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Come inserire una maschera laringea

Di

Bradley Chappell

, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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La ventilazione laringea con maschera laringea è un metodo per fornire la ventilazione d'emergenza a pazienti incoscienti o a pazienti senza un riflesso faringeo ed è tecnicamente più facile rispetto all'uso della maggior parte degli altri metodi di ventilazione efficaci. È utilizzato dagli anestesisti in molte situazioni che precedentemente richiedevano l'intubazione endotracheale.

La maschera laringea è una via aerea sopraglottica comunemente usata. La maschera laringea è un tubo sopraglottico introdotto per via orale con una maschera gonfiabile a un'estremità che a bassa pressione forma un sigillo attorno all'ingresso laringeo. La ventilazione con maschera laringea ha molti vantaggi rispetto ad altri metodi.

  • A differenza dei tubi endotracheali, le maschere laringee possono essere inserite con successo alla cieca e da operatori inesperti.

  • A differenza della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, le maschere laringee esulano dalle difficoltà di raggiungere e mantenere un'adeguata adesione della maschera facciale, aggirano l'ostruzione dei tessuti molli delle vie aeree superiori e causano meno aspirazione gastrica rispetto alla maschera dotata di pallone con valvola.

Alcune tipologie disponibili di maschere laringee consentono il passaggio di un tubo endotracheale (maschere laringee intubanti) o un tubo di drenaggio gastrico. Alcune hanno una forma standard, anatomicamente corretta, che ottimizza ulteriormente la facilità di inserimento. Alcuni modelli di maschera più recenti hanno sostituito la cuffia gonfiabile con una cuffia piena di gel che si modella alle vie aeree.

Le maschere laringee come le altre vie aeree artificali sopraglottiche (p. es., tubo laringeo King e tubo a doppio lume esofageo-tracheale [Combitube®]), sono vie aeree temporanee che, dopo alcune ore, devono essere rimosse o sostituite da vie aeree artificiali definitive, come un tubo endotracheale o le vie aeree chirurgiche (cricotirotomia o tracheostomia).

Indicazioni

  • Apnea, grave insufficienza respiratoria, o arresto respiratorio imminente in cui l'intubazione endotracheale non può essere realizzata

  • Alcuni casi di anestesia programmata

Le maschere laringee sono utili in situazioni in cui la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola è difficile:

  • Pazienti con grave deformità facciale (traumatica o naturale), barba folta o altri fattori che interferiscono con la maschera facciale

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

  • Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore

  • Apertura massima della bocca tra gli incisivi < 2 cm (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)

  • Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)

Controindicazioni relative

  • Consapevolezza o presenza di un riflesso faringeo (i pazienti devono essere incoscienti o ricevere i farmaci per facilitare l'intubazione, come un agente sedativo e un agente paralizzante, prima dell'inserimento della maschera laringea)

  • Aumento del rischio di rigurgito: prolungata ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, obesità, gravidanza > 10 settimane, pazienti che non hanno digiunato o hanno problemi del tratto gastrointestinale superiore (p. es., precedente chirurgia, sanguinamento, ernia iatale, reflusso gastroesofageo o ulcera gastroduodenale). Nelle emergenze, l'uso di una maschera laringea può procedere nonostante queste controindicazioni relative.

  • Necessità di ventilazione ad alta pressione (la più stretta tenuta di un tubo endotracheale o di una speciale maschera laringea progettata per avere una più stretta tenuta è necessaria per quei pazienti con eccessiva resistenza al flusso di aria nelle vie aeree infraglottiche o nei polmoni)

Complicanze

Le complicanze comprendono

  • Vomito ed aspirazione ab ingestis

  • Edema della lingua dovuto a una manovra di posizionamento prolungata o a gonfiaggio eccessivo del pallone

  • Trauma dentale o dei tessuti molli orofaringei durante l'inserimento

Attrezzatura

  • Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)

  • Siringa da 30-60 mL

  • Gel sterile idrosolubile o crema anestetica

  • Maschera laringea

  • Apparato a valvola a sacco

  • Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)

  • Apparato di aspirazione per pulire la faringe, se necessario

  • Pulsossimetro, capnometro (monitoraggio del CO2 di fine espirazione) e sensori correlati

  • Attrezzature per i metodi alternativi di controllo delle vie aeree in caso di fallimento del posizionamento della maschera laringea (p. es., attrezzature per ventilazione con pallone autoespandibile, intubazione endotracheale, cricotirotomia)

Considerazioni aggiuntive

La cuffia gonfiabile attorno al bordo della maschera forma una tenuta a bassa pressione intorno all'ingresso laringeo che consente la ventilazione a pressione positiva.

  • Utilizzare una ventilazione a bassa pressione con una maschera laringea per impedire all'aria di fuoriuscire dalla tenuta a bassa pressione e causare un'insufflazione gastrica.

  • Se la tenuta è inadeguata, abbassare leggermente la pressione della cuffia. Se questo approccio non funziona, bisogna provare una maschera di dimensioni maggiori. L'iperinflazione della cuffia peggiorerà la tenuta.

  • Le maschere laringee non proteggono le vie aeree dall'aspirazione ab ingestis. Tuttavia, alcuni tipi di maschera laringea presentano migliori tenute laringee così come aperture per l'inserimento dei tubi di decompressione gastrica.

Aspetti di anatomia rilevanti

  • L'allineamento dell'orecchio con l'incisura giugulare dello sterno può aiutare ad aprire le vie aeree superiori e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.

  • Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e l'incisura giugulare dello sterno varia (p. es., nessuno nei bambini con occipiti ampi, un ampio grado nei pazienti obesi).

Posizionamento

  • La posizione ottimale del paziente per l'inserimento di una maschera laringea è la posizione di sniffing.

  • L'operatore può stare alla testa della barella.

  • Un assistente può stare in piedi a lato.

La posizione di sniffing viene usata solo in assenza di lesioni del rachide cervicale:

  • Posizionare il paziente supino sulla barella.

  • Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale dell'incisura giugulare dello sterno. Quindi inclinare la testa in modo che la faccia si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà sopra il primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree).

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree

A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: stabilire la posizione di sniffing, l'orecchio e l'incisura giugulare dello sterno sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree

Se la lesione del rachide cervicale è una possibilità:

  • Posizionare il paziente supino o leggermente inclinato sulla barella. Evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.

  • Le maschere laringee sono anatomicamente sagomate e possono essere inserite senza alcuna manipolazione del collo o necessità di inserimento delle dita nella bocca. Possono causare una pressione posteriore sulla colonna cervicale; tuttavia, esse sono generalmente considerate sicure per i pazienti con lesioni instabili della colonna cervicale.

Descrizione passo dopo passo della procedura

Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'inserimento o la ventilazione con una via aerea artificiale sopraglottica o endotracheale. Se necessario, impedire al paziente di svegliarsi o di rigurgitare (usando dosi ripetute di succinilcolina o un agente paralizzante a lunga durata d'azione) o rimuovere o modificare le vie aeree artificiali come correttamente indicato.

  • Selezionare la maschera laringea di dimensioni appropriate e annotare il volume massimo di gonfiaggio della cuffia. Le dimensioni e il volume massimo di gonfiaggio sono di solito stampati sul lato del tubo. Generalmente, la taglia #4 è adatta per gli adulti di peso compreso tra i 50 ed i 70 kg e la taglia #5 è adatta per gli adulti di peso compreso tra i 70 e i 100 kg.

  • Gonfiare e sgonfiare la cuffia per controllarne il volume ed assicurarsi che non vi siano perdite.

  • Con la cuffia completamente sgonfia, applicare una piccola quantità di lubrificante sterile ed idrosolubile sulla superficie posteriore della maschera distale e del manicotto.

  • Se possibile pre-ossigenare il paziente con ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.

  • Quando si inserisce il tubo, flettere il collo del paziente e sollevare il mento facendo leva manualmente sull'occipite, quando necessario.

  • Inserire il tubo nella bocca in modo che l'apertura della maschera sia rivolta in avanti. L'approccio standard è quello di guidare manualmente la maschera lungo i palati e nella gola spingendo con un dito (o con il pollice) posizionato nella tacca a V dove il tubo si attacca alla maschera. Spingere il tubo in modo cefalico, in modo che la superficie posteriore lubrificata della maschera segua la curva del palato duro e in seguito del palato molle. La maschera deve entrare nell'ipofaringe lungo la parete posteriore, per evitare la deflessione e causare una possibile ostruzione del tubo da parte dell'epiglottide. Alla corretta distanza di inserimento (come confermato dalle tacche sul tubo), la maschera si sovrapporrà all'apertura laringea, e la punta della maschera incontrerà (all'apertura esofagea) una resistenza definitiva per un ulteriore inserimento (vedi figura Maschera laringea).

  • Sollevare la mano dal tubo prima di gonfiare il manicotto.

  • Gonfiare la cuffia. Utilizzare metà del volume massimo raccomandato dalla cuffia. Quando la maschera si posiziona sulla regione glottica, il tubo sporgerà di 1-2 cm dalla bocca.

  • Collegare un apparato a valvola a sacco al tubo.

  • Iniziare la ventilazione (da 8 a 10 atti/min, ciascuno di circa 500 mL e della durata di circa 1 secondo).

  • Valutare la ventilazione polmonare mediante l'auscultazione e il sollevamento del torace.

  • Controllare la CO2 in espirazione per confermare il corretto posizionamento.

  • Fissare il tubo nella posizione più appropriata.

Maschera laringea

La maschera laringea è un tubo con una cuffia gonfiabile che viene inserito nell'orofaringe. A: la cuffia sgonfia viene inserita nella bocca. B: con il dito indice, essa viene guidata in posizione sopra la laringe. C: una volta in posizione, la cuffia viene gonfiata.

Alcune cuffie più recenti utilizzano un gel che si adatta alle vie respiratorie piuttosto che una cuffia gonfiabile.

Maschera laringea

Avvertimenti ed errori comuni

  • Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'inserimento o la ventilazione con una via aerea artificiale sopraglottica o endotracheale. Se necessario, impedire al paziente di svegliarsi o di rigurgitare (usando dosi ripetute di succinilcolina o un agente paralizzante a lunga durata d'azione) o rimuovere o modificare la via aerea artificiale come correttamente indicato.

  • Non gonfiare troppo la cuffia. Generalmente, iniziare con metà del volume massimo della cuffia e regolare se necessario.

Suggerimenti e trucchi

Per migliorare la ventilazione con maschera laringea difficile o inadeguata:

  • Regolare il volume della cuffia. Provare sia volumi più bassi che quelli più alti (una scarsa tenuta della cuffia può essere causata da volumi sia troppo bassi sia troppo alti all'interno della cuffia).

  • Regolare il posizionamento del paziente mentre si esegue la ventilazione con pallone con valvola per facilitare la ventilazione.

  • Provare una posizione di sniffing meglio configurata, una posizione mento-petto, una spinta mandibolare o le manovre di sollevamento del mento.

  • Eseguire la manovra up-down. Sfilare la maschera laringea da 5 a 6 cm, senza sgonfiare la cuffia, quindi reinserirla per rilasciare l'epiglottide intrappolata sotto la cuffia o all'interno della maschera.

  • Ruotare la maschera laringea più a fondo nell'ipofaringe e sollevare il manico verso l'alto.

  • Sgonfiare la cuffia e rimuovere la maschera laringea. Quindi fare un ulteriore tentativo d'inserimento della maschera laringea, utilizzando la stessa maschera laringea o una di dimensioni maggiori.

  • Considerare l'utilizzo di un'altra via aerea artificiale, come la maschera laringea intubante, il tubo laringeo King, l'intubazione endotracheale o una via aerea chirurgica.

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