Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Farmaci per facilitare l'intubazione

Di

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

I pazienti senza polso e in apnea o con grave ottundimento del sensorio possono (e devono) essere intubati senza ausilio farmacologico. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi e paralizzanti per ridurre al minimo il disagio e facilitare l'intubazione (tecnica di intubazione in sequenza rapida).

Pre-trattamento prima dell'intubazione

La premedicazione comprende tipicamente

  • Ossigeno al 100%

  • Lidocaina

  • Talvolta atropina, un bloccante neuromuscolare, o entrambi

Se c'è tempo, il paziente deve respirare ossigeno al 100% per 3-5 min; in pazienti precedentemente sani questa misura può mantenere a livelli soddisfacenti l'ossigenazione fino a 8 min. La ventilazione non invasiva o la cannula nasale ad alto flusso possono essere utilizzate per aiutare la pre-ossigenazione (1). Anche nei pazienti in apnea, tale preossigenazione ha dimostrato di migliorare la saturazione arteriosa di ossigeno e prolungare il periodo di apnea sicura (2). Tuttavia, la richiesta di ossigeno e i tempi di apnea sono strettamente dipendenti dalla frequenza cardiaca, dalla funzione polmonare, dalla conta dei globuli rossi, e da numerosi altri fattori metabolici.

La laringoscopia causa una risposta pressoria simpatico-mediata con un incremento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e potenzialmente della pressione endocranica. Per attenuare questa risposta, quando il tempo lo permette, alcuni medici somministrano lidocaina alla dose di 1,5 mg/kg EV da 1 a 2 min prima della sedazione e della paralisi.

I bambini e gli adolescenti spesso hanno una reazione vagale (bradicardia marcata) in risposta all'intubazione e ricevono contemporaneamente 0,02 mg/kg EV di atropina (minimo: 0,1 mg nei neonati, 0,5 mg nei bambini e negli adolescenti).

Alcuni medici associano una piccola dose di un bloccante neuromuscolare, come il vecuronio alla dose di 0,01 mg/kg EV, nei pazienti di età > 4 anni per prevenire le fascicolazioni muscolari causate da una dose piena di succinilcolina. Le fascicolazioni possono causare dolore muscolare al risveglio e anche iperkaliemia transitoria; tuttavia, il reale beneficio di un pretrattamento di questo tipo non è chiaro.

Sedazione e analgesia per l'intubazione

La laringoscopia e l'intubazione provocano disagio; in pazienti vigili, la somministrazione EV di un farmaco a breve durata d'azione con proprietà sedative o sedative e analgesiche combinate, è obbligatoria.

L'etomidate, un ipnotico non barbiturico, alla dose di 0,3 mg/kg può rappresentare il farmaco di scelta.

Il fentanile a una dose di 5 mcg/kg (da 2 a 5 mcg/kg nei bambini; NOTA: questa dose è superiore alla dose analgesica e necessita di essere ridotta se usata in combinazione con un sedativo-ipnotico, p. es., propofol o etomidato) è anche una buona scelta e non causa depressione cardiovascolare. Il fentanile è un oppiaceo e quindi possiede proprietà analgesiche così come sedative. Tuttavia, a dosi maggiori si può verificare rigidità della parete toracica.

La ketamina, a dose di 1-2 mg/kg, è un anestetico dissociativo con proprietà cardiostimolanti. È generalmente sicura ma può provocare allucinazioni o alterazioni del comportamento al risveglio.

Il propofol, un sedativo e amnesico, è comunemente usato nell'induzione a dosi da 1,5 a 3 mg/kg EV ma può causare depressione cardiovascolare e conseguente ipotensione.

Il tiopentale, 3-4 mg/kg, e il metoesital, 1-2 mg/kg, sono efficaci ma tendono a determinare ipotensione e sono usati meno frequentemente.

Farmaci per causare la paralisi per l'intubazione

Il rilassamento dei muscoli scheletrici con un bloccante neuromuscolare EV facilita notevolmente l'intubazione.

La succinilcolina (1,5 mg/kg EV, 2,0 mg/kg per i neonati), un bloccante neuromuscolare depolarizzante, ha il più rapido inizio (da 30 secondi a 1 min) e la più breve durata d'azione (da 3 a 5 min). Deve essere evitata nei pazienti con ustioni, lesioni muscolari da schiacciamento avvenute da > 1-2 giorni, lesione del midollo spinale, malattie neuromuscolari, insufficienza renale, o possibile lesione oculare penetrante. Circa 1/15 000 bambini (e un numero minore di adulti) ha una predisposizione genetica all'ipertermia maligna dovuta alla succinilcolina. La succinilcolina deve essere sempre somministrata con l'atropina nei bambini in quanto può determinare bradicardia significativa.

In alternativa, i bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti hanno una durata d'azione più lunga (> 30 min) ma hanno anche un esordio d'azione più lento a meno che non vengano utilizzati ad alte dosi che ulteriormente prolungano la paralisi. I farmaci comprendono l'atracurio alla dose di 0,5 mg/kg, il mivacurio 0,15 mg/kg, il rocuronio 1,0 mg/kg e il vecuronio, 0,1-0,2 mg/kg, iniettati in 60 secondi.

Anestesia topica per l'intubazione

L'intubazione di un paziente cosciente (generalmente non usata nei bambini) richiede l'anestesia del naso e della faringe. Generalmente si utilizza un aerosol di benzocaina, tetracaina, butilaminobenzoato (butamben) e benzalconio disponibile in commercio. In alternativa, la lidocaina al 4% può essere nebulizzata e inalata per mezzo di una maschera facciale.

Riferimenti per i farmaci destinati a facilitare l'intubazione

  • 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

  • 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come trattare l'infante cosciente che soffoca
Video
Come trattare l'infante cosciente che soffoca
Come eseguire la manovra di Heimlich nell'adulto cosciente
Video
Come eseguire la manovra di Heimlich nell'adulto cosciente

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE