Стравохідно-трахеальна двопросвітна інтубаційна трубка (наприклад, Combitube) та ларингеальна інтубаційна трубка (наприклад, King) є надгортанними (надглотковими) повітропроводами (також називаються ретроглотковими повітропроводами).
(Див. також Інтубація трахеї, Відновлення та контроль прохідності дихальних шляхів та Пристрої для забезпечення прохідності дихальних шляхів та проведення вентиляції).
Стравохідно-трахеальна двопросвітна інтубаційна трубка та ларингеальна трубка є трубками з двома просвітами, які мають фундаментальні подібності:
Велика проксимальна балонна манжета герметизує гортаноглотку
Вентиляційний проксимальний просвіт закінчується біля бічних отворів, що перекривають вхід у горло
Дистальний просвіт та його менша балонна манжета розташовуються у верхньому відділі стравоходу та перекривають його (в > 90% випадків)
Надгортанні повітропроводи корисні для забезпечення штучної вентиляції легень у пацієнтів, які непритомні або пацієнтів, у яких відсутній блювотний рефлекс.
Стравохідно-трахеальна трубка з подвійним просвітом та ларингеальна трубка мають деякі переваги перед іншими методами вентиляції легень:
На відміну від ендотрахеальних трубок, їх можуть успішно встановлювати наосліп навіть оператори з лише базовою підготовкою.
На відміну від ШВЛ мішком Амбу, вони дозволяють уникнути труднощів, пов'язаних с досягненням та підтримання належного прилягання лицьової маски до обличчя.
При їх використанні ризик шлункової інсуфляції або аспірації менший, ніж при ШВЛ мішком Амбу або ШВЛ за допомогою ларингеальної маски (LMA), оскільки вони краще ізолюють стравохід від трахеї і дистальний просвіт дозволяє встановити шлунковий зонд.
Як і інші над'язикові повітроводи, стравохідно-трахеальна трубка з подвійним просвітом і ларингеальна трубка є тимчасовими повітропроводами, які повинні бути видалені або замінені постійним повітропроводом, таким як ендотрахеальна трубка або хірургічна вентиляція (крикотиреотомія або трахеостомія).
Показання до введення стравохідно-трахеальної трубки з подвійним просвітом і ларингеальної трубки
Апное, тяжка дихальна недостатність або загроза зупинки дихання, коли виконання ендотрахеальної інтубації є неможливим
Ситуації, коли ШВЛ мішком Амбу утруднена або неможлива (наприклад, у пацієнтів з тяжкою деформацією обличчя [травматичною або вродженою]), наявність густої бороди або інших факторів, що перешкоджають герметичному приляганню лицьової маски, або у пацієнтів з наявністю обструкції верхніх дихальних шляхів тканинами)
Протипоказання до введення стравохідно-трахеальної трубки з подвійним просвітом і ларингеальної трубкаи
Абсолютні протипоказання:
Немає жодних медичних протипоказань для надання ШВЛ пацієнту; однак може бути чинним юридичне протипоказання ((заповідальне) розпорядження пацієнта про відмову від реанімації або специфічне попереднє розпорядження)
Обмеження при відкритті рота, що блокує введення ендотрахельної трубки (у такому випадку буде показано назотрахеальну інтубацію або інтубацію дихальних шляхів хірургічним способом).
Повна обструкція верхніх дихальних шляхів (у разі показано хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів)
Відносні протипоказання:
Пацієнт у свідомості або має блювотний рефлекс
Гіпофарингеальні або езофагеальні патологічні зміни або травма (які збільшують ризик подальшого місцевого ураження надгортанними трубками)
Стравохідно-трахеальна трубка з подвійним просвітом не рекомендується застосовувати для пацієнтів з ростом < 4 футів (приблизно 122 см); ларингеальні трубки мають різні розміри, виходячи зі зросту пацієнта, починаючи з 4–5 футів (122–152 см).
Ускладнення від встановлення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
До ускладнень відносяться:
Блювання та аспірація під час введення трубки або після її встановлення у пацієнтів, у яких відновлений блювотний рефлекс
Травма м’яких тканин зубів, ротоглотки або стравоходу/аеродігестивного тракту під час введення трубки
Набряк язика внаслідок тривалого розміщення або занадто сильне надування балона
Обладнання для введення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
Рукавички, маска, халат та засоби захисту очей (тобто універсальні запобіжні заходи)
Шприци для надування манжети
Стерильний водорозчинний зволожувач або гель з анестетиком
Стравохідно-трахеальна двопросвітна трубка або ларингеальна трубка відповідного розміру для пацієнта на основі специфікацій виробника
Джерело кисню (100% кисню, 15 л/хвилину)
Всмоктуючий апарат для очищення глотки при необхідності
Пульсоксиметр, капнометр (монітор концентрації вуглекислого газу в кінці спокійного видиху) та відповідні датчики
Обладнання для альтернативних методів контролю прохідності дихальних шляхів у разі невдалої установки катетера (наприклад, ларингеальна маска, ШВЛ мішком Амбу, ендотрахеальна інтубація, крикотиреотомія)
Додаткові міркування щодо введення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
Балонні манжети стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки наповнюються окремо. Балонні манжети ларингеальної інтубаційної трубки поділяють одинарну трубку і одночасно надуваються.
В одному дослідженні до 16 % стравохідно-трахеальних двопросвітних трубок входять у трахею (1); у цих випадках, якщо це встановлення розпізнається, дистальний просвіт з манжетою може бути використаний для функціонування як ендотрахеальна трубка.
Вентиляційний просвіт ларингеальної трубки підходить для введення стилету, що полегшує перетворення ларингеальної трубки на ендотрахеальну трубку. Однак візуалізація голосової щілини через цей просвіт часто неможлива.
Ускладнення від встановлення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
Розташування вуха на одному рівні з яремною ямкою дозволяє відкрити верхні дихальні шляхи та зафіксувати найкраще положення для огляду дихальних шляхів, якщо необхідна ендотрахеальна інтубація.
Ступінь підйому голови, яка найкраще вирівнює вухо і яремну ямку, може бути різною залежно від віку пацієнта і конституційних особливостей статури.
Розташування для введення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
Оптимальним положенням пацієнта для введення трубки є положення для інтубації.
Оператор розташований у головній частині нош.
Помічник може стояти збоку.
Положення для інтубації застосовують тільки за відсутності травми шийного відділу хребта:
Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині.
Підкладіть складені рушники або інші матеріали під голову, шию і плечі, згинаючи шию і піднімаючи голову доти, доки зовнішній слуховий прохід не лежатиме в тій же горизонтальній площині, що і яремна ямка. Потім нахиліть голову так, щоб обличчя вирівнялося на паралельній горизонтальній площині; ця друга площина буде вищою за першу. Пацієнтам, які страждають на ожиріння, може знадобитися кілька згорнутих рушників або спеціальний підголівник, щоб підняти плечі і шию на достатню висоту (див. малюнок ).
Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів
А: голова пацієнта розташована на ношах; дихальні шляхи звужені. B. в положенні для інтубації вухо та яремна ямка вирівняні, обличчя розміщене паралельно до стелі (положення для інтубації), що дозволяє відкрити дихальні шляхи. За матеріалами Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Якщо є потенційна травма шийного відділу хребта:
Помістіть пацієнта в горизонтальне положення на спині або на ношах з невеликим нахилом. Уникайте рухів шиї і використовуйте тільки прийом висування нижньої щелепи або підйом підборіддя без нахилу голови, щоб вручну сприяти відкриттю верхніх дихальних шляхів.
Покроковий опис введення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
При необхідності очистіть ротоглотку від обструктуючих виділень, блювотних мас або сторонніх предметів.
Якщо можливо, попередньо оксигенуйте пацієнта з застосуванням ШВЛ мішком Амбу.
Виберіть стравохідно-трахеальну двопросвітну трубку або ларингеальну трубку відповідного розміру відповідно до рекомендацій виробника та зазначте відповідний об’єм надування манжети для ларингеальних трубок. Ця інформація знаходиться на упаковці трубки та на манжеті самої трубки.
Надуйте і здуйте манжети, щоб переконатися в їх герметичності.
Нанесіть невелику кількість стерильного водорозчинного мастила на спущені манжети.
Підніміть підборіддя та язик недомінуючою рукою. Затисніть язик та підборіддя між великим пальцем у роті та пальцями під підборіддям та підніміть їх вгору.
Вставте стравохідно-трахеальну двопросвітну трубку або ларингеальну трубку у рот. Вставте стравохідно-трахеальну двопросвітну трубку з середньою орієнтацією. Вставте ларингеальну трубку спочатку під кутом рота 45–90 градусів від центру, а потім поверніть її в середнє положення, коли кінчик трубки знаходиться за язиком. Не застосовуйте силу при введенні будь-якої трубки; Ви можете пошкодити м'які тканини. Якщо виник опір, трохи відведіть назад і знову просувайте трубку, намагаючись це робити вздовж задньої стінки горлянки. Може виникнути необхідність видалення трубки, зміни її кривизни, а потім повторної її установки. На належній відстані від місця введення (що підтверджується маркуванням на трубці), проксимальний (дихальний) просвіт трубки потрапляє у горло, а дистальний просвіт — у стравохід (у більшості випадків).
Перед надуванням манжет заберіть руку з трубки.
Надуйте манжети до рекомендованого виробником об’єму.
Підключіть мішок Амбу до вентиляційного отвору (зазвичай на стравохідно-трахеальній двопросвітній трубці, синій [фарингеальний] просвіт).
Почніть вентиляцію (8-10 вдихів/хвилину, кожна по 500 мл і триває близько 1 секунди).
Оцініть вентиляцію легень за допомогою аускультації та підйому грудної клітки. Перевірте парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається в кінці видиху, щоб підтвердити коректне розміщення трубки. Аускультація для визначення положення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки часто є складною та недостовірною, тому більше покладайтеся на капнометрію. Однак під час зупинки серця капнометрія може не достовірно вказувати на правильне розміщення трубки.
Якщо за допомогою стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки можна припустити випадкове розміщення трахеї (наприклад, здуття шлунка або відсутність кінцевого діоксиду вуглецю приливної процедури), спробуйте провітрювати через дистальну манжету. Якщо виявиться, що пацієнт не проходить належну вентиляцію через будь-який порт, пристрій слід вийняти, а пацієнта вентилювати за допомогою вентиляції мішком Амбу.
Якщо за допомогою ларингеальної трубки можна припустити випадкове розміщення трахеї (наприклад, здуття шлунка або відсутність кінцевого діоксиду вуглецю приливної процедури), витягніть трубку на кілька сантиметрів, щоб дистальна частина трубки могла бути видалена з трахеї, а потім просунута в стравохід.
Після процедури введення стравохідно-трахеальної двопросвітної трубки або ларингеальної трубки
За необхідності закріпіть трубку клейкою стрічкою або ремінцями.
Через кілька годин стравохідно-трахеальна двопросвітна трубка або ларингеальна трубка повинні бути видалені або замінені такими пристроями для інтубації, як ендотрахеальна трубка, або хірургічно створеними дихальними шляхами (крикотиреотомія або трахеостомія).
Попередження та поширені помилки щодо введення стравохідно-трахеальної двопросвітної інтубаційної трубки та ларингеальної інтубаційної трубки
Підмножина введення стравохідно-трахеальної двопросвітної інтубаційної трубки призведе до потрапляння дистальної трубки в трахею; у цьому випадку через дистальну трубку можна провести вентиляцію.
Як правило, надгортанні повітроводи встановлюються тільки пацієнтам непритомним, інакше можливий ризик аспірації. Не допускайте пробудження пацієнта під час введення надглоткового повітропроводу та ШВЛ через нього. За необхідності слід запобігти пробудженню пацієнта або виникненню блювотного рефлексу (за допомогою належного знеболення/седації та паралітиків), або, за наявності клінічних показань, видалити повітропровід.
Занадто глибоке введення двопросвітних трубок може призвести до того, що пілотний балон закриє отвір трахеї та ускладнить вентиляцію. Обструкцію можна усунути, відтягнувши дихальну трубку на кілька сантиметрів тому.
Довідковий матеріал
1. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI. Success and complication rates with prehospital placement of an esophageal-tracheal combitube as a rescue airway. Prehosp Disaster Med. 2006;21(2):97-100. doi:10.1017/s1049023x00003423
