Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования родоразрешения путем кесарева сечения вместо сложных манипуляций: вакуумной экстракции или родоразрешения путем среднего или высокого наложения щипцов.
Риск травмы возрастает, если ребенок крупный для гестационного возраста (что иногда связано с хроническим диабетом матери или гестационным диабетом матери), а также при ягодичном или другом аномальном предлежании, особенно у первородящих.
Травма лицевого нерва у новорожденных
Лицевой нерв является наиболее часто повреждаемым нервом. Хотя в большинстве случаев это связано с использованием щипцов, большинство травм, вероятно, возникает в результате давления на нерв в матке, которое может быть связано с предлежанием плода (например, из-за головы, лежащей на плече, крестцового мыса или фибромиомы матки).
Повреждение лицевого нерва обычно происходит в месте его выхода из шилососцевидного отверстия или дистальнее и приводит к асимметрии лица, особенно во время плача. Определение того, какая сторона лица вовлечена, может быть затруднительно, но мышцы лица на стороне повреждения нерва неподвижны. Травма также может возникать в отдельных ветвях нерва, чаще всего в нижнечелюстной.
Другой причиной лицевой асимметрии является асимметрия нижней челюсти в результате внутриматочного давления; в данном случае мышечная иннервация интактна и обе стороны лица могут двигаться. При асимметрии нижней челюсти верхнечелюстная и нижнечелюстная окклюзионные поверхности не параллельны, что отличает ее от повреждения лицевого нерва. Врожденная аномалия, которая может привести к асимметричной улыбке, вызванной односторонним отсутствием мышцы, опускающей угол рта. Эта аномалия клинически незначительна, но ее следует отличать от повреждения лицевого нерва.
Обследование или лечение при повреждении лицевого нерва в случае периферических повреждений лицевого нерва или ассиметрии нижней челюсти не требуется. Обычно они проходят через 2–3 месяца.
Травмы плечевого сплетения у новорожденных
Травмы плечевого сплетения вызваны латеральным растяжением шеи во время родов, связанным с дистоцией плечиков, извлечением плода при ягодичном предлежании или гиперабдукцей шеи в головном предлежании. Повреждения могут быть вызваны простым растяжением нерва, кровоизлияниями в пределах нерва, разрывом нерва или корешков или отрывов корешков с сопутствующими повреждениями шейного отдела спинного мозга. Могут произойти сочетанные повреждения (например, переломы ключицы или плечевой кости или подвывихи плеча или шейного отдела позвоночника). Внутриутробное сжатие может также вызывать некоторые случаи.
Повреждения могут быть связаны с
Верхним плечевым сплетением (С5-С7): влияет на мышцы вокруг локтевого и плечевого суставов
Нижним сплетением (С8 Т1): в первую очередь влияет на мышцы предплечья и кисти
Все плечевое сплетение: влияет на всю верхнюю конечность и, часто, на симпатические волокна T1
Место и тип повреждения корешка нерва определяют прогноз.
Паралич Эрба является распространенным повреждением плечевого сплетения. Это является травмой верхнего плечевого сплетения (C5–C7) и вызывает приведение и внутреннюю ротацию плеча с пронацией предплечья. Иногда рефлекс двуглавой мышцы отсутствует, а рефлекс Моро является асимметричным. Ипсилатеральный паралич диафрагмы из-за повреждения диафрагмального нерва также является обычным явлением. Лечение паралича Эрба, как правило, осуществляют с помощью физикальной терапии и защитного позиционирования, которое включает в себя защиту от чрезмерных движений плеча путем иммобилизации руки к верхней части живота и предотвращения контрактуры при помощи пассивных движений суставов в упражнениях, которые нужно осторожно выполнять каждый день, начиная с недельного возраста.
Паралич Клюмпке является редким и является повреждением нижнего сплетения, что вызывает слабость или паралич руки и лучезапястного сустава. Хватательный рефлекс, как правило, отсутствует, но присутствует рефлекс двуглавой мышцы. Часто вовлечены симпатические волокна T1, вызывающие ипсилатеральный синдром Хорнера (миоз, птоз, ангидроз кожи лица). Пассивные упражнения с полной амплитудой движений обычно являются единственным необходимым лечением.
Ни паралич Эрба, ни паралич Клумпке обычно не вызывают очевидной потери чувствительности, предполагающей разрыв или отрыв. Эти состояния обычно наступают быстро, но дефицит может сохраняться. Если расстройство является более тяжелым или длится более 1-2 недель, рекомендуется проведение физиотерапии или реабилитационной терапии для правильного позиционирования и осторожной разработки движения рук. Если в течение 1 или 2 месяцев улучшения не происходит, повышается риск длительной недееспособности и нарушения роста. В данном случае показано обследование детским неврологом и/или ортопедом в специализированной педиатрической больнице для определения возможности улучшения исхода путем эксплоративной операции и микрохирургического восстановления плечевого сплетения с помощью сухожильных трансплантатов.
Вовлечение всего сплетения является редким и приводит к вялости верхней конечности с небольшой амплитудой движения или отсутствием движения, отсутствию рефлексов, и, как правило, потере чувствительности. В самых тяжелых случаях диагностируется ипсилатеральный синдром Горнера. Ипсилатеральные пирамидальные признаки (например, снижение двигательной активности, синдром Бабинского) указывают на травму спинного мозга, должна быть проведена МРТ.
Повреждения диафрагмального нерва у новорожденных
Большинство поражений диафрагмального нерва (около 75%) связано с поражениями плечевого сплетения. Поражения обычно бывают односторонними и вызванными тракционными повреждениями головы и шеи.
У младенцев диагностируется респираторный дистресс-синдром и снижение дыхательных шумов на пораженной стороне.
Лечение повреждения диафрагмального нерва поддерживающее и, как правило, требующее постоянного положительного давления в дыхательных путях или механической вентиляции.
У почти трети младенцев дыхание восстанавливается спонтанно в течение первого месяца. Младенцам, у которых дыхание не восстановилось, может потребоваться хирургическая пликация диафрагмы.
Другие повреждения периферических нервов у новорожденных
Травмы других периферических нервов (например, радиального, седалищного, обтуратора) редки у новорожденных и, как правило, не связаны с родами. Они вторичны по отношению к местным травматическим событиям (например, инъекция в седалищный нерв или вблизи него).
Лечение периферического повреждения нерва включает поддержание мышц – антагонистов парализованных мышц в покое до момента восстановления. Нейрохирургические вмешательства на нерве бывают показаны редко.
При большинстве повреждений периферических нервов восстановление полное.
Повреждение спинного мозга у новорожденных
Травма спинного мозга (см. также Повреждение спинного мозга у детей) является редким событием и включает повреждения спинного мозга различной степени тяжести, часто с крово-течением. Полное повреждение спинного мозга очень редко. Травма обычно происходит при родах в ягодичном предлежании после чрезмерного продольного вытяжения позвоночника. Она также может быть вызвана сжатием мозга из-за эпидурального кровоизлияния или гиперэкстензии шеи плода внутриутробно («летающий плод"). Травма обычно поражает нижний шейный отдел (С5–С7). Когда она происходит выше, поражения, как правило, фатальные из-за полного нарушения дыхания. Иногда щелчок или хруст слышен при родоразрешении.
Спинальный шок с вялостью ниже уровня травмы развивается на начальном этапе. Как правило, выражено частичное сохранение чувствительности или движений ниже места поражения. Спастичность развивается в течение нескольких дней или недель. Дыхание диафрагмальное, поскольку диафрагмальные нервы остаются нетронутыми, они выходят выше (у С3–С5), чем обычно локализуется поражение спинного мозга. Когда повреждение спинного мозга является полным, межреберные и брюшные мышцы парализованы и сфинктеры мочевого пузыря и ректальный не подвергаются добровольному контролю. Чувствительность и потливость отсутствуют ниже уровня поражения, что может привести к колебаниям температуры тела с изменением температуры окружающей среды.
МРТ шейного отдела спинного мозга может выявить поражения и исключает хирургически восстанавливаемые поражения, такие как врожденные опухоли или гематомы, давящие на мозг. Цереброспинальная жидкость, обычно, с примесью крови.
Лечение повреждения спинного мозга включает защиту кожи от язв, своевременное лечение недержания мочи и респираторных инфекций и регулярные обследования для раннего выявления хронической уропатии.
При соответствующем уходе большинство младенцев выживают в течение многих лет. Обычными причинами смерти являются повторяющиеся пневмонии и прогрессирующая потеря почечной функции.
Экстракраниальные травмы головы у новорожденных
Черепно-мозговая травма является наиболее распространенной родовой травмой и, как правило, незначительной, но иногда происходят серьезные травмы.
Сжатие головы
Изменение формы головы ребенка в процессе родов не является травмой, но родители могут быть этим обеспокоены. Оно распространено при вагинальных родах из-за давления, оказываемого сокращающейся маткой на податливый череп новорожденного, проходящего через родовые пути. Такое изменение является нормальным процессом и не является признаком травмы. Это не требует лечения.
Ссадины скальпа
Ссадины и повреждения на коже головы, которые, как правило, поверхностны и минимальны, могут произойти во время родов, требующих использования инструментов (до 10% новорожденных, к которым применялась вакуум-экстракция) или мониторинга с помощью электродов на коже головы. Если инфекция отсутствует, эти ссадины обычно не требуют лечения.
Родовая опухоль головы
Родовая опухоль головы является экстрапериостеальным подкожным скоплением сукровицы на предлежащей части головы в результате давления во время родов при головном предлежании.
Подапоневротическое кровоизлияние
Подапоневротическое кровоизлияние наблюдается между надчерепным апоневрозом и надкостницей. Оно характеризуется наличием флюктуирующей массы в области всей волосистой части кожи головы, включая височные области, и проявляется в первые несколько часов после рождения. Это потенциальное пространство под скальпом является большим, в нем может наблюдаться значительная потеря крови и геморрагический шок, что может потребовать проведение гемотрансфузии. Подапоневротическое кровоизлияние может быть результатом использования щипцов или вакуумного экстрактора или связано с расстройством коагуляции.
В некоторых случаях тяжелая гиповолемия и шок развиваются до того, как клинически проявится полная степень одапоневротического кровоизлияния. Лечение подапоневротического кровоизлияния преимущественно поддерживающее с вливанием физраствора и эритроцитарной массы по мере необходимости.
Кефалогематома
Кефалогематома является поднадкостничным кровоизлиянием. Это может быть отделено от подапоневротического кровоизлияния, поскольку ограничивается областью одной вышележащей кости, надкостница прикрепляется в области швов. Цефалогематомы, как правило, односторонние, затылочные или теменные. В небольшом проценте случаев у новорожденных происходит линейный перелом подлежащей кости. Гематома обычно наблюдается в первые дни жизни и проходит в течение нескольких недель.
Лечение кефалогематомы не требуется, но могут развиться анемия или гипербилирубинемия. Иногда гематома в костной опухоли подвергается кальцинозу.
Вдавленные переломы черепа
Вдавленные переломы черепа являются редкостью. Большая часть случаев возникает в результате того, что голова ребенка упирается в костный выступ в утробе матери, или в результате использования щипцов в процессе родоразрешения. Дети с вдавленными переломами черепа или другой травмой головы могут также иметь субдуральные кровотечения, субарахноидальное кровоизлияние и ушиб или разрыв самого мозга (см. Кровоизлияния в мозг). Вдавленные переломы черепа вызывают пальпируемую (а иногда и видную) ступенчатую деформацию, которую необходимо отличать от пальпируемого повышенного периостального обода, возникающего при кефалогематомах.
КТ или МРТ проводят, чтобы подтвердить диагноз вдавленный перелом черепа и исключить осложнения.
Может быть необходимо нейрохирургическое вмешательство, а также существует риск развития лептоменингеальной кисты.
Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных
Кровоизлияние в головной мозг или вокруг него может произойти у любого новорожденного, но особенно часто встречается у недоношенных; около 25% недоношенных детей с массой тела < 1 500 г имеют внутричерепные кровоизлияния.
Основные причины внутричерепного кровотечения включают в себя:
Гипоксия-ишемия
Вариабельность артериального давления
Недостаточная перфузия с реперфузией
Аномальное давление, оказываемое на голову во время родов
Наличие зародышевого матрикса (массы эмбриональных клеток, лежащих над хвостатым ядром на боковой стенке боковых желудочков, которые являются уязвимыми к кровоизлиянию) делает внутрижелудочковое кровоизлияние более вероятным у недоношенных детей. Риск внутричерепного кровоизлияния также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии или тромбогеморрагическом синдроме).
Кровоизлияние может происходить в нескольких пространствах центральной нервной системы (ЦНС). Мелкие кровоизлияния в субарахноидальное пространство, серповидную структуру и тенториум являются частыми случайными открытиями при вскрытии новорожденных, которые умерли от причин, не связанных с патологией ЦНС. Более сильное кровоизлияние в субарахноидальное или субдуральное пространство, паренхиму мозга или желудочки возникает реже, но оно серьезнее.
Внутричерепные кровоизлияния подозреваются у новорожденных с
Апноэ
Судорогами
Летаргией
Аномальные результаты неврологического обследования
Таким младенцам необходимо провести обследование черепа с визуализацией в качестве части первоначальной оценки. Краниальное УЗИ не имеет рисков, не требует седации и может легко определить кровь в желудочках или мозговом веществе. В сравнении с УЗИ, компьютерная томография (КТ) является более чувствительным методом определения тонких слоев крови в субарахноидальных или субдуральных пространствах и при повреждениях костей, однако подвергает младенца воздействию ионизирующего излучения. МРТ является более чувствительным и специфичным методом определения наличия внутричерепной крови и черепно-мозговой травмы, чем КТ или УЗИ, однако для получения изображения требуется больше времени, чем в случае КТ, и для его проведения может потребоваться, чтобы ребенок находился в состоянии седации, с целью ограничить движение и, таким образом, улучшить качество изображения. КТ проводится для быстрой идентификации внутричерепного кровоизлияния.
Лечение внутричерепного кровотечения зависит от локализации и тяжести кровотечения, но, как правило, только поддерживающее, в том числе назначение витамина К, если ранее он не назначался, и лечение любой основной патологии процесса коагуляции. В случаях значительного кровотечения (например, субдурального кровоизлияния), должны быть получены нейрохирургическое консультации, чтобы помочь идентифицировать детей, требующих вмешательства.
Типы внутричерепных кровоизлияний
Эпидуральная гематома
Эпидуральная гематома – это скопление крови между сводом черепа и твердой оболочкой. Это редкий для новорожденных, но может произойти в связи с переломом черепа или кефалгематома. Для таких младенцев характерны апноэ, судороги или очаговые неврологические патологии. Если внутричерепное давление увеличивается, то роднички могут быть выпуклыми.
Большинство эпидуральных гематом являются самоограниченными и не требуют лечения. Если требуется вмешательство, то существуют хирургические и нехирургические варианты. Нехирургическими вариантами являются чрескожное эпидуральное поколачивание или ультразвуковой контроль введения иглы. Хирургические варианты включают трепанацию черепа, предназначенную для быстро прогрессирующих или не реагирующих на другие мероприятия случаев.
Если они выявлены, и лечение проведено своевременно, то неврологические исходы хорошие.
Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и/или внутрипаренхимальные кровоизлияния обычно развиваются в первые 3 дня жизни у новорожденных весом < 1500 г и/или в гестационном возрасте < 32 недель. Такие кровоизлияния являются наиболее серьезными видами внутричерепных кровотечений.
Возникают чаще всего у недоношенных детей, часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Зародышевый матрикс инволюционирует после 32 недель беременности, поэтому ВЖК у доношенных детей встречается редко, но все же встречается.
ВЖК классифицируется следующим образом (1):
Степень I: ограничено герминальным матриксом
Степень II: кровоизлияние произошло в желудочек без его расширения
Степень III: ВЖК с расширением желудочка
Степень IV: то же, что и степень III плюс вторичное внутрипаренхиматозное кровоизлияние
Большинство эпизодов кровотечения субэпендимальные или внутрижелудочковые и включают небольшое количество крови. При сильном кровоизлиянии (III и IV степень) возможно кровотечение в паренхиму с большим количеством крови в мостомозжечковой цистерне (cisterna magna) и базальных цистернах. Ишемии-гипоксии часто предшествует внутрижелудочковое и субарахноидальное кровотечение. Гипоксия-ишемия повреждает эндотелий капилляров, нарушает ауторегуляцию сосудов головного мозга (уже нарушенную у недоношенных по сравнению с доношенными детьми) (2) и может увеличить мозговой кровообращение и венозное давление, что повышает вероятность кровоизлияния. Большинство внутрижелудочковых кровоизлияний протекает бессимптомно, но более крупные кровоизлияния и кровоизлияния у детей с ассоциированной гидроцефалией могут вызывать апноэ, цианоз или внезапную сердечно-сосудистую нестабильность.
Лечение большинства этих кровоизлияний поддерживающее. Тем не менее младенцы с прогрессирующей гидроцефалией могут нуждаться в отводе спинномозговой жидкости путем размещения подкожного вентрикулярного резервуара или шунта. Для лечения гидроцефалии у отдельных пациентов все чаще используется эндоскопическая вентрикулостомия. Поскольку у многих детей будут впоследствии диагностироваться неврологические нарушения, важны наблюдение и направление на раннее вмешательство.
Прогноз для младенцев с небольшими внутривенными геморрагиями благоприятный. Однако дети с обширным внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) имеют плохой прогноз, особенно если кровоизлияние распространяется на паренхиму. Большинство выживших младенцев имеют остаточные неврологические нарушения. Недоношенные дети с тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием в анамнезе находятся в группе риска развития постгеморрагической гидроцефалии и должны находиться под пристальным контролем с проведением объективного осмотра, измерений окружности головы и при необходимости эхоэнцефалографии.
Справочные материалы по ВЖК и/или интрапаренхиматозному кровоизлиянию
1. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0
2. Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review. J Clin Med 9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее распространенным типом внутричерепного кровоизлияния. Оно включает в себя кровотечение между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой. На 2-й или 3-й день жизни для таких новорожденных обычно характерны апноэ, судороги, вялость или выявление патологии при неврологическом обследовании.
Лечение субарахноидального кровоизлияния поддерживающее, с соответствующим мониторингом для выявления гидроцефалии.
Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии, как правило, хороший, без значительных долгосрочных осложнений. Тем не менее, крупные кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии младенца в процессе его роста.
Субдуральное кровоизлияние
Субдуральное кровоизлияние включает кровотечение в пространство между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Она возникает в результате разрывов в серпе, мозжечке или переходных венах.
Небольшие субдуральные кровоизлияния толщиной до 3 мм являются очень распространенным явлением и обнаруживаются при проведении МРТ в возрасте ≤ 72 часов почти у половины бессимптомных доношенных новорожденных. Такие кровоизлияния обычно доброкачественные.
Крупное субдуральное кровоизлияние, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов – состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. У новорожденных могут диагностироваться судороги, быстрый рост головы или патологии при неврологическом обследовании: гипотония, слабый рефлекс Моро или обширное кровоизлияние в сетчатку.
Лечение крупного субдурального кровоизлияния поддерживающее, но может быть необходим нейрохирургический дренаж гематомы при быстро прогрессирующем кровотечении при сжатии жизненно важных внутричерепных структур и при ухудшении клинических и жизненно важных признаков.
Прогноз для большого субдурального кровоизлияния осторожный.
Living Art Enterprises, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Переломы у новорожденных
Перелом средней трети ключицы, наиболее распространенный перелом при рождении, происходит при дистоции плечиков, а также при нормальных, нетравматических родах. Изначально новорожденный иногда раздражителен и не может двигать рукой на вовлеченной стороне ни спонтанно, ни при вызывании рефлекса Моро. Большинство переломов ключицы происходит по типу зеленой ветки и быстро заживает без дополнительных событий. Эти переломы обычно упускаются при осмотре в больнице и часто диагностируются тогда, когда на месте перелома в течение недели образуется большая костная мозоль. Реконструкция завершается в течение месяца, и никаких осложнений не происходит.
Конкретное лечение не требуется, но некоторые врачи рекомендуют попытаться обездвижить руку на неделю путем прикрепления рукава со стороны повреждения к противоположной стороне рубашки младенца. Использовать анальгетики обычно нет необходимости, так как новорожденные с переломом ключицы обычно не проявляют признаков боли.
Плечевая и бедренная кости могут ломаться при трудных родах. Большинство этих переломов по типу зеленой ветки: в средней части кости перелом и хорошее ремоделирование в дальнейшем, даже если на начальном этапе происходит умеренное изгибание. Длинная кость может быть сломана в месте эпифиза, но прогноз отличный.
Повреждения мягких тканей у новорожденных
Все мягкие ткани подвержены травмам во время родов, если они расположены в предлежащей части плода или на них воздействовала сокращающаяся матка. Отек и гематома часто следуют за травмой, особенно в периорбитальной области и тканях лица при предлежании лицом, в области мошонки или половых губ во время ягодичного предлежания. Распределение крови в тканях и преобразования гема в билирубин происходит всякий раз при образовании гематомы. Это дополнительное бремя билирубина может вызвать значительную гипербилирубинемию новорожденных и требует фототерапии, редко ─ обменного переливания крови. Никакого другого лечения не требуется.
