Come eseguire la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola

• Ventilazione di emergenza in caso di apnea, insufficienza respiratoria o arresto respiratorio imminente

• Pre-ventilazione e/o ossigenazione, o ventilazione provvisoria e/o ossigenazione durante gli sforzi per raggiungere e mantenere le vie aeree artificiali definitive (p. es., intubazione endotracheale)

Controindicazioni assolute

• Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore.

Controindicazioni relative

• Assente

Se la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola viene utilizzata per un lungo periodo di tempo o viene eseguita in modo improprio, può essere introdotta aria nello stomaco. Se questo si verifica e si nota una distensione gastrica, si deve inserire un sondino nasogastrico per evacuare l'aria accumulata nello stomaco.

• Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)

• Cannule orofaringee, cannule rinofaringee, pomate lubrificanti

• Apparato a valvola a sacco

• Valvola di pressione positiva di fine espirazione

• Maschere facciali per la ventilazione di dimensioni variabili

• Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)

• Sondino nasogastrico

• Apparecchi di aspirazione e catetere Yankauer; pinza di Magill (se necessaria per rimuovere corpi estranei facilmente accessibili e per far sì che il paziente non abbia nessun riflesso faringeo), per liberare la faringe se necessario

• Ossimetro

• Attrezzatura per capnografia

• Quando possibile, viene utilizzata la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in due persone. La ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola può essere effettuata da una o due persone, ma la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in due persone è più facile e più efficace, perché si deve ottenere una tenuta ermetica e questo, di solito, richiede due mani sulla maschera.

• A meno che non sia controindicato, si utilizza un supporto faringeo per le vie aeree quando si esegue la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola. Si utilizza una cannula orofaringea, a meno che il paziente non abbia un riflesso faringeo intatto; in tali casi, si utilizza una cannula nasofaringea (tromba nasale). Le cannule nasofaringee bilaterali e le cannule orofaringee si utilizzano se necessario per la ventilazione.

• Le caratteristiche che predicono una difficile ventilazione con sacche (e possono quindi aiutare a risolvere i problemi se la ventilazione è difficile) sono descritte dal mnemonico MOANS:

  • M - Tenuta della maschera: peli sul viso o traumi facciali possono interferire con la creazione di una tenuta adeguata.

  • O - Obesità/ostruzione: l'obesità può essere un segno di aumento dei tessuti molli nelle vie aeree e quindi può causare ulteriore occlusione quando il paziente è obnubilato. L'ostruzione da parte di altri tessuti molli o da un corpo estraneo può anche impedire un'adeguata ventilazione.

  • A - Età: gli estremi dell'età possono prevedere chi può essere difficile da ventilare utilizzando la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola a causa di alterazioni anatomiche.

  • N - Assenza di denti. L'esecuzione di una ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola su un paziente senza denti è di solito inefficace; può essere indicata una via aerea sovraglottica.

  • S - (Snoring) Russare: il russamento può indicare che un tessuto molle, di solito la lingua, occlude le vie aeree e che è necessario il riposizionamento (p. es., inclinazione della testa, sollevamento del mento, spinta in avanti della mandibola).

• Una valvola a pressione positiva di fine espirazione può essere utilizzata durante la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola per migliorare l'ossigenazione. La pressione positiva di fine espirazione può aumentare il reclutamento alveolare e, quindi, l'ossigenazione, se l'ossigenazione è compromessa, anche con ossigeno al 100%, a causa dell'atelettasia. Si è anche dimostrato che la pressione positiva di fine espirazione previene le lesioni polmonari. Tuttavia, la pressione positiva di fine espirazione si deve usare con cautela nei pazienti ipotesi o dipendenti dal precarico, perché riduce il ritorno venoso.

• L'allineamento del canale uditivo esterno con la fossa soprasternale e può aiutare ad aprire le vie aeree superiori per massimizzare lo scambio d'aria e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.

• Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia (p. es., nessuno nei bambini con occipiti ampi, un ampio grado nei pazienti obesi).

La posizione di sniffing, solo in assenza di lesioni della colonna cervicale

• Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.

• Allineare le vie aeree superiori per un passaggio d'aria ottimale ponendo il paziente in una corretta posizione di sniffing. La corretta posizione di sniffing allinea il canale uditivo esterno con la fossa soprasternale. Per raggiungere la posizione di sniffing, può essere necessario posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo o le spalle, in modo che il collo sia flesso sul corpo e la testa sia estesa sul collo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo. Nei bambini, l'imbottitura è solitamente necessaria dietro le spalle per accogliere l'occipite ingrossato.

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree: posizione di sniffing

A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: L'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree (nella posizione di sniffing). Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Se vi è preoccupazione per la lesione della colonna cervicale:

• Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella.

• Posizionarsi alla testa della barella.

• Evitare di muovere il collo e, se possibile, utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.

• Inserire una cannula orofaringea (a meno che il paziente non abbia un riflesso faringeo) o da una a due cannule nasofaringee prima della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.

• Selezionare una maschera che si adatti su bocca e naso, ma risparmi gli occhi.

• Eseguire la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in due persone, se possibile. (NOTA: il video di accompagnamento presenta prima la tecnica individuale).

• Utilizzare la capnografia della forma d'onda per il monitoraggio dei livelli di CO2 di fine espirazione per valutare l'adeguatezza delle ventilazioni.

Tecnica della maschera con due persone

• Nella tecnica a due persone, l'operatore più esperto maneggia la maschera, perché il mantenimento della corretta tenuta della maschera è il compito più difficile. Il secondo operatore stringe la borsa.

• Stare in piedi alla testa della barella e avere il secondo operatore in piedi di lato.

• Usando entrambe le mani, tenere la maschera tra i pollici e gli indici posizionati su entrambi i lati del connettore.

• Assicurandosi di non mettere le mani o la maschera sugli occhi del paziente, posizionare prima la porzione nasale della maschera sul naso abbastanza in alto da coprire il dorso senza perdite d'aria. Successivamente, abbassare la maschera sul mento e lasciare che si chiuda lungo le due eminenze malari. Coprire il ponte nasale, le due eminenze malari e il labbro inferiore del paziente con la maschera per ottenere una tenuta adeguata. Stirare la porzione interna della maschera prima di posizionarla sul naso e sulla bocca può aiutare a creare una tenuta migliore.

• Il posizionamento tradizionale della mano è la presa a "C-E", posizionando il medio, l'anulare e il mignolo (la "E") sotto la mandibola e tirando la mandibola verso l'alto, mentre il pollice e l'indice creano una "C" e poi premono verso il basso contro la maschera.

• Si può utilizzare un metodo alternativo, spesso preferito (1, 2), in cui le eminenze tenari (i muscoli alla base del pollice) tengono la maschera sul viso. Posizionare l'eminenza tenare (la base dei pollici nel palmo della mano) lungo ciascun bordo laterale della maschera. Abbassare quindi la maschera sul viso e posizionare le altre 4 dita sotto la mandibola. Spingere la maschera sul viso con le eminenze tenari, mentre si tira la mandibola verso l'alto con le dita. Si può applicare contemporaneamente l'inclinazione della testa. Questa tecnica è più facile da eseguire, consente l'uso dei muscoli più forti della mano per mantenere una corretta tenuta, riducendo al minimo la fatica, e consente a 4 dita piuttosto che a 3 di sollevare la mandibola (eseguendo il sollevamento del mento e la sublussazione della mandibola).

• Se si utilizza il posizionamento tradizionale della mano, provvedere alla retroflessione della testa tirando su la maschera e il viso del paziente con il medio, l'anulare e il mignolo mentre si tiene la maschera sul viso del paziente, per aprire ulteriormente le vie aeree. Se le mani sono abbastanza grandi, posizionare i mignoli dietro i rami mandibolari per fare eseguire la sublussazione della mandibola. Questo riposizionamento aiuta a dirigere l'aria nella trachea piuttosto che nell'esofago, e previene la distensione gastrica.

• Assicurarsi di tirare solo sulle parti ossee della mandibola, perché la pressione sui tessuti molli del collo o sotto il mento può ostruire le vie aeree.

• Una volta raggiunta la tenuta corretta, chiedere al secondo operatore di attaccare il pallone alla maschera e iniziare la ventilazione.

Tecnica della maschera con una sola persona

• Usando una mano, afferrare la maschera, con il pollice e l'indice avvolti attorno al connettore della maschera. La maggior parte degli operatori usa la mano non dominante per afferrare la maschera, ma si possono usare entrambe le mani, purché si possa mantenere una buona tenuta della maschera.

• Fare attenzione a non posizionare la mano o la maschera sugli occhi del paziente; posizionare prima la porzione nasale della maschera sul naso, quindi abbassare il corpo sulla bocca del paziente. Il ponte nasale, le due eminenze malari e la cresta alveolare mandibolare devono essere coperti dalla maschera per ottenere una tenuta adeguata.

• Estendere quindi il medio, l'anulare e il mignolo sotto la mandibola del paziente, e tirarla verso l'alto all'interno della maschera. Questa manovra è simile a quella della tecnica di retroflessione della testa, e apre ulteriormente le vie aeree.

• Mentre si mantiene questa trazione verso l'alto sulla mandibola, premere la maschera verso il basso sul viso per ottenere una tenuta migliore della maschera. Se la mano è abbastanza grande, posizionare il mignolo dietro il ramo mandibolare per eseguire una manovra mandibolare e aprire ulteriormente le vie aeree.

• Assicurarsi di tirare solo sulle parti ossee della mandibola, perché la pressione sui tessuti molli del collo o sotto il mento può ostruire le vie aeree.

• Una volta raggiunta la tenuta corretta, utilizzare l'altra mano per iniziare la ventilazione.

Ventilazione a sacco e ossigenazione

• Per ogni respiro, schiacciare il pallone in modo continuo e uniforme, per erogare un volume corrente di 6-7 mL/kg (o circa 500 mL per un adulto di medie dimensioni) per 1 secondo, quindi rilasciare il pallone per consentirne la reinflazione. Se si utilizza una sacca del volume di 1000 mL, spremere solo a metà per ottenere il corretto volume corrente.

• Nei casi di arresto cardiaco, non superare gli 8-10 respiri al minuto (ossia, un respiro completo ogni 6-7,5 secondi).

• Accertarsi del corretto sollevamento del torace durante le ventilazioni; in pratica, è possibile utilizzare un volume corrente abbastanza grande da causare l'innalzamento del torace.  

• Monitorare il paziente, controllando i rumori respiratori e, se possibile, il diossido di carbonio di fine espirazione e la pulsossimetria. (La pulsossimetria può non essere utile durante l'arresto cardiaco a causa della scarsa perfusione periferica.) Valutare se un'adeguata ventilazione è continua e sostenibile o se richiede troppo sforzo fisico. Se disponibile, utilizzare la capnografia per mezzo della forma d'onda, un eccellente indicatore della tenuta della maschera e della corretta ventilazione.

• Se l'ossigenazione è inadeguata nonostante la corretta forma e l'uso di ossigeno al 100%, collegare una valvola a pressione positiva di fine espirazione per reclutare più alveoli per lo scambio di gas. Regolare inizialmente la valvola di pressione positiva di fine espirazione su 5, e aumentare secondo necessità per migliorare la saturazione di ossigeno. Evitare, comunque, la pressione positiva di fine espirazione nei pazienti ipotesi.

• Se la ventilazione o l'ossigenazione non sono ancora adeguate, prepararsi per altre manovre delle vie aeree come la cannula sovraglottica o l'intubazione endotracheale.

Come eseguire la ventilazione ...

Video

• Continuare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola fino a quando non si raggiunge una via respiratoria artificiale definitiva (p. es., tubo endotracheale) o una ventilazione spontanea adeguata (p. es., dopo la somministrazione di naloxone per un'overdose di oppiacei).

• Se un paziente diventa più cosciente o se il riflesso faringeo ritorna mentre si esegue la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola con una cannula orofaringea in sede, rimuovere la cannula orofaringea e fornire un trattamento continuo a seconda dei casi. Una cannula nasofaringea può essere meglio tollerata.

• Se è necessaria l'intubazione endotracheale, ventilare utilizzando la massima FiO2 attraverso una maschera non-rebreather per 3-5 minuti prima di inserire il tubo, se possibile; se questo non è possibile perché l'intubazione deve procedere immediatamente, pre-ossigenare il paziente dando 5-8 respiri a capacità vitale utilizzando una valvola di pressione positiva di fine espirazione.

• Non posizionare le mani o la maschera sugli occhi del paziente. Ciò potrebbe danneggiare gli occhi o causare una reazione vagale.

• Né la forza eccessiva né l'insufflazione rapida si devono utilizzare per ventilare; farlo aumenta la distensione gastrica, compromettendo la ventilazione.

• Un sondino nasogastrico viene inserito per aiutare a decomprimere lo stomaco, quando possibile.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.