Бактериальный менингит новорожденных – это воспаление менингеальных оболочек, вызванное бактериальной инвазией. Признаки заболевания такие же, как и при сепсисе: раздражение центральной нервной системы (например, летаргия, судороги, рвота, раздражительность [особенно парадоксальная раздражительность], ригидность затылочных мышц, выпуклый родничок) и аномалии черепных нервов. Диагноз ставится на основании результатов любмальной пункции. Лечение проводится с использованием антибиотиков.
(См. также Менингит у взрослых, Бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев и Обзор неонатальных инфекций).
Неонатальный бактериальный менингит встречается у 3/10 000 доношенных и у 1/1 000 новорожденных с низкой массой тела при рождении (1). Риск менингита выше у новорожденных с сепсисом и иногда встречается изолированно. Частота возникновения менингита у новорожденных значительно снизилась в Соединенных Штатах благодаря профилактике заболевания, вызванного стрептококком группы В раннего начала (2).
Общие справочные материалы
1. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al. Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance. Clin Infect Dis. 2014;59(10):e150-e157. doi:10.1093/cid/ciu514
2. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Early-Onset Neonatal Sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics. 2016;138(6):e20162013. doi:10.1542/peds.2016-2013
Этиология неонатального бактериального менингита
Преобладающие возбудители включают следующие:
Escherichia coli (особенно штаммы, содержащие K1 полисахарид)
К другим известным патогенам относятся: энтерококк, стрептококк группы D (неэнтерококк), альфа-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), коагулазонегативный стафилококк и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы (например, виды Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, и Streptococcus pneumoniae.
Бактериальный менингит новорожденных наиболее часто является результатом бактериемии, развивающейся при неонатальном сепсисе; чем выше число колоний микроорганизмов при посеве из крови, тем выше риск заболевания менингитом.
Бактериальный менингит новорожденных может развиться в результате поражения кожи головы, особенно при пороках, приводящих к сообщению поверхности кожи с субарахноидальным пространством, что предрасполагает к развитию тромбофлебита диплоических вен. Редко заболевание распространяется в центральную нервную систему (ЦНС) при развитии отита (например, среднего отита).
Симптомы и признаки неонатального бактериального менингита
Часто четко выражены только симптомы, типичные для неонатального сепсиса (например, нестабильная температура, расстройство дыхания, желтуха, апноэ). Проявления со стороны центральной нервной системы (например, летаргия, судороги (особенно фокальные), рвота, раздражительность) более точно указывают на наличие неонатального бактериального менингита. Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают (потому что движение воспаленных мозговых оболочек болезненно), а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике. A bulging fontanelle or nuchal rigidity occurs in only approximately 20% of infants; the younger the patient, the less common are these findings (1). Аномалии черепных нервов (особенно связанные с III, VI и VII нервами), также могут присутствовать.
Менингит, вызванный стрептококками группы В, может развиться в первые недели жизни, сопровождаясь раним сепсисом новорожденных, и часто первично проявляющийся в виде системного заболевания с выраженными признаками дыхательной недостаточности. Однако чаще менингит, вызванный стрептококками группы В, развивается по прошествии этого периода (наиболее часто в первые 3 месяца жизни) как изолированное заболевание, характеризующееся отсутствием предшествующих акушерских или перинатальных осложнений и наличием более четких признаков менингита (например, лихорадки, вялости, эпилептических припадков).
Вентрикулит часто сопровождает бактериальный менингит новорожденных, особенно когда вызван грамотрицательными кишечными бациллами. Возбудители, которые вызывают менингит с тяжелым васкулитом, особенно C. diversus и Cronobacter sakazakii, могут вызвать кисты и абсцессы. Pseudomonas aeruginosa, E. coli К1, и виды Serratia также могут вызвать абсцессы мозга. Ранними клиническими признаками абсцесса головного мозга являются повышение внутричерепного давления, обычно проявляющееся рвотой, выпуклый родничок, а иногда и увеличение размера головы. Ухудшение ранее стабильных новорожденных с менингитом выражается прогрессирующим повышением внутричерепного давления, вызванным абсцессом, гидроцефалией или разрывом абсцесса в систему желудочков мозга.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по симптоматике
1. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952-960. doi:10.1542/peds.2010-0277
Диагностика неонатального бактериального менингита
Определение количества клеток цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), уровня глюкозы и белка, окрашивание по Граму и культуральный посев
Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Иногда ультрасонография или КТ, или МРТ головного мозга
Окончательный диагноз бактериального менингита у новорожденных ставится на основе исследования спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция (ЛП), которая должна проводиться у любого новорожденного с подозрением на сепсис или менингит. Однако проведение ЛП может быть трудно выполнить у новорожденного, также существует определенный риск того, что процедура станет причиной гипоксии. Тяжелое клиническое состояние пациента (дыхательная недостаточность, шок, тромбоцитопения) может увеличить риск. При проведении ЛП нужно использовать иглу с троакаром, чтобы избежать заноса частиц эпителия и последующего развития эпителиом.
Низкий уровень глюкозы, повышенный уровень белка и повышенное количество лейкоцитов в СМЖ указывают на бактериальный менингит. Нормальные показатели СМЖ противоречивы и частично зависят от возраста ребенка. В целом как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных без менингита в спинномозговой жидкости (СМЖ) содержится ≤ 10–14 лейкоцитов/мкл (0,01–0,014 × 109/л), одна пятая из которых могут быть полиморфноядерными лейкоцитами. Содержание белка в спинномозговой жидкости при отсутствии менингита более вариабельно: у доношенных детей уровни составляют < 110–160 мг/дл (1,1–1,6 г/л), а у недоношенных — до 210 мг/дл (2,1 г/л). Содержание глюкозы в СМЖ при отсутствии менингита составляет 75% от значений в сыворотке крови, измеренных в то же время. Этот показатель может снижаться до 20–30 мг/дл (1,1–1,7 ммоль/л). Бактериальный менингит был диагностирован с помощью культурального исследования у новорожденных с нормальными показателям СМЖ, демонстрируя, что нормальные значения СМЖ не исключают диагноз менингита (1, 2). Если люмбальная пункция откладывается, результаты анализа спинномозговой жидкости менее надежны; однако даже после улучшения клинического состояния наличие воспалительных клеток и аномальных уровней глюкозы и белка в спинномозговой жидкости через несколько дней после начала заболевания может указывать на менингит.
Также необходимо провести посев СМЖ, даже если она кровянистая или бесклеточная. В некоторых случаях, особенно если спинномозговая жидкость получена после начала антибактериальной терапии (предварительное лечение), мультиплексные ПЦР-панели могут иметь дополнительную диагностическую ценность. Повторные анализы СМЖ помогают определить продолжительность терапии и предсказать прогноз. ЛП (люмбальная пункция) может быть повторена через 24–48 часов, если клинический ответ сомнителен; через 24–48 часов у новорожденных с менингитом, вызванным СГБ, и через 72 часа при вовлечении грамотрицательных микроорганизмов. ЛП не нужно повторять в конце терапии, если отмечается положительная динамика в состоянии ребенка.
Вентрикулит у детей возникает в том случае, если антибактериальная терапия неэффективна. Диагноз вентрикулита ставят при наличии больше лейкоцитов при вентрикулярной пункции, чем при спинномозговой, при положительном окрашивании по Граму или по результатам культуральных тестов ликвора из желудочков, а также при повышенном давлении в желудочках мозга. При подозрении на вентрикулит или абсцесс мозга диагностике может помочь ультрасонография или МРТ, или КТ с контрастированием, расширенные желудочки также подтверждают наличие вентрикулита.
Справочные материалы по диагностике
1. Srinivasan L, Shah SS, Padula MA, Abbasi S, McGowan KL, Harris MC. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2012;161(4):729-734. doi:10.1016/j.jpeds.2012.03.051
2. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology. 2021;118(6):629-638. doi:10.1159/000517630
Лечение неонатального бактериального менингита
Эмпирическое лечение включает ампициллин в комбинации с гентамицином, цефотаксимом или обоими препаратами с последующим назначением антибиотиков, специфичных для выделенной культуры.
Эмпирическая антибактериальная терапия
Начальное эмпирическое лечение зависит от возраста пациента и по-прежнему обсуждается. Для новорожденных многие эксперты рекомендуют применять ампициллин с аминогликозидами (например, гентамицином). При подозрении на менингит, вызванный грамотрицательным возбудителем, также добавляют цефалоспорины 3-го поколения (например, цефотаксим) пока результаты культурального исследования и чувствительности не будут доступны. Тем не менее, устойчивость может развиваться быстрее при регулярном применении цефотаксима для эмпирической терапии, а длительное использование цефалоспоринов 3-го поколения является фактором риска развития инвазивного кандидоза. Ампициллин активен в отношении стрептококков группы B, энтерококков и Listeria. Гентамицин обеспечивает синергизм в отношении этих организмов, а также лечит многие инфекции, вызванные грамотрицательной флорой. Цефалоспорины третьего поколения обладают достаточной активностью в отошении большинства грамотрицательных микроорганизмов.
Госпитализированные новорожденные, ранее получавшие антибиотики (например, при сепсисе с ранним началом), могут иметь резистентные микроорганизмы; грибковые заболевания могут также возникать после длительной госпитализации у новорожденных без врожденной инфекции. Новорожденным с внутрибольничной инфекцией следует первоначально назначать ванкомицин в комбинации с аминогликозидом, с цефалоспорином третьего поколения или без него, либо карбапенемом, активным в отношении Pseudomonas aeruginosa, таким как цефепим или меропенем, в зависимости от подозрения на менингит.
Антибиотикотерапию корректируют после получения результатов культурального исследования СМЖ и данных о чувствительности микроорганизмов. Не следует использовать результаты окрашивания по Граму для сужения спектра действия, пока не станут известны результаты посева.
Патогенспецифическая терапия антибиотиками
Рекомендуемое начальное лечение менингита, вызванного СГБ, у новорожденных < 1 недели жизни — пенициллин G или ампициллин. Кроме того, гентамицин назначается для достижения синергизма в дозе, соответствующей возрастной норме. Прием гентамицина может быть остановлен, если наблюдается клиническое улучшение, возбудитель чувствителен к используемому пенициллину, и отмечена стерильность ЦСЖ.
При инфекциях, вызванных энтерококками или L. monocytogenes, лечение, как правило, состоит из ампициллина в комбинации с гентамицином в течение всего курса.
Менингит, вызванный грамотрицательными бактериями, трудно поддается лечению. Если нет данных о чувствительности, эмпирически следует применять цефалоспорин широкого спектра действия, например, цефотаксим. После определения чувствительности рекомендуется проведение таргетной терапии с использованием эффективного препарата. В большинстве случаев аминогликозиды можно отменить, если спинномозговая жидкость стерильна.
Парентеральное введение препаратов при грамположительном менингите продолжается не менее 14 дней, а при осложнённом грамположительном или грамотрицательном менингите — не менее 21 дня. Внутрижелудочковое введение антибиотиков не рекомендуется.
Дополнительные меры
Поскольку менингит может рассматриваться как часть продолжающегося неонатального сепсиса, дополнительные меры, используемые для профилактики и лечения сепсиса у новорожденных, также следует применять для профилактики и лечения менингита у новорожденных.
Глюкокортикоиды при лечении менингита у новорожденных не применяют.
У пациентов следует четко отслеживать неврологические осложнения в течение раннего детства, в том числе нейросенсорную потерю слуха.
Прогноз при неонатальном бактериальном менингите
Без лечения смертность от бактериального менингита новорожденных приближается к 100%.
При лечении, уровень смертности при неонатальном бактериальном менингите составляет 5–20%.
Прогноз определяется весом при рождении, возбудителем и клинической тяжестью. Микроорганизмы, вызывающие васкулит или абсцесс мозга (некротический менингит), могут обусловливать смертность до 75%.
Прогноз также частично зависит от числа микроорганизмов, выявленных в СМЖ на момент постановки диагноза. Продолжительность получения положительных результатов культуральных тестов СМЖ имеет прямую корреляцию с частотой осложнений. Обычно, культура цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) новорожденных с инфекцией, вызванной стрептококками группы B, становится стерильной в течение первых 24 часов антимикробной терапии. При менингите грамотрицательной этиологии культуральные тесты остаются положительными дольше – в среднем 2 дня.
Смертность при менингите, вызванном стрептококками группы B, значительно ниже, чем при раннем сепсисе, вызванном этими же возбудителями.
Неврологические осложнения (например, гидроцефалия, потеря слуха, умственная отсталость) развиваются у 20–50% выживших детей, имевших неблагоприятный прогноз вследствие того, что возбудителями были грамотрицательные кишечные бациллы.
Основные положения
Наиболее распространенными причинами являются стрептококки группы В, кишечная палочка (E. coli,) и L. monocytogenes.
Клинические проявления часто неспецифические (например, нестабильность температуры, дыхательная недостаточность, желтуха, апноэ).
Хотя признаки со стороны центральной нервной системы (например, летаргия, судороги, рвота, раздражительность) могут присутствовать, классические симптомы, такие как выпуклый родничок и ригидность затылочных мышц не являются распространенными.
Решающее значение имеет культуральное исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), поскольку у некоторых новорожденных с менингитом показатели ЦСЖ находятся в пределах нормы (например, уровни лейкоцитов, белка и глюкозы).
Эмпирическое лечение начинают с применения ампициллина, гентамицина и цефотаксима, с последующим назначением препаратов в соответствии с результатами культурального исследования и тестирования на чувствительность.
Глюкокортикоиды при менингите у новорожденных не применяют.
