L'iniezione nella borsa sotto acromiale è il processo di iniezione di anestetici e/o di glucocorticoidi all'interno o intorno alla borsa sottoacromiale per trattare la borsite.
Un approccio laterale (descritto sotto) è comunemente usato ed è semplice da eseguire al letto del paziente.
La borsite subacromiale, la tendinite del sovraspinato e la tendinite calcifica possono essere indistinguibili nelle loro manifestazioni cliniche e nella risposta alla terapia iniettiva.
La borsa subacromiale si trova tra l'osso e i tendini sovrastanti. Poiché è profonda, la borsite subacromiale raramente causa gonfiore visibile o eritema. Tuttavia, l'ecografia al letto per la valutazione subacromiale e la guida dell'ago di solito non sono necessarie. L'aspirazione di liquidi non è prevista a meno che il gonfiore sia evidente all'esame o all'ecografia. Un versamento palpabile solleva preoccupazioni per infezione.
(Vedi anche Borsite.)
Indicazioni per l'iniezione di una borsa subacromiale
Per le iniezioni di glucocorticoidi per trattare l'infiammazione
I sintomi della borsite non settica sono spesso trattati efficacemente con il riposo e 10-14 die di farmaci antinfiammatori non steroidei (se non controindicati). Tuttavia, quando necessario, la terapia di iniezione della borsa fornisce un rapido sollievo, che può essere utile per la borsite subacromiale che persiste o recidiva nonostante le misure conservative.
Controindicazioni all'iniezione di una borsa subacromiale
Controindicazioni assolute
Cellulite sovrastante o ulcera cutanea, batteriemia, protesi articolare della spalla adiacente
Ipersensibilità a una sostanza iniettata
Per l'iniezione di glucocorticoidi, possibile borsite settica
Controindicazioni relative
Lesione tendinea non riconosciuta: l'analgesia fornita da un glucocorticoide con iniezione di anestetico può ritardare la diagnosi accurata e consentire ulteriori danni.
Diabete scarsamente controllato: il beneficio dei glucocorticoidi viene valutato rispetto al rischio di peggioramento del controllo glicemico a breve termine.
Mancata risposta a precedenti iniezioni di glucocorticoidi nello stesso sito (anche se questa raccomandazione non è stata studiata sistematicamente).
La coagulopatia non è una controindicazione (1).
Complicanze dell'iniezione di una borsa subacromiale
Le complicanze sono rare, e comprendono:
Atrofia del grasso sottocutaneo, atrofia cutanea e fistole, e temporanea depigmentazione cutanea dovuta a involontaria iniezione sottocutanea di glucocorticoidi
Si ritiene che la dolorosa reazione locale sia dovuta a una sinovite chimica in risposta ai cristalli presenti nella soluzione di glucocorticoidi (a volte chiamata flare post-iniezione) che si verifica entro alcune ore dopo l'iniezione di glucocorticoidi depot e che di solito dura ≤ 48 h
Infezione
Nei pazienti diabetici, iperglicemia dopo un'iniezione di glucocorticoidi depot
Danno ai tendini, ai nervi o ai vasi sanguigni da iniezione di glucocorticoidi mal indirizzata a causa di errata inserzione dell'ago
Attrezzature per l'iniezione di una borsa subacromiale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico)
Garze sterili, bendaggio adesivo
Guanti
Anestesia nel sito di inserimento dell'ago: spray di raffreddamento topico (p. es., cloruro di etile) e/o lidocaina iniettabile all'1% senza adrenalina, in una siringa da 3 mL
Opzionale: per l'iniezione terapeutica, lidocaina all'1% (senza adrenalina), mista con glucocorticoidi depot iniettabile (p. es., triamcinolone acetonide, 20-40 mg)
Pinza emostatica, se è prevista la sostituzione della siringa mentre l'ago rimane inserito
Ago da 27 gauge (o grande quanto 22 gauge) da 1,5 pollici (per iniezione, non per aspirazione)
Alcune siringhe da 3, 5 e 10 mL
Avere un assistente è utile.
Considerazioni aggiuntive per l'iniezione di una borsa subacromiale
Per l'iniezione della borsa, l'anestetico locale e i glucocorticoidi depot sono spesso mescolati in una singola siringa. L'aggiunta dell'anestetico aiuta a confermare il buon posizionamento dell'ago quando l'iniezione allevia immediatamente il dolore. L'aggiunta di anestetico può anche ridurre il rischio che il glucocorticoide causi flare post-iniezione.
Se l'anamnesi o l'esame obiettivo suggeriscono una possibile borsite settica (p. es., marcato calore regionale, eritema, distensione), sospendere l'iniezione di glucocorticoidi e considerare la possibilità di un'aspirazione ecoguidata.
Un'analgesia immediata dopo l'iniezione di anestetico locale aiuta a confermare il corretto posizionamento dell'ago e che la borsa sotto-acromiale (o periartrite correlata) è la fonte del dolore.
La borsite subacromiale e la tendinopatia del sovraspinato non possono sempre essere differenziate clinicamente e la tendinopatia può essere calcifica, a volte con diffusione alla borsa (tendinite calcarea o calcifica).
La terapia iniettiva può essere efficace per uno qualsiasi di questi disturbi; tuttavia, il percorso di iniezione può essere diverso per le tendinopatie.
Considerare la possibilità di eseguire una RX della spalla prima dell'iniezione nei pazienti con dolore cronico alla spalla di vecchia data o se i sintomi persistono, per identificare altre possibili cause di dolore (p. es., artrosi gleno-omerale, frattura).
Aspetti di anatomia rilevanti per l'iniezione di una borsa sottoacromiale
La borsa subacromiale si trova immediatamente sopra e di lato al tendine sovraspinato e sotto all'arco coraco-acromiale.
L'iniezione in un tendine o in un muscolo incontrerà resistenza e deve essere evitata; l'iniezione in una borsa (o talvolta in una guaina tendinea) è desiderata e non incontrerà resistenza.
Anatomia della spalla (proiezione anteriore)
Posizionamento per l'iniezione di una borsa subacromiale
Far sedere il paziente con l'avambraccio appoggiato in grembo. La posizione seduta permette alla gravità di allontanare l'omero e di allargare lo spazio subacromiale.
Per evitare episodi vasovagali, voltare la testa del paziente e orientare l'area di lavoro in modo che il paziente non veda gli aghi.
Descrizione passo dopo passo dell'iniezione di una borsa subacromiale
Preparare il sito
Segnare il punto di ingresso dell'ago sulla pelle.
Preparare l'area con una soluzione antisettica.
Spruzzare spray di congelamento sul sito di inserimento dell'ago fino a che non sbianca o iniettare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL).
Iniettare la borsa
Indossare guanti (precauzioni standard).
Approccio per l'inserimento laterale dell'ago: inserire l'ago sotto il bordo laterale dell'acromion e sopra la testa omerale.
Approccio posteriore di inserimento dell'ago: inserire l'ago a circa 2 cm inferiore all'angolo posterolaterale dell'acromion e orientarlo anteriormente verso il processo coracoideo, puntando verso l'alto con un angolo di 10°.
Se l'ago incontra l'acromion, ritrarre l'ago di circa 1 mm.
Tirare delicatamente indietro lo stantuffo prima dell'iniezione per escludere un posizionamento intravascolare.
Iniettare lentamente la miscela di anestetico/glucocorticoidi e estrarre l'ago.
Se l'iniezione incontra resistenza, la punta dell'ago può trovarsi all'interno del tendine del sovraspinato. Smettere di iniettare, estrarre parzialmente l'ago, quindi farlo avanzare di nuovo più superiormente fino a quando l'iniezione non incontra resistenza.
Il dolore viene immediatamente alleviato dopo una corretta iniezione di anestetico.
Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.
Cure post-iniezione di una borsa subacromiale
Prescrivere un'attività limitata, ma non immobilizzare la spalla (per evitare una spalla congelata, chiamata anche capsulite adesiva).
Si raccomanda l'uso di ghiaccio, e, se non controindicato, di FANS per uso orale finché non diminuisce il dolore.
Chiedere al paziente di tornare per una rivalutazione per escludere infezioni se il dolore è in continuo e progressivo aumento dopo diverse ore o persiste per > 48 h, o se insorge un nuovo dolore dopo l'iniezione.
Iniziare delicati esercizi di mobilizzazione dopo 24 h e aumentare l'intensità dopo 2 settimane.
Avvertimenti ed errori comuni nell'iniezione di una borsa subacromiale
Per evitare danni ai tendini, non iniettare glucocorticoidi contro resistenza.
Suggerimenti e trucchi per l'iniezione di una borsa subacromiale
Per aumentare l'apertura nello spazio subacromiale quando si utilizza l'approccio laterale, fare in modo che il paziente agganci le dita attorno al cuscino del lettino da visita, rilassi i muscoli della spalla e si appoggi al lato controlaterale.
Riferimento
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
