La patologia della cuffia dei rotatori comprende le tendinopatie e le rotture parziali o complete. La borsite subacromiale può derivare da una tendinite. I sintomi sono dolore a livello della spalla e, in caso di gravi lacerazioni, debolezza. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e a volte su test diagnostici. Il trattamento comprende FANS, il mantenimento dell'articolarità, ed esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori.
La cuffia dei rotatori, composta dai muscoli sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare insieme a tricipiti e bicipiti, aiuta a stabilizzare la testa dell'omero nella cavità glenoidea della scapola durante molti movimenti del braccio al di sopra della testa, cosiddetti "overhead" (p. es., nel lancio, nel nuoto, nel sollevamento pesi, negli sport in cui si utilizza una racchetta).
Eziologia della lesione della cuffia dei rotatori
La lesione della cuffia dei rotatori può essere legata a un infortunio sportivo acuto o cronico, ma normalmente si verifica per motivi estranei alle attività sportive e nelle persone che non presentano anamnesi positiva per un consumo eccessivo (abuso).
Una distrazione della cuffia dei rotatori è una lesione singola, traumatica, acuta, di uno dei muscoli che la compongono. La tendinite deriva tipicamente dall'intrappolamento cronico del tendine del sopraspinato tra la testa omerale e l'arco coraco-acromiale (formato dall'acromion, dall'articolazione acromioclavicolare, dal processo coracoideo e dal legamento coraco-acromiale). Le attività che richiedono che il braccio si muova al di sopra della testa più volte, come per esempio nel caso del lanciatore di baseball, nel sollevamento di oggetti pesanti al di sopra della spalla, nel servizio del tennis, nel nuoto stile libero, farfalla, o dorso, aumentano il rischio.
Si ritiene che il tendine del muscolo sovraspinato sia particolarmente suscettibile alle lesioni perché presenta una regione ipovascolarizzata vicino alla sua inserzione sulla grande tuberosità dell'omero. La conseguente reazione infiammatoria e l'edema restringono ulteriormente lo spazio sottoacromiale, accelerando il processo di insulto o danno tendineo. Se il processo non viene interrotto, la conseguente infiammazione può portare a parziale o completa rottura della cuffia dei rotatori. La tendinite degenerativa della cuffia dei rotatori è frequente tra le persone > 40 anni, che non sono atleti, per la stessa ragione. La borsite sotto-acromiale (infiammazione, gonfiore, e fibrosi della zona della borsa di sopra della cuffia dei rotatori), comunemente è legata a sofferenza dei tendini della cuffia.
Sintomatologia di una lesione della cuffia dei rotatori
La borsite sotto-acromiale, la tendinopatia e la rottura parziale della cuffia dei rotatori causano dolore alla spalla, soprattutto quando il braccio si sposta al di sopra del capo. Il dolore è generalmente peggiore tra i 60° e i 120° (arco del movimento doloroso) di abduzione o flessione della spalla ed è generalmente minima o assente < 60° o > 120°. Il dolore può essere descritto come un dolore sordo che è mal localizzato. Una rottura completa della cuffia dei rotatori provoca dolore acuto e debolezza della spalla. Nelle rotture massive della cuffia dei rotatori, la debolezza della rotazione esterna è particolarmente evidente.
Diagnosi della lesione della cuffia dei rotatori
Esame obiettivo
A volte RM o artroscopia
La diagnosi si ottiene dall'anamnesi e dall'esame obiettivo, compresi particolari test (vedi anche Esame obiettivo della spalla). La cuffia dei rotatori non può essere direttamente palpata, ma può essere valutata indirettamente con test che valutano i singoli componenti muscolari della cuffia stessa; dolore o debolezza significativi sono considerati risultati positivi.
Il sopraspinato viene valutato chiedendo al paziente di opporsi a una pressione verso il basso esercitata sulle braccia tenute in flessione anteriore con i pollici diretti verso il basso (test di Jobe).
L'infraspinato e il piccolo rotondo vengono valutati chiedendo al paziente di opporsi a un'extrarotazione con le braccia tenute lungo i fianchi e i gomiti flessi a 90°; questa posizione isola la funzione muscolare della cuffia dei rotatori da quella di altri muscoli come il deltoide. La debolezza muscolare durante questa prova suggerisce un notevole danno della cuffia dei rotatori (p. es., una lesione completa).
Il sottoscapolare è valutato posizionando la mano del paziente dietro la schiena, con il dorso della mano sulla parte inferiore della schiena. L'esaminatore solleva la mano dalla parte inferiore della schiena. Il paziente deve essere in grado di mantenere la mano staccata del dorso (Gerber lift-off test).
Il test di Neer valuta l'impingement (conflitto) dei tendini della cuffia dei rotatori sotto l'arco coraco-acromiale. Viene effettuata ponendo il braccio del paziente in flessione anteriore forzata (braccio sollevato sopra la testa) con il braccio pronato completamente.
Anche il test di Hawkins valuta l'impingement (conflitto). Viene effettuata sollevando il braccio del paziente di 90°, flettendo il gomito di 90° mentre si ruota la spalla internamente contro resistenza.
Lo scratch test di Apley valuta la gamma di movimenti combinati della spalla valutando il tentativo del paziente di toccare la scapola opposta: il movimento sopra la testa, dietro il collo e fino alla scapola opposta con la punta delle dita valuta l'abduzione e la rotazione esterna; il movimento verso il basso, passando dietro la schiena e fino alla scapola opposta con il dorso della mano valuta l'adduzione e la rotazione interna.
Altre aree che possono essere fonte di dolore alla spalla comprendono le articolazioni sterno- e acromioclavicolare, la colonna cervicale, il tendine del bicipite, e la scapola. Queste aree devono essere valutate per qualsiasi dolorabilità o deformità che indica un problema in quelle aree.
Anche il collo deve essere esaminato in ogni valutazione della spalla perché il dolore può essere riferito alla spalla, ma a partire dalla colonna cervicale (in particolare una radicolopatia di C5).
Una sospetta lesione della cuffia dei rotatori dev'essere ulteriormente valutata con la RM, se un breve ciclo di terapie conservative non risolve la sintomatologia.
Trattamento della lesione della cuffia dei rotatori
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Esercizi
Talvolta chirurgia
Nella maggior parte dei casi di tendinopatia e borsite, il riposo, FANS, ed esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori sono sufficienti. Le iniezioni di corticosteroidi nello spazio sotto-acromiale sono occasionalmente indicate (p. es., quando i sintomi sono acuti e gravi o quando il trattamento preliminare è stato inefficace o i FANS sono controindicati). La chirurgia può essere necessaria in una borsite cronica che è resistente al trattamento conservativo per rimuovere l'osso in eccesso così da diminuire l'impingement. La riparazione chirurgica può essere consigliabile in presenza di una grave lesione della cuffia dei rotatori (p. es., una rottura completa).
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
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Punti chiave
La cuffia dei rotatori è composta dai muscoli sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare; questi muscoli aiutano a stabilizzare la testa dell'omero durante molti movimenti del braccio al di sopra della testa, cosiddetti "overhead" (p. es., nel lancio, nel nuoto, nel sollevamento pesi, negli sport in cui si utilizza una racchetta) e aiutano l'elevazione e la rotazione della spalla.
I muscoli della cuffia dei rotatori possono lacerarsi acutamente; l'instabilità della spalla, la debolezza della cuffia dei rotatori, o un urto meccanico nello spazio sotto-acromiale possono causare tendiniti (in particolare del tendine sovraspinato) e causare una borsite sotto-acromiale.
La diagnosi di solito viene eseguita tramite l'esame obiettivo ma alcuni pazienti richiedono RM e/o sull'artroscopia.
Trattare con FANS, riposo, ed esercizi per la cuffia dei rotatori; anche l'iniezione di corticosteroidi nello spazio sotto-acromiale è un'opzione.
La riparazione chirurgica può essere raccomandata in presenza di un danno grave (p. es., una rottura completa).
