Nelle lussazioni di spalla (gleno-omerale), la testa omerale fuoriesce dalla fossa glenoidea; la dislocazione è solitamente anteriore.
Le lussazioni della spalla rappresentano circa la metà delle principali lussazioni.
Le lussazioni della spalla possono essere:
Anteriore
Posteriore
Inferiore
(Vedi anche Panoramica sulle lussazioni.)
Lussazioni anteriori della spalla
Le lussazioni della spalla sono anteriori nel ≥ 95% dei pazienti (1); il meccanismo è l'abduzione e la rotazione esterna. Le lesioni associate possono comprendere:
Lesioni del plesso brachiale
Lacerazioni della cuffia dei rotatori (in particolare negli anziani)
Frattura della grande tuberosità
Lesione del nervo ascellare
L'instabilità di spalla e così la lussazione recidivante sono comuni nei pazienti ≤ 40 anni (2).
Con una lussazione anteriore, l'acromion è prominente, e il gomito è tenuto un po' discostato dal tronco in abduzione. La testa dell'omero è spostata anteriormente e inferiormente e non può essere palpata nella sua posizione abituale. I pazienti non riescono a muovere il braccio. Essi possono avere deficit motori e sensoriali (p. es., se il nervo ascellare è lesionato, vi è una riduzione della sensibilità sopra il deltoide).
Riferimenti generali
1. Hayashi M, Tanizaki S, Nishida N, et al. Success rate of anterior shoulder dislocation reduction by emergency physicians: a retrospective cohort study. Acute Med Surg. 2022;9(1):e751. Published 2022 Apr 19. doi:10.1002/ams2.751
2. Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922. doi:10.1136/bjsports-2014-094342
Diagnosi delle lussazioni anteriori della spalla
Radiografie in proiezione antero-posteriore vera e ascellare
By permission of the publisher. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Le proiezioni radiografiche in anteroposteriore vera e in ascellare servono a fare diagnosi di lussazione anteriore, evidenziando la testa omerale posta fuori della fossa glenoidea.
Trattamento delle lussazioni anteriori della spalla
Solitamente riduzione a cielo chiuso
Il trattamento della lussazione anteriore della spalla solitamente consiste nella riduzione incruenta utilizzando un'anestesia locale (iniezione intra-articolare) o una sedazione procedurale (vedi anche Panoramica sulle tecniche di riduzione della lussazione della spalla). Le tecniche comunemente utilizzate per ridurre una lussazione anteriore della spalla includono:
Rotazione esterna (p. es., tecnica di Hennepin)
Manipolazione scapolare
Tecnica di Davos (autoriduzione)
Tecnica di Stimson (pesi penzolanti)
Tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura)
Manovra (massaggio) di Cunningham
Molte tecniche (p. es., la tecnica di Hennepin, la manipolazione scapolare, la tecnica di Cunningham, il metodo FARES [veloce, affidabile e sicuro]) possono spesso essere eseguite senza sedazione, ma richiedono tempo affinché i muscoli affetti da spasmo si rilassino adeguatamente; i pazienti devono essere ragionevolmente a loro agio, in grado di cooperare e di concentrare la loro attenzione sul rilassamento.
Non esiste una singola tecnica migliore per tutte le lussazioni della spalla. La posizione del paziente alla presentazione, se possibile, è un fattore nella scelta della tecnica. Occorre inoltre tenere conto di quanto segue:
Se il braccio del paziente non può essere addotto, la tecnica Cunningham o la rotazione esterna non devono essere usate perché entrambe le manovre dipendono dall'adduzione del braccio.
Se il braccio del paziente viene fissato in abduzione, devono essere utilizzate la tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura), la tecnica di Stimson o la manipolazione scapolare.
Se il braccio del paziente è lussato inferiormente, si deve usare la trazione-controtrazione.
Se la paziente è incinta e non può stare sdraiata sullo stomaco, la tecnica di Stimson non deve essere utilizzata.
Dopo la riduzione, l'articolazione viene immediatamente immobilizzata con una fasciatura e un tutore (vedi figura Bendaggio a tracolla e fasciatura). Nei pazienti di età > 40 anni, utilizzare una fasciatura e un tutore per 5-7 giorni e incoraggiare l'escursione articolare precoce per aiutare a prevenire le complicanze (p. es., spalla congelata) (1).
L'indirizzamento a un chirurgo ortopedico per un potenziale trattamento chirurgico volto a ridurre l'instabilità può essere preso in considerazione per i pazienti con lussazione recidivante della spalla ipsilaterale. Inoltre, alcuni dati suggeriscono che il trattamento chirurgico offra un beneficio per i pazienti dopo una prima lussazione della spalla (2, 3).
Reggibraccio e fascia
La tecnica di trazione e controtrazione può essere usata per ridurre le lussazioni anteriori di spalla e di solito richiede sedazione procedurale (vedi figura Tecnica di trazione-controtrazione per ridurre le lussazioni anteriori della spalla). Per questa procedura, il paziente giace su una barella, con le ruote bloccate. Un clinico tira un lenzuolo piegato avvolto intorno al torace del paziente. Un altro clinico tira l'arto colpito verso il basso e lateralmente di 45°. Dopo che l'omero viene liberato, può essere necessaria una leggera trazione sulla parte superiore dell'omero. (Vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante una trazione-controtrazione per istruzioni dettagliate.)
Tecnica di trazione-controtrazione per ridurre le lussazioni anteriori della spalla
Il paziente giace su una barella, con le ruote bloccate. Un clinico tira un lenzuolo piegato avvolto intorno al torace del paziente. Un altro clinico tira l'arto colpito verso il basso e lateralmente di 45°. Dopo che l'omero viene liberato, può essere necessaria una leggera trazione sulla parte superiore dell'omero. |
La tecnica di Hennepin (rotazione esterna) può essere eseguita con il paziente in posizione supino o seduto e solitamente richiede sedazione procedurale (vedi figura Tecnica di Hennepin per ridurre le lussazioni anteriori della spalla). L'arto lussato è addotto con il gomito tenuto a 90°. Il braccio viene quindi extraruotato lentamente (p. es., in 5, 10 minuti) per dare il tempo alle contrazioni muscolari di cessare. La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione. (Per istruzioni dettagliate, vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla usando la rotazione esterna [tecnica di Hennepin].)
Tecnica di Hennepin per ridurre le lussazioni anteriori della spalla
Il clinico adduce l'arto lussato con il gomito tenuto a 90°. Il braccio viene quindi extraruotato lentamente (p. es., in 5, 10 min) per dare il tempo alle contrazioni muscolari di cessare. La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione. |
La manipolazione scapolare può essere eseguita con il paziente in posizione eretta o prona senza sedazione procedurale. Il clinico flette a 90° il gomito del paziente e lentamente extraruota il braccio. Un assistente applica una leggera trazione sul braccio. Il clinico poi ruota la scapola in modo che la punta inferiore si sposti medialmente, verso la colonna vertebrale. La manipolazione scapolare può essere utilizzata con altre tecniche (p. es., la tecnica di Stimson).
La tecnica di Davos (autoriduzione) è una tecnica controllata dal paziente utilizzata per ridurre le lussazioni anteriori; deve essere eseguita senza sedazione procedurale (4). Il paziente si siede con il ginocchio ipsilaterale flesso e i gomiti vicino alla coscia. Le mani sono unite insieme davanti alla gamba e legate insieme e alla tibia prossimale con una fascia elastica in modo che il paziente non debba concentrarsi sul mantenimento della posizione corretta per la manovra e possa rilassare i muscoli. Il clinico si siede sul piede del paziente e istruisce il paziente a inclinare la testa indietro (estensione del collo) e ad alzare le spalle. L'estensione del collo esercita una trazione costante sulla spalla lussata. Pertanto, i pazienti possono utilizzare il proprio peso per ridurre la lussazione. (Vedi anche Come ridurre la lussazione anteriore della spalla mediante la tecnica di Davos.)
La tecnica di Stimson (chiamata anche la tecnica dei pesi penzolanti) è eseguita più raramente. È eseguito con il paziente prono e l'arto lussato penzolante su un lato del letto. Questa tecnica viene in genere eseguita con analgesia intrarticolare; la sedazione procedurale non viene generalmente utilizzata perché il paziente è posto in posizione prona e sarebbe difficile gestire le vie aeree in questa posizione con la sedazione procedurale. I pesi sono attaccati al polso del paziente. Dopo circa 30 minuti, la contrattura muscolare di solito si risolve abbastanza da permettere di ridurre la testa omerale. Poiché il paziente è prono, la sedazione cosciente non è raccomandata. Questa posizione può essere troppo scomoda per le pazienti in gravidanza e i pazienti con obesità di classe III (indice di massa corporea ≥ 40 kg/m2). Questa tecnica può essere utilizzata anche con la manipolazione scapolare; il clinico applica la manipolazione scapolare mentre il paziente è in posizione prona. Questo approccio riduce il tempo necessario affinché la spalla si riduca. (Vedi anche Come ridurre la lussazione anteriore della spalla mediante la tecnica di Stimson, per istruzioni dettagliate.)
La tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura) di solito è eseguita senza sedazione (5). Il paziente giace in posizione supina con il gomito esteso e l'avambraccio in rotazione neutra. Il clinico applica la trazione e abduce lentamente il braccio, spostandolo verticalmente tra circa 5 cm sopra e sotto il piano orizzontale con un movimento oscillatorio a una velocità di 2 o 3 cicli completi/secondo. Questo movimento aiuta a rilassare i muscoli. Una volta che il braccio è abdotto a 90°, il palmo della paziente viene rivolto verso l'alto, il braccio viene ruotato esternamente e si prosegue con le oscillazioni verticali mentre il braccio viene continuamente abdotto. La riduzione si verifica solitamente a circa 120° di abduzione. (Per istruzioni dettagliate, vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante il metodo FARES.)
La tecnica di Cunningham comporta il massaggio dei muscoli che circondano l'articolazione gleno-omerale, mentre il paziente è seduto e può essere eseguita senza sedazione procedurale. I passaggi eseguiti dal clinico sono i seguenti:
Sedersi di fronte e appena a lato del paziente
Mettere la mano del paziente sulla spalla del clinico, mantenendo il gomito del paziente flesso e addotto
Mettere la mano del medico nella depressione nella piega del gomito del paziente (fossa precubitale) e tenere il braccio lussato in posizione
Massaggiare il bicipite brachiale, deltoide mediale e trapezio per rilassare le contrazioni muscolari
Spiegare al paziente come rilassare i muscoli piuttosto che irrigidirsi, nel momento in cui si avvertono i movimenti della spalla (il rilassamento è fondamentale per la riduzione con questa tecnica)
Spiegare al paziente di stare seduto diritto (senza curvarsi in avanti o di lato) e di portare le spalle indietro, tentando di far toccare tra di loro le estremità superiori delle scapole destra e sinistra
Lo spasmo si attenua e la spalla generalmente si riduce spontaneamente entro pochi minuti.
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD004962. Published 2019 May 10. doi:10.1002/14651858.CD004962.pub4
2. Abdel Khalik H, Lameire DL, Leroux T, et al. Arthroscopic stabilization surgery for first-time anterior shoulder dislocations: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(8):1858-1872. doi:10.1016/j.jse.2024.01.037
3. Minkus M, Königshausen M, Pauly S, et al. Immobilization in External Rotation and Abduction Versus Arthroscopic Stabilization After First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):857-865. doi:10.1177/0363546520987823
4. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
5. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Punti chiave
La maggior parte delle lussazioni della spalla è anteriore; l'acromion è prominente e il gomito è tenuto leggermente fuori dal lato in abduzione.
Diagnosticare sulla base di radiografie in vere proiezioni anteroposteriore e ascellare, che mostrano la testa omerale al di fuori della fossa glenoidea (una radiografia con proiezione Y è utile per diagnosticare una lussazione posteriore).
Ridurre l'uso di una tecnica basata in parte sulla posizione del paziente alla presentazione; altri fattori devono essere considerati.
Alcune tecniche richiedono la sedazione e alcune (p. es., l'Hennepin, la manipolazione scapolare, Cunningham, FARES [tecnica veloce, affidabile e sicura]) possono spesso essere eseguite senza sedazione, ma richiedono tempo affinché i muscoli interessati si rilassino adeguatamente.
Dopo la riduzione, immobilizzare immediatamente l'articolazione con un bendaggio elastico al collo.
Lussazioni posteriori della spalla
Raramente, le lussazioni sono posteriori, una lesione comunemente non evidenziata (vedi tabella Esame obiettivo per alcune lesioni delle parti molli comunemente non identificate). Le lussazioni posteriori della spalla sono per lo più causate da crisi epilettiche, scosse elettriche o terapia elettroconvulsiva eseguita senza miorilassanti.
Consigli ed errori da evitare
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La deformità può non essere evidente. Il braccio è tenuto addotto ed intraruotato. Tipicamente, quando il gomito è flesso, l'extrarotazione passiva è impossibile. Se tale rotazione è impossibile, deve essere eseguita una radiografia anteroposteriore della spalla. Se la radiografia non mostra frattura o lussazione, bisogna sospettare una lussazione posteriore di spalla. Nella proiezione anteroposteriore, la testa omerale è talvolta descritta come simile a una lampadina o a una pallina di gelato su un cono; la testa omerale è internamente ruotata e le tuberosità non sporgono lateralmente, facendo apparire la testa omerale circolare.
Le lesioni ossee si verificano in circa il 65% delle lussazioni posteriori (1).
La proiezione radiografica ascellare o la proiezione ad "Y" trans-scapolare fanno diagnosi. Una lussazione posteriore non può essere esclusa senza una proiezione ad Y.
![Lussazione posteriore della spalla: proiezione antero-posteriore e a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste]](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/posterior-shoulder-combo-campagne-sized_it.jpg?mw=300&thn=0&sc_lang=it)
Nell'immagine di sinistra (incidenza anteroposteriore), la testa dell'omero è ruotata internamente, con il riscontro del segno lampadina o del segno del cono di gelato (le proiezioni delle tuberosità omerali [grande e piccola] non sono visibili), il che suggerisce una lussazione posteriore. Nell'immagine a destra (vista a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste]), la testa omerale è posteriore alla fossa glenoidea, il che dimostra l'esistenza di una lussazione posteriore.
Nell'immagine di sinistra (incidenza anteroposteriore), la testa dell'omero è ruotata internamente, con il riscontro de
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Nella proiezione a Y, le linee tracciate lungo l'acromion (freccia blu), il processo coracoideo (freccia nera) e il corpo scapolare (freccia rossa) si intersecano al centro della fossa glenoidea. In questa RX, la testa omerale è fuori posizione e si trova posteriormente alla fossa glenoidea, ciò indica una lussazione posteriore.
Nella proiezione a Y, le linee tracciate lungo l'acromion (freccia blu), il processo coracoideo (freccia nera) e il cor
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Nell'immagine di sinistra (incidenza anteroposteriore), la testa dell'omero è ruotata internamente, con il riscontro del segno lampadina o del segno del cono di gelato (le proiezioni delle tuberosità omerali [grande e piccola] non sono visibili), il che suggerisce una lussazione posteriore. Nell'immagine a destra (vista a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste]), la testa omerale è posteriore alla fossa glenoidea, il che dimostra l'esistenza di una lussazione posteriore.
Nell'immagine di sinistra (incidenza anteroposteriore), la testa dell'omero è ruotata internamente, con il riscontro de
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Nella proiezione a Y, le linee tracciate lungo l'acromion (freccia blu), il processo coracoideo (freccia nera) e il corpo scapolare (freccia rossa) si intersecano al centro della fossa glenoidea. In questa RX, la testa omerale è fuori posizione e si trova posteriormente alla fossa glenoidea, ciò indica una lussazione posteriore.
Nella proiezione a Y, le linee tracciate lungo l'acromion (freccia blu), il processo coracoideo (freccia nera) e il cor
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La riduzione viene solitamente eseguita utilizzando una trazione longitudinale (come con la tecnica di trazione-controtrazione). (Per istruzioni dettagliate, vedi anche Come ridurre le lussazioni posteriori della spalla.)
Riferimenti relativi alle lussazioni posteriori della spalla
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Lussazioni inferiori della spalla
Le lussazioni inferiori (luxatio erecta) sono rare e di solito sono clinicamente evidenti; i pazienti trattengono il braccio sopra la loro testa (ossia, abdotte a quasi 180°), di solito con l'avambraccio appoggiato sulla testa. Il braccio è accorciato; la testa omerale è spesso palpabile nell'ascella. La capsula articolare è lesionata, e la cuffia dei rotatori può essere lacerata. Può verificarsi una neuropraxia del nervo ascellare, ma di solito si risolve dopo la riduzione. L'arteria brachiale è lesionata in < 5% dei casi (1).
Le radiografie sono diagnostiche.
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La riduzione viene eseguita utilizzando una trazione-controtrazione del braccio abdotto. La riduzione chiusa è di solito valida a meno che non ci sia una deformità ad asola (la testa omerale è intrappolata in una lacerazione della capsula inferiore); in tali casi, è richiesta una riduzione aperta.
Riferimenti relativi alle lussazioni inferiori della spalla
1. Sparks SR, DeLaRosa J, Bergan JJ, et al. Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann Vasc Surg. 2000;14(2):110-113. doi:10.1007/s100169910020
