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Approccio al paziente con disturbi del sonno e insonnia

Di

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2020
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Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle capacità motorie e lavorative, aumentato rischio di incidenti stradali. Inoltre possono contribuire a peggiorare le malattie cardiovascolari e aumentare la mortalità.

I più frequenti disturbi correlati al sonno segnalati sono l'insonnia e l'eccessiva sonnolenza diurna.

L'eccessiva sonnolenza diurna non è una malattia di per sé ma un sintomo di vari disturbi correlati al sonno. L'insonnia può essere una malattia, coesistere nel contesto di altri disturbi, o essere un sintomo di altre patologie della sfera neurologica, psichiatrica, internistica.

Fisiopatologia dei disturbi del sonno e dell'insonnia

Il sonno può essere suddiviso in due fasi principali, ciascuna caratterizzata da specifiche modificazioni fisiologiche:

  • Sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement): il sonno non associato a movimenti oculari rapidi costituisce circa il 75-80% del tempo totale di sonno nei soggetti adulti. Si ha una diminuzione della frequenza cardiaca e della temperatura corporea. Il sonno REM può essere suddiviso in 3 stadi caratterizzati da un progressivo incremento della profondità del sonno (da N1 a N3). I lenti movimenti di rotazione degli occhi, che caratterizzano lo stato di veglia silenziosa e il sonno N1 della fase iniziale, scompaiono nelle fasi del sonno più profonde. Nel sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement) si riduce anche il tono muscolare. Lo stadio 2 del sonno è caratterizzato da complessi K e fusi del sonno sull'elettroencefalografia (vedi figura ECG del sonno senza movimento oculare rapido dell'occhio [NREM] Elettroencefalografia in sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement) Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni ). Lo stadio N3 è definito "sonno profondo" e in questa fase esiste la più alta soglia del risveglio; le persone possono percepire questa fase come sonno ristoratore.

  • Sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM): il sonno REM normalmente segue le fasi del sonno non associato a movimenti oculari rapidi. Esso è caratterizzato da un'attività rapida a basso voltaggio all'elettroencefalografia e da una marcata diminuzione del tono muscolare. Durante il sonno REM sono presenti fluttuazioni della frequenza cardiorespiratoria anche molto pronunciate. La maggior parte dei sogni si presenta durante la fase del sonno REM. Normalmente, il 20-25% del sonno è REM.

Durante una notte di sonno, si verifica la progressione attraverso i 3 stadi di sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement), tipicamente seguiti da un periodo di sonno REM. Tale ciclo viene solitamente ripetuto da 5 a 6 volte a notte (vedi figura Tipico schema del sonno nei giovani adulti Tipico schema del sonno nei giovani adulti Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni ). Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente.

Elettroencefalografia in sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement)

Questi tracciati elettroencefalografici mostrano le caratteristiche onde teta, i fusi del sonno e i complessi K durante gli stadi 1 (N1), 2 (N2) e 3 (N3) del sonno non associato a movimenti oculari rapidi.

Elettroencefalografia in sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement)

Elettroencefalografia nel sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM)

Questa figura comprende un tracciato elettroencefalografico (che mostra le caratteristiche onde a dente di sega) e un tracciato oculare (che mostra movimenti oculari rapidi), che si verificano durante il sonno REM.

Elettroencefalografia nel sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM)

Il fabbisogno individuale di sonno varia ampiamente, con un range che va dalle 6 alle 10 h/24 h. I neonati dormono per una gran parte del giorno; con l'invecchiamento, il tempo totale di sonno tende a ridursi, e il sonno diviene più frammentato. Nei pazienti anziani, la fase N3 del sonno può scomparire. Queste modificazioni possono spiegare l'aumento di incidenza dell'eccessiva sonnolenza diurna negli anziani, anche se il loro significato clinico non è chiaro.

Tipico schema del sonno nei giovani adulti

La fase del sonno con movimenti rapidi degli occhi (REM) si presenta ciclicamente durante la notte, ogni 90-120 min. Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente. Il tempo del sonno è speso come segue:

  • Stadio N1: 2-5%

  • Stadio N2: 45-55%

  • Stadio N3: 13-23%

  • REM: 20-25%

Tipico schema del sonno nei giovani adulti

Eziologia dei disturbi del sonno e dell'insonnia

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  • Un disturbo idiopatico del sonno (p. es., sonno da adattamento, insonnia psicofisiologica)

  • Inadeguata igiene del sonno

  • Patologie psichiatriche, in particolare disturbi dell'umore, ansia ed abuso di sostanze

  • Varie malattie internistiche, come patologie cardiopolmonari, muscoloscheletriche e dolore cronico

Inadeguata igiene del sonno è un'espressione che si riferisce a comportamenti che non sono favorenti il sonno. Essi comprendono

  • Consumo di caffeina o simpaticomimetici o di altre sostanze stimolanti (di solito vicino all'ora di coricarsi ma anche nel pomeriggio per soggetti particolarmente sensibili)

  • Esercizio fisico intenso o eccitazione (p. es., una trasmissione televisiva emozionante) nelle ore serali/notturne

  • Un ciclo sonno-veglia irregolare

I pazienti che compensano il sonno perduto dormendo fino a tardi la mattina o facendo un sonnellino durante il giorno frammentano ulteriormente il loro sonno notturno.

L'insonnia da adattamento è causata da stress emotivi intensi (p. es., perdita del posto di lavoro, ospedalizzazione) che disturbano il sonno.

L'insonnia psicofisiologica è quella forma di insonnia (a prescindere dalla causa) che persiste ben oltre la risoluzione dei fattori precipitanti, in genere perché i pazienti avvertono un'ansia preventiva circa la prospettiva di un'altra notte senza sonno prima di un giorno lavorativo. Tipicamente i pazienti trascorrono ore nel letto focalizzandosi e rimuginando sulla mancanza del sonno; talvolta hanno maggiori difficoltà ad addormentarsi nel proprio letto di quante non ne abbiano lontano da casa.

La maggior parte delle patologie psichiatriche è associata a eccessiva sonnolenza diurna e insonnia. Circa l'80% dei pazienti con depressione maggiore Disturbi depressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni riferisce eccessiva sonnolenza diurna e insonnia; viceversa, il 40% degli insonni cronici soffre di un'importante malattia mentale, più comunemente un disturbo dell'umore.

La sindrome del sonno mancante comporta il non dormire abbastanza di notte malgrado un'opportunità adeguata per farlo, tipicamente a causa di vari impegni sociali o lavorativi.

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I disturbi del ritmo circadiano del sonno Disturbi del ritmo circadiano del sonno I disturbi del sonno da alterazione del ritmo circadiano sono causati da una desincronizzazione tra i ritmi sonno-veglia interni e il normale ciclo luce-buio. I pazienti tipicamente presentano... maggiori informazioni sono dovuti a una mancata coincidenza tra i ritmi endogeni di sonno/veglia e il ciclo ambientale di luce/buio. La causa può essere esterna (p. es., disturbo da jet lag, disturbo del sonno causato da un lavoro a turni) o interna (p. es., disturbo da fase del sonno ritardata o avanzata).

Il disturbo da apnee centrali nel sonno Apnea centrale del sonno L'apnea centrale del sonno è un gruppo eterogeneo di condizioni caratterizzate da alterazioni dello stimolo ventilatorio in assenza di ostruzione della via aerea. La maggior parte di queste... maggiori informazioni è causato da ripetuti episodi di interruzione del respiro o respirazione inefficace in durante il sonno, della durata di almeno 10 secondi ed è determinato da un diminuito sforzo respiratorio a causa di alterazioni del controllo troncoencefalico del respiro. La malattia tipicamente si manifesta come insonnia o sonno disturbato e non riposante.

Il disturbo da apnee ostruttive nel sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni consiste in episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno, che portano alla cessazione del respiro ≥ 10 secondi. La maggior parte dei pazienti affetti russa durante il sonno, e talvolta si hanno dei risvegli improvvisi, caratterizzati da boccheggio e fame d'aria. Questi episodi interrompono il sonno e portano a una sensazione di sonno non riposante e a un'eccessiva sonnolenza diurna.

  • La cataplessia è un'improvvisa debolezza muscolare o paralisi che può avvenire senza perdita di coscienza; è evocata da improvvise reazioni emotive (p. es., risate, rabbia, paura, gioia, sorpresa). La debolezza può essere localizzata agli arti (p. es., i pazienti lasciano cadere la canna da pesca non appena un pesce abbocca all'amo) o può causare una caduta improvvisa per una forte risata (p. es., nella "debolezza da risata") o un attacco di rabbia improvviso. La cataplessia può anche manifestarsi come offuscamento della vista o linguaggio confuso.

  • La paralisi al risveglio si verifica quando ci si sta addormentando o immediatamente dopo il risveglio ed è caratterizzata da una forte riduzione del tono muscolare.

  • I fenomeni ipnagogici e ipnopompici consistono in illusioni e allucinazioni particolarmente vivide di tipo visivo o uditivo che si presentano all'inizio del sonno (ipnagogiche) o meno frequentemente al momento del risveglio (ipnopompiche).

Il disturbo da movimenti periodici degli arti Disturbo da movimenti periodici degli arti e sindrome delle gambe senza riposo Il disturbo da movimenti periodici degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo sono caratterizzati da movimenti anomali e, per la sindrome delle gambe senza riposo, di solito sensazioni... maggiori informazioni è caratterizzato da ripetute (abitualmente ogni 20-40 secondi) contrazioni degli arti inferiori durante il sonno. I pazienti solitamente lamentano un sonno notturno interrotto o un'eccessiva sonnolenza diurna. I pazienti sono tipicamente ignari dei movimenti e dei brevi risvegli che li seguono, e non hanno sensazioni anormali negli arti.

La sindrome delle gambe senza riposo Disturbo da movimenti periodici degli arti e sindrome delle gambe senza riposo Il disturbo da movimenti periodici degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo sono caratterizzati da movimenti anomali e, per la sindrome delle gambe senza riposo, di solito sensazioni... maggiori informazioni è caratterizzata da un irresistibile bisogno di muovere le gambe e, meno frequentemente, le braccia, solitamente accompagnato da parestesie (p. es., sensazioni di nuotare o arrampicarsi) degli arti in clinostatismo. Per alleviare i sintomi, i pazienti muovono l'arto interessato stirandolo, muovendolo o camminando. Come risultato, presentano difficoltà ad addormentarsi, ripetuti risvegli notturni, o entrambi.

Valutazione dei disturbi del sonno o dell'insonnia

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la durata e l'età di insorgenza dei sintomi e degli eventi (p. es., un cambiamento di vita o di lavoro, nuovo farmaco, nuova malattia) che sono coincisi con l'inizio dei disturbi. Si devono tenere in considerazione sia i sintomi durante il sonno sia nelle ore di veglia (per esempio eccessiva sonnolenza diurna).

La qualità e la quantità del sonno vengono identificate determinando

  • La durata di tempo trascorso a letto

  • La latenza del sonno (tempo che intercorre fra l'andare a letto e l'addormentarsi)

  • Il numero e la durata dei risvegli

  • L'ora del risveglio mattutino e il tempo per iniziare le attività dal risveglio

  • La frequenza e la durata dei pisolini diurni

  • Qualità del sonno (se è rinfrescante)

Si deve chiedere ai pazienti di tenere un diario del sonno per molte settimane, dato che è più accurato di una semplice intervista. Sono da valutare le attività effettuate al momento di coricarsi (p. es., consumo di cibo o di alcol, attività fisica o mentale). Si deve anche comprendere nell'indagine anamnestica se vi è assunzione o sospensione di farmaci, alcol, caffeina e nicotina, nonché il livello di attività fisica e il momento in cui viene svolta.

Se l'eccessiva sonnolenza diurna è il disturbo principale, la sua gravità deve essere quantificata in base alla tendenza all'addormentarsi in diverse condizioni (p. es., da riposo in condizioni confortevoli contro durante la guida). Si può utilizzare la scala della sonnolenza di Epworth Scala della sonnolenza di Epworth Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni ; un punteggio complessivo 10 correla con un'eccessiva sonnolenza diurna.

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La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di specifici disturbi del sonno, come

I compagni di letto o altri membri della famiglia possono identificare meglio alcuni di questi sintomi.

L'anamnesi patologica remota deve ricercare patologie note che possono interferire con il sonno, come broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni  Broncopneumopatia cronica ostruttiva , asma Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni , insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca , ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi sono numerosi e comprendono tachicardia, astenia, perdita... maggiori informazioni Ipertiroidismo , reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni  Malattia da reflusso gastroesofageo , patologie neurologiche (in particolare, disturbi del movimento e malattie degenerative) e patologie che causano dolore cronico (p. es., artrite reumatoide). I fattori di rischio per apnea ostruttiva del sonno comprendono obesità, cardiopatie, ipertensione, ictus, fumo, russamento e trauma nasale. L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande circa l'uso di eventuali sostanze associate a disturbi del sonno (vedi tabella Alcune sostanze che interferiscono col sonno Alcune sostanze che interferiscono col sonno Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni ).

Esame obiettivo

L'esame clinico è utile principalmente per identificare i segni associati alle apnee ostruttive durante il sonno:

Punteggio di Mallampati modificato

Il punteggio di Mallampati modificato è il seguente:

  • Classe 1: le tonsille, l'ugola e il palato molle sono completamente visibili.

  • Classe 2: il palato duro e morbido, la parte superiore delle tonsille e l'ugola sono visibili.

  • Classe 3: il palato molle e duro e la base dell'ugola sono visibili.

  • Classe 4: solo il palato duro è visibile.

Punteggio di Mallampati modificato

Il torace va esaminato ricercando sibili espiratori e cifoscoliosi. Si devono notare i segni di insufficienza ventricolare destra, compreso l'edema agli arti inferiori. Deve essere indicato un esame neurologico approfondito.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Addormentarsi durante la guida o in altre situazioni potenzialmente pericolose

  • Ripetuti attacchi di sonno (addormentarsi senza preavviso)

  • Compagno di letto che riferisce interruzioni del respiro o risvegli boccheggiando

  • Stato cardiaco o polmonare instabile

  • Ictus recente

  • Stato cataplettico (continui attacchi cataplettici)

  • Anamnesi positiva per comportamenti violenti o lesioni a sé stessi o ad altri durante il sonno

  • Frequente sonnambulismo o altre manifestazioni comportamentali durante il sonno compiute fuori dal letto

Interpretazione dei reperti

Inadeguata igiene del sonno e fattori situazionali di stress sono in genere evidenti all'anamnesi. L'eccessiva sonnolenza diurna che scompare quando il tempo del sonno è aumentato (p. es., durante il fine settimana o le vacanze) suggerisce una sindrome da inadeguata igiene del sonno. L'eccessiva sonnolenza diurna accompagnata da cataplessia, allucinazioni ipnagogiche/ipnopompiche, o paralisi al risveglio suggerisce narcolessia.

Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) deve essere distinta dalla difficoltà nel mantenere il sonno e dal risveglio precoce (insonnia da mantenimento del sonno).

I medici devono sospettare una sindrome da apnee ostruttive nel sonno dei pazienti con un russare significativo, con frequenti risvegli, e altri fattori di rischio. Il questionario STOP-BANG può aiutare a identificare i pazienti che hanno un aumentato rischio di apnee ostruttive nel sonno (vedi tabella Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni ).

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Esami

Gli approfondimenti sono solitamente richiesti quando i sintomi e i segni specifici suggeriscono la presenza di sindrome delle apnee notturne, epilessia con crisi nel sonno, narcolessia, disturbo da movimenti periodici degli arti, o di altri disturbi per i quali la diagnosi è basata sull'identificazione di caratteristici reperti polisonnografici. Gli esami sono in genere eseguiti anche quando la diagnosi clinica è dubbia o quando la risposta all'iniziale trattamento empirico è inadeguata. Se i sintomi o i segni clinici indirizzano fortemente verso alcuni disturbi (p. es., sindrome delle gambe senza riposo, cattive abitudini di sonno, stress transitorio, disturbo del sonno da turni di lavoro), gli approfondimenti (polisonnografia) non sono essenziali.

La polisonnografia è particolarmente utile quando si sospettano sindrome delle apnee notturne, narcolessia, presenza di crisi epilettiche nel sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti o in caso siano presenti parasonnie. Essa inoltre aiuta i clinici a valutare i comportamenti violenti e potenzialmente dannosi correlati al sonno. La polisonnografia monitora l'attività cerebrale (con l'elettroencefalografia), i movimenti oculari, il ritmo cardiaco, il respiro, la saturazione di ossigeno e il tono e l'attività muscolare durante il sonno. Si può associare una videoregistrazione per identificare la presenza di movimenti anomali durante il sonno. La polisonnografia viene in genere effettuata in un laboratorio di medicina del sonno; attualmente gli studi del sonno a casa sono comunemente usati per diagnosticare l'apnea ostruttiva del sonno, ma non per qualsiasi altro disturbo del sonno (1) Riferimenti di valutazione Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni .

Il test delle latenze multiple del sonno valuta la rapidità dell'insorgenza del sonno in 5 sonnellini diurni a 2 h di distanza l'uno dall'altro. Spesso è eseguito durante una tipica giornata del paziente. I pazienti stanno in una stanza buia e viene loro chiesto di dormire. Il tempo di addormentamento e lo stadio di esordio del sonno (inclusa la fase REM) sono monitorati con la polisonnografia per determinare il grado di sonnolenza. Questo test è principalmente utilizzato per la diagnosi di narcolessia.

Per il test del mantenimento dello stato di veglia, viene richiesto ai pazienti di restare svegli in una stanza silenziosa durante 4 successivi tentativi a 2 h di distanza l'uno dall'altro, mentre sono seduti su un letto o una poltrona. Questo test rappresenta probabilmente una misura più adeguata della capacità di restare svegli nelle situazioni di vita quotidiana.

Per la valutazione dei pazienti con eccessiva sonnolenza diurna si possono richiedere anche esami di laboratorio relativi alle funzioni renale, epatica e tiroidea.

Riferimenti di valutazione

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Trattamento dei disturbi del sonno e dell'insonnia

Vengono trattate le singole condizioni particolari. Il trattamento principale per l'insonnia è la terapia cognitivo-comportamentale, che idealmente deve essere effettuata prima che vengano prescritti gli ipnotici. Una buona igiene del sonno Igiene del sonno Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni è una componente della terapia cognitivo-comportamentale che è importante qualunque sia la causa ed è spesso il solo trattamento di cui necessitano i pazienti con problemi lievi.

Terapia cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia si concentra sulla gestione dei pensieri, delle preoccupazioni e dei comportamenti comuni che interferiscono con il sonno. Di solito è eseguita in 4-8 sessioni individuali o di gruppo, ma può essere eseguita in remoto online o per telefono; tuttavia, le evidenze che supportano l'efficacia della terapia a distanza sono più scarse.

La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia consiste in:

Limitare la quantità di tempo trascorso a letto mira a limitare il tempo che i pazienti trascorrono sdraiati a letto cercando inutilmente di dormire. Inizialmente, il tempo a letto è limitato al tempo medio di sonno totale notturno, ma non < 5,5 h. Ai pazienti viene chiesto di alzarsi dal letto la mattina a orari prestabiliti e quindi calcolare l'orario al quale andare a letto in base al tempo di sonno totale. Dopo una settimana, questo approccio migliora in genere la qualità del sonno. Quindi, il tempo trascorso a letto può essere incrementato suggerendo di andare gradualmente a dormire prima, a patto che i risvegli nel mezzo della notte rimangano minimi.

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Ipnotici

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Per gli ipnotici comunemente usati, vedi tabella Ipnotici orali di uso comune Ipnotici orali di uso comune Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni . Tutti gli ipnotici (eccetto ramelteon, basse dosi di doxepina e suvorexant) agiscono sul sito di riconoscimento per le benzodiazepine sul recettore gamma-aminobutirrico e aumentano gli effetti inibitori dell'acido gamma-aminobutirrico.

Gli ipnotici differiscono soprattutto per l'eliminazione, l'emivita e il principio d'azione. Per l'insonnia iniziale si usano farmaci con un'emivita breve. I farmaci con un'emivita più lunga sono utili sia per l'insonnia iniziale sia per quella del prolungamento del sonno; o nel caso di doxepina a basse dosi solo per il mantenimento del sonno. Alcuni ipnotici (p. es., le benzodiazepine più vecchie) hanno maggiori possibilità che l'effetto perduri nelle ore diurne, soprattutto dopo un uso prolungato e/o nelle persone anziane. I nuovi farmaci con una breve durata d'azione (p. es., zolpidem a basso dosaggio sublinguale) possono essere presi anche nel mezzo della notte, in seguito a un risveglio notturno, purché i pazienti continuino a rimanere a letto per almeno 4 h dopo la somministrazione.

I pazienti che presentano sedazione diurna, incoordinazione o altri effetti durante il giorno devono evitare attività che richiedono attenzione (p. es., guida) e la dose deve essere ridotta, il farmaco interrotto oppure, se necessario, somministrare un altro farmaco. Altri effetti avversi comprendono amnesia, allucinazioni, incoordinazione e cadute. Le cadute sono un fattore di rischio significativo con tutti gli ipnotici.

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Il suvorexant è un nuovo trattamento per l'insonnia da difficoltà di addormentamento (insonnia iniziale) che agisce bloccando i recettori per l'orexina a livello cerebrale, bloccando così i segnali dello stato di veglia orexina-indotta e favorendo l'inizio del sonno. La dose raccomandata è di 10 mg da prendere non più di 1 volta/notte; da assumere 30 minuti prima di andare a letto, con almeno 7 h prima dell'orario previsto di risveglio. La dose può essere aumentata, ma non deve superare i 20 mg 1 volta/die. L'effetto avverso più frequente è la sonnolenza.

Gli ipnotici devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria. Negli anziani, qualunque ipnotico, anche a dosi ridotte, può causare irrequietezza, eccitazione psicomotoria, cadute o esacerbazione di stati quali il delirium e la demenza. Raramente, gli ipnotici possono causare complessi comportamenti correlati al sonno, come il sonnambulismo e perfino la guida durante il sonno; l'uso di dosi superiori a quelle raccomandate e il contemporaneo consumo di bevande alcoliche può aumentare il rischio di tali comportamenti. Raramente, si verificano gravi reazioni allergiche.

L'uso prolungato degli ipnotici Ansiolitici e sedativi Ansiolitici e sedativi comprendono benzodiazepine, barbiturici e farmaci correlati. Dosi elevate possono provocare stupor e depressione respiratoria, che viene gestita con intubazione e ventilazione... maggiori informazioni è tipicamente sconsigliato perché può svilupparsi un'assuefazione e perché un'improvvisa sospensione può causare insonnia di rimbalzo o perfino ansia, tremori e, seppur raramente, crisi epilettiche. Questi effetti sono più frequenti con le benzodiazepine (specialmente il triazolam) e meno frequenti con gli ipnotici non-benzodiazepinici. Le difficoltà possono essere ridotte al minimo usando la più bassa dose efficace per brevi periodi e riducendo gradualmente la dose prima di sospendere il farmaco (vedi anche Sospensione e disintossicazione Sospensione e disintossicazione Ansiolitici e sedativi comprendono benzodiazepine, barbiturici e farmaci correlati. Dosi elevate possono provocare stupor e depressione respiratoria, che viene gestita con intubazione e ventilazione... maggiori informazioni ).

Altri sedativi

Molti farmaci non specificamente indicati per l'insonnia sono usati per indurre e mantenere il sonno.

L'alcol è utilizzato da molti pazienti per riuscire a dormire, ma l'alcol è un'abitudine da sconsigliare perché dopo l'uso prolungato e a dosi più alte produce un sonno non riposante, disturbato con frequenti risvegli notturni, spesso con aumento della sonnolenza diurna. L'alcol può compromettere ulteriormente la respirazione durante il sonno in pazienti con sindrome delle apnee ostruttive e altre malattie polmonari come la broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Gli antistaminici da banco (p. es., doxilamina, difenidramina) possono indurre il sonno. Tuttavia, la loro efficacia è imprevedibile, e tali farmaci hanno una lunga emivita e hanno effetti avversi come sedazione diurna, confusione, ritenzione urinaria e possibili effetti anticolinergici sistemici, potenzialmente gravi nei pazienti anziani.

Gli antidepressivi presi a basse dosi al momento di coricarsi (p. es., doxepina 25-50 mg, paroxetina 5-20 mg, trazodone 50 mg, trimipramina 75-200 mg) possono migliorare il sonno. Tuttavia, gli antidepressivi devono essere usati a queste basse dosi principalmente quando gli ipnotici standard non sono tollerati (raro) o in alte dosi (antidepressive) quando è presente una concomitante depressione del tono dell'umore. La doxepina a bassissimo dosaggio (3 o 6 mg) è indicata per l'insonnia con difficoltà a mantenere il sonno.

La melatonina è un ormone che viene secreto dalla ghiandola pineale (e che si trova naturalmente in alcuni alimenti). L'oscurità ne stimola la secrezione, e la luce la inibisce. Attraverso il legame con i mediatori della melatonina nel nucleo soprachiasmatico, la melatonina concilia i ritmi circadiani con il ritmo sonno-veglia, soprattutto durante l'insorgenza fisiologica del sonno. La melatonina orale (tipicamente da 0,5 a 5 mg prima di coricarsi) può essere efficace per i problemi del sonno legati a una sindrome da ritardata fase del sonno. Quando viene utilizzata per il trattamento di questo disturbo, deve essere presa al momento opportuno (in genere poche ore prima dell'aumento di produzione della melatonina endogena, solitamente nelle prime ore serali per la maggior parte delle persone, tipicamente da 3 a 5 h prima di coricarsi), e con una dose bassa da 0,5 a 1 mg; presa al momento sbagliato, può peggiorare i problemi di sonno. Per altre forme di insonnia, l'inefficacia da parte della melatonina è largamente dimostrata. Tuttavia, non sono stati segnalati gravi effetti avversi dovuti alla melatonina nonostante il suo diffuso utilizzo. Tuttavia, alcune preparazioni disponibili in commercio di melatonina non sono regolamentate, per cui contenuto e purezza non possono essere assicurati, e gli effetti a lungo termine sono sconosciuti.

Punti chiave sui disturbi del sonno e sull'insonnia

  • Scarsa igiene del sonno e situazioni che interrompono il ciclo sonno-veglia (p. es., turni di lavoro, stress emotivi) causano molti casi di insonnia.

  • Bisogna considerare sia disturbi internistici (p. es., sindrome delle apnee notturne, disturbi a causa del dolore) che i disturbi psichiatrici (p. es., disturbi dell'umore) come possibili cause di insonnia.

  • Di solito, bisogna indagare i disturbi del sonno con esami specifici (p. es., polisonnografia) quando sono sospettati una sindrome delle apnee notturne, un disturbo del sonno da movimenti periodici degli arti, o si sospettano altri disturbi, quando la diagnosi clinica è in dubbio, o quando la risposta al trattamento empirico iniziale non è adeguata.

  • Una buona igiene del sonno, a volte come parte della terapia cognitivo-comportamentale, è il trattamento di prima linea.

  • Bisogna usare ipnotici e sedativi con cautela, soprattutto nei pazienti anziani.

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