Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным.
В 2023 году в США 10,4% родов были преждевременными, а 29,8% родов были ранними доношенными (значительное увеличение с 28,8% в 2021 году) (1). По приблизительным оценкам, в 2020 году в мире было 13,4 миллиона преждевременных родов (2). Недоношенные младенцы, даже слегка недоношенные с размерами некоторых доношенных детей, склонны к повышенной заболеваемости и смертности по сравнению с полностью доношенными младенцами из-за своей недоношенности.
Недоношенность определяется гестационным возрастом, в котором рождается ребенок.
Раньше любой ребенок, родившийся с весом < 2,5 кг, считался недоношенным. Хотя недоношенные дети, как правило, имеют небольшой вес, такое определение на основе веса часто неверно, потому что многие дети с весом < 2,5 кг являются доношенными или переношенными, однако они имеют малый размер для своего гестационного возраста.
Гестационный возраст
Стандартное определение неонатального гестационного возраста – это количество недель, прошедших с первого дня последней нормальной менструации беременной пациентки до даты родов. Определение гестационного возраста по последней менструации является универсальным стандартом, используемым акушерами и неонатологами для обсуждения созревания плода, однако этот метод не позволяет точно определить неделю внутриутробного развития. Это связано с тем, что овуляция и зачатие происходят в середине менструального цикла, поэтому гестационный возраст отсчитывается примерно за 2 недели до зачатия. Кроме того, определение гестационного срока на основании последней менструации может быть еще более неточным, если у беременной имеются нерегулярные менструации.
Рождение до 37 недель беременности считается преждевременным. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) далее классифицирует недоношенных детей следующим образом (3):
Экстремально недоношенные: < 28 недель гестации
Глубоко недоношенные: от 28 0/7 до 31 6/7 недель
Умеренно недоношенные: от 32 0/7 до 33 6/7 недель
Слегка недоношенный: от 34 до 36 6/7 недель
Вес при рождении
Недоношенные младенцы, как правило, меньше, чем доношенные. Диаграммы роста Фентона обеспечивают более точную оценку роста в соответствии с гестационным возрастом (см. рисунки Диаграммы роста Фентона для недоношенных мальчиков и Диаграммы роста Фентона для недоношенных девочек).
Недоношенные дети классифицируются по весу при рождении:
Менее 1000 г: крайне низкий вес при рождении (ELBW)
От 1000г до 1499 г: очень низкий вес при рождении (VLBW)
От 1500г до 2500 г: низкий вес при рождении (LBW)
Общие справочные материалы
1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ: Births in the United States, 2023. NCHS Data Brief, no. 507. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2024.
2. Ohuma EO, Moller AB, Bradley E, et al. National, regional, and global estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis [published correction appears in Lancet. 2024 Feb 17;403(10427):618. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00267-8]. Lancet. 2023;402(10409):1261-1271. doi:10.1016/S0140-6736(23)00878-4
3. Quinn JA, Munoz FM, Gonik B, et al. Preterm birth: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunisation safety data. Vaccine. 2016;34(49):6047-6056. doi:10.1016/j.vaccine.2016.03.04512
Этиология недоношенности
Преждевременное родоразрешение может быть
Показано в связи с акушерскими рисками или осложнениями
Спонтанным вследствие преждевременных родов
Акушерские риски или осложнения
Американская коллегия акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует проведение поздних преждевременных родов при таких состояниях, как осложненная многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты/приросшая плацента, а также дородовой разрыв плодного пузыря (1).
ACOG рекомендует роды на 32 неделе беременности в отдельных случаях, связанных с многоплодной беременностью с осложнениями. Плановые роды на сроке менее 32 недель проводятся в конкретных случаях для предотвращения серьезных осложнений у матери и/или плода.
Самопроизвольные преждевременные роды
У каждой отдельной пациентки преждевременные роды могут иметь или не иметь очевидного, прямого инициирующего фактора (например, инфекции [см. Интраамниотическая инфекция, а также Инфекционные болезни во время беременности], отслойка плаценты). Существует большое количество факторов риска (2):
Предыдущий акушерский или гинекологический анамнез:
Преждевременные роды в анамнезе (наибольший риск)
Предшествующая процедура конизация шейки матки (криоконизация шейки матки или процедура петлевого электрохирургического иссечения)
Предшествующая процедура дилатации и кюретажа при самопроизвольном аборте или терапевтическом аборте (3)
Цервикальная недостаточность, цервикальные полипы, фибромы матки, или врожденные аномалии репродуктивного тракта матери (например, двурогая матка)
Акушерские факторы риска, связанные с текущей беременностью:
Короткий интервал между беременностями (< 6 месяцев)
Крайние показатели веса до беременности (недостаточный вес или ожирение) или набора веса во время беременности (набор веса больше или меньше рекомендуемого)
Беременность достигается путем проведения оплодотворения in vitro
Многоплодная беременность (например, двойня, тройня)
Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности
Инфекции (например, бактериальный вагиноз, трихомониаз, инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, внутриамниотическая инфекция)
Недостаточный или отсутствующий дородовой уход
Некоторые врожденные дефекты (преждевременные роды плода с врожденным структурным пороком сердца встречаются в 2 раза чаще, чем плода, не имеющего такого порока)
Многоплодная беременность является важным фактором риска преждевременных родов. В США в 2018 году 60% двойняшек и > 98% тройняшек или многоплодных беременностей более высокого порядка приводили к преждевременным родам. Многие из этих детей родились на сроке беременности менее 34 недель: 20% двойняшек, 63% тройняшек и более 80% четверняшек или многоплодных беременностей более высокого порядка (4).
Стиль жизни или демографические факторы риска:
Моложе или старше материнского возраста (например, моложе 16 лет или старше 35)
Чернокожие женщины не-латиноамериканского происхождения или женщины из числа американских индейцев/коренных жителей Аляски (в Соединенных Штатах)
Употребление алкоголя или запрещенных препаратов или злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту.
Воздействие определенных загрязнителей из окружающей среды
Стресс или недостаток социальной поддержки
Длинный рабочий день с длительным пребыванием на ногах
Неясно, насколько велики риски некоторых из этих факторов образа жизни или демографических факторов риска, независимо от их влияния на другие факторы риска (например, питание, доступ к медицинской помощи).
Справочные материалы по этиологии
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
2. National Institute of Child Health and Human Development: What are the risk factors for preterm labor and birth? Accessed October 6, 2023.
3. Saccone G, Perriera L, Berghella V: Prior uterine evacuation of pregnancy as independent risk factor for preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 214(5):572-591, 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.044
4. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK. Births: Final Data for 2018. Natl Vital Stat Rep. 2019;68(13):1-47.
Осложнения недоношенности
Частота и тяжесть осложнений недоношенности возрастают с уменьшением гестационного возраста и массы тела. Некоторые осложнения (например, некротический энтероколит, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, внутрижелудочковое кровоизлияние) у поздних недоношенных детей встречаются редко (от 34 до 36 6/7 недель гестации).
Большинство осложнений относится к дисфункции незрелых систем органов. В одних случаях осложнения полностью ликвидируются, в других наблюдается остаточная дисфункция органов (1).
Центральная нервная система (ЦНС)
Осложнения ЦНС включают
Недостаточные сосательный и глотательный рефлексы
Младенцы, рожденные на сроке беременности менее 34 недели, имеют недостаточную координацию рефлексов сосания и глотания, и их нужно кормить парентерально или через зонд. Время начала кормления через рот основывается на демонстрации младенцем признаков готовности к кормлению, физиологической стабильности и отсутствии потребности в расширенной респираторной поддержке (например, аппарате искусственной вентиляции легких, высокопоточных назальных канюль, постоянном положительном давлении в дыхательных путях [CPAP]). Оценка признаков готовности к кормлению начинается только после 32 недель постконцептуального возраста.
Недоразвитие дыхательного центра в стволе головного мозга приводит к приступам апноэ (центральное апноэ). Апноэ может также быть результатом только гипофаренгиальной обструкции (обструктивного апноэ). Могут присутствовать оба варианта (смешанное апноэ).
Перивентрикулярный зародышевый матрикс (высокая клеточная масса эмбриональных клеток, лежащих над хвостатым ядром на боковой стенке боковых желудочков плода) склонен к образованию кровоизлияний, которые могут распространяться в желудочки мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния). Может также возникнуть инфаркт перивентрикулярного белого вещества (перивентрикулярная лейкомаляция) вследствие сложного взаимодействия способствующих факторов, таких как гипотензия, неадекватная или нестабильная перфузия головного мозга и пиковые значения артериального давления (например, при быстром внутривенном введении жидкости или коллоидного раствора), что может способствовать инфаркту или кровоизлиянию в головной мозг. Повреждение перивентрикулярной белой субстанции – основной фактор риска развития церебрального паралича и задержек нервного развития.
У недоношенных младенцев, особенно с сепсисом, некротическим энтероколитом, гипоксией и внутрижелудочковым или перивентрикулярным кровоизлиянием или лейкомаляцией в анамнезе, имеется риск когнитивных задержек и задержек развития (см. также Развитие в детстве). Эти дети требуют пристального последующего наблюдения в течение первого года жизни для выявления нарушений слуха, зрения и задержек нервно-психического развития. Особое внимание следует уделить этапам развития, мышечному тонусу, речевым навыкам и антропометрическим данным (вес, длина тела и окружность головы). Младенцев с проблемами зрения следует направить к детскому офтальмологу. Младенцы с задержками слуха и нервно-психического развития (включая повышенный мышечный тонус и аномальные защитные рефлексы) или подверженные риску таких задержек должны быть направлены в программы раннего вмешательства, которые предоставляют физическую терапию, эрготерапию и логопедическую терапию; к специалистам по педиатрической реабилитации; или и к тем, и к другим до выписки из больницы. Детей с тяжелыми проблемами развития нервной системы, возможно, потребуется направить к детскому неврологу или педиатру, занимающемуся развитием нервной системы.
Глаза
Осложнения со стороны зрительного анализатора включают
Близорукость и/или косоглазие
Васкуляризация сетчатки не является полной до полного гестационного срока. Преждевременные роды и терапия, необходимая для их лечения (например, дополнительный кислород), могут нарушить нормальный процесс васкуляризации, что приводит к аномальному развитию сосудов, а иногда и к дефектам зрения, включая слепоту. (Дополнительный кислород следует титровать до целевых уровней насыщения кислородом от 90 до 95% (см. таблицу [Целевые показатели насыщения кислородом у новорожденных]). Заболеваемость РН обратно пропорциональна гестационному возрасту. Болезнь обычно проявляется между 32 и 34 неделями гестационного возраста.
РН классифицируется по степени тяжести (2):
Стадия 1: демаркационная линия. Беловатая линия, которая отделяет нормально васкуляризированную сетчатку от периферической сетчатки, в которой нет кровеносных сосудов.
Стадия 2: видимый гребень. Демаркационная линия переходит в гребень между сосудистой оболочкой сетчатки и периферической сетчаткой.
Стадия 3: кровеносные сосуды в гребне. Кровеносные сосуды разрастаются и видны в гребне.
Стадия 4: субтотальная отслойка сетчатки. Необходимо рассмотреть возможность проведения витреоретинальной операции.
Стадия 5: полная отслойка сетчатки. Лечение редко возможно.
Ретинопатия недоношенных, расположенная ближе к макуле, чаще прогрессирует (3).
В настоящее время изучаются стратегии, направленные на предотвращение тяжелой формы ретинопатии (4).
Заболеваемость близорукостью и косоглазием увеличивается независимо от РН.
Инфекционные
Инфекционные осложнения включают
Сепсис или менингит примерно в 4 раза чаще возникают у недоношенных детей и развиваются у почти 25% новорожденных с очень низким весом при рождении. Повышенная заболеваемость является результатом установки длительных внутрисосудистых катетеров и эндотрахеальной трубки, наличия участков разрушения кожных покровов и заметного снижения уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови (см. Функционирование иммунитета в неонатальном периоде).
Легочные нарушения
Осложнения со стороны дыхательной системы включают
Дыхательная недостаточность недоношенности
Хроническая болезнь легких (бронхолегочная дисплазия)
Выработка сурфактанта часто недостаточна для предотвращения альвеолярного коллапса и ателектаза, которые приводят к респираторному дистресс-синдрому (ранее известный как синдром гиалиновых мембран). Многие другие факторы могут способствовать появлению респираторных расстройств в первую неделю жизни.
Независимо от причины, у многих крайне недоношенных и сильно недоношенных детей имеется стойкий респираторный дистресс и постоянная потребность в респираторной поддержке. Некоторые дети успешно отлучаются от респираторной поддержки в течение нескольких недель; у других развивается хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия) с необходимостью длительной респираторной поддержки с использованием высокопоточной носовой канюли, постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП), другой неинвазивной вентиляционной помощи или применения искусственной вентиляции легких. Респираторная поддержка может оказываться комнатным воздухом или смесью его с кислородом. Если необходим дополнительный кислород, то следует использовать самую низкую его концентрацию, которая может поддерживать целевые уровни насыщения кислородом от 90 до 95% (см. таблицу Неонатальные нормы насыщения кислородом).
Профилактика тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ) нирсевимабом важна у детей с хроническими заболеваниями легких. Паливизумаб следует использовать только в ситуациях, когда нирсевимаб недоступен.
Кроме того, Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует вакцинацию против РСВ матери между 32 0/7 и 36 6/7 неделями беременности, если роды ожидаются в сезон РСВ, для профилактики РСВ-инфекции нижних дыхательных путей у новорожденных (5).
Желудочно-кишечный
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта включают
Непереносимость кормления с повышенным риском аспирации
Некротический энтероколит
Непереносимость кормления чрезвычайно распространена, потому что недоношенные дети имеют небольшой желудок, незрелые сосательные и глотательные рефлексы и неадекватную перистальтику желудка и кишечника. Эти факторы препятствуют способности переносить как пероральное, так и назогастральное кормление и создает риск аспирации. Толерантность к кормлению обычно увеличивается со временем.
Некротический энтероколит обычно проявляется кровавым стулом, пищевой непереносимостью и раздутым болезненным животом. Некротический энтероколит является наиболее распространенным показанием к срочному хирургическому вмешательству у недоношенных детей. Осложнения некротизирующего энтероколита новорожденных включают перфорацию кишечника с пневмоперитонеумом, внутрибрюшной абсцесс, стриктуры, синдром короткой кишки, септицемию и смерть.
Со стороны сердца
Общая частота структурных врожденных пороков сердца среди недоношенных детей низкая. Наиболее распространенным кардиологическим осложнением является
Артериальный проток чаще всего не закрыт после рождения у недоношенных новорожденных. Распространенность ОАП возрастает с увеличением недоношенности; открытый артериальный проток имеет место почти у половины младенцев массой < 1750 г при рождении и у 80% детей массой < 1000 г. Приблизительно от одной трети до половины детей с ОАП имеют некоторую степень сердечной недостаточности. Недоношенные дети ≤ 29 недель гестации при рождении с респираторным дистресс-синдромом имеют 65–88%-ный риск развития симптоматического открытого артериального протока.
У младенцев ≥ 30 недель гестации при рождении проток закрывается спонтанно у 98% на момент выписки из стационара.
Почечные нарушения
Осложнения со стороны почек включают
Задержку роста
Функция почек ограничена, поэтому концентрация и пределы разбавления мочи снижены.
Поздний метаболический ацидоз и нарушение роста могут быть результатом неспособности незрелых почек экскретировать фиксированные кислоты, которые накапливаются при кормлении высокобелковыми смесями и в результате роста костей. Натрий и бикарбонат в моче отсутствуют.
Метаболическое
Метаболические осложнения включают
Гипогликемия и гипергликемия
Гипербилирубинемия
Нарушение метаболизма костной ткани (остеопения недоношенных)
Врожденный гипотиреоз
Неонатальная гипогликемия и Неонатальная гипергликемия обсуждаются в других разделах.
Гипербилирубинемия более распространена у недоношенных младенцев по сравнению с доношенными, а при уровнях сывороточного билирубина ниже 10 мг/дл (170 мкмоль/л) у маленьких, больных, недоношенных детей может развиться хроническая билирубиновая энцефалопатия (ранее известная как ядерная желтуха). Повышенный уровень билирубина может быть частично обусловлен механизмами печеночной экскреции, которые недостаточно развиты для внеутробной жизни, включая дефекты в поглощении билирубина из сыворотки, его печеночной конъюгации в диглюкуронид билирубина и его экскреции в желчное дерево. Снижение моторики кишечника способствует повышению количества деконъюгированного билирубина диглюкуронида ферментом кишечника бета-глюкуронидазой, что позволяет увеличить реабсорбцию свободного билирубина (печеночная циркуляция билирубина). Наоборот, раннее вскармливание увеличивает моторику кишечника и снижает реабсорбцию билирубина и может тем самым значительно уменьшить частоту и тяжесть физиологической желтухи. Редко задержка пережатия пуповины (которое имеет несколько преимуществ и, как правило, рекомендуется) может повысить риск гипербилирубинемии, вызывая трансфузию эритроцитов, тем самым увеличивая разрушение эритроцитов и образование билирубина.
Нарушение метаболизма костной ткани с остеопенией довольно распространенное явление, особенно у крайне недоношенных детей. Это вызвано недостаточным потреблением кальция, фосфора и витамина D и усугубляется приемом диуретиков и кортикостероидов. Грудное молоко также имеет недостаточное количество кальция и фосфора и должно быть витаминизировано. Добавки витамина D необходимы для оптимизации кишечной абсорбции кальция и контроля экскреции мочи.
Врожденный гипотиреоз, характеризующийся низким уровнем тироксина (T4) и повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ), гораздо чаще встречается среди недоношенных детей, чем у доношенных. У младенцев с весом при рождении менее 1500 г повышение уровня ТТГ может задерживаться на несколько недель, что требует повторного скрининга для его обнаружения. Временная гипотирексинемия, характеризующаяся низким уровнем T4 и нормальным уровнем ТТГ, широко распространена среди крайне недоношенных детей; лечение L-тироксином неэффективно (6).
Регулирование температуры
Наиболее распространенным осложнением регуляции температуры является
Недоношенные дети имеют исключительно большую площадь поверхности тела относительно объема. Поэтому при температуре ниже нейтральной, они быстро теряют тепло и испытывают трудности с поддержанием температуры тела. Нейтральная тепловая окружающая среда - это такая температура окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расход калорий) для поддержания температуры тела в пределах нормы (36,5-37,5° C ректально) являются самыми низкими.
Ссылки на осложнения
1. Stewart DL, Barfield WD; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Updates on an At-Risk Population: Late-Preterm and Early-Term Infants. Pediatrics. 2019;144(5):e20192760. doi:10.1542/peds.2019-2760
2. Molinari A, Weaver D, Jalali S. Classifying retinopathy of prematurity. Community Eye Health. 2017;30(99):55-56.
3. Fleck BW, McIntosh N. Retinopathy of Prematurity: Recent Developments. Neoreviews. 2009;10(1):e20–e30. doi:10.1542/neo.10-1-e20
4. Raghuveer TS, Zackula R. Strategies to Prevent Severe Retinopathy of Prematurity: A 2020 Update and Meta-analysis. Neoreviews. 2020;21(4):e249-e263. doi:10.1542/neo.21-4-e249
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. 2023. Accessed November 21, 2024.
6. Wassner AJ, Brown RS. Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013;20(5):449–454. doi:10.1097/01.med.0000433063.78799.c2
Диагностика недоношенности
Акушерский анамнез и постнатальные физические показатели
Ультрасонография плода
Скрининговые обследования для выявления осложнений
Диагностика недоношенности зависит от того, насколько точной была оценка гестационного возраста. Гестационный возраст новорожденного обычно определяется путем подсчета числа недель между первым днем последнего нормального менструального цикла матери и днем родов. Однако определение гестационного срока на основании последней менструации может быть неточным, если у беременной имеются нерегулярные менструации. Или же иногда известна приблизительная или точная дата зачатия, если использовались тесты на овуляцию или вспомогательные репродуктивные технологии. Кроме того, на основании первого УЗИ плода при беременности предполагаемый срок беременности может быть изменен, если результаты УЗИ сильно отличаются от дат менструального цикла. После родов результаты медицинского обследования новорожденных также позволяют клиницистам определить гестационный возраст, который может быть подтвержден новой шкалой Балларда.
Наряду с соответствующим тестированием на любые выявленные проблемы или заболевания рутинная оценка включает пульсоксиметрию, общий анализ крови, определение содержания электролитов, уровня билирубина, посев крови, определение уровней сывороточного кальция, щелочной фосфатазы и фосфора (проведение скрининга при остеопении недоношенных), оценку слуха, УЗИ черепа для выявления внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции и скрининг у офтальмолога на выявление ретинопатии недоношенных (в зависимости от гестационного срока). Каждый день ребенка необходимо взвешивать и вносить показатели в карту физического развития. Показатели длины и окружности головы должны наноситься на соответствующую диаграмму роста с недельными интервалами. Если имеется беспокойство по поводу гидроцефалии, окружность головы следует измерять чаще, иногда ежедневно.
Как и у доношенных новорожденных, рутинные скрининговые тесты для новорожденных выполняются в период от 24 до 48 часов после рождения. В отличие от доношенных детей, недоношенные дети, особенно крайне недоношенные, имеют высокий процент ложноположительных результатов (1). Широко распространены легкое повышение уровня содержания некоторых аминокислот и изменение ацилкарнитинового профиля, часто выявляется легкое повышение уровней 17-гидроксипрогестерона и снижение уровней тироксина (T4) (обычно с нормальным уровнем тиреотропного гормона). Крайне недоношенные и сильно недоношенные дети подвержены риску задержки выявления у них врожденного гипотиреоза и должны периодически подвергаться скринингу.
Рентгенография, часто назначаемая по другим причинам, помогает выявить остеопению и/или непредвиденные переломы. ДЭРА-сканирование и количественное ультразвуковое сканирование могут также помочь обнаружить остеопению, но используются не столь широко.
Справочные материалы по диагностике
1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329
Недоношенные, сильно недоношенные и крайне недоношенные новорожденные
Недоношенный ребенок – это младенец с гестационным возрастом менее 37 недель Глубоко недоношенный младенец – от 28 0/7 до 31 6/7 недель. Крайне недоношенный младенец – менее 28 недель.
Осложнения
Частота и тяжесть осложнений у недоношенных младенцев возрастают с уменьшением гестационного возраста и массы тела. Некоторые осложнения (например, некротический энтероколит, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, внутрижелудочковое кровоизлияние) возникают в основном у младенцев, рожденных ранее 34 недель.
Клинические проявления
Недоношенный ребенок маленький, обычно весит < 2,5 кг и, как правило, имеет тонкую блестящую розовую кожу, через которую хорошо видны подлежащие вены. Выражено маленькое количество подкожного жира, небольшое количество волос или маленький хрящ наружного уха. Спонтанная активность и тонус снижаются, и конечности не поддерживаются в согнутом положении, типичном для доношенных детей.
У мальчиков мошонка может иметь несколько складок, а яички быть неопущенными.
У девочек большие половые губы еще недостаточно покрывают малые половые губы. В зависимости от гестационного возраста ареола может быть не видна, а сосковый бугорок может быть не пальпируемым.
Рефлексы развиваются в разное время в течение беременности. Рефлекс Моро формируется на 28–32-й неделе и хорошо выражен на 37-й неделе. Ладонный рефлекс появляется с 28 недели и хорошо выражен на 32 неделе гестации. Асимметричный шейно-тонический рефлекс появляется с 35 недели гестации и наиболее выражен через 1 месяц после рождения.
Обследование
Мониторинг в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН)
Скрининг на осложнения
Мониторинг и скрининг в ОИТН
Последовательные физические осмотры имеют важное значение в мониторинге развития новорожденных и выявлении новых проблем (например, респираторные проблемы, желтуха). Частые взвешивания необходимы для оптимизации зависящих от веса дозировки лекарств и кормления.
Рост и питание: следует внимательно следить за весом, особенно в первые дни жизни, когда происходит сокращение объема внеклеточной жидкости; может развиться обезвоживание с тяжелой гипернатриемией. Вес следует оценивать ежедневно, если эта процедура ребенком переносится; длину и окружность головы следует оценивать еженедельно, эти параметры должны наноситься на соответствующую диаграмму роста.
Электролитный баланс: необходимо периодически измерять уровни электролитов, глюкозы, кальция и фосфатов в сыворотке, особенно у детей, получающих жидкости и/или питание парентерально (например, у сильно недоношенных и крайне недоношенных детей), и во время диуреза, наблюдаемого в первые дни жизни (см. также Метаболические, электролитные и токсические нарушения у новорожденных).
Респираторный статус: пульсоксиметрия, а иногда и транскутанный мониторинг или измерение PCO2 в конце выдоха проводятся постоянно; артериальные или капиллярные анализы крови берутся по мере необходимости (см. также Респираторные проблемы у новорожденных).
Апноэ и брадикардия: наружный кардиореспираторный мониторинг обычно продолжается до момента выписки.
Гематологические аномалии: общий анализ крови, подсчет количества ретикулоцитов и определение лейкоцитарной формулы выполняются изначально и затем с определенными интервалами для выявления распространенных патологий (см. также Перинатальные гематологические нарушения).
Гипербилирубинемия: для выявления и мониторинга этого заболевания измеряется индекс транскутанного и/или сывороточного билирубина.
Системная инфекция: для раннего выявления неонатального сепсиса часто используются общий анализ крови с ручным подсчетом, анализ на C-реактивный белок, гемокультура и иногда определение уровня прокальцитонина.
Инфекция центральной нервной системы: младенцам с ясно выраженными признаками инфекции и/или судорогами, положительным результатом анализа крови на гемокультуру или с инфекцией, не реагирующей на антибиотики, обычно назначается люмбальная пункция.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК): скрининг с помощью краниальной ультрасонографии назначается на 7– 10 день после рождения недоношенным младенцам с гестационным возрастом менее 32 недель, а также более старшим недоношенным детям со сложным течением болезни (например, с выявленным ВЖК, кардиореспираторной и/или метаболической нестабильностью).
Внутрижелудочковое кровоизлияние у крайне недоношенных новорожденных может быть бессимптомным, поэтому для таких младенцев рекомендуется рутинное черепно-мозговое ультразвуковое исследование. Частота ИВК снижается с увеличением гестационного возраста, поэтому регулярный скрининг недоношенных детей с гестационным возрастом более 32 недель не имеет смысла, если у них не было значительных осложнений. Большинство ИВГ происходят в первую неделю жизни, и, если нет клинических признаков кровоизлияния, самая высокая частота выявления наблюдается при сканировании в возрасте от 7 до 10 дней. Крайне недоношенные дети подвержены риску перивентрикулярной лейкомаляции, которая может развиться позже (с кровоизлиянием или без него), поэтому они должны пройти ультразвуковое исследование черепа в возрасте 6 недель. У младенцев с умеренными или тяжелыми кровоизлияниями необходимо периодически измерять окружность головы и проводить ультрасонографию черепа, для выявления гидроцефалии и контроля за ней; повторное сканирование младенцев с незначительными кровоизлияниями без клинических показаний нецелесообразно (1). Тем не менее, рекомендуется тщательное динамическое наблюдение за неврологическим развитием новорожденных, имеющих кровоизлияние любой локализации.
Поздний скрининг
Скрининг на ретинопатию недоношенных рекомендуется для новорожденных с весом менее 1500 г или гестационным возрастом менее 30 недель, а также для более крупных и более доношенных младенцев, у которых наблюдается нестабильное клиническое течение болезни. Первый осмотр проводится в соответствии с графиком, основанным на гестационном возрасте ребенка (см. таблицу Скрининг на ретинопатию недоношенных [Screening for Retinopathy of Prematurity]). Исследования обычно повторяют с интервалами от 1 до 3 недель в зависимости от исходных результатов и продолжают до полной зрелости сетчатки. Некоторые дальнейшие обследования проводятся уже после выписки ребенка. Если младенец находится в местности, где нет возможности регулярно посещать квалифицированного специалиста, можно сделать цифровые фотографические снимки сетчатки и передать их дистанционно. В определенный момент младенца следует доставить туда, где есть специалист.
Скрининг на ретинопатию недоношенных
Гестационный возраст* при рождении | Гестационный возраст* при первом исследовании | |
|---|---|---|
Постконцептуальный | Хронологический | |
22 недель | 31 недель | 9 недель |
23 недель | 31 недель | 8 недель |
24 недель | 31 недель | 7 недель |
25 недель | 31 недель | 6 недель |
26 недель | 31 недель | 5 недель |
27 недель | 31 недель | 4 недели |
28 недель | 32 недель | 4 недели |
29 недель | 33 недель | 4 недели |
30 недель | 34 недель | 4 недели |
Более старший гестационный возраст, факторы высокого риска † | Не используется | 4 недели |
* Постменструальный гестационный возраст. | ||
† К факторам повышенного риска относятся, например, дети с гипотонией, требующей инотропной поддержки, дети, получавшие кислород в течение более, чем несколько дней, и дети, получавшие кислород без мониторинга сатурации. | ||
Data from Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 142(6):e20183061, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-3061 | ||
Справочные материалы по обследованиям
1. Kaeppler C, Switchenko N, DiGeronimo R, Yoder BA: Do normal head ultrasounds need repeating in infants less than 30 weeks gestation? J Matern Fetal Neonatal Med 29(15):2428-2433, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1086741
Лечение недоношенных детей
Поддерживающая терапия
Конкретные расстройства лечат, как описано в других разделах РУКОВОДСТВА.
Основной поддерживающий уход за недоношенным младенцем лучше всего обеспечивается в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) или отделении выхаживания недоношенных и включает особое внимание к температуре среды, для чего используются автоматические инкубаторы. Нужно тщательно соблюдать мытье рук до и после контактов с пациентами. Младенцы находятся под постоянным контролем при апноэ, брадикардии и гипоксемии до 35 недель гестации.
Следует поощрять визиты родителей к врачу и взаимодействовать с ребенком как можно больше с учетом ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. Контакт кожа-к-коже между младенцем и родителем (методом кенгуру) является полезным для здоровья младенцев и способствует связи с родителем. Это возможно и безопасно, даже если младенцы поддерживаются благодаря искусственной вентиляции легких и инфузиям.
Кормление
Кормление должно осуществляться с помощью назогастрального зонда до тех пор, пока координация сосания, глотания и дыхания не будет соответствовать гестационному возрасту около 34 недель, при котором настоятельно рекомендуется грудное вскармливание. Большинство недоношенных младенцев хорошо переносят грудное молоко, которое обеспечивает иммунологические и питательные факторы, отсутствующие в составе коровьего молока. Тем не менее грудное молоко не обеспечивает достаточное количество кальция, фосфора и белка детям с очень низкой массой тела при рождении (т.е., < 1500 г), для которых оно должно быть смешано с обогатителями молока. В качестве альтернативы можно использовать специальные смеси для недоношенных детей, содержащие от 20 до 24 ккал/унцию (от 2,8 до 3,3 Дж/мл).
В первые 1 или 2 дни, если адекватное количество жидкости и калорий не может быть обеспечено при кормлении через рот или назогастральный зонд из-за состояния ребенка, применяют внутривенное парентеральное питание с белками, глюкозой и жирами для предотвращения обезвоживания и недоедания. Грудное или искусственное вскармливание или вскармливание через назогастральный зонд может удовлетворительно поддерживать потребление калорий у маленьких к сроку гестации, больных, недоношенных детей, особенно с дыхательной недостаточностью или рецидивирующими приступами апноэ. Кормление начинают с небольших порций (например, 1–2 мл каждые 3–6 часов), чтобы стимулировать деятельность желудочно-кишечного тракта. При хорошей переносимости объем и частота кормлений постепенно увеличиваются в течение 7–10 дней. Очень маленьким или критически больным младенцам может потребоваться полное парентеральное питание через периферический внутривенный катетер или центральный катетер, установленный чрескожно или хирургическим путем, в течение длительного периода времени, пока не станет возможным полноценное энтеральное питание.
Выписка из больницы
Недоношенные младенцы обычно остаются госпитализированными до тех пор, пока их медицинские проблемы требуют соответствующего контроля и они
Получение достаточного количества молочной смеси и/или грудного молока без посторонней помощи
Устойчиво набирают вес
Способны поддерживать нормальную температуру тела, находясь в кроватке
Отсутствие апноэ или брадикардии, которые требуют вмешательства
Большинство недоношенных детей готовы к выписке, когда они находятся в гестационном возрасте от 35 до 37 недель и весят от 2 до 2,5 кг. Однако существует широкая вариативность. Некоторые младенцы готовы к выписке раньше, а некоторые требуют длительного пребывания в больнице. Продолжительность пребывания ребенка в стационаре не влияет на долгосрочный прогноз.
Недоношенных детей нужно поместить в горизонтальное положение для сна перед выпиской из больницы. Родителям нужно дать указание, чтобы они убрали из кроватки мягкие материалы, включая одеяла, подушки и мягкие игрушки, которые могут быть связаны с повышенным риском необъяснимой внезапной неожиданной младенческой смерти (SUID, ВНМС).
Поскольку недоношенные дети, находясь в автокресле для ребенка, подвержены риску апноэ, кислородной десатурации и брадикардии, Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в настоящее время рекомендует, чтобы до выписки все недоношенные дети проверялись на кислородную сатурацию, находясь в течение 90–120 минут в автокресле, которое будет использоваться для них после выписки. Тем не менее пока еще нет согласованных критериев прохождения или непрохождения теста, а в докладе Канадского педиатрического общества (CPS) отмечалось, что тест в автокресле показал низкую воспроизводимость и не прогнозировал риск смертности или задержек нервно-психического развития. Таким образом, CPS не рекомендует рутинное тестирование до выписки (1). Учитывая опасения по поводу результатов тестирования ребенка на нахождение его в автокресле, здравый смысл подхода к автомобильным поездкам заключается в том, что новорожденные недоношенные дети должны быть под постоянным наблюдением взрослого, не управляющего автомобилем, во время всех поездок до тех пор, пока ребенок не достигнет установленного возраста ине будет хорошо себя чувствовать в автокресле. Поскольку необходимо наблюдать за цветом кожных покровов младенца, родителям следует рассмотреть возможность ограничения поездок дневным временем, а также разбивать длительные поездки на отрезки по 45-60 минут, чтобы младенца можно было вынуть из автокресла и изменить его положение.
Опросы показывают, что большинство автомобильных сидений не установлены оптимально, поэтому рекомендуется, чтобы уполномоченный инспектор автомобильных сидений проверил установку детского автокресла. Места техосмотра в Соединенных Штатах можно найти через Национальную администрацию безопасности дорожного движения . Некоторые больницы предлагают услуги по осмотру. Рекомендации по установке автокресла должны предоставлять только сертифицированные специалисты по автокреслам.
Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы детские автокресла использовались только для транспортных средств, а не в качестве детского кресла или кроватки у себя дома (2)
После выписки экстремально недоношенные и глубоко недоношенные младенцы должны пройти тщательное обследование на предмет нервно-психического развития и при необходимости получить соответствующее раннее направление на программы вмешательства для получения физической и трудовой терапии и логопедии.
Справочные материалы по лечению
1. Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age). Paediatr Child Health 21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155. Reaffirmed 2022.
2. Durbin DR, Hoffman BD; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION: Child Passenger Safety. Pediatrics 142(5):e20182460, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-2460
Прогноз для недоношенных детей
Прогноз зависит от наличия и тяжести осложнений или многоплодных родов, но обычно смертность и вероятность развития умственной отсталости и других осложнений значительно снижаются с увеличением гестационного возраста и веса при рождении (см. таблицу Нарушение развития нервной системы у экстремально недоношенных детей).
Нарушения неврологического развития у крайне недоношенных новорожденных
Нарушения нервно-психического развития (ННС) среди выживших (%) на количество недель беременности | |||||
|---|---|---|---|---|---|
Страна (сообщается о степени тяжести ННС) | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
Япония (тяжелая степень) | 30,4 | 39,5 | 16,2 | 17,0 | — |
Соединенные Штаты (любая) | 62.5 | 46,4 | 42,0 | — | — |
Швеция (умеренная/тяжелая) | 60,0 | 51,1 | 33,7 | 26,5 | 16.8 |
Великобритания (умеренная/тяжелая) | 44,7 | 29,6 | 25,4 | 20,3 | — |
Нидерланды (умеренная/тяжелая) | — | — | 0,0 | 17,0 | 8,8 |
Швейцария (умеренная/тяжелая) | — | — | 50,9 | 41,5 | 34,0 |
Data from Torchin H, Morgan AS, Ancel PY: International comparisons of neurodevelopmental outcomes in infants born very preterm. Semin Fetal Neonatal Med 25(3):101109, 2020. doi: 10.1016/j.siny.2020.101109 | |||||
Профилактика преждевременных родов
Хотя раннее и надлежащее наблюдение за беременными важно в целом, нет никаких надежных доказательств того, что такая помощь или какие-либо другие меры снижают частоту преждевременных родов.
Использование токолитиков для задержки преждевременных родов и пренатальное введение кортикостероидов для ускорения созревания легких обсуждается в другом разделе (см. Преждевременных родов).
Основные положения
Существует много факторов риска преждевременных родов, но в большинстве случаев они не присутствуют.
Осложнения включают гипотермию, гипогликемию, респираторный дистресс-синдром, случаи апноэ, внутрижелудочковое кровоизлияние, задержку развития, сепсис, ретинопатию недоношенных, гипербилирубинемию, некротический энтероколит и плохое питание.
Смертность и вероятность осложнений значительно уменьшаются с увеличением гестационного возраста и веса при рождении.
Лечение патологии, поддержание температуры тела и кормление.
Хотя женщины при постоянном и надлежащем наблюдении имеют более низкую частоту преждевременных родов, нет никаких доказательств того, что улучшеное наблюдение или какие-либо другие меры снижают частоту преждевременных родов.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
National Highway Traffic Safety Administration: Car Seat Inspection (United States)
Слегка недоношенные младенцы
Младенец, родившийся между 34 и 36 6/7 неделями гестации, считается слегка недоношенным
Осложнения у поздних недоношенных детей
Хотя врачи, как правило, сосредоточены на более сложных и очевидных проявлениях нарушений у недоношенных детей, родившихся на < 34 неделе гестации, у недоношенных детей более поздних гестационных сроков также существует риск многих из подобных нарушений (см. Осложнения у недоношенных). По сравнению с доношенными детьми, они имеют более длительную госпитализацию и более высокий уровень реадмиссии и диагностируемых медицинских заболеваний. Большинство осложнений связаны с дисфункцией незрелых органов и систем и аналогичны, но обычно менее тяжелые, чем у младенцев, рожденных более преждевременно. Тем не менее, некоторые осложнения, характерные для недоношенности (например, некротический энтероколит, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, внутрижелудочковое кровоизлияние) для слегка недоношенных младенцев являются нетипичными. В большинстве случаев осложнения решаются полностью.
Осложнения, чаще встречающиеся у слегка недоношенных младенцев, включают:
Со стороны центральной нервоной системы: эпизоды апноэ (см. Апноэ недоношенных)
Со стороны желудочно-кишечного тракта: плохое питание из-за задержки созревания механизма сосания и глотания (основная причина длительного пребывания в стационаре и/или реадмиссии)
Гипербилирубинемия: Вызвана незрелостью механизмов метаболизма билирубина в печени и/или повышенной кишечной реабсорбцией билирубина (например, если трудности кормления вызваны снижением кишечной моторики)
Гипогликемия: вызванная низким уровнем гликогена
Нестабильность температуры: некоторая степень неонатальной гипотермии у половины младенцев (вызванная увеличением соотношения площади поверхности к объему, снижением количества жировой ткани и неэффективным термогенезом бурого жира)
Оценка слегка недоношенных младенцев
Регулярный скрининг на предмет осложнений
Существуют определенные отличия в практике ухода за слегка недоношенными новорожденными, особенно касающиеся гестационного возраста и/или веса при рождении, при которых новорожденные обычно поступают в ОРИТН. Некоторые больницы регулярно переводят в ОРИТН новорожденных менее 35 недель гестации, тогда как другие могут иметь ограничение– менее 34 недель. В некоторых больницах осуществляется дифференцированный подход. Независимо от местонахождения младенца, все слегка недоношенные новорожденные нуждаются в тщательном наблюдении по следующим параметрам:
Температура: существует высокий риск гипотермии, и некоторые слегка недоношенные новорожденные могут нуждаться в кувезе. Температуру новорожденного необходимо регулярно измерять. Если младенец находится в больничной палате матери, температура в ней должна поддерживаться на уровне 22,2–25,6 °C, аналогичные показатели рекомендуются для зон ухода за новорожденными.
Вес: в зависимости от рациона потребления у младенца могут быть чрезмерная потеря веса, обезвоживание и гипернатриемия. Младенца следует взвешивать ежедневно, а процентную потерю веса необходимо рассчитывать и отслеживать. Если потеря веса превышает 10%, необходимо провести анализ на электролиты.
Кормление и рацион: слегка недоношенные младенцы могут плохо сосать грудь или бутылочку для кормления и поэтому потребляют недостаточное количество молока. Обычно необходима назогастральная помощь при кормлении, особенно для детей с гестационным возрастом < 34 недель гестации. Поскольку появление материнского молока может занять от 1 до 4 дней, может потребоваться добавка донорского молока или искусственное вскармливание. Необходимо отслеживать количество молока, которое получает младенец, а также количество мокрых подгузников или выход мочи (рассчитывается в мл/кг/час).
Глюкоза: ранняя гипогликемия (в течение первых 12 часов жизни) является распространенным явлением, поэтому Американская академия педиатрии рекомендует раннее кормление и проведение скрининга на уровень глюкозы в течение первых 24 часов жизни ребенка (1). Кроме того, некоторые эксперты рекомендуют продолжать скрининг каждые 12 часов вплоть до выписки, чтобы своевременно обнаружить у младенцев гипогликемию из-за недостаточного потребления молока.
Справочные материалы по обследованиям
1. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851
Лечение слегка недоношенных младенцев
Поддерживающая терапия
Специфическое лечение осложнений
Проводится терапия выявленных заболеваний. Для младенцев без специфических патологий поддержка сосредоточена на поддержании температуры тела и кормлении.
Слегка недоношенные новорожденные могут испытывать стресс из-за метаболической потребности поддержания нормальной внутренней температуры от 36,5 до 37,5° C (от 97,7 до 99,5° F), что примерно соответствует подмышечной температуре от 36,5 до 37,3° C (от 97,7 до 99,1° F). Температура окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расход калорий) для поддержания температуры тела в нормальном диапазоне являются самыми низкими, является термонейтральной. Нормальную внутреннюю температуру можно поддерживать при более низких температурах окружающей среды за счет увеличения метаболической активности, поэтому нормальная внутренняя температура не гарантирует того, что температура окружающей среды является достаточной. Как только внутренняя температура падает ниже нормы, это означает, что температура окружающей среды ниже того, что называется терморегуляционным диапазоном и, следовательно, намного ниже термонейтрального диапазона. В клинической практике содержание в палате с температурой от 22,2 до 25,6° C (от 72 до 78° F), контакт с кожей матери, укрывание, пеленание и надевание чепчика может обеспечить термонейтральную среду для крупных слегка недоношенных младенцев. Маленьким слегка недоношенным младенцам в течение определенного периода времени обычно требуется кувез для обеспечения термонейтральной среды.
Настоятельно рекомендуется грудное вскармливание. Грудное молоко, которое обеспечивает иммунологические и питательные факторы, отсутствующие в смесях на основе коровьего молока, хорошо переносится слегка недоношенными младенцами. Если младенцы адекватно не сосут и/или не глотают, то кормление должно быть обеспечено через назогастральный зонд, начиная с небольших количеств и постепенно увеличиваясь со временем.
Прогноз для слегка недоношенных младенцев
Прогноз варьируется в зависимости от наличия и тяжести осложнений. В целом, смертность и вероятность осложнений значительно уменьшаются с увеличением срока беременности и веса при рождении.
Респираторные проблемы обычно разрешаются без долгосрочных последствий. Эпизоды апноэ обычно проходят, когда младенцы достигают возраста, в котором они были бы к 37–38 неделям гестации и почти всегда к 43 неделям.
Неврологические расстройства (см. Развитие детей (Childhood Development)), выявляемые во время тестирования в возрасте 2 лет и в дошкольном возрасте, более распространены среди слегка недоношенных новорожденных (по сравнению с доношенными младенцами) (1). Для детей, у которых выявлена задержка в развитии, может быть полезным раннее выявление путем мониторинга основных этапов умственного и физического развития детей и направление на программы вмешательства.
Справочные материалы по прогнозу
1. Woythaler M: Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 24(1):54-59, 2019. doi: 10.1016/j.siny.2018.10.002
Основные положения
Хотя умеренно недоношенные младенцы (от 34 до 36 6/7 недель гестации) могут казаться схожими по размерам и внешнему виду с доношенными детьми, они подвергаются повышенному риску осложнений.
Осложнения включают гипотермию, гипогликемию, плохое питание, потерю избыточного веса, расстройство дыхания, гипербилирубинемии и возросшей вероятности повторной госпитализации после выписки из больницы.
Лечение патологии, поддержание температуры тела и кормление.
Мониторинг нейроонтогенетического состояния и предоставление соответствующих рекомендаций по поводу любых физических недостатков.
