Бронхолегочная дисплазия (БЛД)

БЛД имеет многофакторную этиологию. Легкие у недоношенных детей более подвержены воспалительным изменениям в результате искусственной вентиляции. Развитие нормальной архитектоники легких нарушается; развивается меньше альвеол, они крупнее, и интерстициальная ткань разрастается. Кроме того, легочная сосудистая система развивается ненормально, с меньшим количеством и/или ненормально распределенными альвеолярными капиллярами; сопротивление легких может быть увеличено, и может развиваться легочная гипертензия (1).

Значимые факторы риска включают:

• Длительную ИВЛ

• Высокие концентрации вдыхаемого кислорода

• Инфекция (например, хориоамнионит или сепсис)

• Степень недоношенности

Дополнительные факторы риска включают:

• Интерстициальную эмфизему легких

• Высокое пиковое давление на вдохе

• Большой конечный дыхательный объем

• Повторный альвеолярный коллапс

• Повышенное сопротивление дыхательных путей

• Повышенное давление в легочной артерии

• Мужской пол

• Задержка внутриутробного развития

• Генетическая предрасположенность

• Курение матери

Клинические проявления бронхолёгочной дисплазии включают респираторный дистресс, гипоксию или необходимость в кислородной терапии, а у старших младенцев и детей раннего возраста — кашель, свистящее дыхание, реактивные поражения дыхательных путей и задержку роста.

• Утверждённые диагностические критерии, учитывающие необходимость в кислородной терапии или респираторной поддержке

• Характерные признаки на снимках органов грудной клетки

Бронхолегочную дисплазию обычно подозревают, когда младенцу, получающему ИВЛ, не удается отлучить от кислородной терапии, ИВЛ (инвазивную или неинвазивную) или и того, и другого. Состояние детей обычно ухудшается: нарастают гипоксемия, гиперкапния, увеличивается потребность в кислороде. Если ребенку не удается прекратить подачу кислорода или отменить ИВЛ, следует заподозрить наличие фоновых заболеваний, таких как открытый артериальный проток и ясельную приобретенную пневмонию.

Для постановки диагноза БЛД младенцам, рожденным на сроке > 32 недель гестации, требуется по крайней мере 28 дней > 21% кислорода, а младенцы, рожденные на сроке < 32 недель гестации, должны иметь постоянную потребность в респираторной поддержке в постменструальном возрасте ≥ 36 недель (1, 2). Существуют и другие диагностические критерии, а также системы градации тяжести БЛД (см. таблицу Критерии диагностики и степени тяжести бронхолёгочной дисплазии у детей < 32 недель гестации) (3).

Рентгенография грудной клетки сначала выявляет диффузные изменения из-за скопления экссудативной жидкости; проявления затем становятся мультикистозными или губчатыми с чередованием областей эмфиземы, легочных рубцов и ателектазов. Альвеолярный эпителий может отторгать некротические массы и макрофаги, нейтрофилы и воспалительные медиаторы могут быть обнаружены в аспирате из трахеи.

Бронхолегочная дисплазия (Рентгенограмма)

Скрыть подробности

Младенец на этом изображении имеет в анамнезе недоношенность и бронхолегочную дисплазию. На рентгенографии грудной клетки в прямой проекции показаны грубые ретикулярные легочные затемнения и гиперинфляция обоих легких.

© Springer Science+Business Media

Доказательные методы профилактики БЛД включают (1–4):

• Применение антенатальных глюкокортикоидов по показаниям

• Ранние неинвазивные респираторные стратегии (включая CPAP в родильном зале или неинвазивную/назальную интермиттирующую вентиляцию [NIPPV] у новорождённых 28–32 недель гестационного возраста) в сравнении с интубацией

• Раннее селективное введение сурфактанта, с предпочтением менее инвазивных методов, в сравнении с интубацией

• Профилактическое применение метилксантинов (кофеина)

• Выборочное использование системных кортикостероидов

• Вентиляция с целевым объемом в сравнении с вентиляцией с ограничением по давлению

• Пермиссивная гиперкарбия для минимизации давления и объема аппарата ИВЛ

• Избежание чрезмерного потребления или введения жидкости

Раннее применение системных кортикостероидов (< 7 дней жизни) снижает вероятность смерти и БЛД, однако ассоциируется с риском кишечной перфорации и церебрального паралича, и поэтому не рекомендовано (5). Позднее назначение кортикостероидов (> 7 дней жизни) может снижать риск смерти и развития БЛД к 36-й неделе постменструального возраста без долгосрочного неврологического вреда, однако оптимальная схема дозирования не установлена. Доступные данные не поддерживают применение ингаляционных кортикостероидов для профилактики БЛД.

Многие другие методы лечения, включая ингаляцию оксида азота и приём витамина A, не имеют столь убедительной доказательной базы (1, 2).

• Оптимизация питания

• Ограничение жидкости

• Диуретики

• Восполнение кислорода по мере необходимости

• Профилактика респираторно-синцитиального вируса (РСВ) и вакцина против гриппа

• Диагностика и лечение легочной гипертензии

Лечение развивающейся или установленной БЛД поддерживающее и включает нутритивную поддержку, ограничение жидкости, диуретики и, возможно, ингаляции бронхолитиков, а также, в крайнем случае, ингаляционные глюкокортикоиды (1). Респираторные инфекции должны быть своевременно диагностированы, и в таком случае нужно применять агрессивное лечение. Отлучение от ИВЛ и дополнительного кислорода должно быть выполнено как можно раньше.

Энтеральное питание, предпочтительно с грудным молоком, должно обеспечить адекватное количество энергии (150 ккал/кг/день) и белка (3,5–4 г/кг/день); потребность в энергии увеличивается из-за возросшей работы дыхания, а также для содействия заживлению и росту легких.

Из-за опасности развития застоя и отека легких ежедневное потребление жидкости часто ограничивают до 120–140 мл/кг/день. Терапия диуретиками временно улучшает механику легких, но не имеет долгосрочного клинического результата (1). Тиазидные или петлевые диуретики могут использоваться для получения краткосрочной выгоды у пациентов, которые неадекватно реагируют или не могут переносить ограничение жидкости. Часто вначале пробуют пероральный хлоротиазид с пероральным спиронолактоном или без него. Фуросемид можно применять в течение короткого периода: длительное его потребление вызывает гиперкальциурию, приводящую в результате к остеопорозу, переломам и почечным камням. Если требуется длительное применение диуретиков, предпочтение отдают хлоротиазиду, поскольку он имеет меньше побочных эффектов. Во время терапии диуретиками нужно пристально следить за гидратацией и электролитами сыворотки.

Ингаляционные бронходилататоры (например, альбутерол), кажется, не улучшают долгосрочный результат и обычно не используются. Тем не менее, они могут быть полезны для лечения острых эпизодов бронхоспазма (1).

Имеющиеся данные не обосновывают раннего применения ингаляционных кортикостероидов для профилактики БЛД, но их более позднее назначение может облегчать симптомы (2). Хотя системные кортикостероиды могут приводить к клиническому улучшению БЛД за счет уменьшения воспаления, опасения по поводу неблагоприятных исходов нейропсихического развития, возникающих в результате повторных и/или длительных курсов дексаметазона при БЛД (3), привели ко вновь подтвержденному в 2014 году заявлению Американской академии педиатрии, не рекомендующему рутинное применение дексаметазона при БЛД (4). Недавние исследования гидрокортизона и ингаляционного будесонида при БЛД не выявили долгосрочных значимых неблагоприятных последствий для развития нервной системы (5); однако поскольку другие возможные побочные эффекты (например, гипертония, кардиомиопатия, ухудшение ретинопатии недоношенных) вызывают беспокойство, системные и ингаляционные кортикостероиды используются только в тех случаях, когда считается, что нет другой альтернативы.

Недели или месяцы дополнительной поддержки дыхания, применения дополнительного кислорода или того и другого могут потребоваться для лечения тяжелой бронхолегочной дисплазии. Давление или объемы при ИВЛ и фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) должны быть снижены так быстро, как организм ребенка может это перенести: нельзя допускать гипоксемию. Степень растяжения легких (дыхательный объем, измеряемый в мл/кг) несет более высокий риск возникновения или ухудшения БЛД, чем степень давления в дыхательных путях как абсолютное число в см вод. ст. (6). Оксигенацию артериальной крови необходимо постоянно контролировать при помощи пульсоксиметра и поддерживать сатурацию кислорода ≥ 89%. Респираторный ацидоз может возникнуть при отлучении от ИВЛ и лечении и является приемлемым, пока рН сохраняется > 7,25 и у ребенка не развивается тяжелая дыхательная недостаточность.

В США доступны два моноклональных антитела, используемых для профилактики РСВ у детей грудного и раннего возраста. Нирсевимаб является предпочтительным, но может быть недоступен для некоторых младенцев (7, 8); если он недоступен, младенцы и дети из группы высокого риска, соответствующие критериям, должны получать паливизумаб (показания см. также в разделе Профилактика РСВ).

Младенцев > 6 месяцев также нужно вакцинировать против гриппа.

Легочная гипертензия должна выявляться и лечиться соответствующим образом.

Уровень смертности при БЛД зависит от тяжести заболевания: в когортах амбулаторных пациентов он составляет примерно 1–2%, тогда как у детей с угрожающей жизни формой болезни — до 16% (1–3).

У младенцев с БЛД повышен риск развития астмы в более позднем возрасте, а также развития инфекций нижних дыхательных путей (в частности пневмонии или бронхиолита), а при легочной инфекции может развиться дыхательная декомпенсация (4, 5). При развитии признаков дыхательной недостаточности порог для госпитализации должен быть низким.

Помимо хронической болезни лёгких и других респираторных осложнений, у детей с БЛД повышен риск задержки роста, церебрального паралича и нарушений интеллектуального развития (6).