La vescica neurologica è una disfunzione vescicale (flaccida o spastica) causata da un danno neurologico. I sintomi possono includere incontinenza da sovrariempimento, pollachiuria, urgenza urinaria, incontinenza da urgenza, e ritenzione urinaria. Il rischio di gravi complicanze (p. es., infezioni ricorrenti, reflusso vescico-ureterale, disreflessia autonomica) è alto. La diagnosi comporta l'esecuzione di diagnostica per immagini e cistoscopia o test urodinamici. Il trattamento implica il cateterismo o misure per stimolare la minzione.
Qualsiasi condizione che comprometta la vescica e gli stimoli afferenti ed efferenti può causare una vescica neurologica. Le cause possono coinvolgere il sistema nervoso centrale (p. es., ictus, lesioni spinali, meningomielocele, sclerosi laterale amiotrofica), i nervi periferici (p. es., neuropatia causata da diabete, disturbo da uso di alcol o carenza di vitamina B12; ernie del disco; danni dovuti a chirurgia pelvica) o entrambi (p. es., malattia di Parkinson, sclerosi multipla, sifilide). L'ostruzione della vescica (p. es., a causa di iperplasia prostatica benigna, cancro alla prostata, fecaloma, stenosi uretrali) coesiste spesso e può esacerbare i sintomi. (Vedi anche Panoramica sulla minzione.)
Nella vescica neurogena flaccida (ipotonica), il volume vescicale è grande, la pressione è scarsa e le contrazioni sono assenti. Può derivare da una sofferenza dei nervi periferici o da una lesione del midollo spinale, a livello di S2-S4. Dopo la lesione midollare acuta, la flaccidità iniziale può essere seguita da una flaccidità o spasticità a lungo termine o la funzionalità vescicale può migliorare dopo giorni, settimane o mesi.
Minzione normale: contrazione vescicale coordinata e rilassamento dello sfintere uretrale
Il sistema nervoso centrale inibisce la minzione fino al momento opportuno e coordina e facilita la trasmissione dei segnali dal tratto urinario inferiore per avviare e completare lo svuotamento. Il sistema simpatico contrae lo sfintere della muscolatura liscia. Il sistema nervoso parasimpatico contrae il muscolo detrusore della vescica attraverso le fibre colinergiche. Il sistema nervoso somatico contrae lo sfintere striato muscolare attraverso fibre colinergiche del nervo pudendo. (Adapted from DuBeau CE, Resnick NM with the Massachusetts Department of Health EDUCATE project collaborators: Urinary Incontinence in the Older Adult: An Annotated Speaker/Teacher Kit, 1993; used with permission of the authors.) |
Nella vescica spastica, il volume della vescica è tipicamente normale o ridotto e sono presenti contrazioni involontarie. In genere è il risultato di una lesione cerebrale o del midollo spinale al di sopra di T12. I sintomi precisi variano a seconda della sede e della gravità della lesione. La contrazione vescicale e il rilasciamento dello sfintere urinario esterno sono in genere non coordinati (dissinergia detrusore-sfintere).
Quadri clinici misti (vescica flaccida e spastica) possono essere causati da molte patologie, tra cui sifilide, diabete mellito, neoplasie cerebrali o tumori del midollo spinale, ictus, rottura del disco intervertebrale e malattie demielinizzanti o degenerative (p. es., sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica).
Sintomatologia della vescica neurologica
L'incontinenza da sovrariempimento è il sintomo primario in pazienti con vescica flaccida. I pazienti trattengono l'urina e hanno perdite costanti goccia a goccia da sovrariempimento. Gli uomini tipicamente presentano anche disfunzione erettile, e l'anorgasmia è comune nelle donne con lesione del midollo spinale.
I pazienti con vescica spastica possono avere pollachiuria, nicturia, e paralisi spastica con deficit sensoriali; la maggior parte ha contrazioni vescicali intermittenti che provocano perdite di urina e, se non hanno perdita di sensibilità, urgenza. Nei pazienti con dissinergia detrusore-sfintere, lo spasmo dello sfintere durante la minzione può impedire il completo svuotamento della vescica.
Complicanze frequenti comprendono infezioni delle vie urinarie ricorrenti e calcoli urinari. L'idronefrosi con reflusso vescico-ureterale può verificarsi perché il grande volume urinario genera una pressione a livello della giunzione vescicoureterale che provoca una disfunzione con reflusso e, nei casi gravi, nefropatia. I pazienti con lesioni midollari toraciche alte o cervicali sono a rischio di disreflessia autonomica (una sindrome letale caratterizzata da ipertensione maligna, bradicardia o tachicardia, cefalea, piloerezione e sudorazione dovuta a iperattività simpatica incontrollata). La disreflessia autonomica in tali pazienti può essere scatenata da una distensione vescicale acuta (dovuta a ritenzione urinaria) o da una distensione intestinale (dovuta a stipsi o a ritenzione fecale).
Diagnosi della vescica neurologica
Volume residuo postminzionale
Ecografia renale
Creatinina sierica
Generalmente cistografia, cistoscopia, e cistometrografia con test urodinamico
La diagnosi viene sospettata in base alle manifestazioni cliniche. Di solito si misura il volume residuo postminzionale, si esegue un'ecografia renale per rilevare eventuale idronefrosi e si quantifica la creatinina sierica per valutare la funzione renale.
Nei pazienti con nefropatia o idronefrosi che non sono gravemente debilitati, cistografia, cistoscopia e cistometrografia con test urodinamico sono solitamente raccomandati e possono guidare la terapia successiva. Questi studi potrebbero non essere indicati in pazienti gravemente debilitati che non sono in grado di auto-cateterizzarsi o non riescono a riconoscere lo stimolo a urinare.
La cistografia è utilizzata per valutare la capacità vescicale ed evidenziare il reflusso ureterale.
La cistoscopia è utilizzata per valutare la durata e la gravità della ritenzione (evidenziando il grado delle trabecolazioni vescicali) e per verificare un'ostruzione del collo vescicale.
La cistometrografia può determinare se il volume e la pressione della vescica sono alti o bassi; se eseguita durante la fase di recupero della vescica flaccida dopo trauma midollare, questa metodica può aiutare a valutare la capacità funzionale del detrusore e predire le prospettive di riabilitazione.
I test urodinamici delle velocità del flusso minzionale con elettromiografia sfinterica possono mostrare se la contrazione vescicale e il rilasciamento dello sfintere sono coordinati.
Trattamento della vescica neurologica
Cateterismo
Maggiore assunzione di liquidi
Farmaci
Chirurgia se falliscono i trattamenti conservativi
Il trattamento specifico prevede il cateterismo o misure per stimolare la minzione. Il cateterismo intermittente è preferito rispetto al cateterismo continuo quando possibile. Il trattamento generale comprende il monitoraggio della funzione renale, il controllo delle infezioni delle vie urinarie, l'assunzione di grandi quantità di liquidi per ridurre il rischio di infezione delle vie urinarie e di calcoli urinari (sebbene questa misura possa aggravare l'incontinenza), la ripresa precoce della deambulazione, i frequenti cambiamenti di posizione e la restrizione dietetica di calcio per inibire la formazione di calcoli.
La prognosi per la conservazione della funzione renale è generalmente favorevole con una gestione precoce e appropriata.
Cateterismo
Per la vescica flaccida, in particolare se la causa è una lesione spinale acuta, è necessario il cateterismo immediato, continuo o intermittente. L'autocateterismo intermittente è preferibile al cateterismo uretrale a permanenza, che presenta un alto rischio di infezioni delle vie urinarie ricorrenti e, negli uomini, un alto rischio di uretriti, periuretriti, ascessi prostatici e fistole uretrali. Si può ricorrere al cateterismo sovrapubico se i pazienti non sono in grado di autocateterizzarsi.
Farmaci e altre terapie
Per la vescica spastica, il trattamento dipende dalla capacità del paziente di trattenere le urine. I pazienti in grado di trattenere volumi normali possono usare tecniche per innescare la minzione (p. es., applicazione di pressione sovrapubica, grattamento delle cosce); gli anticolinergici possono essere efficaci. Per i pazienti che non riescono a conservare volumi normali, il trattamento è uguale a quello dell'incontinenza da urgenza, compresi i farmaci (vedi tabella ) e la stimolazione del nervo sacrale.
Chirurgia
La chirurgia è una risorsa estrema. È di solito indicata se i pazienti hanno avuto (o sono a rischio di) gravi sequele acute o croniche (p. es., deterioramento renale, infezioni urinarie ricorrenti, calcoli) o se le circostanze sociali, la spasticità o la tetraplegia impediscono l'uso di un drenaggio vescicale continuo o intermittente. La sfinterotomia (negli uomini) trasforma la vescica in un condotto di drenaggio aperto. La rizotomia sacrale (S3 e S4) trasforma una vescica spastica in una flaccida. La derivazione urinaria può essere eseguita con un condotto ileale o con un'ureterostomia.
Uno sfintere artificiale controllato meccanicamente, inserito chirurgicamente, è un'opzione per i pazienti che hanno adeguata capacità vescicale, adeguato svuotamento vescicale e capacità motorie degli arti superiori e che sono in grado di seguire le istruzioni per l'uso del dispositivo; se i pazienti non sono collaboranti, possono derivarne situazioni letali (p. es., malattia renale cronica, urosepsi).
Punti chiave
Un danno alle vie neurali che controllano la minzione può rendere la vescica troppo flaccida o spastica.
La vescica flaccida tende a causare un'incontinenza da sovrariempimento.
La vescica spastica tende a causare pollachiuria, incontinenza da urgenza e, in particolare se presente una dissinergia detrusore-sfintere, ritenzione.
Misurare il volume residuo post-minzionale, eseguire un'ecografia renale e valutare la creatinina sierica, e in molti pazienti, eseguire cistografia, cistoscopia, e cistometria con test urodinamici.
Il trattamento per la vescica flaccida comprende una maggiore assunzione di liquidi e l'auto-cateterismo intermittente.
Il trattamento per la vescica spastica può comprendere misure per innescare la minzione e/o misure utilizzate per il trattamento dell'incontinenza da urgenza (compresi i farmaci).
