Як виконувати черезшкірну крикотиреотомію

Апное, тяжка дихальна недостатність або загроза зупинки дихання, що вимагає ендотрахеальної інтубації, та будь-що з наведеного нижче:

• Ситуація, коли пацієнта не можна інтубувати або вводити кисень, що описується як невдалі спроби інтубації з неможливістю оксигенації або вентиляції за допомогою альтернативних методів (наприклад, мішок Амбу або супраглотичний дихальний пристрій)

• Протипоказання до оротрахеальної або назотрахеальної інтубації, такі як масивний крововилив у ротову порожнину, тяжка лицьова травма або об'ємне утворення у цій галузі через наявність пухлини

Абсолютні протипоказання:

• Вік < 8 років (через труднощі з доступом до крикотиреоїдної мембрани)

Відносні протипоказання:

• Неможливість ідентифікувати орієнтири через значне пошкодження гортані, щитовидного або персневидного хряща

• Часткове або повне розсічення дистальної ділянки трахеї

• Вік 8-12 років (різні вікові межі без остаточної експертної думки через можливі труднощі з доступом до крикотиреоїдної мембрани)

Ранні ускладнення, які розпізнаються одразу або протягом декількох годин після крикотиреотомії, включають:

• Кровотеча, іноді неконтрольована

• Введення трубки в тканини шиї, а не в трахею, зазвичай негайно розпізнається за відсутністю дихальних шумів при аускультації легень і усувається шляхом введення трубки в трахею

• Травма чи перфорація задньої частини трахеї

• Травма гортані, голосових зв'язок або щитовидної залози

Пізні ускладнення, які розпізнаються протягом декількох тижнів або місяців після крикотиреотомії, включають:

• Прогресуюча обструкція дихальних шляхів внаслідок підв'язного стенозу та розростання грануляційної тканини навколо стоми

• Зміни голосу, які мають хронічний характер, але можуть зникнути з часом

• Ранева інфекція

• Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод), стерильна марлева серветка

• Стерильні покривала

• Стерильні рукавички та халат разом із засобами захисту для очей та обличчя (тобто універсальні запобіжні заходи)

• Місцевий анестетик (наприклад, 1 % або 2 % лідокаїн з адреналіном, голка 25 калібру, шприц об'ємом 3 мл)

• Пристрій «катетер на голці», здатний вміщати дротяний направник, прикріплений до шприца, наполовину заповнений фізіологічним розчином

• Гнучкий провідник у пластиковому корпусі

• Повітропровід (трахеальна трубка), що має пластикову надувну манжету та знімний внутрішньопросвітний вигнутий тупокінцевий розширювач (що полегшує введення)

• Скальпель №15

• Джерело всмоктування та аспіраційний катетер

• Маска з мішком Амбу та джерело кисню

• Обладнання для контролю за пацієнтом, включаючи кардіомонітор, пульсоксиметр, монітор артеріального тиску (неінвазивний)

• Капнометр (пристрій, що контролює парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається, в кінці видиху)

Деякі комерційно доступні набори містять все нижчеперелічене або деяке: повітропровід, дротяний направник, шприц і катетер із внутрішньою голкою.

• Крикотиреоїдна мембрана повинна легко ідентифікуватися, оскільки зазвичай при використанні техніки дротяного направника розріз на шкірі спочатку не робиться. Анатомічні деформації роблять крикотиреоїдну мембрану менш ідентифікованою.

• Стерильна техніка необхідна для запобігання локальному мікробному забрудненню під час процедури.

• Кільцещитоподібна мембрана розташовується між щитовидним хрящем і перстнеподібним хрящем. Розміри мембрани становлять приблизно 1 см у поздовжньому напрямку та 2–3 см у поперечному. Хрящі трахеї простягаються каудально від крикоїдного хряща до яремної ямки грудини.

• Ділянка навколо еластичного конусу гортані багата на кровоносні судини (верхні щитовидні артерії і відносно рідкісний варіант непарних щитовидних артерій).

Невідкладна крикотиреотомія

The patient is positioned supine with the neck extended. After sterile preparation, the larynx is grasped with one hand while a blade is used to incise the skin and subcutaneous tissue vertically in the midline, and cricothyroid membrane horizontally. An endotracheal tube or tracheostomy tube can be placed through the incision into the trachea.

• Надайте пацієнту положення лежачи на спині і, якщо відсутня підозра на травму шийного відділу хребта, виконайте перерозгинання шиї. При крикотиреотомії положення людини для інтубації (положення «принюхування») не є обов'язковим.

Як виконувати крикотиреотомію ...

Відео

• Необхідно наскільки це можливо забезпечити достатню оксигенацію та вентиляцію легень протягом всієї цієї процедури, використовуючи мішок Амбу або ларингеальну маску та додатковий кисень (за наявності апаратури — з високою швидкістю потоку).

• Перевіряйте манжету балона трахеальної трубки на герметичність за допомогою шприца, щоб наповнити її повітрям. Потім випустіть його із балона.

• Пальцем у рукавичці нанесіть невелику кількість водорозчинного мастила на розширювач/систему повітроводів, включаючи балонну манжету.

• Прикріпіть шприц, наполовину заповнений сольовим розчином, до голки.

• Визначте еластичний конус гортані. Палець слід перемістити в каудальному напрямку від виступу гортані (найбільш виступаючої частини переднього щитовидного хряща) до прощупування мембрани щитовидної залози, що пальпується як перехід між каудальним кінцем щитовидного хряща і перстневидним хрящем.

• Підготуйте передню частину шиї за допомогою засобу для чищення, такого як хлоргексидин або повідон-йод, і оберніть шию стерильною серветкою.

• Якщо пацієнт може відчувати біль, введіть місцевий анестетик уздовж передбачуваного місця розрізу шкіри.

• Стабілізуйте положення гортані недомінуючою рукою, притримуючи великим і середнім пальцями бічні сторони щитовидного хряща. Підтримуйте стабілізацію, доки катетер дихальних шляхів не буде на місці.

• Деякі оператори роблять поздовжній розріз по середній лінії довжиною 2-3 см за допомогою скальпеля над шкірою та підшкірними тканинами над крикотиреоїдною мембраною, що дозволить полегшити введення катетера дихальних шляхів (трахеальної трубки) з меншим опором від шкіри.

• До голки (яка зазвичай входить до складу катетера) приєднують шприц, що містить рідину, і вводять голку через мембрану щитовидної залози, направляючи під кутом близько 45 градусів. По мірі просування вперед утримуйте протитиск на поршень шприца.

• Переконайтеся в тому, що голка знаходиться в дихальних шляхах, відчувши клацання при входженні голки в трахею, і побачивши повітря, що входить у шприц, у вигляді бульбашок у сольовому розчині. У разі повернення повітря відразу ж припиніть просування голки.

• Вийміть шприц із голки. Якщо катетер вдягнутий на голку, просуньте катетер та витягніть голку.

• Просуньте гнучкий кінчик провідника через голку (якщо немає катетера над нею) або катетер у трахею.

• Міцно утримуючи провідник, обережно вийміть голку або катетер, залишаючи провідник на місці.

• Зробіть розріз шкіри безпосередньо під місцем введення провідника (якщо це не було зроблено раніше), щоби полегшити проходження тупокінцевого розширювача і дихальної трубки, які просуваються як єдине ціле в трахею. Обережно проведіть розширювач по провіднику. Переконайтеся, що провідник проходить через розширювач і що перед початком просування провідника його кінець знаходиться під контролем (так провідник не загубиться у повітропроводі).

• Необхідно провести подальше розсічення ділянки для полегшення проходження пристрою через тканини та трахею. При значному опорі проходженню спробуйте використовувати м'яке, але постійне зусилля, обертаючи модуль у міру його просування, використовуючи також подальше розсічення тканин у міру потреби. Повністю введені канюля та фланець катетера для аспірації дихальних шляхів повинні знаходитися на одному рівні зі шкірою.

• Витягніть провідник і розширювач.

• Надуйте балонну манжету до мінімального обсягу, необхідного для ефективної вентиляції.

• Відновіть вентиляцію, використовуючи щойно створений повітропровід.

• Закріпіть пристрій на місці, використовуючи бинт або пластир, протягнутий через фланці катетера.

• Після забезпечення прохідності дихальних шляхів необхідно підтвердити їхнє правильне положення за допомогою аускультації та визначення вуглекислого газу в кінці видиху.

• Для підтвердження правильного положення катетера може бути виконана рентгенографія органів грудної клітки.

• Крикотиреотомію зазвичай розглядають як перехідний етап до тривалішої трахеостомії, яка зазвичай виконується протягом 72 годин після початкової екстреної крикотиреотомії. Вважається, що перехід на трахеостомію знижує ризик підв'язкового стенозу; однак немає переконливих літературних даних, які б підтверджували цю практику.

• Для контролю будь-якої значної кровотечі через вертикальний розріз шкіри часто використовується електрокаустичний пристрій з живленням від батарейки.

1. 1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444