I tubi endotracheali sono tubi flessibili con una flangia standard per il collegamento di una sorgente di ossigeno all'estremità prossimale, una punta smussata, e una cuffia gonfiabile a palloncino all'estremità distale. Osservando l'immagine video, il tubo endotracheale viene inserito nella bocca e diretto nella trachea (intubazione orotracheale) utilizzando la laringoscopia diretta o uno dei vari tipi di videolaringoscopia. Raramente, il tubo endotracheale viene inserito nel naso (intubazione nasotracheale).
(Vedi anche Intubazione tracheale, e anche Dispositivi per le vie aeree e la respirazione, Stabilimento e controllo delle vie aeree, Come eseguire la retroflessione della testa e la manovra di sublussazione della mandibola, e Come eseguire la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.)
I tubi endotracheali sono la metodica definitiva per la gestione delle vie aeree nella maggior parte dei pazienti con apnea o grave insufficienza ventilatoria.
L'intubazione orotracheale è stata tradizionalmente eseguita con laringoscopia diretta. Tuttavia, la videolaringoscopia è frequentemente utilizzata come metodo di prima scelta per l'intubazione endotracheale in quanto fornisce una visualizzazione della glottide migliore rispetto alla laringoscopia diretta. Un video-laringoscopio comporta una piccola telecamera all'estremità di una lama del laringoscopio che trasmette un'immagine a uno schermo che può essere incorporato nella maniglia del dispositivo o separato dal dispositivo.
Indicazioni per l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
L'intubazione orotracheale, con o senza l'assistenza della videolaringoscopia, è indicata per i pazienti con:
Ipossia o ipoventilazione che richiede ventilazione assistita per mantenere l'ossigenazione e la ventilazione
Apnea o arresto respiratorio imminente (trattamento iniziale di emergenza)
Anestesia elettiva
Necessità di ventilazione meccanica prolungata
Situazioni in cui la ventilazione con pallone-maschera-valvola è difficile o impossibile (p. es., in pazienti con grave deformità facciale, barba folta, o altri fattori che interferiscono con la tenuta della maschera) o in presenza di ostruzione delle vie aeree superiori da parte dei tessuti molli
Necessità di prevenire l'aspirazione ab ingestis (p. es., in pazienti obnubilati o in coma) o per continue aspirazioni nelle vie aeree
La videoassistenza deve essere utilizzata quando disponibile, ed è particolarmente utile quando fattori anatomici rendono difficile la laringoscopia diretta e/o quando le lesioni precludono i movimenti di testa e collo tipicamente necessari per il corretto posizionamento.
Controindicazioni all'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
Controindicazioni assolute:
Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore
Restringimento dell'apertura della bocca che blocca l'inserimento del tubo (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)
Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)
Controindicazioni relative:
Stato di coscienza o presenza del riflesso faringeo (i pazienti devono essere incoscienti o ricevere uno o più farmaci per facilitare l'intubazione prima dell'inserimento del tubo endotracheale)
Se l'intubazione orotracheale non è controindicata, non ci sono ulteriori controindicazioni all'uso della video-assistenza. Se sono presenti quantità significative di sangue, secrezioni o vomito nell'orofaringe che potrebbero oscurare la telecamera, la laringoscopia diretta può fornire una visione migliore rispetto alla videolaringoscopia.
Complicanze dell'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
Le complicanze comprendono:
Trauma dentale o dei tessuti molli orofaringei durante l'inserimento del tubo
Vomito e aspirazione ab ingestis durante l'inserimento del tubo
Posizionamento errato del tubo (p. es., intubazione esofagea)
Ipossia durante il tentativo di intubazione
Attrezzature per l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)
Siringa per gonfiare la cuffia a palloncino
Gel sterile idrosolubile o crema anestetica
Tubo endotracheale, di dimensioni adeguate al paziente
Bougie elastico di gomma
Videolaringoscopio
Mandrino rigido (specifico per il modello di videolaringoscopio utilizzato)
Apparato di aspirazione, catetere di aspirazione rigido e pinza di Magill per pulire la faringe se necessario
Dispositivo pallone-maschera-valvola
Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)
Pulsossimetro e sensori appropriati
Capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione)
Farmaci per facilitare l'intubazione (di solito un agente di induzione e un paralizzante per consentire una rapida intubazione)
Maschera di ventilazione facciale, cannule orofaringee/nasofaringee adeguatamente dimensionate per il paziente
Sondino nasogastrico
Nel caso in cui la laringoscopia non riesca, attrezzature per inserire una via aerea sovraglottica o eseguire una cricotirotomia
Se un videolaringoscopio non è disponibile, utilizzare a laringoscopio diretto standard con una lama curva o diritta.
Considerazioni aggiuntive su come eseguire l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
In condizioni ottimali, ogni tentativo di intubazione endotracheale non deve durare più di 30 secondi, preceduto dalla pre-ossigenazione.
Durante i tentativi di intubazione, se la saturazione di ossigeno scende al di sotto del 90%, può essere necessaria una ventilazione temporanea con pallone-valvola-maschera (vedi ventilazione con pallone-valvola-maschera).
Aspetti di anatomia rilevanti per l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
L'allineamento del canale uditivo esterno con la fossa soprasternale deve allineare l'asse delle vie aeree per fornire una vista ottimale delle vie aeree.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale è variabile (p. es., nessuno nei bambini perché l'occipite è relativamente grande; un grado importante nel caso dei pazienti obesi).
Posizionamento per l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
La posizione annusante (di sniffing) viene spesso utilizzata durante la laringoscopia diretta per migliorare la visualizzazione delle vie aeree e l'inserimento del tubo endotracheale; tuttavia, non è chiaro se la posizione annusante sia migliore della posizione neutra per aumentare il successo dell'intubazione durante la videolaringoscopia, quindi entrambe le posizioni sono appropriate (1).
La posizione di sniffing (di annusamento) viene usata solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale della fossa soprasternale. Quindi inclinare la testa in modo che il viso si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà sopra il primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale a rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura ).
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: Nella posizione dello sniffing (di annusamento), l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se esiste una potenziale lesione della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella.
Mantenere la stabilizzazione in linea per evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.
Descrizione passo dopo passo dell'intubazione orotracheale mediante videolaringoscopia
Sono sempre indicate manovre al fine di creare pervietà delle vie aeree, di ventilare e pre-ossigenare il paziente prima di procedere all'intubazione tracheale. Una volta che la decisione di intubare è stata presa, fare quanto segue:
Preparare le attrezzature necessarie, comprese le apparecchiature ausiliarie come i dispositivi di aspirazione. Essere pronti a utilizzare una tecnica alternativa (p. es., maschera laringea, ventilazione tramite maschera dotata di pallone con valvola o via aerea chirurgica [cricotirotomia]) qualora la laringoscopia non vada a buon fine.
Posizionare correttamente il paziente (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree e manovre manuali).
Stabilire l'accesso EV.
Ventilare e pre-ossigenare il paziente con ossigeno al 100% (l'ossigenazione con maschera non-rebreather è adeguata se il paziente respira spontaneamente; se il paziente non ha adeguate ventilazioni spontanee, utilizzare la ventilazione con pallone-valvola-maschera con supplemento di ossigeno tramite cannula nasale passiva [o cannula nasale ad alto flusso, se disponibile]).
Accendere il videolaringoscopio e verificare che la luce e la telecamera funzionino.
Gonfiare la cuffia del palloncino di un tubo endotracheale di dimensioni adeguate per verificare che non perda, quindi sgonfiarla.
Inserire uno stiletto rigido nel tubo endotracheale
Assicurarsi che il paziente sia posizionato in modo da ottimizzare la pervietà delle vie aeree.
Eseguire l'intubazione a sequenza rapida (ossia, utilizzando farmaci per facilitare l'intubazione). Se si prevede che le vie aeree siano difficili, considerare l'intubazione a sequenza ritardata o tecniche di intubazione da sveglio.
Se necessario, eliminare le secrezioni ostruttive, il vomito o il materiale estraneo dall'orofaringe.
Continuare l'ossigenazione. Per i pazienti che respirano spontaneamente, applicare una maschera non-rebreather al 100% della frazione di ossigeno inspirato (FiO2) per 3-5 minuti prima dell'intubazione. Per i pazienti che non respirano spontaneamente, somministrare circa 8 respiri di capacità vitale alla massima concentrazione di ossigeno utilizzando un dispositivo pallone-valvola-maschera.
Inserire la lama del videolaringoscopio nella bocca del paziente, seguendo la curvatura della lingua. Una volta che la punta della lama del videolaringoscopio è dietro la lingua del paziente, osservare sul monitor del videolaringoscopio e manipolare la lama in modo che l'apertura glottica appaia al centro della metà superiore dello schermo.
Ottimizzare la vista con laringoscopia bimanuale. Questo si ottiene manipolando la laringe con la mano destra dell'operatore mentre si utilizza il videolaringoscopio con la mano sinistra. Applicare una pressione all'indietro, verso l'alto e verso destra sulla cartilagine tiroidea di solito ottimizza la visualizzazione. L'operatore può posizionare la mano di un assistente per mantenere la visuale mentre inserisce il tubo endotracheale.
Tralasciando il video schermo e guardando il paziente, inserire il tubo endotracheale nel lato destro della bocca e passarlo dietro la lingua, evitando accuratamente di danneggiare il palloncino sui denti. A quel punto, osservare il monitor per guidare la punta del tubo attraverso le corde vocali. Poiché alcune guide utilizzate con alcuni video laringoscopi sono rigide, questa manovra può richiedere che un assistente tiri la guida verso l'esterno da 1 a 2 cm mentre il tubo è delicatamente avanzato. Quindi far avanzare il tubo in modo che il palloncino della cuffia sia 1-2 cm oltre le corde vocali.
Gonfiare la cuffia e rimuovere completamente il mandrino.
Ventilare il paziente (da 8 a 10 atti/min, ciascuno da circa 6-8 mL/kg o 500 mL e della durata di circa 1 secondo).
Se impossibilitati ad intubare, l'uso di accessori come il mandrino bougie può essere utile. Se anche l'uso di questi ausili non si traduce in un successo per l'intubazione, cercare rapidamente una via aerea alternativa, che può comportare la ventilazione con pallone-valvola-maschera come misura temporanea, sia per una via aerea sovraglottica (p. es., maschera laringea, tubo laringeo, tubo a doppio lume esofageo-tracheale) sia per una cricotirotomia.
Cure dopo l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
Eseguire una RX torace per verificare il corretto posizionamento del tubo endotracheale.
Avvertimenti ed errori comuni nell'intubazione orotracheale mediante videolaringoscopia
È imperativo utilizzare l'apposito mandrino rigido progettato per la curvatura di uno specifico videolaringoscopio in modo che segua la curvatura della lama. L'uso dei tradizionali mandrini pieghevoli può portare ad un fallimento dell'intubazione, specialmente delle vie aeree anteriori.
Quando si rimuove il mandrino, tenere saldamente il tubo endotracheale mentre un assistente estrae il mandrino, ruotando caudalmente la maniglia del mandrino verso il torace, non tirando verso l'alto, per facilitare la rimozione del mandrino e ridurre il rischio di rimuovere il tubo endotracheale.
Tutte le cuffie, per adulti o pediatriche, devono essere gonfiate solo nella misura necessaria per prevenire lo spostamento; un gonfiaggio eccessivo può portare a necrosi dei tessuti molli.
Suggerimenti e trucchi su come eseguire l'intubazione orotracheale utilizzando la videolaringoscopia
In caso di vie aeree difficili, l'uso delle tradizionali tecniche di intubazione, come spostare la lingua verso sinistra e applicare una leggera trazione verso l'alto e l'esterno sull'impugnatura del laringoscopio, può aiutare a ottenere una visuale migliore.
Se è disponibile un assistente, fargli inserire un dito nella bocca e tirare lateralmente la guancia; questo può facilitare l'accesso per inserire il tubo endotracheale in bocca.
Quando si guarda lo schermo dopo aver inserito il tubo endotracheale nella bocca, concentrarsi sulle corde vocali. La vista delle corde vocali deve essere persa solo per un breve momento mentre il tubo passa attraverso le corde.
Il videolaringoscopio può anche essere utilizzato per posizionare più facilmente un sondino orogastrico dopo l'intubazione, in particolare nei pazienti con un'anatomia particolare.
Riferimento
1. Mendonca C, Ungureanu N, Nowicka A, Kumar P. A randomised clinical trial comparing the 'sniffing' and neutral position using channelled (KingVision® ) and non-channelled (C-MAC® ) videolaryngoscopes. Anaesthesia. 2018;73(7):847-855. doi:10.1111/anae.14289
