I pazienti che non hanno polso e in apnea o quelli con grave ottundimento possono (e devono) essere intubati senza assistenza farmacologica. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi e paralizzanti per ridurre al minimo il disagio e facilitare l'intubazione (tecnica di intubazione in sequenza rapida) (vedi tabella Sedativi e farmaci analgesici per l'induzione dell'intubazione).
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio, Stabilimento e controllo delle vie aeree, e Intubazione tracheale.)
Sedazione e analgesia per l'intubazione
La laringoscopia e l'intubazione provocano disagio; in pazienti vigili, la somministrazione EV di un farmaco a breve durata d'azione con proprietà sedative o sedative e analgesiche combinate, è obbligatoria.
L'etomidato 0,3 mg/kg è un sedativo-ipnotico non barbiturico utilizzato per l'induzione. Anche se vi è il timore che l'etomidate possa aumentare la mortalità in alcuni pazienti critici, l'etomidate è ancora raccomandato per l'intubazione rapida in pazienti critici (1, 2).
Il fentanile è un oppiaceo sintetico ad azione rapida che può essere utilizzato per ridurre la risposta ipertensiva e tachicardica alla stimolazione dovuta alla procedura di intubazione (3). La dose di fentanil EV per gli adulti è di 5 mcg/kg di peso corporeo ideale (da 2 a 5 mcg/kg nei bambini). NOTA: questa dose è superiore alla dose analgesica e necessita di essere ridotta se usata in combinazione con un sedativo-ipnotico, p. es., propofol, etomidato. Il fentanil è un oppiaceo e possiede proprietà analgesiche così come sedative. Tuttavia, a dosi maggiori si può verificare rigidità della parete toracica (4).
La ketamina, a dose di 1-2 mg/kg EV, è un anestetico dissociativo con proprietà cardiostimolanti. È generalmente sicura ma può provocare allucinazioni o alterazioni del comportamento al risveglio. Questi effetti avversi possono essere gestiti con basse dosi di benzodiazepine profilattiche. L'uso di ketamina e di etomidate si traduce in simili tassi di sopravvivenza a 28 giorni dopo l'intubazione in pazienti che sono in condizioni critiche e richiedono intubazione (5).
Il propofol, un sedativo e amnesico, è comunemente usato nell'induzione a dosi da 1,5 a 3 mg/kg EV ma può causare depressione cardiovascolare e conseguente ipotensione.
I barbiturici (p. es., tiopentale, methohexital) non sono comunemente utilizzati perché tendono a causare ipotensione.
Farmaci per provocare una paralisi per l'intubazione
Il rilassamento dei muscoli scheletrici con un bloccante neuromuscolare EV facilita notevolmente l'intubazione (6).
La succinilcolina (1,5 mg/kg EV, 2,0 mg/kg per i neonati), un bloccante neuromuscolare depolarizzante, ha il più rapido inizio (da 30 secondi a 1 min) e la più breve durata d'azione (da 3 a 5 min). Deve essere evitata nei pazienti con ustioni, lesioni da schiacciamento muscolare > 1-2 giorni di età, e danno renale acuto a causa di potenziali preoccupazioni per l'iperkaliemia (7). La succinilcolina deve anche essere evitata nei pazienti con lesioni del midollo spinale e alcune malattie neuromuscolari (p. es., sclerosi multipla, distrofia muscolare) a causa di preoccupazioni circa un'iperkaliemia iatrogena (8). Altri bloccanti neuromuscolari devono essere considerati anche in pazienti con possibile lesione oculare penetrante a causa delle preoccupazioni per l'aumento delle pressioni intraoculari dovute a fascicolazioni. Un'ipertermia maligna può essere causata da bloccanti neuromuscolari depolarizzanti e da alcuni anestetici. L'ipertermia maligna è responsabile di una piccola percentuale dei decessi correlati all'anestesia (9, 10).
Il pretrattamento con atropina per prevenire una possibile bradicardia prima della somministrazione di succinilcolina non è raccomandato (11).
In alternativa, i bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti hanno una durata d'azione più lunga (> 30 min) ma hanno anche un esordio d'azione più lento a meno che non vengano utilizzati ad alte dosi che ulteriormente prolungano la paralisi (1, 12). Questi includono l'atracurio, il cisatracurio, il mivacurio, il rocuronio e il vecuronio.
Sia la succinilcolina che il rocuronio (se ci sono controindicazioni alla succinilcolina) possono essere utilizzati per l'intubazione rapida (1).
Il pre-trattamento con piccole dosi di un bloccante neuromuscolare non depolarizzante prima della succinilcolina è suggerito per prevenire fascicolazioni e mialgie (13).
Sedativi e farmaci analgesici per l'induzione dell'intubazione
Farmaci | Dose (EV) | Considerazioni |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5-1 mg/kg (dose di carico) e 0,25-0,5 mg/kg (dosi di mantenimento successive) | Un farmaco che viene utilizzato per indurre la sedazione e l'amnesia molto rapidamente (< 1 minuto) |
Etomidato† | 0,1-0,15 mg/kg in 1 minuto (dose di carico) | L'etomidato non fornisce sollievo dal dolore e può essere necessario l'uso di oppiacei sintetici a breve durata d'azione |
Midazolam‡ | 0,02-0,03 mg/kg (come dose di carico di 0,5-1 mg) | Un analgesico a breve durata d'azione (minima sedazione); la dose singola massima non deve superare 2,5 mg |
Fentanil§, ¶ | 0,5 mcg/kg ogni 2 minuti | Un oppiaceo sintetico a breve durata d'azione; la dose iniziale è 50-100 mcg per gli adulti, e la dose totale massima è 5 mcg/kg (o circa 250 mcg) |
Ketamina¶ | 1-2 mg/kg in 1-2 minuti (dose di carico) e 0,25-0,5 mg/kg (dose di mantenimento) | Ketamina un sedativo dissociativo a breve durata d'azione; le dosi devono essere aggiustate quando usate in combinazione con altri sedativi o in pazienti obesi à (sulla base del peso corporeo ideale, non del peso reale) |
* Data from Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Dati da Hikma. Fentanil citrato iniezione [foglietto illustrativo]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Rivisto il 15 dicembre, 2023. Accessed June 11, 2024 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Dati da David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Anestesia topica per l'intubazione
L'intubazione di un paziente cosciente richiede l'anestesia del naso e della faringe. Generalmente si utilizza un aerosol di benzocaina, tetracaina, butilaminobenzoato (butamben) e benzalconio disponibile in commercio (14). In alternativa, la lidocaina al 4% può essere nebulizzata e inalata per mezzo di una maschera facciale. Bisogna essere cauti quando si usa la benzocaina perché può causare metaemoglobinemia (15).
Sedazione e analgesia post-intubazione
Farmaci appropriati devono anche essere immediatamente disponibili per la sedazione e l'analgesia post-intubazione. Le combinazioni di oppiacei e benzodiazepine (p. es., fentanil e midazolam) possono essere rapidamente somministrate in bolo. Può anche essere utilizzata l'infusione continua di sedativi come il propofol o la dexmedetomidina.
Dopo l'intubazione e la rianimazione iniziali, le linee guida per la pratica clinica raccomandano l'uso di una sedazione leggera (piuttosto che una sedazione profonda) nei pazienti adulti critici e raccomandano l'uso di propofol o di dexmedetomidina rispetto alle benzodiazepine. Le benzodiazepine inducono una maggiore incidenza di delirium (16).
Riferimenti
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
