Припинення штучної вентиляції легень найкраще досягається не шляхом поступового зниження рівня штучної вентиляції легень (відлучення), а шляхом систематичного виявлення та усунення осаду з респіраторної недостатності.
Після усунення провокуючих факторів дихальної недостатності апарат ШВЛ більше не потрібен. Однак, якщо преципітанти все ще присутні або одужання неповне, занадто швидке зменшення необхідної штучної вентиляції легенів з більшою ймовірністю затримає одужання.
Одразу після того, як пацієнт виходить із шокового стану, має адекватне насичення (≥ 90 %) артеріальної крові киснем при фракції кисню у газовій суміші (FIO2) ≤ 0,4 до 0,5 на фоні застосування позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) ≤ 8 см H2O, і має стабільне дихальне навантаження (наприклад, частота дихання < 35 вдихів/хвилину) (1, 2), щоденно проводиться випробування самостійного дихання з використанням Т-подібного перехідника або безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) 5 см H2O.
Для першої спроби самостійного дихання рекомендується підтримка тиском вдиху (2, 3). Випробування показують, що застосування підтримки тиском із використанням Т-подібного перехідника призводить до коротшого часу до екстубації та більшої ймовірності успіху екстубації, хоча не обов’язково до зниження ймовірності повторної інтубації (2, 4, 5).
Пацієнти, які здатні підтримувати спонтанне дихання, зазвичай вдихають повільно та глибоко, а не швидко та поверхнево. Це спостереження було оформлено як індекс швидкого малого дихання (RSB), що визначається діленням частоти дихання без сторонньої допомоги (дихання/хвилину) на дихальний об’єм (в л). Значення < 105 вказує на те, що самостійне дихання, ймовірно, буде успішним, хоча одне ізольоване вимірювання не є ідеальним прогностичним показником успіху (6, 7).
Рішення про те, чи слід екстубувати пацієнта після того, як спонтанне дихання залежить від клінічної оцінки під час спроби, доповненої вимірюванням газового складу артеріальної крові (ГСАК). Пацієнти, які гарно оцінять ситуацію під час короткого спонтанного дихального дослідження тривалістю від 1 до 2 годин і які мають сприятливий ГСАК, є гарними кандидатами для екстубації. Рішення про екстубат є окремим від рішення про припинення допоміжної вентиляції та вимагає оцінки психіки пацієнта і захисних рефлексів дихальних шляхів пацієнта, а також прохідності дихальних шляхів. Пацієнти з високим ризиком повторної інтубації (> 65 років, на фоні основного хронічного захворювання серця або дихальної системи), які пройшли тест на спонтанне дихання, спочатку повинні бути екстубовані до неінвазивної вентиляції (3).
Седативні та опіоїдні засоби можуть подовжувати механічну вентиляцію. Такі лікарські препарати можуть накопичуватися та спричиняти тривалу седацію, зриваючи спроби виконання випробувань самостійного дихання, навіть якщо причину дихальної недостатності було усунено. Рівень седації слід постійно оцінювати, а седативний ефект слід починати якомога швидше (3). Можна використовувати формальні протоколи або виконувати просте щоденне переривання. Інфузію зупиняють, доки пацієнт не прокинеться, не виконає команди або не потребуватиме повторної седативної дії з приводу збудження, асинхронного дихання з апаратом ШВЛ або інших фізіологічних розпадів. Якщо седація все ще потрібна, вона поновлюється вдвічі після прийому попередньої дози та за необхідності титрується. Деякі, але не усі, дані свідчать про те, що середня тривалість ШВЛ скорочується в закладах, де використовуються або щоденні «седаційні канікули», або інші протоколи седації (8, 9, 10).
Довідкові матеріали
1. Shahu A, Banna S, Applefeld W, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit. JACC Adv. 2023;2(1):100173. doi:10.1016/j.jacadv.2022.100173
2. Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, et al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece. N Engl J Med. 2022;387(20):1843-1854. doi:10.1056/NEJMoa2209041
3. Ouellette DR, Patel S, Girard TD, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Inspiratory Pressure Augmentation During Spontaneous Breathing Trials, Protocols Minimizing Sedation, and Noninvasive Ventilation Immediately After Extubation. Chest. 2017;151(1):166-180. doi:10.1016/j.chest.2016.10.036
4. Burns KEA, Khan J, Phoophiboon V, et al. Spontaneous Breathing Trial Techniques for Extubating Adults and Children Who Are Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(2):e2356794. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.56794
5. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al. Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi: 10.1001/jama.2019.7234
6. Karthika M, Al Enezi FA, Pillai LV, Arabi YM. Rapid shallow breathing index. Ann Thorac Med. 2016;11(3):167-176. doi: 10.4103/1817-1737.176876
7. Trivedi V, Chaudhuri D, Jinah R, et al. The Usefulness of the Rapid Shallow Breathing Index in Predicting Successful Extubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2022;161(1):97-111. doi:10.1016/j.chest.2021.06.030
8. Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(7):CD009176. doi:10.1002/14651858.CD009176.pub2
9. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-134. doi:10.1016/S0140-6736(08)60105-1
10. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477. doi:10.1056/NEJM200005183422002
