Некротический энтероколит является приобретенным заболеванием, прежде всего у недоношенных или больных новорожденных, и характеризуется некрозом слизистой оболочки или даже более глубоких слоев кишечника. Его развитие является самой частой опасностью для младенцев со стороны желудочно-кишечного тракта. Симптомы и признаки включают непереносимость пищи, вялость, неустойчивость температуры, непроходимость кишечника, вздутие живота, рвоту с примесью желчи, кровавый стул, редуцирующие вещества в стуле, апноэ и иногда признаки сепсиса. Диагноз клинический; подтверждают методами визуализации. Лечение в основном поддерживающее и включает назогастральную аспирацию, парентеральное введение жидкостей, парентеральное питание, антибиотики, изоляцию при инфекции и иногда хирургическое вмешательство.
Подавляющее большинство случаев некротизирующего энтероколита (НЭК) возникает у недоношенных младенцев, из которых 85% весят менее 1,5 кг при рождении или рождаются на сроке менее 32 недель гестации (1). Заболеваемость НЭК варьирует от 6 до 15% среди всех новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) (2, 3).
Факторы риска некротизирующего энтероколита
Общие факторы риска НЭК в дополнение к недоношенности включают следующее:
Пролонгированный разрыв оболочек с амнионитом
Асфиксия при рождении
Изменение микробиома кишечника (дисбиоз)
Кормление молоком нечеловеческого происхождения
Как правило, присутствуют три кишечных фактора:
Предшествующий ишемический инсульт
Микробная колонизация
Внутрипросветный субстрат (т.е., энтеральное питание)
Общие справочные материалы
1. Sharma R, Hudak ML. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol. 2013;40(1):27-51. doi:10.1016/j.clp.2012.12.012
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al. Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr. 2022;10:959631, 2022. doi:10.3389/fped.2022.959631
3. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Этиология некротизирующего энтероколита
Точная этиология НЭК неясна. Однако предрасполагающими факторами являются повышенная проницаемость и недоразвитая иммунная функция незрелого кишечного тракта. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену. Дисбактериоз (изменение микробиома кишечника), например, возникающий после лечения антибиотиками или препаратами снижающими кислотность, также может быть способствующим фактором, так как при нем возрастает количество условно-патогенных бактерий.
Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Аналогично, врожденные пороки сердца со сниженным системным кровотоком или артериальной десатурацией кислорода могут приводить к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагать к НЭК даже у доношенных младенцев.
Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококкамиn Pseudomonas, Clostridioides difficile), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.
Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита
У младенцев могут наблюдаться трудности с кормлением и кровянистые или желчные желудочные остатки (после кормления), которые могут прогрессировать до желчной рвоты, кишечной непроходимости, проявляющейся вздутием живота, изменением окраски кожи живота, или явной крови в стуле.
Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.
Осложнения некротического энтероколита
Некроз начинается в слизистой оболочке и может прогрессировать до вовлечения стенки кишечника на всю толщину, что приводит к кишечной перфорации с последующим перитонитом и часто свободным воздухом в брюшной полости. Перфорация встречается чаще всего в подвздошной кишке; толстая кишка и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются реже.
В ретроспективных когортных исследованиях у 24-42% младенцев с НЭК развился сепсис (1, 2). В систематическом обзоре смерть наступила приблизительно у 23% всех младенцев с подтвержденным НЭК и у 40% младенцев с массой тела < 1000 г (3).
Кишечные стриктуры являются частым долгосрочным осложнением НЭК, встречающимся у 10-36% младенцев, переживших острый период заболевания (4). Стриктуры обычно проявляются в течение 2–3 месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. Наиболее часто они возникают в толстой кишке, особенно с левой стороны.
Кишечная недостаточность вследствие синдрома короткой кишки развивается у 15-35% младенцев, получающих хирургическое лечение по поводу НЭК (3, 5).
Нарушения нейроразвития также являются частым долгосрочным осложнением НЭК, встречающимся у 25-61% младенцев (3).
Справочные материалы по симптоматике
1. Garg PM, Paschal JL, Ansari MAY, Block D, Inagaki K, Weitkamp JH. Clinical impact of NEC-associated sepsis on outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 2022;92(6):1705-1715. doi:10.1038/s41390-022-02034-7
2. Zouari M, Ben Ameur H, Ben Saad N, et al. Predictive Factors for Mortality in Pre-Term Neonates with Necrotizing Enterocolitis: A Retrospective Cohort Study. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(1):52-57. doi:10.1089/sur.2022.266
3. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
4. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al. Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(3):F265-F273. doi:10.1136/archdischild-2017-314435
5. Fredriksson F, Engstrand Lilja H. Survival rates for surgically treated necrotising enterocolitis have improved over the last four decades. Acta Paediatr. 2019;108(9):1603-1608. doi:10.1111/apa.14770
Диагностика некротизирующего энтероколита
Обнаружение крови в стуле
Рентгенограммы органов брюшной полости
Ультаразвука
Лабораторные исследования и посев крови
Иногда в кале обнаруживается кровь.
Раннее применение рентгенографии может быть неспецифично и выявит только кишечную непроходимость. Тем не менее, фиксированная, расширенная кишечная петля (сторожевая петля), которая не изменяется при повторных рентгеновских исследованиях, с высокой вероятностью указывает на НЭК. Рентгенологическими диагностическими признаками некротизирующего энтероколита являются пневматоз кишечника и газы в портальной вене. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и срочную необходимость хирургического вмешательства.
Некротический энтероколит может быть стадирован как (1, 2):
Стадия 1 (подозреваемая): легкие системные или желудочно-кишечные признаки с кровянистым стулом или без него
Стадия 2 (определенная или подтвержденная): умеренные или тяжелые системные или желудочно-кишечные признаки
Стадия 3 (запущенная): Выраженные системные и желудочно-кишечные симптомы с перфорацией и пневмоперитонеумом или без них
Лабораторные исследования включают общий анализ крови и маркеры воспаления (например, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов), а также посев крови для подбора антибактериальной терапии.
Дифференциальный диагноз распространенного НЭК с перфорацией включает спонтанную перфорацию кишечника. Спонтанная перфорация кишечника является отдельным состоянием, которое также встречается у недоношенных новорожденных и характеризуется более локализованным течением без распространенного воспаления, наблюдаемого при НЭК (3).
Снимок пневматоза кишечника (вверху, стрелки) и газа в воротной вене (внизу, стрелка).
Ультразвуковое исследование все чаще используется при некротизирующем энтероколите. С помощью ультразвукового исследования клиницисты имеют возможность оценить толщину стенки кишечника, пневматоз кишечника и кровоток. Этот метод, однако, очень зависит от оператора, и обычная рентгенография все еще используется чаще.
Справочные материалы по диагностике
1. Juhl SM, Hansen ML, Gormsen M, Skov T, Greisen G. Staging of necrotising enterocolitis by Bell's criteria is supported by a statistical pattern analysis of clinical and radiological variables. Acta Paediatr. 2019;108(5):842-848. doi:10.1111/apa.14469
2. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187(1):1-7. doi:10.1097/00000658-197801000-00001
3. Dantes G, Keane OA, Do L, et al. Clinical Predictors of Spontaneous Intestinal Perforation vs Necrotizing Enterocolitis in Extremely and Very Low Birth Weight Neonates. J Pediatr Surg. 2024;59(11):161608. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.06.017
Лечение некротизирующего энтероколита
Прекращение кормления
Назогастральная аспирация
Введение плазмозаменителей
Антибиотики широкого спектра действия
Парентеральное Питание (ПП)
Иногда хирургическое вмешательство или чрескожное дренирование
Уровень смертности составляет приблизительно 25% среди всех подтвержденных случаев, 35% среди младенцев, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, и 40% среди младенцев с массой тела при рождении < 1 кг (1). Агрессивная поддержка и разумные сроки хирургического вмешательства максимизируют шансы на выживание.
Поддержка
Нехирургическая поддержка достаточна приблизительно в 50-75% случаев (2). При подозрении на некротизирующий энтероколит кормление должно быть немедленно прекращено, кишечник должен быть декомпрессирован с использованием назогастрального зонда с двойным просветом, предназначенным для интермиттирующего всасывания. Для поддержания циркуляции должны применяться подходящие коллоидные и кристаллоидные растворы, поскольку обширное воспаление кишечника и перитонит могут привести к значительной потере жидкости в третье пространство.
ПП необходимо в течение 10-14 дней, пока кишечник заживает.
Системную антибиотикотерапию следует начинать сразу с бета-лактамных антибиотиков (например, ампициллина, пиперациллина/тазобактама) и аминогликозидов (например, гентамицина, амикацина). Также могут быть рассмотрены дополнительные препараты против анаэробных микроорганизмов (например, метронидазол) (3). Прием антибиотиков следует продолжать в течение 10-14 дней. Поскольку некоторые вспышки могут быть заразными, следует рассмотреть изоляцию пациентов, особенно если несколько случаев некротического энтероколита возникает в течение короткого промежутка времени.
Младенцу требуется тщательный мониторинг; частые полные повторные обследования (по крайней мере каждые 12 часов), а также проведение серии рентгеновских снимков брюшной полости, общий анализ крови (ОАК), включая подсчет тромбоцитов и анализ газового состава крови.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство необходимо приблизительно у 25-50% младенцев (2). Абсолютными показаниями являются перфорация кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (которые часто отсутствуют при НЭК, но включают отсутствующие кишечные звуки, диффузный дефанс мышц живота, болезненность или эритемы и отек брюшной стенки) или аспирация гнойного отделяемого из брюшной полости путем парацентеза. Хирургическое вмешательство показано младенцам с некротизирующим энтероколитом, чьи клинические лабораторные показатели ухудшаются, несмотря на нехирургическую поддержку.
Еще одним вариантом лечения является первичное чрескожное дренирование брюшной полости, которое можно провести у постели больного. При этой процедуре хирург делает разрез в правом нижнем квадранте, через который живот промывают теплым физиологическим раствором. Затем, для обеспечения длительного дренирования живота, устанавливают дренажную трубку. Когда отток прекратился, дренажную трубку можно каждый день немного вытягивать, а затем удалить полностью. Эта процедура чаще проводится тяжело больным младенцам с крайне низкой массой тела при рождении (< 1 кг), которые подвергаются риску при перемещении в операционную; однако, она может быть связана с более высокой смертностью. Некоторым, но не всем пациентам, перенесшим чрескожное дренирование брюшины, требуется дополнительное хирургическое вмешательство.
Во время лапаротомии младенцам проводят резекцию гангренозного участка кишечника и создают стом. (Первичный реанастомоз можно сделать, если оставшийся кишечник не имеет признаков ишемии). После прекращения сепсиса и перитонита целостность кишечника может быть восстановлена через несколько недель или месяцев.
Стриктуры, вторичные по отношению к НЭК, требуют резекции.
Справочные материалы по лечению
1. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
2. Robinson JR, Rellinger EJ, Hatch LD, et al. Surgical necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol. 2017;41(1):70-79. doi:10.1053/j.semperi.2016.09.020
3. Roberts AG, Younge N, Greenberg RG. Neonatal Necrotizing Enterocolitis: An Update on Pathophysiology, Treatment, and Prevention. Paediatr Drugs. 2024;26(3):259-275. doi:10.1007/s40272-024-00626-w
Профилактика некротизирующего энтероколита
Младенцев, находящихся в зоне риска, следует в идеале кормить грудным молоком, кормление следует начинать с небольших порций, которые, в соответствии со стандартными протоколами, постепенно увеличиваются (1). (Смесь для недоношенных младенцев является подходящим заменителем грудного молока, в случае его отсутствия). Следует избегать гипертонических смесей, лекарственных средств или контрастных веществ. Анемию, низкую сатурцию кислородом и полицитемию следует лечить безотлагательно. В частности, по возможности следует избегать назначения антибиотиков и препаратов, подавляющих кислотность.
Пробиотики (например, Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) помогают предотвратить НЭК, но до их внедрения в рутинную практику необходимо проведение дальнейших исследований для определения оптимальных дозировок и соответствующих штаммов (2, 3).
Кортикостероиды могут назначаться беременным женщинам с риском преждевременных родов для предотвращения некротического энтероколита (4).
Справочные материалы по профилактике
1. Quigley M, Embleton ND, Meader N, McGuire W. Donor human milk for preventing necrotising enterocolitis in very preterm or very low-birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2024;9(9):CD002971. Published 2024 Sep 6. doi:10.1002/14651858.CD002971.pub6
2. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al. Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(5):664–680. doi:10.1097/MPG.0000000000002655
3. Razak A, Patel RM, Gautham KS. Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr. 2021;175(8):773-774. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1077
4. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al. An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology. 2016;13:1–11. doi:10.1159/000504371
Основные положения
Некротизирующий энтероколит (НЭ) является кишечным некрозом неясной этиологии. Он возникает, главным образом, у недоношенных или больных новорожденных после начала энтерального питания.
Осложнения включают перфорацию кишечника (чаще в терминальном отделе подвздошной кишки) и перитонит; сепсис возникает в 24–42% случаев, смертельный исход наступает в 23% случаев.
Первоначальные проявления включают трудности с кормлением и кровянистое или желчное содержимое желудка (после кормления), за которыми следуют желчная рвота, вздутие живота или изменение его окраски и/или явная кровь в стуле.
Диагностика с помощью простой рентгенограммы.
Поддерживающая терапия с применением инфузионной реанимации, назогастральной аспирации, антибиотиков широкого спектра действия и парентерального питания эффективна в 50-75% случаев.
Хирургическое вмешательство для резекции гангренозной кишки и лечения перфорации требуется приблизительно у 25-50% младенцев.
