Una lussazione è la perdita completa del rapporto tra 2 ossa che formano un'articolazione. La sublussazione è la separazione parziale dei capi articolari. Spesso, un'articolazione rimane lussata fino alla riduzione (riposizionamento) eseguita da un medico, ma a volte può ridursi spontaneamente.
Le lussazioni possono essere esposte (ossia, in comunicazione con l'ambiente attraverso una ferita cutanea) o chiuse.
Un trauma spinale può causare lussazioni o sublussazioni; può verificarsi anche una sublussazione spinale non traumatica. La lussazione mandibolare può verificarsi spontaneamente.
La prognosi e il trattamento variano notevolmente a seconda della posizione e la gravità della lussazione.
Oltre alle lussazioni, le lesioni muscoloscheletriche includono quanto segue:
Le lesioni muscolo-scheletriche sono frequenti e variano notevolmente per il meccanismo di insorgenza, per la gravità e il tipo di trattamento. Gli arti, la colonna vertebrale e la pelvi possono essere colpiti da tali traumi.
Le lesioni muscolo-scheletriche possono verificarsi da sole o come parte di un politrauma (vedi Approccio al paziente traumatizzato). La maggior parte delle lesioni muscolo-scheletriche è il risultato di un trauma contusivo, ma anche un trauma penetrante può danneggiare le strutture muscolo-scheletriche.
Complicanze
Le complicanze serie delle lussazioni sono rare ma possono minacciare la vitalità dell'arto, causarne un'alterazione funzionale permanente, o, raramente, essere pericolose per la vita. Il rischio di complicazioni è elevato in caso di lussazioni esposte (che predispongono all'infezione) e di lussazioni associate a lesioni vascolari, perfusione tissutale compromessa e/o lesioni nervose. Rispetto le fratture, le lussazioni, soprattutto se non rapidamente ridotte, tendono ad avere un più alto rischio di lesioni vascolari e nervose. Le lussazioni chiuse che non coinvolgono i vasi sanguigni o i nervi, soprattutto quelle che sono velocemente ridotte, hanno meno probabilità di causare gravi complicanze.
Le lesioni associate e altre complicazioni acute delle lussazioni possono includere quanto segue:
Le fratture possono accompagnare una lussazione (p. es., lussazione della spalla combinata con frattura della grande tuberosità).
Un'emorragia accompagna tutte le lesioni dei tessuti molli significative.
Lesioni vascolari si verificano in associazione con alcune lussazioni chiuse, in particolare quelle del ginocchio o dell'anca, che interrompono l'apporto vascolare in misura sufficiente a provocare ischemia distale; tale interruzione vascolare può essere clinicamente occulta per ore dopo il trauma.
Le lesioni nervose associate alle lussazioni articolari variano a seconda della causa e dell'articolazione coinvolta nella lussazione e comprendono lesioni da stiramento, lesioni da compressione e lacerazioni. Esistono diversi sistemi di classificazione per descrivere la gravità della lesione dei nervi periferici. Nella classificazione di Seddon (1), la neuroaprassia è una lesione lieve con demielinizzazione focale o ischemia senza danno strutturale all'assone. Dopo la neuroaprassia, si verifica una perdita temporanea della funzione motoria e sensitiva che in genere si risolve entro giorni o settimane. L'assonotmesi è una lesione del nervo periferico più grave, che comprende sia una demielinizzazione che una lesione assonale, con conseguente degenerazione del segmento nervoso distale (degenerazione walleriana); tuttavia, i tessuti connettivi che circondano il nervo (epinevrio, perinevrio ed endonevrio) rimangono intatti. A seconda dell'entità del danno, dopo axonotmesi, il nervo può rigenerarsi in un periodo variabile da qualche settimana a qualche anno. La neurotmesi, che può essere associata a lussazioni aperte, è la lesione del nervo periferico più grave, con sezione completa del nervo. Questo tipo di infortunio può richiedere la riparazione chirurgica.
Un'infezione può verificarsi con qualsiasi trauma, ma il rischio di infezione come complicazione è massimo con le lussazioni aperte o trattate chirurgicamente. Un'infezione acuta può portare a osteomielite.
Le complicanze a lungo termine delle lussazioni possono comprendere quanto segue:
Instabilità: varie lussazioni possono portare all'instabilità articolare. L'instabilità può essere invalidante e aumenta il rischio di artrosi.
Rigidità e un range di movimento compromesso: la rigidità è più probabile se un'articolazione ha bisogno di un'immobilizzazione prolungata. Il ginocchio, il gomito e la spalla sono particolarmente soggetti a rigidità post-traumatica, soprattutto in età avanzata.
Osteonecrosi: l'osteonecrosi si verifica soprattutto quando l'apporto vascolare è danneggiato. Le lussazioni di un'anca nativa (non protesica) sono soggette a osteonecrosi. L'incidenza di osteonecrosi dopo lussazione dell'anca è legata alla gravità della lesione iniziale, ed è più alta se la lussazione non si riduce rapidamente.
Artrosi: le lussazioni che interrompono le superfici portanti delle articolazioni o che provocano mal allineamento articolare e un'instabilità predispongono alla degenerazione della cartilagine articolare ed all'artrosi.
Riferimento generale
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Valutazione delle lussazioni
Anamnesi ed esame obiettivo
Radiografie
A volte RM o TC
In pronto soccorso, se l'evento traumatico della lesione suggerisce delle lesioni potenzialmente gravi o multiple (come nel caso di un incidente stradale ad alta velocità o di una caduta dall'alto), i pazienti vengono dapprima controllati interamente per escludere lesioni agli organi e, se necessario, vengono rianimati (vedi Approccio al paziente traumatizzato). I pazienti, specialmente se si sospetta una lussazione dell'anca, sono valutati per la presenza di uno shock emorragico dovuto a perdite ematiche occulte. Se un arto è lesionato, viene immediatamente valutato per le lacerazioni e contusioni, nonché per i sintomi o segni di una lesione neurovascolare (intorpidimento, paresi, scarsa perfusione) e per la sindrome compartimentale (p. es., dolore sproporzionato alla lesione, pallore, parestesie, riduzione della temperatura, assenza di pulsazioni dei polsi periferici).
I pazienti devono essere valutati per fratture e altre lesioni muscolo-scheletriche così come per le lussazioni; talvolta parte di questa valutazione è rinviata fino a quando si è esclusa la presenza di una frattura.
Pure le articolazioni prossimali e distali rispetto all'articolazione lussata devono essere esaminate.
Alcune lussazioni possono essere diagnosticate con il solo esame obiettivo, ma in genere vengono eseguite radiografie per confermare la lussazione e valutare la presenza di fratture associate.
Anamnesi
Il meccanismo (p. es., la direzione e l'entità della forza) può suggerire se il trauma è probabilmente una lussazione o un altro tipo di trauma. Tuttavia, molti pazienti non ricordano o non possono descrivere l'esatta dinamica del trauma.
Se un paziente riferisce una deformità che si è ridotta prima della valutazione medica, la deformità deve essere considerata come una lussazione che si è ridotta spontaneamente.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo comprende:
Valutazione vascolare e neurologica, specificamente distale alla lesione
Ispezionare le ferite aperte, valutare eventuali deformità, edema, ecchimosi e alterazioni della motilità degli arti
Palpazione per verificare la dolorosità, il crepitio ed i difetti evidenti nelle ossa o nei tendini
Esame obiettivo delle articolazioni poste prossimalmente o distalmente l'area lesionata
A volte per le sublussazioni è necessario eseguire test di stress delle articolazioni colpite per valutare l'instabilità
Se lo spasmo muscolare e il dolore limitano l'esame fisico (in particolare per i test di stress) per determinare la stabilità di un'articolazione, può essere appropriato somministrare un anestetico locale o un analgesico sistemico. Oppure la lesione può essere immobilizzata, solitamente per alcuni giorni, fino a quando lo spasmo muscolare non scompare, e quindi il paziente può essere riesaminato.
Alcuni reperti possono indicare una lussazione rispetto a un altro tipo di lesione muscolo-scheletrica.
Se una ferita cutanea è vicina a una lussazione, allora la lussazione è considerata come esposta.
La presenza di una deformità anatomica può indicare una lussazione o una sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari delle ossa di un'articolazione), ma può anche indicare una frattura.
Il gonfiore comunemente indica un significativo danno muscolo-scheletrico, ma può svilupparsi molte ore dopo l'evento traumatico.
Una dolorabilità accompagna quasi tutte le lesioni muscolo-scheletriche e, per molti pazienti, la palpazione in qualsiasi punto intorno all'area lesa causa fastidio.
Un'evidente instabilità articolare suggerisce una lussazione o una lesione completa dei legamenti.
Lo {}stress test{}} può essere eseguito per valutare la stabilità di un'articolazione traumatizzata; tuttavia, qualora si sospetti una frattura, lo stress test viene rinviato fino a quando una radiografia abbia escluso la frattura. Il test stress al letto del paziente è eseguito aprendo passivamente l'articolazione in una direzione di solito perpendicolare al normale range di movimento (sollecitazione). Poiché la contrattura muscolare durante una lesione dolorosa acuta può mascherare l'instabilità articolare, i muscoli circostanti vanno rilassati il più possibile e gli esami clinici vanno eseguiti gentilmente, poi ripetuti con un po' più di forza di volta in volta. I reperti vanno confrontati con quelli dell'arto controlaterale integro, ma possono essere limitati dalla loro natura soggettiva. Per tutte le lussazioni delle articolazioni interfalangee prossimali, il test di stress viene eseguito dopo che la dislocazione è stata ridotta.
Se lo spasmo muscolare è grave nonostante l'uso di analgesici o iniezione anestetica, l'esame deve essere ripetuto alcuni giorni dopo, quando lo spasmo è diminuito, e deve essere considerata l'immobilizzazione della lesione per prevenire potenziali ulteriori danni.
L'attenzione ad alcune aree durante l'esame può aiutare a rilevare lesioni comunemente non rilevate (vedi tabella ).
Esame obiettivo per alcune lussazioni e lesioni muscoloscheletriche dell'arto superiore comunemente non riconosciute
Sintomo | Anamnesi caratteristica | Segni fisici | Lesione |
|---|---|---|---|
Dolore alla spalla | Convulsioni Shock elettrico | Limitazione della rotazione esterna passiva con il gomito flesso | Lussazione posteriore della spalla (articolazione gleno-omerale), possibilmente bilaterale |
Anamnesi di lussazione della spalla, trauma o uso eccessivo nei pazienti di > 40 anni | Incapacità di mantenere una posizione di abduzione a 90° quando si applica una lieve pressione verso il basso ("drop-arm test", test di caduta del braccio) | Lacerazione acuta completa della cuffia dei rotatori | |
Vari meccanismi (p. es., traumatismi da calcio, colpo diretto all'articolazione) | Dolenzia sopra l'articolazione sterno-claveare | Trauma dell'articolazione sterno-claveare | |
Il più delle volte, cadere direttamente sulla spalla | Dolenzia sopra la regione acromioclavicolare | Distorsione acromioclavicolare o rottura (lussazione della spalla) | |
Dolore o edema del polso | Caduta su una mano tesa | Dolorabilità alla palpazione della tabacchiera anatomica (situata appena distalmente al radio, tra i tendini dell'estensore lungo del pollice, dell'estensore breve del pollice e dell'abduttore lungo del pollice) o dolorabilità della tabacchiera anatomica con carico assiale del pollice | |
Vari meccanismi | Dolorabilità sulla fossa semilunare (nel polso alla base del 3o metacarpo) e dolore con la compressione assiale del 3o metacarpo | Frattura dell'osso semilunare | |
Per le altre lesioni comunemente non rilevate, vedi tabelle e . | |||
Se l'esame obiettivo è normale in un'articolazione che i pazienti indicano come dolorosa, la causa può essere dolore riferito (p. es., dolore alla spalla in pazienti con lesioni sternoclavicolari).
Diagnostica per immagini
Non tutti i traumi degli arti richiedono l'imaging. Se è necessario l'imaging, i raggi X vengono generalmente eseguiti per primi.
Le radiografie sono generalmente sufficienti per diagnosticare le lussazioni articolari ed escludere le fratture. Devono comprendere almeno 2 proiezioni eseguite su piani diversi (solitamente anteroposteriore e laterale).
Proiezioni aggiuntive (p. es., oblique) possono essere eseguite quando:
L'esame clinico suggerisce l'esistenza di una frattura e le 2 proiezioni sono negative.
Queste proiezioni sono di routine per alcune articolazioni (p. es., una proiezione mortis per valutare una caviglia, una proiezione obliqua per valutare un piede).
Alcune alterazioni sono sospettate (p. es., proiezione ad "Y" della spalla quando si sospetta una lussazione posteriore).
Per le proiezioni laterali delle dita, le dita da studiare devono essere separate dalle altre.
La RM o la TC si possono eseguire per individuare le fratture, che possono accompagnare una lussazione.
Vengono effettuati altri esami per verificare le lesioni correlate:
Arteriografia o angio-TC per verificare la presenza di sospette lesioni arteriose (p. es., possibile lesione dell'arteria poplitea in pazienti con lussazione del ginocchio)
Elettromiografia e/o studi della conduzione nervosa per verificare un danno ai nervi sospetto (di solito eseguito in regime ambulatoriale e non in ambiente acuto)
Trattamento delle lussazioni
Trattamento delle lesioni associate
Riduzione in base al caso, immobilizzazione, e analgesia
RICE (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) o PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) come indicato
Generalmente immobilizzazione
Talvolta chirurgia
La maggior parte delle lussazioni può essere ridotta (restituzione della normale posizione anatomica) senza usare la chirurgia. A volte le lussazioni non possono essere ridotte utilizzando tecniche manuali chiuse, perciò è necessaria la chirurgia a cielo aperto. Una volta che un'articolazione si è ridotta, spesso non è necessario un intervento chirurgico supplementare, tuttavia, la chirurgia a volte è richiesta per gestire le fratture associate, per i detriti nell'articolazione, o per l'instabilità residua.
Trattamento iniziale
Le lesioni o le complicazioni associate gravi, se presenti, vengono trattate per prime.
Le lesioni delle arterie sono riparate chirurgicamente a meno che il danno non riguarda solo piccole arterie con un buon circolo collaterale.
Se si sospetta una sindrome compartimentale (p. es., dolore sproporzionato rispetto alle lesioni, pallore, parestesie, freddezza e/o assenza di polso), occorre misurare le pressioni compartimentali. Se la pressione compartimentale è elevata, bisogna iniziare il trattamento definitivo (fasciotomia).
I nervi recisi (neurotmesi) vengono riparati chirurgicamente nella maggior parte dei casi; per neuropraxia e assonotmesi, il trattamento iniziale consiste solitamente in osservazione, misure di supporto e talvolta fisioterapia.
Per prevenire l'infezione, le lussazioni aperte sospette richiedono medicazioni sterili della ferita, profilassi antitetanica, antibiotici ad ampio spettro (p. es., cefazolina, o clindamicina se il paziente ha un'allergia alla penicillina [1]), e intervento chirurgico per irrigazione e sbrigliamento.
La maggior parte delle lussazioni moderate e gravi, specialmente quelle grossolanamente instabili, vengono immediatamente immobilizzate con un tutore (immobilizzazione con un dispositivo non rigido o non circonferenziale) per ridurre il dolore e prevenire ulteriori lesioni dei tessuti molli causate dall'instabilità.
Il dolore viene trattato il più presto possibile spesso con l'uso di oppioidi e/o FANS.
Dopo il trattamento iniziale, le lussazioni sono ridotte, immobilizzate, e trattate in modo sintomatico, come indicato.
Le lussazioni possono richiedere la sutura chirurgica se:
Le strutture che supportano le articolazioni sono danneggiate.
Un'articolazione rimane instabile dopo la riduzione.
Riduzione
La riduzione chiusa (mediante manipolazione, senza necessità di incisione cutanea) viene eseguita quando possibile; può essere richiesta sedazione e/o analgesia. Se la riduzione chiusa non è possibile o non ha successo, è necessaria la riduzione aperta (una procedura chirurgica con un'incisione cutanea per manipolare l'articolazione, solitamente richiedente anestesia).
Le lussazioni richiedono in genere un gesso, una stecca, una fascia o un altro dispositivo (p. es., fissatore esterno per il ginocchio) per mantenere la riduzione.
PRICE (protezione, riposo [rest], ghiaccio [ice], compressione, elevazione)
I pazienti con una lussazione articolare possono trarre beneficio dalla terapia PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione), sebbene questa pratica non sia supportata da un'importante evidenza.
La protezione aiuta a prevenire ulteriori lesioni. Può comportare la limitazione dell'uso della parte lesa, applicando una stecca o un gesso, o usando le stampelle.
Il riposo può prevenire ulteriori danni e velocizza la guarigione.
Il ghiaccio e la compressione possono ridurre il gonfiore e il dolore. Il ghiaccio è avvolto in una busta di plastica o in un asciugamano ed è applicato in modo discontinuo durante le prime 24-48 h (da 15 a 20 min, il più frequentemente possibile). Le lesioni possono essere compresse con un tutore, un bendaggio elastico o, per alcune lesioni che possono causare un grave gonfiore, un bendaggio compressivo di Jones. Il bendaggio di Jones è composto da 4 strati; il 1o strato (il più interno) e il 3o strato sono di ovatta, mentre il 2o e il 4o strato sono bende elastiche.
Elevare l'arto leso sopra il livello del cuore durante le prime 48 ore in una posizione che favorisca un flusso discendente ininterrotto consente alla forza di gravità di drenare il liquido edematoso e minimizzare il gonfiore.
Dopo 48 h, l'applicazione periodica di calore (p. es., un impacco caldo) per 15-20 minuti può alleviare il dolore.
Immobilizzazione
L'immobilizzazione diminuisce il dolore e facilita la guarigione, prevenendo ulteriori danni. L'articolazione prossimale e quella distale alla lesione devono essere immobilizzate.
Dopo una riduzione riuscita, l'articolazione interessata viene in genere immobilizzata per alcuni giorni o settimane fino a quando il dolore e il gonfiore non si attenuano e l'articolazione può essere riesaminata. Ciò può essere ottenuto con una stecca in gesso o in fibra di vetro o altri dispositivi di immobilizzazione (p. es., bendaggio a tracolla, immobilizzatore di spalla).
Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento acuto: alcune tecniche comunemente usate
Un tutore (vedi figura ) può essere utilizzato per immobilizzare alcune lussazioni stabili. Una stecca non circonda l'arto; quindi, consente ai pazienti di applicare ghiaccio e spostare l'arto di qualche grado. Inoltre, consente un certo gonfiore, riducendo il rischio di sindrome compartimentale. Alcune lussazioni che richiedono in ultima analisi un gesso, sono immobilizzati inizialmente con una stecca fino alla risoluzione dell'edema.
La fasciatura semirigida ("sling") fornisce qualche grado di sostegno e limitazione della motilità; può essere utile per le lussazioni che possono avere un ulteriore danneggiamento dall'immobilizzazione completa (p. es., per le lussazioni della spalla, che, se completamente immobilizzati possono rapidamente portare a capsulite adesiva [spalla congelata]).
Una semplice fasciatura (un pezzo di stoffa o una cinghia) può essere utilizzata con un tutore a tracolla per evitare che il braccio oscilli verso l'esterno, soprattutto di notte. La fascia è avvolta attorno alla schiena e sulla parte lesa.
Le lussazioni tipicamente non richiedono un gesso dopo la riduzione riuscita. Può essere necessario un gesso in presenza di una frattura associata o di un'altra lesione che richiede settimane di immobilizzazione, ma questo viene in genere preso in considerazione dopo che il gonfiore iniziale si è ridotto e il paziente è stato immobilizzato con una stecca. Raramente, un gonfiore sotto un gesso è abbastanza grave da provocare una sindrome compartimentale, argomento su cui i pazienti devono essere educati dal clinico.
La mobilizzazione precoce deve essere incoraggiata. L'immobilizzazione prolungata (> 3-4 settimane per i giovani adulti) di un'articolazione può causare rigidità, retrazioni e atrofia muscolare. Queste complicanze possono insorgere rapidamente e possono essere permanenti, particolarmente negli anziani. La ripresa della mobilità articolare attiva nei primi giorni o settimane dopo il trauma può minimizzare il pericolo di retrazioni e di atrofia muscolare, accelerando così il recupero funzionale. I fisioterapisti possono consigliare ai pazienti cosa possono fare durante l'immobilizzazione per mantenere la massima funzionalità possibile (p. es., gomito, polso e esercizi di movimento della mano se la spalla è immobilizzata). Dopo l'immobilizzazione, i fisioterapisti possono fornire ai pazienti esercizi per migliorare la gamma di movimenti e la forza muscolare, rafforzare e stabilizzare l'articolazione coinvolta, e quindi aiutare a prevenire recidive e compromissione a lungo termine.
Riferimento relativo al trattamento
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
Elementi di geriatria: lussazioni
Gli anziani sono predisposti alle lussazioni (e ad altre lesioni muscolo-scheletriche) per i seguenti motivi:
Una tendenza a cadere frequentemente (p. es., a causa della perdita propriocettiva legata all'età, effetti avversi dei farmaci sulla propriocezione o sui riflessi posturali, ipotensione ortostatica)
Riflessi protettivi deteriorati durante le cadute
Per qualsiasi lesione muscoloscheletrica negli adulti anziani, lo scopo del trattamento è il rapido ritorno alle attività della vita quotidiana.
L'immobilità (p. es., immobilizzazione di un'articolazione) ha più probabilità di avere effetti avversi per gli anziani. La mobilizzazione precoce e la fisioterapia precoce sono essenziali per il recupero funzionale.
Disturbi coesistenti (p. es., l'artrosi), possono interferire con il recupero.
Punti chiave
Le lussazioni che interrompono l'irrorazione arteriosa minacciano la vitalità dell'arto e possono in ultima analisi minacciare la vita. Può anche svilupparsi una sindrome compartimentale, che minaccia anch'essa l'arto.
Verificare la presenza di fratture e lesioni dei legamenti, dei tendini, e dei muscoli, così come di lussazioni (a volte parte di questa valutazione viene differito fino a che viene esclusa presenza di frattura).
Esaminare le articolazioni sopra e sotto la zona lesa.
Considerare dolore riferito, in particolare se i segni fisici sono normali in un'articolazione che i pazienti riferiscono come dolorosa (p. es., dolore alla spalla in pazienti con lesioni sternoclavicolari).
Eseguire una radiografia per diagnosticare fratture associate e lussazioni. Le tecniche di diagnostica per immagini avanzate, come la TC o la RM, possono fornire ulteriori informazioni sulla lesione.
Trattare immediatamente le eventuali gravi lesioni associate, immobilizzare le lussazioni instabili e, non appena possibile, trattare il dolore e ridurre le lussazioni.
Immobilizzare tutte le lussazioni non appena vengono ridotte usando un gesso, una stecca, una fasciatura o un altro dispositivo.
Fornire ai pazienti esplicite istruzioni scritte sulla cura del dispositivo di immobilizzazione/gesso.
Scegliere i trattamenti che rendono possibile la mobilizzazione precoce e incoraggiare i pazienti, soprattutto gli anziani, a fare gli esercizi raccomandati per migliorare l'ampiezza di movimento e la forza muscolare e per prevenire future lussazioni.
