Una lussazione è la perdita completa del rapporto tra 2 ossa che formano un'articolazione. La sublussazione è la separazione parziale dei capi articolari. Spesso, un'articolazione rimane lussata fino alla riduzione (riposizionamento) eseguita da un medico, ma a volte può ridursi spontaneamente.
Oltre alle lussazioni, le lesioni muscoloscheletriche includono quanto segue:
Le lesioni muscolo-scheletriche sono frequenti e variano notevolmente per il meccanismo di insorgenza, per la gravità e il tipo di trattamento. Gli arti, la colonna vertebrale e la pelvi possono essere colpiti da tali traumi.
Le lesioni muscolo-scheletriche possono verificarsi da sole o come parte di un politrauma (vedi Approccio al paziente traumatizzato). La maggior parte delle lesioni muscolo-scheletriche è il risultato di un trauma contusivo, ma anche un trauma penetrante può danneggiare le strutture muscolo-scheletriche.
Un trauma spinale può causare lussazioni o sublussazioni; può verificarsi anche una sublussazione spinale non traumatica. La lussazione mandibolare può verificarsi spontaneamente.
Le lussazioni possono essere esposte (ossia, in comunicazione con l'ambiente attraverso una ferita cutanea) o chiuse.
La prognosi e il trattamento variano notevolmente a seconda della posizione e la gravità della lussazione.
Complicanze
Le complicanze serie delle lussazioni sono rare ma possono minacciare la vita o la vitalità dell'arto o causarne un'alterazione funzionale permanente. Il rischio di complicanze è elevato in caso di lussazioni aperte (che predispongono a un'infezione) e con le lussazioni che lesionano i vasi sanguigni, la perfusione tissutale, e/o nervi. Rispetto le fratture, le lussazioni, soprattutto se non rapidamente ridotte, tendono ad avere un più alto rischio di lesioni vascolari e nervose. Le lussazioni chiuse che non coinvolgono i vasi sanguigni o i nervi, soprattutto quelle che sono velocemente ridotte, hanno meno probabilità di causare gravi complicanze.
Le complicanze acute (associate alle lesioni) delle lussazioni includono le seguenti:
Fratture: le fratture possono accompagnare una lussazione (p. es., lussazione della spalla e frattura della grande tuberosità).
Emorragia: il sanguinamento accompagna tutte le lesioni dei tessuti molli significative.
Lesioni vascolari: alcune lussazioni chiuse, in particolare le lussazioni del ginocchio o dell'anca, interrompono l'afflusso vascolare in misura sufficiente a provocare un'ischemia distale; questa lesione vascolare può essere clinicamente occulto per ore dopo l'infortunio.
Lesioni nervose: i nervi possono essere danneggiati quando distesi da un'articolazione lussata. A seconda della causa della lussazione, i nervi possono essere contusi, schiacciati o strappati. Quando i nervi sono contusi (situazione chiamata neuroaprassia), la conduzione nervosa è bloccata, ma il nervo non è strappato. La neuroaprassia provoca temporaneo deficit motorio e/o sensoriale; la funzione neurologica viene ristabilita completamente in circa 6 o 8 settimane. Quando i nervi sono schiacciati (situazione chiamata assonotmesi), l'assone è lesionato, ma non lo è la guaina mielinica. Questa lesione è più grave della neuroaprassia. A seconda dell'entità del danno, il nervo può rigenerarsi nel corso di qualche settimane o anni. Di solito, i nervi sono strappati solo nelle lussazioni aperte (situazione chiamata neurotmesi). I nervi strappati non guariscono spontaneamente e devono essere riparati chirurgicamente.
Infezione: qualsiasi lesione può diventare infetta, ma il rischio è più alto con quelle esposte o trattate chirurgicamente. Un'infezione acuta può esitare in osteomielite, un'infezione ossea che può essere difficile da guarire.
Le complicanze a lungo termine delle lussazioni comprendono:
Instabilità: varie lussazioni possono portare all'instabilità articolare. L'instabilità può essere invalidante e aumenta il rischio di artrosi.
Rigidità e un range di movimento compromesso: la rigidità è più probabile se un'articolazione ha bisogno di un'immobilizzazione prolungata. Il ginocchio, il gomito e la spalla sono particolarmente soggetti a rigidità post-traumatica, soprattutto in età avanzata.
Osteonecrosi: l'osteonecrosi si verifica soprattutto quando l'apporto vascolare è danneggiato. Le lussazioni di un'anca nativa (non protesica) sono soggette a osteonecrosi. L'incidenza di osteonecrosi dopo lussazione dell'anca è legata alla gravità della lesione iniziale, ed è più alta se la lussazione non si riduce rapidamente.
Artrosi: le lussazioni che interrompono le superfici portanti delle articolazioni o che provocano mal allineamento articolare e un'instabilità predispongono alla degenerazione della cartilagine articolare ed all'artrosi.
Valutazione delle lussazioni
Valutazione delle lesioni gravi
Anamnesi ed esame obiettivo
RX
A volte RM o TC
A volte una lussazione è clinicamente ovvia, ma in altri casi (p. es., una deformità della spalla in un adolescente), le lussazioni devono essere distinte da fratture e altre lesioni.
In pronto soccorso, se l'evento traumatico della lesione suggerisce delle lesioni potenzialmente gravi o multiple (come nel caso di un incidente stradale ad alta velocità o di una caduta dall'alto), i pazienti vengono dapprima controllati interamente per escludere lesioni agli organi e, se necessario, vengono rianimati (vedi Approccio al paziente traumatizzato). I pazienti, specialmente se si sospetta una lussazione dell'anca, sono valutati per la presenza di uno shock emorragico dovuto a perdite ematiche occulte. Se un arto è lesionato, viene immediatamente valutato per le ferite aperte e per i sintomi o segni di una lesione neurovascolare (intorpidimento, paresi, scarsa perfusione) e per la sindrome compartimentale (p. es., dolore sproporzionato alla lesione, pallore, parestesie, riduzione della temperatura, assenza di pulsazioni dei polsi periferici).
I pazienti devono essere controllati per fratture e altre lesioni muscolo-scheletriche così come per le lussazioni; talvolta parte di questa valutazione è postergata fino a quando si è esclusa la presenza di una frattura.
Pure l'articolazione prossimalmente e distalmente l'articolazione lussata deve essere esaminata.
Alcune lussazioni possono essere diagnosticate clinicamente, ma i raggi X sono di solito ancora effettuati.
Anamnesi
Il meccanismo della lesione (p. es., la direzione e la potenza della forza traumatica) può suggerire il tipo di lesione. Tuttavia, molti pazienti non si ricordano o non possono descrivere l'esatta dinamica del trauma.
Se un paziente riferisce una lussazione anatomica che si è ridotta prima della valutazione medica, la deformità deve essere considerata come una lussazione vera che si è ridotta spontaneamente.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo comprende
Valutazione neurologica e vascolare
Ispezionare le ferite aperte per valutare eventuali deformità, edema, ecchimosi ed alterazioni della motilità degli arti
Palpazione per verificare la dolorosità, il crepitio ed i difetti evidenti nelle ossa o nei tendini
Esame obiettivo delle articolazioni poste prossimalmente o distalmente l'area lesionata
A volte per le sublussazioni, test di stress per instabilità delle articolazioni colpite
Se la contrattura muscolare e il dolore limitano l'esame obiettivo (e in particolare per il test da stress), l'esame diventa talvolta più facile dopo la somministrazione di un analgesico sistemico o di un anestetico locale. O l'arto interessato dal trauma può essere immobilizzato fino a quando la contrattura muscolare diminuisce, di solito per qualche giorno, e il paziente può essere riesaminato in un secondo momento.
Alcuni reperti possono indicare una lussazione o un'altra lesione muscolo-scheletrica.
Se una ferita cutanea è vicina a una lussazione, allora la lussazione è considerata come esposta.
La presenza di una deformità anatomica può indicare una lussazione o una sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari delle ossa di un'articolazione), ma può anche indicare una frattura.
Il gonfiore comunemente indica un significativo danno muscolo-scheletrico, ma può svilupparsi molte ore dopo l'evento traumatico.
La tumefazione è presente in quasi tutte le lesioni muscolo-scheletriche, e in molti pazienti, la palpazione intorno l'area interessata dal trauma provoca dolenzia.
Un'evidente instabilità articolare suggerisce una lussazione o una lesione completa dei legamenti.
Lo stress test può essere fatto per valutare la stabilità di un'articolazione traumatizzata; tuttavia, qualora si sospetti una frattura, lo stress test viene eventualmente eseguito dopo che una radiografia abbia escluso la presenza di una lesione ossea. Il test stress al letto del paziente è eseguito aprendo passivamente l'articolazione in una direzione di solito perpendicolare al normale range di movimento (sollecitazione). Poiché la contrattura muscolare durante una lesione dolorosa acuta può mascherare l'instabilità articolare, i muscoli circostanti vanno rilassati il più possibile e gli esami clinici vanno eseguiti gentilmente, poi ripetuti con un po' più di forza di volta in volta. I reperti vanno confrontati con quelli dell'arto controlaterale normale, ma possono essere limitati da elementi soggettivi. Per tutte le lussazioni delle articolazioni interfalangee prossimali, il test di stress viene eseguito dopo che la dislocazione è stata ridotta.
Se, nonostante l'uso di analgesici o anestetici locali, uno spasmo muscolare è ancora severo, l'esame deve essere ripetuto dopo alcuni giorni quando lo spasmo è passato.
L'attenzione ad alcune aree durante l'esame può aiutare a rilevare lesioni comunemente non rilevate (vedi tabella Esame obiettivo per alcune lussazioni comunemente mancate e lesioni muscoloscheletriche degli arti superiori).
Se l'esame obiettivo è normale in un'articolazione che i pazienti indicano come dolorosa, la causa può essere dolore riferito. Per esempio, i pazienti con epifisiolisi della testa femorale (o meno frequentemente la frattura dell'anca) possono sentire dolore al loro ginocchio.
Diagnostica per immagini
Non tutti i traumi degli arti richiedono l'utilizzo delle immagini radiografiche. Se è necessario l'imaging, i raggi X vengono generalmente eseguiti per primi.
La RX standard (diretta) mostra principalmente l'osso e quindi sono utili per diagnosticare le lussazioni. Comprendono almeno 2 proiezioni eseguite in piani differenti (generalmente 1 proiezione antero-posteriore e 1 proiezione laterale).
Proiezioni aggiuntive (p. es., oblique) possono essere eseguite quando
L'esame clinico fa sospettare la presenza di una frattura e le 2 proiezioni radiografiche standard sono negative.
Queste sono di routine per alcune articolazioni (p. es., una proiezione di infilata per valutare una caviglia, una proiezione obliqua per la valutazione di un piede).
Alcune alterazioni sono sospettate (p. es., proiezione ad "Y" della spalla quando si sospetta una lussazione posteriore).
Per le proiezioni laterali delle dita, le dita da studiare devono essere separate dalle altre.
La RM o la TC si possono eseguire per individuare le infrazioni, che possono accompagnare una lussazione.
Vengono effettuati altri esami per verificare le lesioni correlate:
Arteriografia o angio-TC per verificare la presenza di sospette lesioni arteriose (p. es., possibile lesione dell'arteria poplitea in pazienti con lussazione del ginocchio)
Elettromiografia e/o studi della conduzione nervosa per verificare un danno ai nervi sospetto (di solito eseguito in regime ambulatoriale e non in ambiente acuto)
Trattamento delle lussazioni
Trattamento delle lesioni associate
Riduzione in base al caso, immobilizzazione, e analgesia
RICE (riposo, ghiaccio, compressione, scarico venoso) o PRICE (che include l'immobilizzazione)
Generalmente immobilizzazione
Talvolta chirurgia
La maggior parte delle lussazioni può essere ridotta (restituzione della normale posizione anatomica) senza usare la chirurgia. A volte le lussazioni non possono essere ridotte utilizzando tecniche manuali chiuse, perciò è necessaria la chirurgia a cielo aperto. Una volta che un'articolazione si è ridotta, spesso non è necessario un intervento chirurgico supplementare, tuttavia, la chirurgia a volte è richiesta per gestire le fratture associate, per i detriti nell'articolazione, o per l'instabilità residua.
Trattamento iniziale
Gravi problemi associati, se presenti, vengono trattati per primi.
Le lesioni delle arterie sono riparate chirurgicamente a meno che il danno non riguarda solo piccole arterie con un buon circolo collaterale. La sindrome compartimentale viene trattata.
Le importanti lesioni nervose sono riparate chirurgicamente; nel caso di neuroprassia e assonotmesi, il trattamento iniziale è generalmente l'osservazione, la terapia di supporto e talvolta la fisioterapia.
Le sospette lussazioni esposte richiedono una medicazione sterile, una profilassi antitetanica, antibiotici ad ampio spettro (p. es., un'associazione di una cefalosporina di 2a generazione con un aminoglicoside) ed un intervento chirurgico per irrigarli e sbrigliarli (e quindi prevenire l'infezione).
Molte lussazioni moderate e severe, in particolar modo quelle con una marcata instabilità, sono immobilizzate immediatamente con un tutore (immobilizzazione con un dispositivo non rigido o a valva) per diminuire la sintomatologia dolorosa e prevenire ulteriori danni ai tessuti molli da parte delle lesioni instabili.
Il dolore viene trattato il più presto possibile spesso con l'uso di oppiacei e/o FANS.
Dopo il trattamento iniziale, le lussazioni sono ridotte, immobilizzate, e trattate in modo sintomatico, come indicato.
Le lussazioni possono richiedere la sutura chirurgica se
Le strutture che supportano le articolazioni sono danneggiate.
Un'articolazione rimane instabile dopo la riduzione.
Riduzione
Le lussazioni sono ridotte.
Quando è possibile, si ricorre alla riduzione chiusa (mediante manipolazione, senza incisione cutanea); può essere necessaria la sedazione. Se la riduzione chiusa non è possibile, viene eseguita una riduzione cruenta (con incisione cutanea); è richiesta l'anestesia.
Le lussazioni richiedono in genere un gesso, una stecca, una fascia o un altro dispositivo (p. es., fissatore esterno per il ginocchio) per mantenere la riduzione.
PRICE (protezione, riposo [rest], ghiaccio [ice], compressione, elevazione)
I pazienti con una lussazione articolare possono trarre beneficio dalla terapia PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione), sebbene questa pratica non sia supportata da un'importante evidenza.
L'immobilizzazione aiuta a prevenire ulteriori lesioni. Può comportare la limitazione dell'uso della parte lesa, applicando una stecca o un gesso, o usando le stampelle.
Il riposo può prevenire ulteriori danni e velocizza la guarigione.
Il ghiaccio e la compressione possono ridurre il gonfiore e il dolore. Il ghiaccio è avvolto in una busta di plastica o in un asciugamano ed è applicato in modo discontinuo durante le prime 24-48 h (da 15 a 20 min, il più frequentemente possibile). Le lesioni possono essere protette da una stecca, da un bendaggio elastico, o, per alcune lesioni che possono causare un gonfiore grave, da un bendaggio compressivo tipo Jones. Il bendaggio di Jones ha 4 strati; il 1o strato (il più interno) e il 3o strato sono composti da ovatta, il 2o e il 4o strato da bende elastiche.
Elevare l'arto leso sopra il livello del cuore per i primi 2 giorni, in una posizione che permette alla forza di gravità di aiutare il drenaggio dell'edema e minimizzare il gonfiore.
Dopo 48 h, l'applicazione periodica di calore (p. es., un impacco caldo) per 15-20 minuti può alleviare il dolore e accelerare la guarigione.
Immobilizzazione
L'immobilizzazione diminuisce il dolore e facilita la guarigione, prevenendo ulteriori danni. L'articolazione prossimale e quella distale alla lesione devono essere immobilizzate.
Un gesso è solitamente utilizzato per le fratture o altre lesioni che richiedono settimane di immobilizzazione. Raramente, un gonfiore sotto un tutore rigido è abbastanza grave da provocare una sindrome compartimentale. Se il medico sospetta un importante gonfiore sotto il gesso, il tutore stesso (e tutte le sue imbottiture) viene fissurato da un capo all'altro medialmente e lateralmente (bivalva).
Ai pazienti portatori di un gesso devono essere fornite le indicazioni scritte come le seguenti:
Mantenere il gesso asciutto.
Mai inserire un oggetto all'interno del gesso.
Controllare ogni giorno la cute intorno al gesso e prendere nota di ogni arrossamento o infiammazione.
Imbottire eventuali rugosità con morbido nastro adesivo, tessuto, o altro materiale morbido per evitare che i bordi del tutore possano lesionare la pelle.
A riposo, posizionare il tutore con attenzione, possibilmente utilizzando un piccolo cuscino o imbottitura, per evitare che il bordo pizzichi o comprima la pelle.
Quando possibile sollevare l'arto ingessato per domare il gonfiore.
Richiedere immediatamente assistenza medica se il dolore persiste o il gesso è sentito troppo stretto.
Richiedere immediatamente l'assistenza medica se un cattivo odore dovesse provenire dal gesso o se dovesse insorgere febbre, che potrebbe indicare un'infezione.
Richiedere immediatamente un consulto medico in caso di progressivo peggioramento del dolore o di qualsiasi nuovo intorpidimento o debolezza (che può indicare sindrome compartimentale).
È importante mantenere una buona igiene.
Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate
Un tutore (vedi figura Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate) può essere utilizzato per immobilizzare alcune lussazioni stabili. Una stecca non circonda l'arto; quindi, consente ai pazienti di applicare ghiaccio e spostare l'arto di qualche grado. Inoltre, consente in alcuni casi di edema, di non contribuire all'insorgenza della sindrome compartimentale. Alcune lussazioni che richiedono in ultima analisi un gesso, sono immobilizzati inizialmente con una stecca fino alla risoluzione dell'edema.
La fasciatura semirigida ("sling") fornisce qualche grado di sostegno e limitazione della motilità; può essere utile per le lussazioni che possono avere un ulteriore danneggiamento dall'immobilizzazione completa (p. es., per le lussazioni della spalla, che, se completamente immobilizzati possono rapidamente portare a capsulite adesiva [spalla congelata]).
Una semplice fasciatura (un pezzo di stoffa o una cinghia) può essere utilizzata con un'imbracatura semirigida per evitare che il braccio oscilli verso l'esterno, soprattutto di notte. La fascia è avvolta attorno alla schiena e sulla parte lesa.
L'immobilizzazione prolungata (> 3-4 settimane per i giovani adulti) di un'articolazione può causare rigidità, retrazioni e atrofia muscolare. Queste complicanze possono insorgere rapidamente e possono essere permanenti, particolarmente nei pazienti anziani. La ripresa della mobilità articolare attiva nei primi giorni o settimane dopo il trauma può minimizzare il pericolo di retrazioni e di atrofia muscolare, accelerando così il recupero funzionale. I fisioterapisti possono consigliare ai pazienti cosa possono fare durante l'immobilizzazione per mantenere la massima funzionalità possibile (p. es., gomito, polso e esercizi di movimento della mano se la spalla è immobilizzata). Dopo l'immobilizzazione, i fisioterapisti possono fornire ai pazienti esercizi per migliorare la gamma di movimenti e la forza muscolare, rafforzare e stabilizzare l'articolazione coinvolta, e quindi aiutare a prevenire recidive e compromissione a lungo termine.
Elementi di geriatria
Gli anziani sono predisposti alle lussazioni (e ad altre lesioni muscolo-scheletriche) per i seguenti motivi:
Una tendenza a cadere frequentemente (p. es., a causa della perdita propriocettiva legata all'età, effetti avversi dei farmaci sulla propriocezione o sui riflessi posturali, ipotensione ortostatica)
Riflessi protettivi deteriorati durante le cadute
Per qualsiasi lesione muscolo scheletrica in età avanzata, lo scopo del trattamento è il rapido ritorno alle normali attività autonome della vita quotidiana.
L'immobilità (p. es., immobilizzazione di un'articolazione) ha più probabilità di avere effetti avversi per gli anziani. La mobilizzazione precoce e la fisioterapia precoce sono essenziali per il recupero funzionale.
Disturbi coesistenti (p. es., l'artrosi), possono interferire con il recupero.
Punti chiave
Le lussazioni che interrompono l'irrorazione arteriosa e la sindrome compartimentale minacciano la vitalità dell'arto e possono in ultima analisi minacciare la vita.
Verificare la presenza di fratture e lesioni dei legamenti, dei tendini, e dei muscoli, così come di lussazioni (a volte parte di questa valutazione viene differito fino a che viene esclusa presenza di frattura).
Esaminare le articolazioni sopra e sotto la zona lesa.
Considerare dolore riferito, in particolare se i segni fisici sono normali in un'articolazione che i pazienti riferiscono come dolorosa (p. es., dolore alla spalla in pazienti con lesioni sternoclavicolari).
Eseguire una radiografia per diagnosticare fratture associate e lussazioni.
Trattare subito le eventuali gravi lesioni associate, le lussazioni elastiche instabili, e, non appena possibile, trattare il dolore e ridurre le lussazioni.
Immobilizzare tutte le lussazioni non appena vengono ridotte usando un gesso, una stecca, un bendaggio o altro dispositivo.
Fornire ai pazienti esplicite istruzioni scritte sulla cura con il tutore gessato.
Scegliere i trattamenti che rendono possibile la mobilizzazione precoce e incoraggiare i pazienti, soprattutto gli anziani, a fare gli esercizi raccomandati per migliorare la gamma di movimenti e la forza muscolare e per prevenire future lussazioni.
