La patologia della cuffia dei rotatori comprende le tendinopatie e le rotture parziali o complete. La borsite subacromiale può derivare da una tendinite. I sintomi sono dolore a livello della spalla e, in caso di gravi lacerazioni, debolezza. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e a volte su test diagnostici. Il trattamento comprende FANS, il mantenimento dell'articolarità, ed esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori.
La cuffia dei rotatori, composta dai muscoli sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare (SITS), insieme a tricipiti e bicipiti, aiuta a stabilizzare la testa dell'omero nella cavità glenoidea della scapola durante i movimenti del braccio sopra la testa (p. es., lancio, nuoto, sollevamento pesi, servizio negli sport con racchetta).
Eziologia della lesione della cuffia dei rotatori
La lesione della cuffia dei rotatori può essere un infortunio sportivo acuto o cronico, ma comunemente si verifica per ragioni non correlate all'attività sportiva e in persone senza una storia di sovraccarico.
Una distrazione della cuffia dei rotatori è una lesione singola, traumatica, acuta, di uno dei muscoli che la compongono. La tendinite deriva tipicamente dall'intrappolamento cronico del tendine del sopraspinato tra la testa omerale e l'arco coraco-acromiale (formato dall'acromion, dall'articolazione acromioclavicolare, dal processo coracoideo e dal legamento coraco-acromiale). Le attività che richiedono che il braccio si muova al di sopra della testa più volte, come per esempio nel caso del lanciatore di baseball, nel sollevamento di oggetti pesanti al di sopra della spalla, nel servizio del tennis, nel nuoto stile libero, farfalla, o dorso, aumentano il rischio.
Si ritiene che il tendine del muscolo sovraspinato sia particolarmente suscettibile alle lesioni perché presenta una regione ipovascolarizzata vicino alla sua inserzione sulla grande tuberosità dell'omero. La conseguente reazione infiammatoria e l'edema restringono ulteriormente lo spazio sottoacromiale, accelerando il processo di insulto o danno tendineo. Se il processo non viene interrotto, la conseguente infiammazione può portare a parziale o completa rottura della cuffia dei rotatori. La tendinite degenerativa della cuffia dei rotatori è frequente tra gli anziani (> 40 anni) che non sono atleti per lo stesso motivo. La borsite subacromiale (infiammazione, gonfiore e fibrosi della borsa sopra la cuffia dei rotatori) è comunemente causata dalla tendinite della cuffia.
Sintomatologia di una lesione della cuffia dei rotatori
La borsite sotto-acromiale, la tendinopatia e la rottura parziale della cuffia dei rotatori causano dolore alla spalla, soprattutto quando il braccio si sposta al di sopra del capo. Il dolore è generalmente più intenso tra 60° e 120° (arco di movimento doloroso) di abduzione o flessione della spalla ed è generalmente minimo o assente a < 60° o > 120°. Il dolore può essere descritto come un dolore sordo che è mal localizzato. Una rottura completa della cuffia dei rotatori provoca dolore acuto e debolezza della spalla. Nelle rotture massive della cuffia dei rotatori, la debolezza della rotazione esterna è particolarmente evidente.
Diagnosi della lesione della cuffia dei rotatori
Esame obiettivo
A volte RM o artroscopia
La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, compresi i test provocativi (vedi anche Esame obiettivo della spalla). La cuffia dei rotatori non può essere direttamente palpata, ma può essere valutata indirettamente con test che valutano i singoli componenti muscolari della cuffia stessa; dolore o debolezza significativi sono considerati risultati positivi.
Il sopraspinato viene valutato chiedendo al paziente di opporsi a una pressione verso il basso esercitata sulle braccia tenute in flessione anteriore con i pollici diretti verso il basso (test di Jobe).
L'infraspinato e il piccolo rotondo vengono valutati chiedendo al paziente di opporsi a un'extrarotazione con le braccia tenute lungo i fianchi e i gomiti flessi a 90°; questa posizione isola la funzione muscolare della cuffia dei rotatori da quella di altri muscoli come il deltoide. La debolezza muscolare durante questa prova suggerisce un notevole danno della cuffia dei rotatori (p. es., una lesione completa).
Il sottoscapolare è valutato posizionando la mano del paziente dietro la schiena, con il dorso della mano sulla parte inferiore della schiena. L'esaminatore solleva la mano dalla parte inferiore della schiena. Il paziente deve essere in grado di mantenere la mano staccata del dorso (Gerber lift-off test).
Il test di Neer valuta l'impingement (conflitto) dei tendini della cuffia dei rotatori sotto l'arco coraco-acromiale. Viene effettuata ponendo il braccio del paziente in flessione anteriore forzata (braccio sollevato sopra la testa) con il braccio pronato completamente.
Anche il test di Hawkins valuta l'impingement (conflitto). Viene effettuato sollevando il braccio a 90°, flettendo il gomito a 90°, e poi ruotando forzatamente la spalla internamente.
Lo scratch test di Apley valuta la gamma di movimenti combinati della spalla valutando il tentativo del paziente di toccare la scapola opposta: il movimento sopra la testa, dietro il collo e fino alla scapola opposta con la punta delle dita valuta l'abduzione e la rotazione esterna; il movimento verso il basso, passando dietro la schiena e fino alla scapola opposta con il dorso della mano valuta l'adduzione e la rotazione interna.
Altre aree che possono essere fonte di dolore alla spalla comprendono le articolazioni sterno- e acromioclavicolare, la colonna cervicale, il tendine del bicipite, e la scapola. Queste aree devono essere valutate per qualsiasi dolorabilità o deformità che indica un problema in quelle aree.
Anche il collo deve essere esaminato in ogni valutazione della spalla perché il dolore può essere riferito alla spalla, ma a partire dalla colonna cervicale (in particolare una radicolopatia di C5).
Una sospetta lesione della cuffia dei rotatori deve essere ulteriormente valutata con la RM, qualora un breve ciclo di trattamento conservativo non porti alla risoluzione dei sintomi.
Trattamento della lesione della cuffia dei rotatori
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Esercizi
Talvolta chirurgia
Nella maggior parte dei casi di tendinopatia e borsite, il riposo, FANS, ed esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori sono sufficienti. Le iniezioni di corticosteroidi nello spazio sotto-acromiale sono occasionalmente indicate (p. es., quando i sintomi sono acuti e gravi o quando il trattamento preliminare è stato inefficace o i FANS sono controindicati). La chirurgia può essere necessaria in caso di borsite cronica resistente al trattamento conservativo per rimuovere l'osso in eccesso e ridurre l'impingement. La riparazione chirurgica può essere consigliabile in presenza di una grave lesione della cuffia dei rotatori (p. es., una rottura completa).
1. Sdraiarsi sullo stomaco con il braccio interessato che pende dal bordo del letto con il pollice rivolto verso l'este
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
1. Stendersi sul lato non coinvolto con il cuscino tra il braccio e il corpo del lato interessato.
2. Piegare il gomito
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
1. Tenere il peso in mano sul lato interessato.
2. Piegare leggermente i fianchi e le ginocchia e sostenere la parte su
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
1. Fissare una fascia elastica a un oggetto all'altezza della vita.
2. Posizionare il cuscino o il rotolo di asciugaman
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1. Fissare una fascia elastica a un oggetto all'altezza della vita.
2. Posizionare il cuscino o il rotolo di asciugaman
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1. Iniziare con il braccio di lato, tenere il gomito dritto e il pollice verso l'alto.
2. Spostare il braccio in avanti
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
1. Sdraiarsi sullo stomaco con il braccio coinvolto lateralmente, fuori dal bordo del letto e il gomito piegato a 90°.
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1. Sdraiarsi sullo stomaco con il braccio coinvolto giù dal bordo del tavolo e con il pollice puntato lontano dal corpo
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1. Sdraiarsi sullo stomaco con il braccio interessato che pende dal bordo del letto con il pollice rivolto verso l'esterno del corpo.
2. Mantenere il gomito diritto ed estendere il braccio fino al livello del tronco mentre si stringe la scapola in basso e all'indietro.
3. Ritornare alla posizione iniziale.
4. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni.
5. Aggiungere un peso leggero a seconda della tolleranza.
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1. Stendersi sul lato non coinvolto con il cuscino tra il braccio e il corpo del lato interessato.
2. Piegare il gomito coinvolto a 90°.
3. Preparare la scapola ritirandola e spostandola verso il basso (spingendo verso la colonna vertebrale e verso il basso).
4. Spostare l'avambraccio ruotando sulla spalla, in modo che il dorso della mano sia rivolto verso il soffitto.
5. Ritornare lentamente alla posizione iniziale e ripetere.
6. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
7. Aggiungere un peso leggero a seconda della tolleranza.
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1. Tenere il peso in mano sul lato interessato.
2. Piegare leggermente i fianchi e le ginocchia e sostenere la parte superiore del corpo appoggiando l'altra mano su un tavolo o un letto.
3. Piegare il gomito a 90° ed estendere la spalla per sollevare il gomito all'altezza della spalla ritirando (stringendo) la scapola.
4. Ritornare alla posizione iniziale.
5. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
6. Istruzioni speciali
a. Iniziare con un peso da 0,5 a 1 kg (ossia, una lattina di zuppa).
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1. Fissare una fascia elastica a un oggetto all'altezza della vita.
2. Posizionare il cuscino o il rotolo di asciugamani tra il gomito e il corpo sul lato interessato.
3. Afferrare la fascia con la mano interessata, con il gomito piegato a 90° e il pollice verso l'alto.
4. Ruotare internamente il braccio (tirare la mano verso l'interno attraverso il corpo), quindi tornare lentamente alla posizione iniziale.
5. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
6. Istruzioni speciali
a. Iniziare con una fascia di resistenza minima.
b. Tenere il braccio di lato e il gomito flesso a 90°.
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1. Fissare una fascia elastica a un oggetto all'altezza della vita.
2. Posizionare il cuscino o il rotolo di asciugamani tra il gomito e il corpo sul lato interessato.
3. Afferrare la fascia nella mano interessata, con il gomito piegato a 90° e il pollice verso l'alto.
4. Ruotare esternamente il braccio, quindi tornare lentamente alla posizione iniziale.
5. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
6. Istruzioni speciali
a. Iniziare con una fascia di resistenza minima.
b. Tenere il braccio di lato e il gomito flesso a 90°.
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1. Iniziare con il braccio di lato, tenere il gomito dritto e il pollice verso l'alto.
2. Spostare il braccio in avanti di circa 30° per trovarsi all'altezza della scapola o scaption (abduzione funzionale).
3. In questa posizione alzare il braccio rimanendo in una posizione che non dia sofferenza.
4. Ritornare alla posizione iniziale.
5. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
6. Aggiungere un peso leggero a seconda della tolleranza.
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1. Sdraiarsi sullo stomaco con il braccio coinvolto lateralmente, fuori dal bordo del letto e il gomito piegato a 90°.
2. L'avambraccio deve essere fuori al bordo del letto con il pollice verso il corpo.
3. Retrarre e abbassare la scapola (spingere verso la colonna vertebrale e verso il basso).
4. Ruotare l'avambraccio verso l'alto.
5. Ritornare alla posizione iniziale e ripetere.
6. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
7. Istruzioni speciali
a. Non lasciare che la scapola si muova quando si solleva l'avambraccio.
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
1. Sdraiarsi sullo stomaco con il braccio coinvolto giù dal bordo del tavolo e con il pollice puntato lontano dal corpo.
2. Retrarre e abbassare la scapola (spingere verso la colonna vertebrale e verso il basso).
3. Sollevare il braccio verso l'alto fino al livello della spalla.
4. Abbassare il braccio verso il pavimento e ripetere.
5. Eseguire 3 serie di 10 ripetizioni, 1 volta/die.
6. Istruzioni speciali
a. Non lasciare che la scapola si muova quando si solleva il braccio.
b. Tenere il pollice rivolto verso il soffitto.
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Punti chiave
La cuffia dei rotatori è composta dai muscoli sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare; questi muscoli aiutano a stabilizzare la testa dell'omero durante molti movimenti del braccio al di sopra della testa, cosiddetti "overhead" (p. es., nel lancio, nel nuoto, nel sollevamento pesi, negli sport in cui si utilizza una racchetta) e aiutano l'elevazione e la rotazione della spalla.
I muscoli della cuffia dei rotatori possono lacerarsi acutamente; l'instabilità della spalla, la debolezza della cuffia dei rotatori, o un urto meccanico nello spazio sotto-acromiale possono causare tendiniti (in particolare del tendine sovraspinato) e causare una borsite sotto-acromiale.
La diagnosi di solito viene eseguita tramite l'esame obiettivo, ma alcuni pazienti richiedono RM e/o l'artroscopia.
Trattare con FANS, riposo, ed esercizi per la cuffia dei rotatori; anche l'iniezione di corticosteroidi nello spazio sotto-acromiale è un'opzione.
La riparazione chirurgica può essere raccomandata in presenza di un danno grave (p. es., una rottura completa).
