La ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola è la metodica standard per fornire rapidamente una ventilazione di soccorso ai pazienti con apnea o grave insufficienza ventilatoria.
(Vedi anche Stabilimento e controllo delle vie aeree, Come eseguire la retroflessione della testa e la sublussazione della mandibola, Come inserire una cannula orofaringea e Come inserire una cannula nasofaringea.)
La ventilazione con pallone-valvola-maschera viene utilizzata per ventilare un paziente che non è in grado di respirare spontaneamente da solo per mantenere un'ossigenazione e/o ventilazione adeguate. Nella ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, una sacca autogonfiante (pallone da ventilazione, con tubo a T) è attaccata a una valvola non a reinalazione e quindi a una maschera facciale che si adatta ai tessuti molli del viso. L'estremità opposta della sacca è attaccata a una fonte di ossigeno (ossigeno al 100%) e solitamente a una sacca di riserva. La maschera viene tenuta manualmente stretta contro il viso, e, stringendo il pallone, si ventila il paziente attraverso il naso e la bocca. Salvo controindicazioni, le cannule adiuvanti, come le cannule nasofaringee e/o orofaringee, si utilizzano durante la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola per aiutare a creare la pervietà delle vie aeree. Le valvole a pressione positiva di fine espirazione automatica devono essere utilizzate per ottimizzare l'ossigenazione se non ci sono controindicazioni al loro utilizzo.
È necessario stabilire la pervietà delle vie aeree per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e richiede:
Mantenere l'orofaringe lontano da ostruzioni fisiche (p. es., lingua, palato molle, secrezioni, vomito, corpi estranei)
Utilizzando un posizionamento del paziente e manovre manuali corretti per alleviare l'ostruzione della lingua e dei tessuti molli delle vie aeree superiori
Uso di cannule adiuvanti, come cannule nasofaringee o orofaringee, per facilitare un efficace ricambio d'aria (vedi anche Stabilimento e controllo delle vie aeree)
Il successo di una ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola richiede competenza tecnica e dipende da:
Preparazione dell'attrezzatura appropriata (pallone rianimatore con valvola unidirezionale, maschera facciale, fonte di ossigeno, valvola pressione positiva di fine espirazione automatica e ausili per le vie aeree)
Stabilire e mantenere una via aerea pervia
Stabilire e mantenere una tenuta adeguata della maschera
Utilizzando una corretta tecnica di ventilazione manuale
Rivalutazione continua per ventilazione e ossigenazione adeguate
L'obiettivo è fornire rapidamente una ventilazione e un'ossigenazione efficaci.
Indicazioni per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Ventilazione di emergenza in caso di apnea, insufficienza respiratoria o arresto respiratorio imminente
Pre-ventilazione e/o ossigenazione, o ventilazione provvisoria e/o ossigenazione durante gli sforzi per raggiungere e mantenere le vie aeree artificiali definitive (p. es., intubazione endotracheale)
Controindicazioni alla ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Controindicazioni assolute:
Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, il supporto ventilatorio non deve essere iniziato se vi è una controindicazione legale come un ordine di non rianimare o altre specifiche direttive anticipate che rifiutano il supporto ventilatorio.
Controindicazioni relative:
Assente
Complicanze della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Se la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola viene utilizzata per un lungo periodo di tempo o viene eseguita in modo improprio, può essere introdotta aria nello stomaco. Se l'aria si accumula nello stomaco e si nota una distensione gastrica, si deve inserire un sondino nasogastrico per evacuare l'aria accumulata.
Attrezzature per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)
Cannule orofaringee, cannule rinofaringee, pomate lubrificanti
Dispositivo pallone-valvola-maschera (pallone rianimatore con valvola unidirezionale e maschera facciale)
Taglie aggiuntive di maschere facciali
Valvola di pressione positiva di fine espirazione
Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)
Sondino nasogastrico
Apparato di aspirazione e catetere Yankauer per aspirare le secrezioni orali o eventuali liquidi nell'orofaringe
Pinza di Magill (se necessaria per rimuovere corpi estranei facilmente accessibili nell'orofaringe)
Ossimetro
Capnometro
Considerazioni aggiuntive per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Quando possibile, va utilizzata la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in due persone. La ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola può essere effettuata da una o due persone, ma la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in due persone è più facile e più efficace, perché si deve ottenere una tenuta ermetica e questo, di solito, richiede due mani sulla maschera.
Un ausilio per le vie aeree viene utilizzato quando si esegue la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola a meno che non sia controindicata. Si utilizza una cannula orofaringea, a meno che il paziente non abbia un riflesso faringeo intatto; in tali casi, si utilizza una cannula nasofaringea (tromba nasale). Cannule nasofaringee bilaterali e una cannula orofaringea possono essere utilizzate insieme per ottimizzare la ventilazione.
Le caratteristiche che predicono una difficile ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola (e possono quindi aiutare a risolvere i problemi se la ventilazione è difficile) sono descritte dal mnemonico MOANS (in inglese):
M – Tenuta della maschera: peli sul viso o traumi facciali con conseguente anatomia distorta possono interferire con la creazione di una tenuta adeguata.
O - Obesità/ostruzione: l'obesità può essere un segno di aumento dei tessuti molli nelle vie aeree e quindi può causare ulteriore occlusione quando il paziente è obnubilato. L'ostruzione da parte di altri tessuti molli o da un corpo estraneo può anche impedire un'adeguata ventilazione.
A - Età: gli estremi dell'età possono prevedere chi può essere difficile da ventilare utilizzando la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola a causa di alterazioni anatomiche.
N - Assenza di denti. L'esecuzione di una ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola su un paziente senza denti è di solito inefficace; può essere indicata una via aerea sovraglottica.
S - (Snoring) Russare: il russamento può indicare che un tessuto molle, di solito la lingua, occlude le vie aeree e che è necessario il riposizionamento (p. es., inclinazione della testa, sollevamento del mento, spinta in avanti della mandibola).
Una valvola a pressione positiva di fine espirazione può essere utilizzata durante la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola per migliorare l'ossigenazione. La pressione positiva di fine espirazione può aumentare il reclutamento alveolare e, quindi, l'ossigenazione, se l'ossigenazione è inadeguata, anche con ossigeno al 100%, a causa dell'atelettasia. Tuttavia, la pressione positiva di fine espirazione si deve usare con cautela nei pazienti ipotensivi o dipendenti dal precarico, perché riduce il ritorno venoso.
Aspetti di anatomia rilevanti per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
L'allineamento del canale uditivo esterno con la fossa soprasternale può aiutare ad aprire le vie aeree superiori per massimizzare lo scambio d'aria e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia (p. es., nessuna elevazione nei bambini con occipite prominente, un ampio grado nei pazienti obesi).
Posizionamento per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
La posizione di sniffing (posizione di annusamento), solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Allineare le vie aeree superiori per un passaggio d'aria ottimale ponendo il paziente in una corretta posizione di sniffing (posizione di annusamento). La corretta posizione di sniffing (posizione di annusamento) allinea il canale uditivo esterno con la fossa soprasternale. Per raggiungere la posizione di sniffing (posizione di annusamento), può essere necessario posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo o le spalle, in modo che il collo sia flesso sul corpo e la testa sia estesa sul collo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo. Nei bambini, l'imbottitura è solitamente necessaria dietro le spalle per accogliere l'occipite ingrossato.
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree: posizione di sniffing (posizione di annusamento)
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: L'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree (nella posizione di sniffing [posizione di annusamento]). Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se vi è una preoccupazione riguardo alle lesioni della colonna cervicale a causa di una lesione traumatica, valutare e trattare prima altre lesioni potenzialmente letali, e poi:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella.
Stare in piedi davanti alla testiera della barella.
Stabilizzare la colonna cervicale fissando la testa con una mano su ciascun lato della testa.
Se è presente un collare cervicale rigido, la parte anteriore del collare può essere rimossa per consentire l'accesso alla mandibola per eseguire una manovra di spinta della mascella.
Evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, se necessario per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.
Descrizione passo dopo passo della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Inserire una cannula orofaringea (se il paziente non ha un riflesso faringeo) o 1-2 cannule nasofaringee (se il paziente ha un riflesso faringeo) prima della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Selezionare la maschera di dimensioni appropriate che si adatta sopra la bocca e il naso, ma non copre gli occhi.
Eseguire la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in due persone, se possibile. (NOTA: il video di accompagnamento presenta prima la tecnica individuale).
Tecnica della maschera con due persone:
Nella tecnica a due persone, l'operatore più esperto maneggia la maschera, perché il mantenimento della corretta tenuta della maschera è il compito più difficile. Il secondo operatore spreme la borsa.
Stare in piedi alla testa della barella e avere il secondo operatore in piedi su uno dei lati della barella.
Usando entrambe le mani, tenere la maschera tra i pollici e gli indici posizionati su entrambi i lati del connettore.
Assicurandosi di non mettere le mani o la maschera sugli occhi del paziente, posizionare prima la porzione nasale della maschera sul naso abbastanza in alto da coprire il dorso senza perdite d'aria. Successivamente, abbassare la maschera sul mento e lasciare che si chiuda lungo le due eminenze malari. Coprire il ponte nasale, le due eminenze malari e il labbro inferiore del paziente con la maschera per ottenere una tenuta adeguata. Stirare la porzione interna della maschera prima di posizionarla sul naso e sulla bocca può aiutare a creare una tenuta migliore.
Il posizionamento tradizionale della mano è la presa a "C-E", posizionando il medio, l'anulare e il mignolo (la "E") sotto la mandibola e tirando la mandibola verso l'alto, mentre il pollice e l'indice creano una "C" e poi premono verso il basso contro la maschera.
Un metodo alternativo, che può essere preferito da clinici meno esperti con la tecnica a due persone (1, 2), è tenere la maschera sul viso con le eminenze tenari (muscoli alla base del pollice). Posizionare l'eminenza tenare (la base dei pollici nel palmo della mano) lungo ciascun bordo laterale della maschera. Abbassare quindi la maschera sul viso e posizionare le altre 4 dita sotto la mandibola. Spingere la maschera sul viso con le eminenze tenari, mentre si tira la mandibola verso l'alto con le dita. Si può applicare contemporaneamente l'inclinazione della testa. Questa tecnica è più facile da eseguire, consente l'uso dei muscoli più forti della mano per mantenere una corretta tenuta, riducendo al minimo la fatica, e consente a 4 dita piuttosto che a 3 di sollevare la mandibola (eseguendo il sollevamento del mento e la sublussazione della mandibola).
Per aiutare a mantenere la posizione di sniffing (annusamento) e la pervietà delle vie aeree, eseguire una manovra di iperestensione del capo e sollevamento del mento tirando sulla maschera e il viso del paziente con il medio, l'anulare e il mignolo mentre si tiene la maschera sul viso del paziente, per aprire ulteriormente le vie aeree. Se le mani sono abbastanza grandi, posizionare i mignoli dietro i rami mandibolari per fare eseguire la sublussazione della mandibola. Questo riposizionamento aiuta a dirigere l'aria nella trachea piuttosto che nell'esofago, e previene la distensione gastrica.
Assicurarsi di tirare solo sulle parti ossee della mandibola, perché la pressione sui tessuti molli del collo o sotto il mento può ostruire le vie aeree.
Una volta raggiunta la tenuta corretta, chiedere al secondo operatore di attaccare il pallone alla maschera e iniziare la ventilazione.
Tecnica della maschera con una sola persona:
Usando una mano, afferrare la maschera, con il pollice e l'indice avvolti attorno al connettore della maschera. La maggior parte degli operatori usa la mano non dominante per afferrare la maschera, ma si possono usare entrambe le mani, purché si possa mantenere una buona tenuta della maschera.
Fare attenzione a non posizionare la mano o la maschera sugli occhi del paziente; posizionare prima la porzione nasale della maschera sul naso, quindi abbassare il corpo sulla bocca del paziente. Il ponte nasale, le due eminenze malari e la cresta alveolare mandibolare devono essere coperti dalla maschera per ottenere una tenuta adeguata.
Il terzo, il quarto e il quinto dito devono quindi essere estesi sotto la mandibola del paziente, tirandola verso l'alto nella maschera. Questa manovra è simile a quella della tecnica di retroflessione della testa, e apre ulteriormente le vie aeree.
Mentre si mantiene questa trazione verso l'alto sulla mandibola, premere la maschera verso il basso sul viso per ottenere una tenuta migliore della maschera. Se la mano è abbastanza grande, posizionare il mignolo dietro il ramo mandibolare per eseguire una manovra mandibolare e aprire ulteriormente le vie aeree.
Assicurarsi di tirare solo sulle parti ossee della mandibola, perché la pressione sui tessuti molli del collo o sotto il mento può ostruire le vie aeree.
Una volta raggiunta la tenuta corretta, utilizzare l'altra mano per iniziare la ventilazione.
Ventilazione con pallone e ossigenazione:
Per ogni respiro, schiacciare il pallone in modo continuo e uniforme, per erogare un volume corrente di 6-8 mL/kg (o circa 500 mL per un adulto di medie dimensioni) per 1 secondo, quindi rilasciare il pallone per consentirne la reinflazione. Se si utilizza una sacca del volume di 1000 mL, spremere solo a metà per erogare il corretto volume corrente.
Accertarsi del corretto sollevamento del torace durante le ventilazioni; utilizzare un volume corrente abbastanza grande da causare l'innalzamento del torace. Consentire al torace di abbassarsi prima di somministrare il volume corrente successivo.
Con una tenuta adeguata della maschera, deve esserci una perdita d'aria minima tra la maschera e il viso del paziente quando il pallone viene compresso.
Monitorare il paziente, controllando i rumori respiratori e utilizzando la capnometria e la pulsossimetria (la pulsossimetria potrebbe non essere accurata durante l'arresto cardiaco a causa della scarsa perfusione periferica). Un'adeguata ventilazione può essere confermata dalla presenza della forma d'onda dell'anidride carbonica di fine espirazione.
Se l'ossigenazione è inadeguata nonostante la corretta forma e l'uso di ossigeno al 100%, collegare una valvola a pressione positiva di fine espirazione per reclutare più alveoli per migliorare lo scambio di gas. Regolare inizialmente la valvola di pressione positiva di fine espirazione su 5, e aumentare secondo necessità per migliorare la saturazione di ossigeno. Evitare, comunque, la pressione positiva di fine espirazione nei pazienti ipotensivi.
Per i pazienti in arresto cardiaco, non superare gli 8-10 respiri al minuto (ossia, un respiro completo ogni 6-7,5 secondi).
Per i pazienti non in arresto cardiaco, regolare i respiri per minuto per mantenere i livelli di anidride carbonica di fine espirazione tra 35 e 45 mmHg tramite capnometria.
Se si verifica distensione gastrica, posizionare un sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco.
Se la ventilazione o l'ossigenazione non sono ancora adeguate, prepararsi per altre manovre delle vie aeree come la cannula sovraglottica o l'intubazione endotracheale.
Cure post-ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Continuare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola fino a quando non si raggiunge una via respiratoria artificiale definitiva (p. es., tubo endotracheale) o una ventilazione spontanea adeguata (p. es., dopo la somministrazione di naloxone per un'overdose di oppioidi).
Se un paziente diventa più cosciente o se il riflesso faringeo ritorna mentre si esegue la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola con una cannula orofaringea in sede, rimuovere la cannula orofaringea e fornire un trattamento continuo a seconda dei casi. Una cannula nasofaringea può essere meglio tollerata nei pazienti con riflesso faringeo.
Se è necessaria l'intubazione endotracheale, ventilare utilizzando la massima FiO2 attraverso una maschera non-rebreather per 3-5 minuti se il paziente presenta ventilazioni spontanee prima dell'intubazione, se fattibile (3); se la ventilazione non è fattibile perché l'intubazione deve procedere immediatamente, pre-ossigenare il paziente dando 5-8 respiri a capacità vitale utilizzando una valvola di pressione positiva di fine espirazione.
Avvertimenti ed errori comuni per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Non posizionare le mani o la maschera sugli occhi del paziente. Ciò potrebbe danneggiare gli occhi o causare una reazione vagale.
Suggerimenti e trucchi per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola
Né la forza eccessiva né l'insufflazione rapida si devono utilizzare per ventilare; farlo aumenta la distensione gastrica, compromettendo la ventilazione.
Un sondino nasogastrico viene inserito per aiutare a decomprimere lo stomaco, quando possibile.
Riferimenti
1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30
2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014
3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044
