Респираторная поддержка новорожденных и младенцев

Кислород можно доставлять с помощью назальной канюли или лицевой маски. Чтобы достичь PаО2 50–70 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных и 50–80 мм рт. ст. у доношенных младенцев, либо кислородной сатурации 90–94% у родившихся преждевременно и 92–96% у родившихся в срок новорожденных, необходимо отрегулировать концентрацию кислорода. Более низкое PаО2 у новорожденных обеспечивает почти полное насыщение гемоглобина, поскольку фетальный гемоглобин имеет более высокое сродство к кислороду; поддержание более высокого PаО2 повышает риск развития ретинопатии недоношенных и бронхолегочной дисплазии. Независимо от того, как кислород доставляется ребенку, он должен быть нагрет (36–37° С), увлажнен для предотвращения секреции из-за охлаждения и высыхания и предотвращения бронхоспазма.

Катетеризация пупочной артерии, как правило, подходит для отбора проб на анализ газового состава артериальной крови у новорожденных, которым необходима концентрация вдыхаемого кислорода (FIO2) ≥ 40%. Если невозможно установить катетер в пупочную артерию, а результат теста Аллена, который проводится для оценки адекватности коллатерального кровообращения, нормальный, то можно использовать чрескожный катетер лучевой артерии.

Новорожденные, не отвечающие на эти манипуляции, для улучшения сердечного выброса нуждаются в жидкости и являются кандидатами на вентиляцию в режиме CPAP или с помощью маски и мешка Амбу (40–60 вдохов в минуту). ППД, как с помощью аппарата искусственной вентиляции лёгких, так и с пузырьковым генератором давления, может помочь избежать интубации (и, таким образом, минимизировать вентилятор-индуцированное повреждение лёгких) даже у крайне недоношенных детей. Однако если ребенок не насыщается кислородом или требует длительной искусственной вентиляции при помощи мешка Амбу, показана эндотрахеальная интубация с механической вентиляцией легких. Хотя для очень незрелых новорожденных (например, при сроке < 28 недель беременности или с массой < 1000 г) поддержка искусственной вентиляцией иногда начинается сразу после родов (см. также 1), чтобы они могли получать терапию сурфактантом в качестве профилактики. Поскольку дыхательная недостаточность часто развивается у новорожденных на фоне бактериального сепсиса, обычно требуется проведение бактериологических исследований крови и назначение антибиотиков у кислород-зависимых новорожденных до получения результатов посева крови.

При CPAP постоянное давление сохраняется в течение всего дыхательного цикла, обычно в пределах 5-7 см H2O, без дополнительной поддержки давления на вдохе. CPAP поддерживает альвеолы открытыми и улучшает оксигенацию за счет уменьшения ателектаза и, соответственно, количества крови, шунтируемой через ателектатические зоны при спонтанном дыхании младенца. CPAP проводится при помощи носовых канюлей или масок и различных аппаратов для создания положительного давления, его также можно получить при помощи эндотрахеальной трубки, подключенной к стационарным аппаратам для ИВЛ с установленной на нуле скоростью.

Пузырьковый ППД (1) - это низкотехнологичный способ обеспечения ППД, при котором отводящая трубка попросту погружается в воду, чтобы обеспечить сопротивление выдоху, равное глубине трубки в воде (выдох создает пузырек в воде, отсюда и название).

CPAP показан в том случае, когда требуется FIO2≥ 40% для поддержания приемлемого PаO2 (50–70 мм рт. ст.) у детей с респираторными расстройствами, ограниченными по времени (например, диффузным ателектазом, умеренным респираторным дистресс-синдромом, отеком легких). У этих младенцев самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением может заменять необходимость проведения искусственной вентиляции для создания положительного давления.

Распространенными осложнениями назального ППД являются растяжение желудка, аспирация, пневмоторакс, а также назальные пролежни. Необходимость увеличения FIO2 и/или давления является признаком того, что может потребоваться интубация (2).

НИВЛПД (см. также Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением [НИВЛПД]) обеспечивает вентиляцию с положительным давлением с использованием назальной канюли или носовых масок. Она может быть синхронизирована (т.е., вызвана усилием при вдохе младенца) или несинхронизирована. NIPPV может обеспечить скорость поддерживающей вентиляции легких и может усиличить спонтанное дыхание младенца. Максимальное давление может быть установлено до необходимых пределов. Это особенно полезно для пациентов с апноэ, чтобы облегчить экстубацию и предотвращение ателектаз. Обнаружено, что назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (НПВПД) снижает частоту неблагоприятных исходов при экстубации и необходимость в повторной интубации в течение 1 недели более эффективно, чем назальный ППД; однако это не влияет на развитие хронических заболеваний легких или смертность.

Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) необходимы для искусственной вентиляции легких (см. также Интубация трахеи).

Диаметры их могут быть:

• 2,5 мм (наименьшее значение) для младенцев < 1000 г или < 28 недель беременности

• 3 мм для детей от 1000 до 2000 г или от 28 до 34 недель беременности

• 3,5 мм – для младенцев > 2000 г или > 34 недель беременности

Интубация безопаснее, если кислород инсуфлируется в дыхательные пути ребенка во время процедуры. Оротрахеальная интубация является предпочтительной.

Для глубокой постановки, трубка должна быть вставлена так, чтобы:

• 5,5-6,5-сантиметровая отметка находилась около губ младенцев, которые весят 1 кг

• 7-сантиметровая отметка на 1 кг

• 8 см – для младенцев массой 2 кг

• 9 см – для младенцев массой 3 кг

Конец эндотрахеальной рубки на рентгене грудной клетки должен находиться примерно посередине между ключицами и килем, примерно совпадая с уровнем второго грудного позвонка Th2. Если положение или проходимость вызывает сомнение, трубку нужно удалить, а ребенка поддерживать при помощи вентиляции мешком Амбу с маской, пока не будет установлена новая трубка. Детектор СО2 помогает определить, что трубка находится в дыхательных путях (при её размещении в пищеводе CO2 не выявляется). Резкое ухудшение состояния ребенка (внезапное ухудшение сатурации, изменение газового состава артериальной крови, артериального давления или перфузии) указывает на изменения положения трубки, проходимости трубки или оба эти фактора.

Режимы вентиляции:

• Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (СППВЛ)

• Режим Assist-Control (АС)

• Высокочастотная осциляторная искусственная вентиляция лёгких

При периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ) аппарат ИВЛ устанавливает заданное количество вдохов с фиксированным давлением или объемом в течение определенного периода времени. Эти вдохи синхронизированы со спонтанными вдохами пациента, но также будут выполняться и при отсутствии дыхательных усилий. Пациент может делать спонтанные вдохи в промежутке, без стимуляции работы аппарата ИВЛ.

В режиме Assist-Control (АС) аппарат ИВЛ автоматически обеспечивает дыхание заданного объема или давления при каждом вдохе пациента. Гарантированная частота дыхания (back-up rate) устанавливается в случае, если пациент не делает вдохов или делает недостаточно вдохов.

Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (доставляющая от 400 до 900 вдохов в минуту при установленном среднем давлении в дыхательных путях) может использоваться для младенцев и часто предпочтительна для крайне недоношенных детей (< 28 недель беременности) и некоторых младенцев с синдромом утечки воздуха, обширными ателектазами или отеком легких.

Оптимальный режим или тип вентиляции зависят от реакции младенца. Объемные аппараты ИВЛ используются у более крупных младенцев с различным легочным комплайенсом и сопротивлением (например, при бронхолегочной дисплазии), поскольку поставка определенного объема газа с каждым вдохом обеспечивает адекватную вентиляцию. AC-режим часто используют для лечения менее тяжелой болезни легких и для уменьшения зависимости от аппарата ИВЛ, хотя он дает небольшое увеличение давления или небольшой объем газа при каждом спонтанном дыхании.

Начальные настройки аппарата ИВЛ устанавливаются исходя из оценки тяжести респираторных нарушений. Стандартные параметры для младенца с умеренным респираторным дистрессом:

• FIO2 = 40%

• Время вдоха (IT) = 0,4 секунды

• Время выдоха = 1,1 секунды (как время вдоха, так и время выдоха варьируются в зависимости от частоты и потребности; большее время вдоха улучшает оксигенацию, а большее время выдоха улучшает вентиляцию)

• Частота СПВЛ или AC = 40 вдохов в минуту (зависит от частоты спонтанного дыхания младенца; может потребоваться большая частота, например 60 вдохов в минуту, если ребенок не делает спонтанных дыхательных усилий или меньшая, что зависит от качества дыхательных усилий ребенка; большая частота требует меньшего, чем указано выше, времени вдоха и выдоха)

• Пиковое давление вдоха (PIP) = 15-20 см H2O для детей с очень низкой массой тела и низкой массой тела при рождении и 20-25 см H2O для поздних недоношенных и доношенных детей

• Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) = 5 см H2О

Эти параметры задаются на основе степени оксигенации младенца, характера движения грудной клетки, дыхательных шумов и дыхательных усилий наряду с показателями газов артериальной или капиллярной крови.

• PaCO2снижается за счет увеличения минутной вентиляции при увеличении дыхательного объема (увеличение пикового давления на вдохе или уменьшение положительного давления в конце выдоха) или при увеличении частоты.

• PaO2 растет при увеличении FIО2 или среднего давления в дыхательных путях (увеличение пикового давления на вдохе и/или положительного давления в конце выдоха, либо продление времени вдоха).

Пациент-триггерная вентиляция часто используется для синхронизации положительного давления аппарата ИВЛ с началом собственного спонтанного дыхания пациента. Это может сократить время на ИВЛ и уменьшить баротравмы.

Для предотвращения баротравмы и бронхолегочной дисплазии давление или объемы, производимые аппаратом ИВЛ, должны быть как можно меньше, повышенное PaCO2 приемлемо до тех пор, пока рН остается ≥ 7,25 (допустимая гиперкапния). Аналогично, PaO2 до 40 мм рт. ст. приемлемо при нормальном артериальном давлении, если при этом нет метаболического ацидоза.

Добавочное лечение, применяемое с механической вентиляцией, у некоторых пациентов включает:

• Миорелаксанты

• Седация

• Ингаляции оксида азота

Миорелаксанты (например, векурония, панкурония бромид) позволяют облегчить эндотрахеальную интубацию и способствуют фиксации младенцев, движения и спонтанное дыхание которых препятствуют оптимальной вентиляции. Эти препараты должны использоваться выборочно, исключительно в условиях отделения интенсивной терапии персоналом, имеющим опыт интубации и искусственной вентиляции легких, поскольку парализованные младенцы не смогут дышать самостоятельно, если попытки интубации не увенчаются успехом или в случае самопроизвольной экстубации младенца; кроме того, парализованным младенцам может потребоваться более активная дыхательная поддержка аппаратом ИВЛ, что может усилить баротравму. Фентанил может вызвать ригидность стенок грудной клетки или ларингоспазм, что может вызвать трудности при интубации.

Ингаляционный оксид азота по 5–20 частей на миллион может быть использован при рефрактерной гипоксемии, при которой легочная вазоконстрикция является одной из причин гипоксии (например, при идиопатической/персистентной легочной гипертензии, пневмонии или врожденной диафрагмальной грыже) и может предотвратить необходимость ЭКMO.

Отлучение от аппарата ИВЛ можно пробовать после улучшения дыхательного состояния. Младенца можно отлучить от препарата за счет снижения:

• FIO2

• Давления на вдохе

• Частота дыхания

При снижении скорости ребенок прилагает больше дыхательных усилий. Младенцы, могущие поддерживать адекватную оксигенацию и вентиляцию на низких настройках, как правило, переносят экстубацию. Последние шаги в использовании аппарата ИВЛ включают экстубацию с переходом на назальное применение (или назофарингеальное) положительного постоянного давления в дыхательных путях или NIPPV, и, наконец, использование маски или носовых канюль для обеспечения увлажненным кислородом или воздухом.

Младенцам с экстремально низким весом при рождении может быть показано добавление метилксантинов (например, эуфиллина, теофиллина, кофеина) во время отлучения от искусственной вентиляции. Метилксантины – опосредованные центральной нервной системой стимуляторы дыхания, увеличивающие вентиляционные усилия и уменьшающие апноэ и эпизоды брадикардии, которые могут помешать успешному прекращению искусственной вентиляции. Предпочтительным препаратом является кофеин, поскольку он лучше переносится, его легче давать, он безопаснее и требует меньшего наблюдения.

Кортикостероиды, ранее обычно применяемые при отлучении ребенка от ИВЛ и лечении хронических заболеваний легких, недоношенным детям больше не рекомендуются, поскольку риски (например, отставание в росте, гипертрофическая кардиомиопатия) перевешивают преимущества. Возможное исключение – применение в качестве препарата для поддерживающего лечения при почти неизлечимой болезни, в случае которой родители должны быть полностью информированы о рисках.

ЭКМО является одной из форм искусственного кровообращения, используемого для младенцев с дыхательной недостаточностью, которые не могут быть адекватно оксегенированы или вентилируемы обычными или осцилляторными аппаратами ИВЛ. Критерии назначения зависят от центра, но в целом младенцы должны иметь обратимые заболевания (например, персистирующую легочную гипертензию новорожденных, врожденную диафрагмальную грыжу, обширную пневмонию) и находиться на ИВЛ < 7 дней. Первичная сердечная недостаточность также может быть показанием к ЭКМО.

После использования системных антикоагулянтов (обычно гепарина), кровь циркулирует через катетер большого диаметра от внутренней яремной вены до мембранного оксигенатора, служащего в качестве искусственного легкого для удаления CO2 и добавления кислорода. Оксигенированная кровь затем направляется обратно к внутренней яремной вене (вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация) или сонной артерии (веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация). Веноартериальный вариант используется, когда требуется поддержка как кровообращения, так и искусственной вентиляции легких (например, при тяжелом сепсисе). Скорость потока можно регулировать для достижения желаемой сатурации кислорода и артериальное давление.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация противопоказана младенцам < 34 недель, < 2 кг из-за риска внутрижелудочкового кровоизлияния на фоне системной гепаринизации.

Осложнения ЭКМО включают тромбоэмболию, эмболию воздухом, неврологические (например, инсульт, судороги) и гематологические (например, гемолиз, нейтропения, тромбоцитопения) проблемы, холестатическую желтуху.