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Come eseguire l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia

Di

Bradley Chappell

, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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I tubi endotracheali sono tubi flessibili con una flangia standard per il collegamento di una sorgente di ossigeno all'estremità prossimale, una punta smussata, e una cuffia gonfiabile a palloncino all'estremità distale. Osservando l'immagine video, il tubo endotracheale viene inserito nella bocca e diretto nella trachea (intubazione orotracheale) utilizzando la laringoscopia diretta o uno dei vari tipi di videolaringoscopia. Raramente, il tubo endotracheale viene inserito nel naso (intubazione nasotracheale).

I tubi endotracheali sono la metodica definitiva per la gestione delle vie aeree superiori nella maggior parte dei pazienti con apnea o grave insufficienza ventilatoria.

L'intubazione orotracheale che si avvale della videolaringoscopia è un metodo utile di intubazione endotracheale perché può fornire una migliore visualizzazione della glottide rispetto alla laringoscopia diretta.

Indicazioni

  • Ipossia o ipoventilazione che richiede ventilazione assistita per mantenere l'ossigenazione e la ventilazione

  • Apnea o arresto respiratorio imminente (trattamento iniziale di emergenza)

  • Anestesia programmata (casi selezionati)

  • Necessità di ventilazione meccanica prolungata

  • Situazioni in cui la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola è difficile o impossibile (p. es., in pazienti con grave deformità facciale, barba folta, o altri fattori che interferiscono con la maschera facciale) o ostruzione delle vie aeree superiori a causa dei tessuti molli

  • Necessità di prevenire l'aspirazione ab ingestis (p. es., in pazienti obnubilati o in coma) o per continue aspirazioni nelle vie aeree

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

  • Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore.

  • Restrizione dell'apertura della bocca che blocca l'inserimento del tubo (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)

  • Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)

Controindicazioni relative

  • Consapevolezza o presenza di un riflesso faringeo (i pazienti devono essere incoscienti o ricevere uno o più farmaci per facilitare l'intubazione prima dell'inserimento del tubo endotracheale)

Complicanze

Le complicanze comprendono

  • Trauma dentale o dei tessuti molli orofaringei durante l'inserimento del tubo

  • Vomito e aspirazione ab ingestis durante l'inserimento del tubo

  • Posizionamento errato del tubo (ossia, intubazione esofagea)

  • Ipossia durante il tentativo di intubazione

Attrezzatura

  • Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)

  • Siringa per gonfiare la cuffia a palloncino

  • Gel sterile idrosolubile o crema anestetica

  • Tubo endotracheale, di dimensioni adeguate al paziente e mandrino rigido di introduzione

  • Videolaringoscopio

  • Apparato di aspirazione, catetere di Yankauer e pinza di Magill per pulire la faringe se necessario

  • Apparato a valvola a sacco

  • Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)

  • Pulsossimetro e sensori appropriati

  • Capnometro (monitoraggio del CO2 di fine espirazione)

  • Farmaci per facilitare l'intubazione (di solito un agente di induzione e un paralizzante per consentire una rapida intubazione)

  • Maschera di ventilazione facciale, cannule orofaringee/nasofaringee adeguatamente dimensionate per il paziente

  • Sondino nasogastrico

  • Nel caso in cui la laringoscopia non abbia successo, fornirsi di attrezzature per intubare le vie aeree sovraglottiche

Considerazioni aggiuntive

  • In condizioni ottimali, ogni tentativo di intubazione endotracheale non deve durare più di 30 secondi, preceduto dalla pre-ossigenazione.

  • Se la saturazione di ossigeno scende al di sotto del 90%, può essere necessaria una ventilazione transitoria (vedi Ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola).

Aspetti di anatomia rilevanti

  • L'allineamento del canale uditivo esterno con l'incisura giugulare dello sterno deve allineare l'asse delle vie aeree per fornire una vista ottimale delle vie aeree.

  • Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e l'incisura giugulare dello sterno varia (p. es., nessuno nei bambini a causa dei loro occipiti relativamente ampi, un ampio grado nei pazienti obesi).

Posizionamento

  • La posizione di sniffing è la posizione ottimale per l'inserimento del tubo endotracheale; tuttavia, se il collo non può essere posizionato in questo modo, spesso la telecamera del laringoscopio fornisce comunque una visualizzazione adeguata.

La posizione di sniffing viene usata solo in assenza di lesioni del rachide cervicale:

  • Posizionare il paziente supino sulla barella.

  • Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale dell'incisura giugulare dello sterno. Quindi inclinare la testa in modo che la faccia si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà sopra il primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree).

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree

A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: stabilizzare la posizione di sniffing, l'orecchio e l'incisura giugulare delle sterno sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree

Se la lesione del rachide cervicale è una possibilità:

  • Posizionare il paziente supino o leggermente inclinato sulla barella.

  • Mantenere la stabilizzazione in linea per evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.

Descrizione passo dopo passo della procedura

Sono sempre indicate manovre al fine di creare pervietà delle vie aeree, di ventilare e pre-ossigenare il paziente prima di procedere all'intubazione tracheale. Una volta che la decisione di intubare è stata presa, fare quanto segue:

  • Preparare le attrezzature necessarie, comprese le apparecchiature ausiliarie come i dispositivi di aspirazione. Essere pronti a utilizzare una tecnica alternativa (p. es., maschera laringea, ventilazione tramite maschera dotata di pallone con valvola, chirurgia delle vie aeree [cricotirotomia]) qualora la laringoscopia non vada a buon fine.

  • Posizionare correttamente il paziente (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree e manovre manuali).

  • Stabilire l'accesso EV.

  • Ventilare e pre-ossigenare il paziente con ossigeno al 100%. (L'ossigeno non-rebreather è adeguato nel paziente che respira spontaneamente. Se necessario, utilizzare una ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola o una via aerea artificiale sopraglottica [maschera laringea, tubo laringeo King, tubo a doppio lume esofageo-tracheale].)

  • Accendere il videolaringoscopio e verificare che la luce e la telecamera funzionino.

  • Gonfiare la cuffia del palloncino del tubo endotracheale di dimensioni adeguate per verificare che non vi siano perdite.

  • Posizionare la testa e il collo del paziente, se possibile, come si farebbe per un'intubazione orotracheale standard.

  • Eseguire l'intubazione rapidamente (ossia, utilizzando i farmaci per facilitare l'intubazione). Se si prevede che le vie aeree siano impervie e il paziente abbia un riflesso faringeo, utilizzare un agente di induzione come la ketamina o l'etomidato per visualizzare le corde vocali prima di somministrare i agenti paralizzanti.

  • Se necessario, eliminare le secrezioni ostruttive, il vomito o il materiale estraneo dall'orofaringe.

  • Continuare l'ossigenazione. Per i pazienti che respirano spontaneamente, applicare una maschera non-rebreather al 100% della frazione di ossigeno inspirato (FiO2) per 3-5 minuti prima dell'intubazione. Per i pazienti che non respirano spontaneamente, somministrare circa 8 respiri pari a capacità vitale alla massima concentrazione di ossigeno usando una maschera dotata di pallone con valvola.

  • Inserire la lama del videolaringoscopio nella bocca del paziente, seguendo la curvatura della lingua. Una volta che la punta della lama del videolaringoscopio è dietro la lingua del paziente, osservare sul monitor del videolaringoscopio e manipolare la lama in modo che l'apertura glottica appaia al centro della metà superiore dello schermo.

  • Tralasciando il video schermo e guardando il paziente, inserire il tubo endotracheale nel lato destro della bocca e passarlo dietro la lingua. A quel punto, osservare il monitor per guidare la punta del tubo attraverso le corde vocali. Poiché il mandrino è rigido, questa manovra può richiedere che un assistente estragga il mandrino di 1-2 cm mentre il tubo viene avanzato delicatamente. Quindi far avanzare il tubo di altri 3-4 cm.

  • Gonfiare la cuffia e rimuovere completamente il mandrino.

  • Ventilare il paziente (da 8 a 10 atti/min, ciascuno da circa 6-8 mL/kg o 500 mL e della durata di circa 1 secondo).

  • Se impossibilitati ad intubare, l'uso di accessori come il mandrino bougie può essere utile. Se anche questa misura non si traduce con un successo per l'intubazione, cercare rapidamente una via aerea alternativa, che può comportare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola in urgenza, come transitorio per una via aerea sopraglottica (p. es., maschera laringea, tubo laringeo King, tubo a doppio lume esofageo-tracheale [Combitube®]) o alla cricotirotomia.

Dopo il trattamento

  • Eseguire una RX torace per verificare il corretto posizionamento del tubo endotracheale.

Avvertimenti ed errori comuni

  • È imperativo utilizzare l'apposito mandrino rigido progettato per la curvatura di uno specifico videolaringoscopio in modo che segua la curvatura della lama. L'uso dei tradizionali mandrini pieghevoli può portare ad un fallimento dell'intubazione, specialmente delle vie aeree anteriori.

  • Quando si rimuove il mandrino, tenere saldamente il tubo endotracheale mentre un assistente estrae il mandrino, ruotando caudalmente la maniglia del mandrino verso il torace, non tirando verso l'alto, per facilitare la rimozione del mandrino e ridurre il rischio di rimuovere il tubo endotracheale.

  • Tutte le cuffie, adulte o pediatriche, devono essere gonfiate solo nella misura necessaria per prevenire il movimento; l'iperinsufflazione porta alla necrosi.

Suggerimenti e trucchi

  • Con le vie aeree impervie, l'uso delle tradizionali tecniche di intubazione, come spostare la lingua verso sinistra e l'applicare una leggera elevazione verso l'alto e verso l'esterno, può aiutare a facilitare una visione migliore.

  • Se è disponibile un assistente, chiedere all'assistente di inserire un dito nella bocca e tirare lateralmente la guancia; questo può fornire una visione migliore con più spazio per l'intubazione.

  • Quando si guarda lo schermo dopo aver inserito il tubo endotracheale nella bocca, concentrarsi sulle corde vocali. Le corde vocali vanno sempre tenute sotto osservazione tranne che per i pochi secondi quando il tubo passa attraverso le corde.

  • Il videolaringoscopio può anche essere utilizzato per posizionare più facilmente un sondino orogastrico dopo l'intubazione, in particolare nei pazienti con un'anatomia particolare.

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