Беременность затрудняет контроль гликемии при ранее существовавшем диабете 1-го (инсулин-зависимого) и 2-го типа (не-инсулин-зависимого), но, по-видимому, не приводит к ухудшению течения диабетической ретинопатии, нефропатии или нейропатии (1).
Гестационный диабет встречается приблизительно в 4% беременностей, но частота выше среднего у лиц определенных этнических групп (неиспаноязычные выходцы из Азии и островов Тихого океана и испаноязычные/выходцы из Латинской Америки) (2). Женщины с гестационным диабетом впоследствии имеют повышенный риск развития диабета 2 типа.
Рекомендации по лечению сахарного диабета во время беременности разработаны Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG [1, 3]).
Факторы риска возникновения диабета во время беременности
Диабет во время беременности увеличивает материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. Новорожденные подвержены риску дыхательной недостаточности, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, полицитемии и повышенной вязкости крови.
Слабый контроль ранее существующего (прегестационного) или гестационного диабета во время органогенеза (до 10 недель беременности) увеличивает рискследующего:
Крупные врожденные пороки развития
Плохой контроль над сахарным диабетом на более позднем сроке беременности увеличивает риск следующих осложнений:
Макросомия плода (обычно определяемая как вес плода > 4000 грамм или > 4500 грамм при рождении)
Однако гестационный диабет может приводить к макросомии плода даже в случаях, когда уровень глюкозы крови поддерживается близким к нормальному.
Общие справочные материалы
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Диагностика сахарного диабета при беременности
Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) или однократное измерение глюкозы плазмы крови (натощак или случайное)
Американская коллегия акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует всем беременным женщинам проводить скрининг на наличие гестационного диабетаобычно на 24–28 неделе беременности (1). Рекомендуется провести ПГТТ, но диагноз, вероятно, можно поставить на основании уровня глюкозы в плазме натощак > 126 мг/дл (> 6,9 ммоль/л) или уровня глюкозы в плазме > 200 мг/дл (> 11 ммоль/л) при любом случайном измерении.
Рекомендуемый скрининговый метод состоит из 2 этапов. Первый - это скрининговый тест с пероральной нагрузкой глюкозой 50 г и однократным измерением уровня глюкозы через 1 час. Если в течение 1 часа уровень глюкозы > 130–140 мг/дл (> 7,2–7,8 ммоль/л), проводят 2-й, подтверждающий трехчасовой пероральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой 100 г (см. таблицу Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста [Glucose Thresholds for Gestational Diabetes Using a 3-hour Oral Glucose Tolerance Test]).
Большинство организаций за пределами США рекомендуют применение одноэтапного двухчасового теста.
Пороговые значения глюкозы при гестационном сахарном диабете при использовании 3-часового перорального теста толерантности к глюкозе*
Организация | Натощак мг/дл (ммоль/л) | 1 час мг/дл (ммоль/л) | 2 час мг/дл (ммоль/л) | 3 час мг/дл (ммоль/л) |
|---|---|---|---|---|
Критерии Карпентера-Кустана | 95 (5,3) | 180 (10) | 155 (8,6) | 140 (7,8) |
Данные национального аудита по сахарному диабету | 105 (5,8) | 190 (10,6) | 165 (9,2) | 145 (8) |
* Используется нагрузка глюкозой 100 г. | ||||
Справочные материалы по диагностике
1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
Лечение сахарного диабета при беременности
Тщательный мониторинг
Строгий контроль за уровнем глюкозы в крови
Лечение осложнений
Преконцепционное консультирование и оптимальный контроль диабета до-, во время и после беременности сводят к минимуму риски для матери и плода, включая риск пороков развития (1). Так как порок может развиться до момента установления факта беременности, женщинам с диабетом, желающим беременеть (или не предохраняющимся от беременности), необходим постоянный строгий контроль уровня глюкозы в крови.
Для сведения рисков к минимуму клиницист должен сделать следующее
Вовлечь в процесс команду по диабету (врачей, медицинских сестер, диетологов, социальных работников) и педиатра
Быстро диагностировать и лечить осложнения беременности, даже если они незначительны
Планировать родоразрешение и обеспечить присутствие опытного педиатра
Убедиться, что неонатальная интенсивная терапия доступна
Специалисты по лечению диабетических осложнений имеются в региональных перинатальных центрах.
Во время беременности
Лечение может варьироваться, но полезным является соблюдение некоторых общих принципов (см. таблицы Лечение диабета 1 типа во время беременности, Лечение диабета 2 типа во время беременности и Лечение гестационного диабета во время беременности).
Женщины с сахарным диабетом 1 или 2 типа должны контролировать уровень глюкозы в крови в домашних условиях. Во время беременности нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет около 76 мг/дл (4,2 ммоль/л).
Целями лечения являются:
Уровни глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л)
2-часовой постпрандиальный уровень ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л)
Отсутствие значительных колебаний уровня глюкозы в крови
Уровень гликированного гемоглобина (Hb A1c) < 6,5%
Ведение больных с сахарным диабетом 1 типа* во время беременности
Сроки | Меры |
|---|---|
До зачатия | Гликемический контроль Наименьший риск при Нb A1c на уровне ≤ 6,5% в момент зачатия.† Обследование включает
|
Пренатальные причины | Пренатальные посещения начинаются с момента подтверждения факта беременности. Частота посещений определяется степенью контроля гликемии. Диета должна быть подобрана индивидуально согласно рекомендациям АДА и скоординирована с введением инсулина. Рекомендуется основное трехразовое питание и перекус ежедневно, с уделением особого внимания режиму питания. Женщины получают инструкции и должны следить за уровнем глюкозы крови самостоятельно. Женщин необходимо предупреждать об опасности возникновения гипогликемии во время физической нагрузки и во время сна. Женщина и члены её семьи должны быть проинструктированны об использовании глюкагона. Уровень Hb A1c должен исследоваться в каждом триместре. Антенатальную диагностику, включающую следующие позиции, следует проводить, начиная с 32 недели и до момента родоразрешения (или раньше, если есть показания):
Дозу и тип инсулина следует подбирать индивидуально. Утром вводится две трети общей дозы (60% НПХ, 40% обычного); вечером - одна треть (50% НПХ, 50% обычного). В противном случае, женщины могут принимать инсулин длительного действия 1-2 раза в день и инсулин аспарт непосредственно перед завтраком, обедом и ужином.‡ |
В родах и при родоразрешении | Роды через естественные родовые пути возможны, если у женщины есть документированные критерии срока родоразрешения и хорошо контролируемая гликемия. Кесарево сечение должно проводится по акушерским показаниям или в связи с макросомией (крупным плодом) (> 4500 г), которая увеличивает риск дистоции плечиков. Оптимальные сроки родов зависят от баланса риска смерти плода с риском преждевременных родов. Раннее родоразрешение (от 36 до 38, 6/7 недели беременности или даже раньше) может быть показано некоторым пациенткам с такими осложнениями, как васкулопатия, нефропатия, плохой контроль над значениями глюкозы или мертворождение в анамнезе. У женщин с хорошо контролируемым диабетом без других сопутствующих заболеваний можно вести выжидательную тактику от 39, 0/7 недели до 39, 6/7 недели беременности до тех пор, пока результаты антенатального тестирования остаются обнадеживающими. При родоразрешении обьчно предпочтительна постоянная инфузия низкодозированного инсулина, а обычное подкожное введение инсулина прекращают. Если планируется индукционная терапия, накануне вводится обычная вечерняя доза инсулина длительного действия. Должно быть отрегулировано лечение диабета в послеродовом периоде и далее. Необходимая доза инсулина в послеродовом периоде может снизиться на 50%. |
*Данные рекомендации носят характер предложений; значительные индивидуальные различия требуют соответствующих уточнений. | |
†Нормальные значения могут отличаться в зависимости от использованных для их определения лабораторных методов. | |
‡Некоторые клинические программы рекомендуют до 4 инъекций инсулина ежедневно. Постоянная подкожная инфузия инсулина, являющаяся трудоемкой, может иногда проводиться в специализированных учереждениях по диабету. | |
АДА = Американская диабетическая ассоциация; ЭКГ = электрокардиография; НbA1c = гликозилированный гемоглобин; НПХ = нейтральный протамин Хагедорна. | |
Ведение больных с сахарным диабетом 2 типа* во время беременности
Сроки | Меры |
|---|---|
До зачатия | Гликемический контроль Наименьший риск при Нb A1c на уровне ≤ 6,5% в момент зачатия.† Если ИМТ > 27 кг/м2, поощряется похудение. Диета должна быть бедна жирами, с относительно высоким содержанием сложных углеводов и высоким содержанием клетчатки. Приветствуются физические упражнения. |
Пренатальные причины | Женщинам с избыточной массой тела индивидуально подбирают диету и суммарное потребление калорий и контролируют выполнение этих рекомендаций с целью предотвращения увеличения веса более чем на 6,8–11,3 кг (> 15–25 фунтов), или, для женщин, страдающих ожирением, более чем на 5–9,1 кг (> 11–20 фунтов). Рекомендуются умеренные пешие прогулки после еды. Женщины получают инструкции и должны следить за уровнем глюкозы крови самостоятельно. Если возможно – еженедельно при визите к врачу проводится исследование уровня глюкозы в крови через 2 часа после завтрака. Уровень Hb A1c должен исследоваться в каждом триместре. Антенатальную диагностику, включающую следующие позиции, следует проводить, начиная с 32 недели и до момента родоразрешения (или раньше, если есть показания):
Дозу и тип инсулина подбирают индивидуально. Женщины с ожирением получают инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи. Женщины без ожирения принимают две трети общей дозы (60% НПХ, 40% обычного) утром; одну треть (50% НПХ, 50% обычного) вечером. В противном случае женщины могут принимать инсулин длительного действия 1 или 2 раза в день и инсулин аспарт непосредственно перед завтраком, обедом и ужином. |
В родах и при родоразрешении | Ведение такое же, как для типа 1 (см. таблицу Ведение больных с сахарным диабетом 1 типа во время беременности). |
*Данные рекомендации носят характер предложений; значительные индивидуальные различия требуют соответствующих уточнений. | |
†Нормальные значения могут отличаться в зависимости от использованных для их определения лабораторных методов. | |
ИМТ = индекс массы тела; HbA1c = гликозилированный гемоглобин; НПХ = нейтральный протамин Хагедорна. | |
Ведение больных диабетом беременных (гестационным)
Сроки | Меры |
|---|---|
До зачатия | Женщинам, у которых во время предыдущих беременностей был гестационный диабет, следует стараться достичь или поддерживать нормальный вес и заниматься умеренными физическими упражнениями. Диета должна быть бедна жирами, с относительно высоким содержанием сложных углеводов и высоким содержанием клетчатки. Уровень глюкозы крови натощак и Hb A1c должны быть исследованы. |
Пренатальные причины | Диета и потребление калорий подбираются индивидуально и контролируются с целью предотвращения увеличения веса более чем на 6,8-11,3 кг (> 15-25 фунтов), или для женщин, страдающих от ожирения, более чем на 5-9,1 кг (> 11-20 фунтов). После еды рекомендуются умеренные физические упражнения. Антенатальную диагностику, включающую следующие позиции, следует проводить, начиная с 32 недели и до момента родоразрешения (или раньше, если есть показания):
Лечение инсулином проводится только при персистирующей гипергликемии (уровень глюкозы натощак > 95 мг/дл или глюкозы через 2 часа после приема пищи > 120 мг/дл) после проведенного курса диетотерапии в течение ≥ 2 недель. Дозу и тип инсулина следует подбирать индивидуально. Женщины с ожирением получают инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи. Женщины без ожирения принимают две трети общей дозы (60% НПХ, 40% обычного) утром; одну треть - (50% НПХ, 50% обычного) ввечером. В противном случае женщины могут принимать инсулин длительного действия 1 или 2 раза в день и инсулин аспарт непосредственно перед завтраком, обедом и ужином. |
В родах и при родоразрешении | Роды через естественные родовые пути возможны, если у женщины есть документированные критерии срока родоразрешения и хорошо контролируемый диабет. Кесарево сечение должно проводится по акушерским показаниям или в связи с макросомией (крупным плодом) (> 4500 г), которая увеличивает риск дистоции плечиков. У женщин с гестационным диабетом, который контролируется только диетой и физическими упражнениями, родоразрешение должно произойти между 39 и 40, 6/7 неделями гестации. Для женщин с гестационным диабетом, который хорошо контролируется медикаментозным лечением (A2GDM), родоразрешение рекомендуется с 39, 0/7 недели до 39, 6/7 недели беременности. Экспертные мнения подтверждают необходимость ранних родов для женщин с плохо контролируемым гестационным диабетом; тем не менее рекомендации по срокам родов не имеют конкретных указаний. При принятии решения можно руководствоваться консультацией со специалистом по медицине матери и плода. |
Hb A1c = гликозилированный гемоглобин; НПХ = нейтральный протамин Хагедорна. | |
Инсулин является традиционным методом выбора, поскольку он не может проникнуть через плаценту и обеспечивает более предсказуемый контроль уровня глюкозы; его применяют при диабете 1 и 2 типа, а также у некоторых женщин с гестационным диабетом. Человеческий инсулин используется во всех случаях, если имеется возможность, т.к. его использование сводит к минимуму образование антител. Антитела к инсулину переходят плацентарный барьер, но об их действии на плод ничего не известно. У ряда женщин с длительно существующим диабетом 1 типа гипогликемия не запускает нормальную секрецию контррегулирующих гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста); тем самым слишком большое количество инсулина может вызвать гипогликемическую кому без предварительной симптоматики. У всех беременных с диабетом 1 типа должны иметься глюкагоновые наборы, и они (так же как и члены их семей) должны быть инструктированы о приеме глюкагона в случаях выраженной гипогликемии (проявляющейся потерей или спутанностью сознания или уровнем глюкозы в крови <40 мг/дл [< 2,2 ммоль/л]).
Здравый смысл и предостережения
|
Пероральные гипогликемические препараты (например, метформин) все чаще используются для лечения диабета у беременных женщин из-за простоты приема (таблетки по сравнению с инъекциями), низкой стоимости и однократного приема раз в день. Рядом исследований показано, что метформин безопасен во время беременности и обеспечивает контроль глюкозы крови, эквивалентный таковому для инсулина у женщин с гестационным диабетом. Данные об использовании пероральных средств во время беременности у женщин со 2 типом диабета, возникшим еще до нее, весьма скудны; поэтому инсулин чаще всего является предпочтительным препаратом. Пероральные лекарства, принимавшиеся во время беременности, могут в дальнейшем приниматься и в послеродовом периоде во время кормления грудью, но за ребенком следует пристально наблюдать для своевременного выявления признаков гипогликемии.
Лечение осложнений
Хотя диабетическая ретинопатия, нефропатия и умеренная невропатия не являются противопоказанием для беременности, при их наличии требуются консультирование до момента зачатия и строгое наблюдение до и во время беременности.
Ретинопатия требует проведения офтальмологического обследования в каждом триместре беременности. При обнаружении пролиферативной ретинопатии при первом пренатальном обследовании необходимо как можно скорее предупредить прогрессивное ухудшение с помощью фотокоагуляции.
Нефропатия, особенно у женщин с пересаженными почками, предрасполагает к развитию гестационной гипертензии. Риск преждевременного родоразрешения возрастает у женщин с нарушенной функцией почек или недавно перенесенной трансплантацией. Прогноз наиболее благоприятен, если роды происходят ≥ 2 лет после трансплантации.
Врожденные аномалии развития основных органов могут быть предсказаны по повышенным уровням Hb A1c на момент зачатия и во время первых 8 недель беременности. Если уровни ≥ 8,5% в течение 1 триместра, риск возникновения пороков развития значительно возрастает, а для исключения аномалий во 2 триместре производят прицельное УЗИ и эхокардиографию плода (2). Риск развития врожденных аномалий плода при сахарном диабете 2 типа у женщин, принимавших в 1 триместре пероральные гипогликемические препараты, неизвестен (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти во время беременности).
Роды и родоразрешение
Некоторые меры предосторожности необходимы для обеспечения оптимального результата.
Определение срока родоразрешения зависит от состояния плода. Женщину просят подсчитывать число шевелений плода в течение 60 минут ежедневно и немедленно сообщать акушеру о внезапном снижении этого показателя. Антенатальная диагностика проводится, начиная с 32 недели; она начинает выполняться еще раньше у женщин с выраженной гипертензией или нарушением функции почек, а также при подозрении на задержку роста плода. Амниоцентез с целью определения степени зрелости легких плода часто необходим в следующих случаях:
Акушерские осложнения при предыдущих беременностях
Ненадлежащее пренатальное наблюдение
Неточная дата родоразрешения
Плохая контролируемость уровня глюкозы в крови
Слабая приверженность терапии
Тип родоразрешения – обычно своевременные самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Возрастает краткосрочный риск мертворождения и затруднения при рождении плечевого пояса. Таким образом, если роды не начинаются спонтанно к 39 неделе, часто необходима индукция. Аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров плода размерам таза матери или риск дистоции плечиков могут привести к необходимости выполнения кесарева сечения.
Уровни глюкозы в крови легче всего контролировать во время родов и родоразрешения путем непрерывной инфузии низких доз инсулина. Если планируется родовозбуждение, женщина накануне питается как обычно и получает обычную дозу инсулина. Утром в день родовозбуждения женщина не ест и не получает обычной дозы инсулина, а после измерения уровня глюкозы натощак начинается внутривенное введение 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида со скоростью 125 мл/час с помощью инфузионной помпы. Первоначальную скорость введения инсулина определяют в зависимости от уровня глюкозы в капиллярной крови. Дозу инсулина определяют следующим образом:
первоначально 0 единиц при уровне глюкозы в капиллярной крови < 80 мг/дл (< 4,4 ммоль/л) или 0,5 единиц/час при уровне 80–100 мг/дл (4,4–5,5 ммоль/л);
затем увеличивая на 0,5 единиц/час при каждом увеличении уровня глюкозы на 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) выше уровня 100 мг/дл до 2,5 единиц/час при уровне > 220 мг/дл (> 12,2 ммоль/л);
каждый час во время родов: следует измерять уровень глюкозы и регулировать дозу инсулина таким образом, чтобы поддерживать этот уровень в пределах 70–120 мг/дл (3,8–6,6 ммоль/л)
если уровень глюкозы значительно повышен, возможно болюсное введение дополнительных доз инсулина
При спонтанных родах процедура такая же, исключая то, что если промежуточная доза инсулина была получена в предшествующие родам 12 часов, дозу инсулина снижают. У женщин с инфекцией, лихорадкой или другими осложнениями, а также у женщин с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и получавших > 100 единиц инсулина ежедневно перед беременностью, дозу инсулина увеличивают.
Послеродовый период
После родоразрешения удаление плаценты, которая на протяжении всей беременности синтезировала огромные количества гормонов-антагонистов инсулина, немедленно снижает потребность в инсулине. Поэтому женщины с диабетом беременных и многие с диабетом 2 типа не нуждаются после родов в инсулине. У женщин с диабетом 1 типа потребность в инсулине сначала сильно снижается, но затем постепенно увеличивается в течение примерно 72 часов.
В течение первых 6 недель после родов необходим строгий контроль за уровнем глюкозы. Уровень глюкозы измеряют передь приемом пищи и перед сном. Кормление грудью не противопоказано, но может привести к гипогликемии у новорожденных в случаях приема пероральных гипогликемических препаратов. Женщинам, у которых был диабет беременных, для того чтобы установить, разрешился ли он, на 6-12 недель послеродового периода необходимо провести 2-часовой тест на толерантность к глюкозе с использованием 75 г глюкозы.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Основные положения
Диабет во время беременности увеличивает риск макросомии плода, плечевой дистоции, преэклампсии, кесарева сечения, мертворождения, а также в случае слабого контроля за ранее имеющимся или гестационным диабетом во время органогенеза ─ серьезных врожденных пороков развития и спонтанных абортов.
Все беременные женщины проходят скрининг на гестационный диабет с использованием перорального теста толерантности к глюкозе.
По возможности, привлечение специалистов по лечению диабета, поддержание уровня глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л) и двухчасового постпрандиальногоуровня ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л).
Антенатальную диагностику начинают на 32 неделе и завершают на 39 неделе.
Коррекция дозы инсулина осуществляется сразу после рождения плаценты.
