La ventilazione con maschera laringea è un metodo per fornire ventilazione di soccorso a pazienti incoscienti o a pazienti senza riflesso faringeo ed è tecnicamente più facile da usare rispetto alla maggior parte degli altri metodi di ventilazione. È utilizzato dagli anestesisti in molte situazioni invece dell'intubazione endotracheale.
(Vedi anche Stabilizzazione e controllo delle vie aeree e Dispositivi per le vie aeree e la respirazione.)
La maschera laringea è un tubo sovraglottico introdotto per via orale con una maschera dotata di cuffia a un'estremità che, gonfiata a bassa pressione, forma un sigillo attorno all'ingresso laringeo. La ventilazione con maschera laringea ha molti vantaggi rispetto ad altri metodi.
A differenza dei tubi endotracheali, le maschere laringee possono essere inserite con successo alla cieca anche da operatori con solo un addestramento di base.
A differenza della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, le maschere laringee esulano dalle difficoltà di ottenere e di mantenere la tenuta ermetica della maschera facciale. Possono essere efficaci in presenza di ostruzioni da tessuti molli nelle vie aeree superiori e causano meno insufflazione gastrica rispetto alla ventilazione con pallone-maschera.
Alcune tipologie disponibili di maschere laringee consentono il passaggio di un tubo endotracheale (maschere laringee intubanti) o un tubo di drenaggio gastrico. Alcune hanno una forma standard, anatomicamente corretta, che ottimizza ulteriormente la facilità di inserimento. Alcuni modelli di maschera hanno sostituito la cuffia gonfiabile con una cuffia piena di gel che si modella alle vie aeree.
Le maschere laringee come le altre vie aeree artificiali sovraglottiche (p. es., tubo laringeo e tubo a doppio lume esofageo-tracheale ), sono vie aeree temporanee che, dopo alcune ore, devono essere rimosse o sostituite da vie aeree artificiali definitive, come un tubo endotracheale o le vie aeree chirurgiche (cricotirotomia o tracheostomia).
Indicazioni per la maschera laringea
Apnea, grave insufficienza respiratoria, o arresto respiratorio imminente in cui l'intubazione endotracheale non può essere realizzata
Alcuni casi di anestesia elettiva (p. es., procedure di breve durata)
Le maschere laringee sono utili in situazioni in cui la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola è difficile:
Pazienti con grave deformità facciale (traumatica o naturale), barba folta o altri fattori che interferiscono con la maschera facciale
Controindicazioni alla maschera laringea
Controindicazioni assolute:
Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore
Restringimento dell'apertura della bocca che blocca l'inserimento del tubo (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)
Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)
Controindicazioni relative:
Stato di coscienza o presenza del riflesso faringeo (i pazienti devono essere incoscienti o ricevere farmaci per facilitare l'intubazione, come un'adeguata analgesia/sedazione e farmaci paralizzanti, prima dell'inserimento della maschera laringea)
Aumento del rischio di rigurgito in pazienti con ventilazione prolungata precedente con maschera dotata di pallone con valvola, obesità, gravidanza > 10 settimane, problemi del tratto gastrointestinale superiore (p. es., chirurgia precedente, sanguinamento, ernia iatale, malattia da reflusso gastroesofageo, ulcera gastroduodenale) e in pazienti che non hanno digiunato. Nelle emergenze, l'uso di una maschera laringea può procedere nonostante queste controindicazioni relative.
Necessità di ventilazione ad alta pressione (la tenuta più ermetica di un tubo endotracheale o di una speciale maschera laringea progettata per garantire una tenuta più ermetica è necessaria per i pazienti con eccessiva resistenza al flusso d'aria nelle vie aeree infraglottiche o nei polmoni).
Complicanze dell'inserimento di una maschera laringea
Le complicanze comprendono:
Vomito ed aspirazione ab ingestis
Edema della lingua dovuto a una manovra di posizionamento prolungata o a gonfiaggio eccessivo del palloncino
Trauma dentale o dei tessuti molli orofaringei durante l'inserimento
Attrezzature per l'inserimento della maschera laringea
Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)
Siringa da 30-60 mL
Lubrificante sterile idrosolubile o gel anestetico
Maschera laringea (dimensione in base alle istruzioni del produttore)
Apparato a valvola a sacco
Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)
Apparato di aspirazione per pulire la faringe, se necessario
Pulsossimetro, capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione) e sensori correlati
Attrezzatura per metodi alternativi di controllo delle vie aeree in caso di fallimento dell'inserimento della maschera laringea (p. es., attrezzatura per ventilazione con pallone autoespandibile e maschera, intubazione endotracheale, cricotirotomia)
Considerazioni aggiuntive per l'inserimento della maschera laringea
La cuffia gonfiabile attorno al bordo della maschera forma una tenuta a bassa pressione intorno all'ingresso laringeo che consente la ventilazione a pressione positiva.
Utilizzare una ventilazione a bassa pressione con una maschera laringea per impedire all'aria di fuoriuscire dalla tenuta a bassa pressione e causare un'insufflazione gastrica.
Se la tenuta è inadeguata, abbassare la pressione della cuffia. Se questo approccio non funziona, bisogna provare una maschera di dimensioni maggiori. L'iperinflazione della cuffia peggiorerà la tenuta.
Le maschere laringee non proteggono le vie aeree dall'aspirazione ab ingestis. Tuttavia, alcuni tipi di maschera laringea presentano migliori tenute laringee così come aperture per l'inserimento dei tubi di decompressione gastrica.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'inserimento della maschera laringea
L'allineamento dell'orecchio con la fossa soprasternale può aiutare ad aprire le vie aeree superiori e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia (p. es., nessuno nei bambini, perché nei bambini l'occipite è relativamente grande, ma un elevato grado nei pazienti obesi).
Posizionamento per la maschera laringea
La posizione ottimale del paziente per l'inserimento di una maschera laringea è la posizione di sniffing (di annusamento).
L'operatore può stare alla testa della barella mentre un assistente sta accanto.
La posizione di sniffing (di annusamento) viene usata solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale della fossa soprasternale. Inclinare la testa in modo che la faccia si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà sopra il primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura ).
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: Nella posizione dello sniffing (di annusamento), l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se esiste una potenziale lesione della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella. Evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.
Le maschere laringee sono anatomicamente sagomate e possono essere inserite senza alcuna manipolazione del collo o necessità di inserimento delle dita nella bocca. Possono causare una leggera pressione posteriore sulla colonna cervicale; tuttavia, esse sono generalmente considerate sicure per i pazienti con lesioni instabili della colonna cervicale (1).
Descrizione passo dopo passo dell'inserimento di una maschera laringea per vie aeree
Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'inserimento o la ventilazione con una maschera laringea. Se necessario, impedire al paziente di svegliarsi o i conati di vomito utilizzando analgesia/sedazione adeguata e/o farmaci paralitici o rimuovere la via aerea come clinicamente indicato.
Selezionare la maschera laringea di dimensioni appropriate in base alle istruzioni del produttore e annotare il volume massimo di insufflazione del palloncino. Le dimensioni e il volume massimo di gonfiaggio sono di solito stampati sul lato del tubo. Generalmente, la taglia #4 è adatta per gli adulti di peso compreso tra i 50 ed i 70 kg e la taglia #5 è adatta per gli adulti di peso compreso tra i 70 e i 100 kg.
Gonfiare e sgonfiare la cuffia per controllarne il volume ed assicurarsi che non vi siano perdite.
Con la cuffia completamente sgonfia, applicare una piccola quantità di lubrificante sterile ed idrosolubile sulla superficie posteriore della maschera distale e del manicotto.
Se possibile pre-ossigenare il paziente con ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Quando si inserisce il tubo, flettere il collo del paziente, sollevare il mento e mantenere una contropressione manuale sull'occipite, se necessario.
Inserire la maschera laringea (vedi figura ) nella bocca, guidandola manualmente lungo il palato duro e molle e nella gola, spingendo con l'indice o il dito medio nella tacca a forma di V dove il tubo si collega alla maschera. Spingere il tubo in direzione cefalica, in modo che la superficie posteriore lubrificata della maschera segua la curva del palato duro e in seguito del palato molle. La maschera deve entrare nell'ipofaringe lungo la parete posteriore, per evitare la deflessione e una possibile ostruzione del tubo da parte dell'epiglottide. Alla corretta profondità di inserimento (come confermato dalle tacche sul tubo), la maschera si sovrapporrà all'apertura laringea, e la punta della maschera incontrerà una resistenza definitiva a un ulteriore inserimento (a livello dell'apice dell'apertura esofagea).
Sollevare la mano dal tubo prima di gonfiare il manicotto.
Gonfiare la cuffia. Utilizzare metà del volume massimo raccomandato dalla cuffia. Quando la maschera si posiziona sulla regione glottica, il tubo sporgerà di 1-2 cm dalla bocca.
Collegare un apparato a valvola a sacco al tubo.
Iniziare la ventilazione (8 a 10 atti/min, ciascuno di circa 500 mL e della durata di circa 1 secondo).
Valutare la ventilazione polmonare mediante l'auscultazione e il sollevamento del torace.
Controllare il diossido di carbonio di fine espirazione per confermare il corretto posizionamento.
Fissare il tubo in posizione con nastro adesivo o un dispositivo di fissaggio disponibile in commercio, come appropriato.
Maschera laringea
La maschera laringea è un tubo con una cuffia gonfiabile che viene inserito nell'orofaringe. A: la cuffia sgonfia viene inserita nella bocca. B: con il dito indice, la cuffia viene guidata nella posizione sopra la laringe. C: una volta in posizione, la cuffia viene gonfiata. Alcune cuffie utilizzano un gel che si adatta alle vie respiratorie piuttosto che una cuffia gonfiabile. |
Avvertimenti ed errori comuni per l'inserimento della maschera laringea
Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'inserimento o la ventilazione con una via aerea artificiale sovraglottica o endotracheale. Se necessario, impedire che il paziente si risvegli o abbia conati di vomito (utilizzando un'adeguata analgesia/sedazione) o rimuovere la via aerea come clinicamente indicato.
Non gonfiare troppo la cuffia. Generalmente, iniziare con metà del volume massimo della cuffia e regolare se necessario.
Suggerimenti e trucchi per l'inserimento della maschera laringea
Per migliorare la ventilazione con maschera laringea difficile o inadeguata:
Regolare il volume della cuffia. Provare sia volumi più bassi che quelli più alti (una scarsa tenuta della cuffia può essere causata da volumi sia troppo bassi sia troppo alti all'interno della cuffia).
Regolare il posizionamento del paziente mentre si esegue la ventilazione con pallone con valvola per facilitare la ventilazione.
Provare una posizione di sniffing meglio configurata, una posizione mento-petto, una spinta mandibolare (jaw thrust) o le manovre di sollevamento del mento.
Eseguire la manovra up-down: sfilare la maschera laringea di 5-6 cm, senza sgonfiare la cuffia, quindi reinserirla per rilasciare l'epiglottide intrappolata sotto la cuffia o all'interno della maschera.
Ruotare la maschera laringea più a fondo nell'ipofaringe e sollevare il manico verso l'alto.
Sgonfiare la cuffia e rimuovere la maschera laringea. Quindi ripetere un tentativo d'inserimento della maschera laringea, utilizzando la stessa maschera laringea o una di dimensioni maggiori.
Considerare l'utilizzo di un'altra via aerea artificiale, come la maschera laringea intubante, il tubo laringeo, l'intubazione endotracheale o una via aerea chirurgica.
Riferimento
1. Inan G, Bedirli N, Ozkose Satirlar Z. Radiographic comparison of cervical spine motion using LMA Fastrach, LMA CTrach, and the Macintosh laryngoscope. Turk J Med Sci. 2019;49(6):1681-1686. Published 2019 Dec 16. doi:10.3906/sag-1906-135
