Обзор гипотрофии

Младенчество и детство

Младенцы и дети особенно чувствительны к недостаточности питания из-за их высоких потребностей в энергии и необходимых питательных веществах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2022 году 149 миллионов детей < 5 лет оценивались как низкорослые (слишком низкого роста для своего возраста), а 45 миллионов были истощенными (слишком худыми по отношению к росту) [1]. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН — ранее называвшаяся белково-энергетической мальнутрицией) является важной причиной смерти новорожденных и детей в возрасте от 1 до 4 лет (2). Младенцы и дети с недостаточным питанием во всём мире также имеют повышенный риск дефицита железа, йода, фолата (фолиевой кислоты), витамина A и цинка (3).

Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, должны получать добавки витамина D, поскольку грудное молоко обычно не содержит достаточного количества витамина D (4); у них также может развиться дефицит витамина B12, если мать придерживается веганской диеты (5).

В течение подросткового периода увеличиваются потребности в пище потому, что темп роста всего организма ускоряется. В частности, нервная анорексия может встречаться у девочек-подростков.

Беременность и кормление грудью

Потребность в питательных веществах увеличивается во время беременности (для поддержания метаболических потребностей беременности и роста плода) и при грудном вскармливании. Во время беременности могут встречаться отклонения от нормального пищевого рациона, включая извращенный аппетит (потребление непищевых веществ типа глины и угля). Железодефицитная анемия является наиболее частой причиной анемии во время беременности (6). Анемия вследствие дефицита фолатов также часто встречается у женщин, принимавших оральные контрацептивы (7). Гиповитаминоз Д распространен у женщин в третьем триместре беременности, что может привести к снижению костной массы новорожденного (8). Для беременных и кормящих женщин врачам, возможно, потребуется порекомендовать диету или биологически активные добавки к пище, особенно при нарушении нутритивного статуса.

Пожилые

Лица пожилого возраста подвержены высокому риску недостаточности питания, поскольку их нутритивные потребности возрастают, тогда как потребность в энергии, как правило, снижается. Для устранения этой диспропорции необходимо потреблять продукты с высоким содержанием питательных веществ.

Старение — даже при отсутствии болезни или дефицита питания — приводит к саркопении (прогрессирующей потере мышечной массы), начинающейся после 40 лет. Недостаточность питания способствует развитию саркопении (9).

Причины саркопении включают следующее:

• Сниженная физическая активность

• Сниженное потребление пищи

• Повышение уровня цитокинов (особенно интерлейкина-6)

• Снижение уровня гормона роста и механозависимый фактор роста (инсулиноподобный фактор роста-3)

• У мужчин снижение уровня андрогенов

Основной обмен веществ у новорождённых обычно увеличивается примерно до 1 года, затем снижается и стабилизируется во взрослом возрасте (от 20 до 60 лет) (10). После 60 лет основной обмен веществ снижается (главным образом из-за уменьшения безжировой массы тела).

Недостаточность питания у пожилых людей часто вызвана снижением потребления пищи в результате широкого спектра факторов, включая следующие (11, 12):

• Пониженная рецептивная релаксация дна желудка

• Повышенное высвобождение и активность холецистокинина (вызывающего чувство сытости)

• Повышенный уровень лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками)

• Пониженные вкусовые ощущения и обоняние, которые могут уменьшать удовольствие от приема пищи, но обычно лишь незначительно снижают количество ее потребления

• Депрессия (частая причина) и другие аффективные расстройства

• Деменция

• Побочные эффекты лекарственных средств

В отдельных случаях нервная анорексия (у пожилых пациентов иногда называемая поздней анорексией) препятствует приёму пищи (11). Проблемы с зубами ограничивают способность жевать и впоследствии переваривать и усваивать пищу. Нарушения глотания (например, вследствие инсульта, кандидоза пищевода или ксеростомии) встречаются часто. Отсутствие продовольственной безопасности в результате бедности также может ограничивать доступ к питательным веществам.

Пожилые пациенты, находящиеся в учреждениях длительного ухода, также подвержены риску белково-энергетической недостаточности (13). У них может наблюдаться спутанность сознания, и они могут быть не в состоянии сообщить о чувстве голода или пищевых предпочтениях. Также они могут не обладать физической способностью к самостоятельному приему пищи. Пережевывание или глотание могут занимать длительное время, поэтому кормление такого пациента может быть утомительным для лица, осуществляющего уход, и потому недостаточным.

Различные расстройства и медицинские процедуры

Сахарный диабет может замедлять опорожнение желудка и снижать всасывание (14).

Резекция кишечника и ряд других хирургических операций на желудочно-кишечном тракте (например, шунтирующие вмешательства) могут приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, витамина B12, кальция и железа (15).

Глютеновая энтеропатия, недостаточность поджелудочной железы или другие расстройства могут привести к мальабсорбции. Сниженное всасывание может способствовать дефициту железа и остеопорозу.

Некоторые хронические заболевания (например, рак, прогрессирующая ВИЧ-инфекция) могут вызывать анорексию.

Инфекции, травма, гипертиреоз, обширные ожоги и длительная лихорадка увеличивают метаболические потребности организма. Любое состояние, повышающее уровень цитокинов, может сопровождаться потерей мышечной массы, липолизом, низкими уровнями альбумина и анорексией.

Вегетарианская и веганская диета

Лица, придерживающиеся вегетарианской или веганской диеты, могут сталкиваться с дефицитом витамина B12, витамина B2, ниацина, йода, цинка, кальция, калия и селена (16).

Модные диеты

Многие модные диеты приводят к дефициту витаминов, минералов и белков, когда определенные продукты или группы продуктов не потребляются (17).

Лекарственные препараты и пищевые добавки

Многие лекарственные препараты (например, средства, подавляющие аппетит, дигоксин, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 [ГПП-1]) снижают аппетит; другие нарушают всасывание питательных веществ или метаболизм. Некоторые медикаменты и другие психоактивные вещества (например, стимуляторы) обладают катаболическим эффектом. Определенные препараты могут ослабить всасывание многих питательных веществ; например, противосудорожные средства могут ослабить всасывание витаминов.

Зависимость от алкоголя или психоактивных веществ

Пациенты с алкогольной или наркотической зависимостью могут пренебрегать своими пищевыми потребностями (18). Всасывание и метаболизм питательных веществ у них также могут быть ослаблены. Алкоголизм может вызвать дефицит магния, цинка и некоторых витаминов, включая тиамин.

Справочные материалы по факторам риска

1. 1. World Health Organization (WHO). Infant and young child feeding, 2021. December 20, 2023. Accessed September 15, 2025.

2. 2. Global Burden of Disease Child and Adolescent Health Collaboration, Kassebaum N, Kyu HH, et al. Child and Adolescent Health From 1990 to 2015: Findings From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2015 Study. JAMA Pediatr. 2017;171(6):573-592. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0250

3. 3. Bailey RL, West Jr KP, Black RE. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann Nutr Metab. 2015;66(Suppl 2):22-23.

4. 4. Tan ML, Abrams SA, Osborn DA. Vitamin D supplementation for term breastfed infants to prevent vitamin D deficiency and improve bone health. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD013046. Published 2020 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD013046.pub2

5. 5. Wirthensohn M, Wehrli S, Ljungblad UW, Huemer M. Biochemical, Nutritional, and Clinical Parameters of Vitamin B12 Deficiency in Infants: A Systematic Review and Analysis of 292 Cases Published between 1962 and 2022. Nutrients. 2023;15(23):4960. Published 2023 Nov 29. doi:10.3390/nu15234960

6. 6. James AH. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(4):663-674. doi:10.1097/AOG.0000000000004559

7. 7. Shere M, Bapat P, Nickel C, et al. Association Between Use of Oral Contraceptives and Folate Status: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Obstetric Gynaecol Canada. 2015;37(5):430-438. https://doi.org/10.1002/jbmr.2138

8. 8. Zhu K, Whitehouse A, Hart P, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and bone mass offspring at 20 years of age: A prospective cohort study. J Bone Mineral Res. 2014;29(5):1088-1095. https://doi.org/10.1002/jbmr.2138

9. 9. Beaudart C, Sanchez-Rodriguez D, Locquet M, et al. Malnutrition as a Strong Predictor of the Onset of Sarcopenia. Nutrients. 2019, 11(12), 2883; https://doi.org/10.3390/nu11122883

10. 10. Pontzer H, Yamada Y, Sagayama H, et al. Daily energy expenditure through the human life course. Science. 2021;373(6556):808-812. DOI: 10.1126/science.abe5017 

11. 11. Cruz-Jentoft AJ, Volkert D. Malnutrition in Older Adults. N Engl J Med. 2025;392(22):2244-2255. doi:10.1056/NEJMra2412275

12. 12. Morley JE. Decreased food intake with aging. J Gerontol: Series A. 2001;56:81-88. https://doi.org/10.1093/gerona/56.suppl_2.81

13. 13. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47. doi:10.1016/j.clnu.2018.05.024

14. 14. Goyal RK. Gastric Emptying Abnormalities in Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2021;384(18):1742-1751. doi:10.1056/NEJMra2020927

15. 15. Utrilla Fornals A, Costas-Batlle C, Medlin S, et al. Metabolic and Nutritional Issues after Lower Digestive Tract Surgery: The Important Role of the Dietitian in a Multidisciplinary Setting. Nutrients. 2024;16(2):246. Published 2024 Jan 12. doi:10.3390/nu16020246

16. 16. Yannakoulia M, Scarmeas N. Diets. N Engl J Med. 2024;390(22):2098-2106. doi:10.1056/NEJMra2211889

17. 17. Anderson K. Popular fad diets: An evidence-based perspective. Prog Cardiovasc Dis. 2023;77:78-85. doi:10.1016/j.pcad.2023.02.001

18. 18. Jeynes KD, Gibson EL. The importance of nutrition in aiding recovery from substance use disorders: A review. Drug Alcohol Depend. 2017;179:229-239. doi:10.1016/j.drugalcdep.2017.07.006

Анамнез

Анамнез должен включать следующие вопросы:

• Пищевой рацион – см. Mini Nutritional Assessment (MNA) [Мини-оценка питания (МОП)], инструмент скрининга и оценки питания, который может идентифицировать пациентов в возрасте ≥ 65 лет, страдающих от недостаточности питания или с риском недостаточности питания (2)

• Хронические заболевания: см. Global Diet Quality Score (GDQS) – простой и быстрый инструмент для оценки риска недостаточности питания и хронических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, не находящихся в состоянии беременности или лактации (3).

• Недавние изменения в весе

• Факторы риска, приводящие к недостаточности питания, включая употребление наркотиков и алкоголя

Непреднамеренная потеря ≥ 10% обычного веса в течение 3 месяцев указывает на высокую вероятность недостаточности питания (1, 4). Социальный анамнез должен включать вопросы о продовольственной безопасности и способности пациента делать покупки и готовить еду.

Обследование систем организма должно быть сфокусировано на симптомах недостаточности питания (см. таблицу Симптомы и признаки недостаточности питания). Например, наличие куриной слепоты может указывать на дефицит витамина А.

Объективное обследование

Объективное обследование должно включать:

• Измерение роста и веса

• Оценку распределения жировой ткани в теле

• Антропометрические измерения тощей массы тела

Индекс массы тела (ИМТ = вес [кг]/рост [м]²) соотносит вес с ростом. При значении ИМТ < 18,5 следует заподозрить недостаточность питания (5). Хотя эти данные полезны в диагностике недостаточности питания и обладают приемлемой чувствительностью при постановке диагноза, они мало специфичны.

Клинический калькулятор

Индекс массы тела (индекс Кетле)

По площади мышц середины верхней части предплечья оценивают мышечную массу тела. Эта площадь рассчитывается исходя из толщины кожной складки трицепса (TSF) и окружности середины плеча. Оба измерения проводятся на одном и том же участке, правая рука пациента – в расслабленном положении. Средний показатель окружности средней части плеча составляет приблизительно 34,1 см для мужчин и 31,9 см для женщин (6). Формула для расчета площади мышц средней трети плеча в см² представлена ниже:

Эта формула корректирует площадь мышечной области верхней части плеча с учетом жира и кости. Средние значения площади мышечной области середины верхней части плеча составляют – 54 ± 11 см² для мужчин и 30 ± 7 см² для женщин. Значение менее 75% от этого стандарта (в зависимости от возраста) указывает на истощение мышечной массы тела (см. таблицу Средний объем плечевых мышц у взрослых). На это измерение влияют физическая активность, генетические факторы и возрастная потеря мышечной массы.

Объективное обследование должно быть сфокусировано на специфических симптомах недостатка питательных веществ. Необходимо активно выявлять симптомы белково-энергетической недостаточности (например, отеки, снижение мышечной массы, изменения кожных покровов). Обследование также должно сосредоточиться на признаках состояний, которые могли предрасполагать к недостатку питательных веществ, например на проблемах с жеванием. Психический статус также должен быть оценен, потому что депрессия и ухудшение когнитивных способностей также способствуют потере веса.

Следующие критерии могут быть информативными:

• Инструмент скрининга недостаточности питания (MST) представляет собой скрининговый инструмент из 2 вопросов, предназначенный для выявления недостаточности питания у госпитализированных пожилых пациентов. Оценка 2 и выше указывает на риск нутритивной недостаточности, тогда как оценка от 0 до 1 свидетельствует об отсутствии риска (7).

• Универсальный инструмент скрининга недостаточности питания (MUST) был разработан Британской ассоциацией парентерального и энтерального питания. Он классифицирует пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск недостаточности питания на основе их ИМТ, истории непреднамеренной потери веса и вероятности будущей потери веса из-за острого заболевания (4).

• Широко распространенная Полная оценка состояния питания (ПОСП) использует информацию из анамнеза пациента (например, потеря веса, изменения количества съедаемой пищи, гастроэнтерологические симптомы), данных объективного обследования (например, потеря мышечной массы и подкожного жира, отеки, асцит) и врачебной оценки состояния питания пациента.

• Утверждена мини-шкала оценки состояния питания [Mini Nutritional Assessment (MNA®)], которая также широко применяется для оценки статуса питания, особенно у пожилых пациентов. MNA состоит из 18 вопросов с баллами, которые разделены на четыре части: антропометрические измерения, всесторонняя оценка, диетический анамнез и метаболический стресс. Возможная общая сумма баллов – 30; количество баллов ≥ 24 указывает на нормальный нутритивный статус, количество баллов между 17 и 23,5 указывает на риск недостаточности питания, а количество < 17 баллов указывает на недостаточность питания (8–10). Краткая форма MNA (MNA-SF) включает всего 6 элементов и, таким образом, является более быстрой и простой в применении. Суммарный балл ≤ 11 (из максимально возможных 14) указывает на риск недостаточности питания, и для подтверждения диагноза недостаточности питания следует провести дополнительные обследования (11).

• Может применяться Упрощённый опросник оценки нутритивного статуса (SNAQ) – простой и валидированный метод прогнозирования будущей потери массы тела у пожилых лиц, проживающих вне учреждений (12).

Упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ)

Обследование

Объем необходимых лабораторных исследований неясен и может зависеть от обстоятельств заболевания конкретного пациента. Если причина потери веса очевидна и может быть устранена (например, при выживании в пустыне), исследования дают мало пользы. Другие пациенты нуждаются в более детальной оценке.

Измерение альбумина в сыворотке крови является часто используемым лабораторным тестом, хотя не было доказано, что он является надежным показателем нутритивного статуса (13). Уменьшения количества альбумина и других белков (например, преальбумина (транстиретина), трансферрина, ретинол-связывающего белка) могут указывать на дефицит белка или белково-энергетическая недостаточность (БЭН). При прогрессировании недостаточного питания уровень альбумина снижается медленно; уровни преальбумина, трансферрина, ретинол-связывающего белка изменяются быстрее. Определение уровня альбумина достаточно дешево и позволяет прогнозировать риск заболеваний и смертность лучше, чем измерение других белков. Однако корреляция уровня альбумина с риском осложнений и смертностью может быть связана как с непищевыми, так и с пищевыми факторами. При воспалении образуются цитокины, которые способствуют выходу альбумина и других пищевых белковых маркеров из кровеносного русла в ткани, уменьшая их уровень в сыворотке. Поскольку уровни преальбумина, трансферрина и ретинолсвязывающего белка уменьшаются в процессе голодания быстрее, чем альбумин, их измерение иногда используется для диагностики или оценки тяжести острого голодания. Однако их чувствительность и специфичность в сравнении с альбумином не установлена.

Уровень креатинина в моче коррелирует с мышечной массой. Экскреция креатинина с мочой в течение 24-часового периода может быть использована для расчета индекса роста креатинина (CHI [%]), который отражает уровень сухой мышечной массы. CHI рассчитывается как (суточная концентрация креатинина в моче х 100)/идеальная для роста экскреция креатинина (полученная из стандартных таблиц). CHI указывает на степень мышечного истощения следующим образом: > 30% – тяжелая, 15–30% – умеренная и 5–15% – легкая (14).

Другие лабораторные тесты (измерения уровней витаминов и минеральных веществ) используются избирательно, для диагностики специфических состояний, связанных с дефицитом того или иного компонента.

Справочные материалы по обследованиям

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 38(1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B. Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging. 25(4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al. Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr. 151(12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr. 2004;92(5):799-808. doi:10.1079/bjn20041258

5. 5. Jensen GL, Cederholm T, Correia ITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. J Parenteral Enteral Nutr. 2018; Accessed September 16, 2025.

6. 6. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM. Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 3(39), 2016.

7. 7. Thanh XLT, Thi PD, Thi HL, et al. Validity of NRS-2002, MUST, MST, and MNA-SF as first-step screening tools for malnutrition based on GLIM criteria in older adults. Clin Nutr Open Sci. 2025;63:99-112. doi.org/10.1016/j.nutos.2025.07.008

8. 8. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al. Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr. 69(5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

9. 9. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al. Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc. 58(9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

10. 10. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging. 10(6):466–485; discussion 485–487, 2006.

11. 11. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al. Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging. 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

12. 12. Lau S, Pek K, Chew J, et al. The Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ) as a Screening Tool for Risk of Malnutrition: Optimal Cutoff, Factor Structure, and Validation in Healthy Community-Dwelling Older Adults. Nutrients. 2020;12(9):2885. Published 2020 Sep 21. doi:10.3390/nu12092885

13. 13. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588

14. 14. Hamada Y. Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest. 62(3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119