Як проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ) мішком Амбу

• Екстрена ШВЛ при апное, дихальній недостатності або загрозі зупинки дихання

• Попередня або проміжна ШВЛ та/або оксигенація під час встановлення та експлуатації постійних дихальних трубок (наприклад, при ендотрахеальній інтубації)

Абсолютні протипоказання:

• Немає жодних медичних протипоказань для проведення ШВЛ пацієнту, однак її не можна розпочинати за наявності юридичних протипоказань (розпорядження про відмову від реанімації або інше попереднє розпорядження, що не дозволяє проводити ШВЛ).

Відносні протипоказання:

• Немає

Якщо ШВЛ мішком Амбу використовується протягом тривалого періоду часу або застосовується неправильно, повітря може потрапити до шлунку. Якщо повітря накопичується в шлунку і відзначається здуття шлунку, необхідно ввести назогастральний зонд, для видалення накопиченого повітря.

• Рукавички, маска, халат та засоби захисту очей (тобто універсальні запобіжні заходи)

• Ротоглоткові повітропроводи, носоглоткові повітропроводи, зволожуюча змазка

• Пристрій для проведення ШВЛ мішком Амбу (мішок Амбу з одностороннім клапаном, лицева маска)

• Лицеві маски інших розмірів

• PEEP-клапан

• Джерело кисню (100 % кисню, 15 л/хвилину)

• Назогастральний зонд

• Аспіраційний апарат та катетер Янкауера для відсмоктування ротового секрету або будь-яких рідин з ротоглотки

• Щипці Магілла (якщо необхідно видалити легкодоступні сторонні тіла з ротоглотки)

• Пульсоксиметр

• Капнометр

• За будь-якої можливості штучну вентиляція легень мішком Амбу необхідно проводити двома особами. ШВЛ мішком Амбу може виконуватися як однією, так і двома особами, але процедура стає легшою і ефективнішою при виконанні її двома особами, оскільки необхідно забезпечити щільне прилягання маски, а для цього зазвичай потрібно 2 руки.

• У разі відсутності протипоказань при виконанні ШВЛ мішком Амбу використовують глотковий повітропровід. Ротоглотковий повітропровід використовують, якщо у пацієнта не збережений блювотний рефлекс; у таких випадках користуються носоглотковим повітроводом (назальною трубкою). Двосторонні носоглоткові повітроводи та ротоглоткові повітроводи використовуються для оптимізації ШВЛ.

• Характеристики, які можуть спричинити утруднення при ШВЛ мішком Амбу (або допомогти усунути проблему, якщо вентиляція утруднена), описуються мнемонічним скороченням MOANS (англійською):

  • M (Mask seal) — прилягання маски: належному приляганню маски може перешкоджати волосся на обличчі або травма обличчя, що змінює його анатомічні особливості.

  • O (Obesity/Obstruction) — ожиріння/обструкція: ожиріння може бути ознакою збільшення м'яких тканин у дихальних шляхах і, отже, може спричиняти подальшу оклюзію, коли пацієнт загальмований. Обструкція іншими м'якими тканинами або стороннім тілом також може перешкоджати належній вентиляції.

  • A (Age) — вік: дуже маленький або старечий вік може передбачити, кому може бути важко провести ШВЛ мішком Амбу через анатомічні зміни.

  • N (No teeth) — відсутність зубів: проведення ШВЛ мішком Амбу пацієнту без зубів зазвичай неефективне, може бути показане введення надглоткового повітропроводу.

  • S (Snoring) — хропіння: хропіння може вказувати на те, що м'які тканини, як правило, язик, перекривають дихальні шляхи, і що потрібно змінити положення пацієнта (наприклад, закинути голову і підняти підборіддя, вивести щелепу).

• Клапан позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) може використовуватися під час ШВЛ мішком Амбу для покращення оксигенації. PEEP може збільшити залучення альвеол і, отже, оксигенацію, якщо вона порушена навіть при вдиханні 100 % кисню через ателектаз. Проте PEEP слід використовувати з обережністю у пацієнтів із гіпотензією та низьким переднавантаженням, оскільки це зменшує венозне повернення.

• Вирівнювання зовнішнього слухового проходу з яремною ямкою може допомогти відкрити верхні дихальні шляхи для максимального повітрообміну та досягнути найкращого положення для огляду дихальних шляхів у разі потреби виконання ендотрахеальної інтубації.

• Ступінь підйому голови, яка найкраще вирівнює вухо і яремну ямку, може бути різною (наприклад, відсутність підйому у дітей з великим потиличним виступом, збільшена у пацієнтів з ожирінням).

Положення для інтубації — тільки за відсутності травми шийного відділу хребта:

• Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині.

• Вирівняйте верхні дихальні шляхи для оптимального проходження повітря, помістивши пацієнта у правильне положення для інтубації (положення людини, що нюхає ранкове повітря: голова зігнута до переду за рахунок згинання в шийно-грудному відділі і розігнута в атлантоокципітальному суглобі). При правильному положенні для інтубації зовнішній слуховий прохід знаходиться на одній лінії з яремною ямкою. Для досягнення положення для інтубації може знадобитися помістити під голову, шию або плечі згорнуті рушники або інші матеріали, щоб шия була пригнута до тулуба, а голова розігнута в шиї. Для пацієнтів з ожирінням може знадобитися кілька згорнутих рушників або комерційний підголовник, щоб підняти плечі та шию на достатню висоту. Як правило, дітям поміщають м'яку підкладку під плечі, щоб зручно розмістити збільшений потиличний виступ.

Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів: Положення для інтубації (положення «принюхування»)

А: голова пацієнта розташована на ношах; дихальні шляхи звужені. B. вухо та яремна ямка вирівняні, обличчя розміщене паралельно до стелі (положення для інтубації), що дозволяє відкрити дихальні шляхи. За матеріалами Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Якщо є побоювання щодо пошкодження шийного відділу хребта через травму, спочатку оцініть та надайте допомогу з приводу інших травм, що загрожують життю, а потім:

• Помістіть пацієнта в горизонтальне положення на спині або на ношах з невеликим нахилом.

• Станьте біля узголів'я нош.

• Стабілізуйте шийний відділ хребта, зафіксувавши голову руками з обох боків голови.

• Якщо встановлено жорсткий шийний комір, передню його частину можна зняти, щоб забезпечити доступ до нижньої щелепи для виконання маневру висування щелепи.

• Уникайте рухів шиї і використовуйте за потреби тільки прийом висування нижньої щелепи або підйом підборіддя без нахилу голови, щоб мануально полегшити відкриття верхніх дихальних шляхів.

• Вставте ротоглотковий повітропровід (якщо у пацієнта не збережений блювотний рефлекс) або 1-2 носоглоткові повітроводи (при збереженому блювотному рефлексі у пацієнта) перед проведенням ШВЛ мішком Амбу.

• Виберіть маску відповідного розміру, яка прилягає до рота та носа, але не закриває очі.

• При можливості необхідно робити ШВЛ вдвох. (ПРИМІТКА: у супровідному відео спочатку описується техніка проведення однією людиною).

Методика за участю двох осіб

• За методикою за участю двох осіб більш досвідчений реаніматор тримає маску, оскільки утримання належного прилягання маски є найважчим завданням. Другий реаніматор стискає мішок Амбу.

• Встаньте біля головного кінця нош, другий реаніматор повинен стати біля будь-якої сторони нош.

• Двома руками утримуйте маску між великими та вказівними пальцями, розташованими по обидва боки від з'єднувального стрижня.

• Переконавшись у тому, що руки і маска не знаходяться на очах пацієнта, спочатку надягніть носову частину маски на ніс досить високо, щоб закрити перенісся і уникнути витоку повітря. Потім опустіть маску на підборіддя, так щоб вона щільно прилягала до 2 вилицевих бугрів. Накрийте перенісся, 2 вилицеві бугри і нижню губу пацієнта маскою, щоб досягти належного прилягання. Розтягування внутрішньої частини маски перед накладенням її на ніс та рот допоможе створити більш щільне прилягання.

• Традиційно руки розміщують з застосуванням методу «CE», коли третій, четвертий та п'ятий пальці (E) розташовуються під нижньою щелепою та витягують її вгору, а великий та вказівний пальці створюють «C» і притискають маску.

• Альтернативним методом, якому можуть віддавати перевагу лікарі, які мають менший досвід застосування методики за участю двох осіб (1, 2), є утримування маски на обличчі за допомогою підвищень великих пальців (м’язи в основі великого пальця). Помістіть тенари (основа великих пальців на долоні) вздовж кожного бокового краю маски. Потім опустіть маску на обличчя та помістіть інші 4 пальці під нижню щелепу. Притисніть маску до лиця тенарами, одночасно витягуючи нижню щелепу пальцями вгору. Одночасно можна нахилити голову. Цю методику легше застосовувати, вона дозволяє використовувати сильніші м'язи рук для належного прилягання, мінімізує втому. Дозволяє застосувати 4, а не 3, пальці (забезпечуючи підйом підборіддя та висування нижньої щелепи).

• Для допомоги в підтримуванні положення «принюхування» та прохідності дихальних шляхів використовуйте прийом закидання голови з підйомом підборіддя пацієнта вперед мізинцями, безіменними та середніми пальцями, при цьому утримуючи маску на обличчі пацієнта для кращого відкриття дихальних шляхів. Якщо Ваші руки досить великі, помістіть мізинці за гілки нижньої щелепи, щоб виконати прийом з висуненням нижньої щелепи. Даний прийом допомагає спрямувати повітря в трахею, а не в стравохід, і запобігає розтягуванню шлунку.

• Переконайтеся, що натискаєте виключно на кісткові частини нижньої щелепи, оскільки тиск на м'які тканини шиї або під підборіддям може викликати обструкцію дихальних шляхів.

• Як тільки буде досягнуто достатнє прилягання, попросіть другого реаніматора прикріпити мішок до маски і почати ШВЛ.

Методика надягання маски за участю однієї людини

• Однією рукою тримайте маску, охопивши її великим та вказівним пальцями навколо з'єднувального стрижня маски. Більшість реаніматорів утримують маску своєю недомінуючою рукою, але можна використовувати будь-яку, доки зберігається достатнє прилягання.

• Переконавшись, що очі пацієнта не накриті рукою або маскою, спочатку надягніть носову частину маски на ніс, а потім опустіть основну частину на рот пацієнта. Для досягнення належного прилягання маска повинна закривати перенісся, 2 вилицевих бугра і альвеолярні відростки нижньої щелепи.

• Третій, четвертий та п'ятий пальці слід просунути під нижньою щелепою пацієнта та потягнути її вгору, в маску. Цей прийом схожий на техніку закидання голови з підйомом підборіддя та також відкриває дихальні шляхи.

• Продовжуючи тягнути нижню щелепу вгору, притисніть маску вниз до обличчя, щоб досягти належного прилягання. Якщо Ваша рука досить велика, помістіть свій мізинець за гілку нижньої щелепи, для прийому з висуванням нижньої щелепи, що сприяє відкриттю дихальних шляхів.

• Переконайтеся, що натискаєте виключно на кісткові частини нижньої щелепи, оскільки тиск на м'які тканини шиї або під підборіддям може викликати обструкцію дихальних шляхів.

• Як тільки буде досягнуто належного прилягання, почніть штучну вентиляцію за допомогою іншої руки.

Штучна вентиляція та оксигенація за допомогою мішка

• При кожному вдиху поступово і плавно стискайте мішок, щоб забезпечити дихальний об'єм від 6 до 8 мл/кг (або близько 500 мл для дорослої людини середньої статури) за 1 секунду, а потім відпустіть мішок, щоб він повторно наповнився. Якщо Ви використовуєте мішок об'ємом 1000 мл, стисніть його лише наполовину, щоб забезпечити належний дихальний об'єм.

• Спостерігайте за належною екскурсією грудної клітки під час ШВЛ; використовуйте той дихальний об'єм, який є достатнім для підйому грудної клітки. Наступний «вдих» (введення дихального об'єму повітря) слід робити після «видиху» (опускання грудної клітки).

• При адекватному приляганні маски між маскою та обличчям пацієнта має бути мінімальне витікання повітря при стисканні мішка.

• Спостерігайте за пацієнтом, прослуховуючи легені (аускультація) та використовуючи капнометрію та пульсоксиметрію (пульсоксиметрія може бути неточною під час зупинки серця через погану периферійну перфузію). Достатня вентиляція може бути підтверджена наявністю зміни вмісту вуглекислого газу в кінці видиху при капнографії.

• Якщо оксигенація недостатня, незважаючи на правильну техніку та використання 100 % кисню, приєднайте клапан позитивного тиску на кінці видиху (PEEP), щоб залучити більше альвеол для покращення газообміну. Спочатку встановіть клапан PEEP на 5 і збільшуйте значення при необхідності для поліпшення сатурації киснем. Однак уникайте застосування PEEP у пацієнтів із гіпотензією.

• У пацієнтів при зупинці серця не перевищуйте частоту від 8 до 10 вдихів за хвилину (тобто один повний вдих кожні 6-7,5 секунди).

• Для пацієнтів, які не мають зупинки серця, підберіть таку частоту дихання за хвилину, щоб підтримувати рівні вуглекислого газу в кінці видиху в діапазоні від 35 до 45 мм рт. ст. (контроль за допомогою капнометрії).

• Якщо виникає здуття шлунка, використовуйте назогастральну трубку для декомпресії шлунка.

• Якщо ШВЛ або оксигенація ще недостатні, підготуйтеся до інших втручань на дихальних шляхах, зокрема, постановці надглоткового повітроводу або ендотрахеальної інтубації.

How To Do Bag-Valve-Mask Venti...

Відео

• Продовжуйте ШВЛ мішком Амбу до встановлення постійної дихальної трубки (наприклад, ендотрахеальної), або відновлення самостійного дихання (наприклад, після введення налоксону при передозуванні опіоїдами).

• Якщо пацієнт із встановленим ротоглотковим повітроводом, приходить до тями або з'являється блювотний рефлекс, при ШВЛ мішком Амбу, видаліть повітропровід та продовжіть відповідну терапію. У пацієнтів із наявним блювотним рефлексом може краще переноситися носоглотковий повітропровід.

• Якщо потрібна ендотрахеальна інтубація, то перед інтубацією проведіть ШВЛ з максимальним FiO2 через щільно прилеглу кисневу маску протягом 3-5 хвилин, якщо пацієнт дихає самостійно і це можливо зробити (3); якщо це неможливо через невідкладність інтубації, попередньо оксигенуйте пацієнта, зробивши 5-8 вдихів обсягом життєвої ємності легень з використанням клапана PEEP.

• Не кладіть руки чи маску на очі пацієнта. Це може пошкодити очі або викликати реакцію з боку блукаючого нерва.

• При ШВЛ не має застосовуватися надмірна сила або надмірна швидкість нагнітання повітря; це збільшує розтягнення шлунку, що погіршує вентиляцію.

• Для декомпресії шлунку за будь-якої можливості необхідно вводити назогастральний зонд.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

3. 3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044