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Stato vegetativo

Di

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Ultima revisione/verifica completa set 2020| Ultima modifica dei contenuti set 2020
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I fatti in Breve

Uno stato vegetativo si manifesta quando il cervello (la parte dell’encefalo che controlla il pensiero e il comportamento) non funziona più, ma l’ipotalamo e il tronco encefalico (le parti del cervello che controllano le funzioni vitali, come i cicli del sonno, la temperatura corporea, la respirazione, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la coscienza) continuano a funzionare. Pertanto, le persone aprono gli occhi e sembrano sveglie, ma non rispondono agli stimoli in modo significativo.

  • Più spesso, lo stato vegetativo è causato da un grave danno cerebrale dovuto a un trauma cranico o a una malattia che priva il cervello dell’ossigeno, come un arresto cardiaco o respiratorio.

  • Le persone in stato vegetativo possono aprire gli occhi, ma non sono in grado di parlare o eseguire azioni che richiedano l’uso della cognizione o intenzioni coscienti. Inoltre, non hanno consapevolezza di sé né dell’ambiente in cui si trovano.

  • Il medico pone la diagnosi di stato vegetativo solo dopo aver osservato una persona per un certo periodo di tempo e in più di un’occasione, senza aver riscontrato alcun segno di consapevolezza.

  • Le persone in stato vegetativo hanno bisogno di un’assistenza completa, tra cui una buona alimentazione e misure per prevenire problemi dovuti all’incapacità di muoversi (come le piaghe da decubito).

Lo stato vegetativo è raro.

Quando uno stato vegetativo dura per più di 1 mese, è considerato uno stato vegetativo persistente. La maggior parte delle persone in uno stato vegetativo persistente non recupera alcuna funzione mentale o capacità di interagire con l’ambiente in modo significativo. Tuttavia, alcuni soggetti in uno stato vegetativo persistente migliorano abbastanza da poter cambiare la diagnosi a stato di coscienza minimo. Nei soggetti in uno stato di coscienza minimo, la consapevolezza è gravemente compromessa, ma non completamente.

Se si verifica un qualche recupero, la causa era solitamente un danno cerebrale a causa di un trauma cranico (lesione cerebrale traumatica), non un disturbo che ha privato il cervello di ossigeno. Inoltre, il recupero è spesso molto limitato. Per esempio, le persone possono tentare di afferrare un qualsiasi oggetto, a prescindere, o possono ripetere la stessa parola di continuo. Raramente, le persone in stato vegetativo persistente dovuto a un trauma cranico continuano a migliorare lentamente nel corso di mesi e anni.

Non è noto quante persone si trovino in stato vegetativo, ma si pensa che circa 25.000 adulti e quasi 10.000 bambini negli Stati Uniti soffrano di questo disturbo.

Cause

Uno stato vegetativo si verifica quando il cervello (la parte più grande dell’encefalo) è gravemente danneggiato (rendendo impossibile la funzione mentale), ma il sistema di attivazione reticolare è ancora funzionante (rendendo possibile la vigilanza). Il sistema di attivazione reticolare controlla lo stato di veglia di una persona (vigilanza). È un sistema di cellule e fibre nervose situato in profondità nella parte superiore del tronco encefalico (la parte dell’encefalo che collega il cervello al midollo spinale).

Il più delle volte lo stato vegetativo è causato da una lesione cerebrale grave dovuta a

Tuttavia, qualsiasi disturbo che danneggia gravemente il cervello, come un sanguinamento (emorragia) o un’infezione cerebrale, può produrre uno stato vegetativo.

Sintomi

Le persone in stato vegetativo possono fare alcune cose perché certe parti del cervello funzionano:

  • Possono aprire gli occhi.

  • Hanno schemi di sonno e veglia relativamente regolari (ma non necessariamente correlati a giorno e notte).

  • Possono respirare, inalare, masticare, tossire, vomitare, deglutire ed emettere suoni gutturali.

  • Possono essere anche sorprese da rumori forti e sembrano sorridere o corrugare la fronte.

A causa di queste risposte, possono sembrare consapevoli di quanto succede intorno. Tuttavia, non hanno consapevolezza di sé né dell’ambiente in cui si trovano. Le risposte apparenti all’ambiente circostante provengono da riflessi basici automatici (involontari) e non da azioni coscienti. Ad esempio, possono istintivamente afferrare un oggetto quando questo tocca la loro mano, così come fanno i neonati.

Le persone in stato vegetativo non possono fare cose che richiedono pensiero o intenzioni volontarie. Non possono parlare, seguire dei comandi, muovere gli arti di proposito oppure muoversi per evitare stimoli dolorosi.

La maggior parte delle persone in stato vegetativo ha perso tutte le capacità di consapevolezza, pensiero e comportamento cosciente. Tuttavia, in alcune persone la risonanza magnetica funzionale (RMF) e l’elettroencefalogramma (EEG) hanno rilevato evidenze di un certo grado di attività cerebrale, che può indicare una possibile consapevolezza. In queste persone la causa è di solito un trauma cranico, non un disturbo che ha causato la deprivazione di ossigeno del cervello. Quando viene chiesto loro di immaginare di muovere una parte del corpo, questi esami mostrano l’attività adatta del cervello per questo tipo di azione (anche se le persone non hanno svolto l’azione in questione). Tuttavia, questi esami non possono determinare il livello di coscienza di tali pazienti. La consapevolezza rilevabile solo con questi esami è definita coscienza nascosta.

Le persone in stato vegetativo non sono in grado di controllare la vescica e l’intestino (sono incontinenti).

Sapevate che…

  • Le persone in stato vegetativo dormono e si svegliano regolarmente e aprono e muovono gli occhi, ma in genere hanno perso tutte le capacità di pensiero e di comportamento cosciente.

Diagnosi

  • Visita medica

  • Esami come risonanza magnetica per immagini ed elettroencefalografia

Il medico sospetta uno stato vegetativo sulla base dei sintomi. Tuttavia, prima che venga diagnosticato uno stato vegetativo, i pazienti devono rimanere sotto osservazione per un periodo di tempo e in più di un’occasione. Se non sono stati osservati abbastanza a lungo, la prova della loro consapevolezza può non essere notata. Quelli che manifestano un po’ di consapevolezza possono essere in uno stato di coscienza minimo invece che in uno stato vegetativo.

Viene effettuato un esame di diagnostica per immagini, come una RMI o una TC per controllare i disturbi che possono causare il problema, in particolare quelli che possono essere trattati. Se la diagnosi è dubbia, i medici possono effettuare altri esami di diagnostica per immagini: la tomografia a emissione di positroni (PET) o la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (single-photon emission computed tomography, SPECT). Questi esami possono indicare il livello di funzionamento cerebrale.

Può essere eseguito un elettroencefalogramma (EEG) per controllare eventuali anomalie dell’attività elettrica del cervello che indicano la presenza di crisi convulsive eventualmente in grado di alterare la coscienza.

Può essere eseguita una RMI funzionale(fRMI) per verificare la presenza di attività cerebrale e stabilire se la consapevolezza è totalmente compromessa. Questo esame può rilevare quando un soggetto risponde a domande e comandi, perfino quando la risposta non è evidente, ovvero quando il soggetto non parla o non si muove in risposta (coscienza nascosta). Anche l’EEG può rilevare quest’attività cerebrale. I risultati di questi esami possono influire sulle decisioni relative all’assistenza a lungo termine.

Prognosi

Alcune persone guariscono spontaneamente da uno stato vegetativo, ma in genere il recupero è incompleto. Le probabilità di recupero dipendono dalla causa e dall’entità del danno cerebrale, nonché dall’età della persona, ad esempio:

  • Il recupero è più probabile se la causa è un trauma cranico, un’anomalia metabolica reversibile (come un basso livello di zucchero nel sangue) o il sovradosaggio di un farmaco o una droga, anziché un ictus grave o un arresto cardiaco.

  • Le persone più giovani possono recuperare maggiormente l’uso dei muscoli rispetto agli anziani, ma le differenze nel recupero della funzione mentale, del comportamento e della parola non sono significative.

  • Se lo stato vegetativo persiste per mesi, il recupero dello stato di coscienza è improbabile. Se le persone recuperano, rischiano di essere gravemente disabili.

Un eventuale recupero dallo stato vegetativo è improbabile dopo 1 mese, se la causa non è un trauma cranico. Se la causa è un trauma cranico, la guarigione è improbabile dopo 12 mesi. Tuttavia, alcune persone migliorano nell’arco di mesi o anni. In alcuni rari casi il miglioramento avviene tardi. Dopo 5 anni, circa il 3% delle persone recupera la capacità di comunicare e di capire, ma poche riescono a vivere in modo indipendente e nessuno riesce a svolgere le funzioni ordinarie normalmente.

La maggior parte delle persone che resta in stato vegetativo muore entro 6 mesi dal danno cerebrale originale. La maggior parte delle altre vive da 2 a 5 anni. La causa di decesso è spesso un’infezione respiratoria o urinaria oppure una disfunzione grave (insufficienza) di diversi organi. Ma il decesso può manifestarsi improvvisamente e la causa può essere sconosciuta. Alcuni soggetti vivono per diversi anni.

Sono stati riferiti casi di persone che hanno trascorso anni in ciò che aveva tutto l’aspetto di stato vegetativo o coma. Questi casi spesso riguardano persone che erano entrate in uno stato di coscienza minimo, in genere dopo un trauma cranico. Le probabilità di recupero da uno stato di coscienza minimo sono imprevedibili, ma migliori rispetto a quelle di recupero da uno stato vegetativo.

Trattamento

  • Misure preventive per problemi dovuti all’immobilizzazione

  • Buona nutrizione

La musicoterapia può avere qualche effetto benefico stimolando una risposta nei soggetti in stato vegetativo o con altri tipi di alterazione di coscienza. Tuttavia, l’utilità di tale terapia non è ancora chiara.

Assistenza a lungo termine

Come le persone in coma, quelle in stato vegetativo richiedono assistenza completa.

È importante fornire una buona nutrizione (supporto nutrizionale). Le persone vengono nutrite tramite un tubo inserito nel naso che scorre fino allo stomaco (detto sondino naso-gastrico). A volte, vengono nutrite attraverso un sondino inserito direttamente nello stomaco o nell’intestino tenue attraverso un’incisione nell’addome. Anche i farmaci possono essere somministrati attraverso questi tubi.

Molti problemi derivano dall’incapacità di muoversi (immobilità), e le misure per prevenirli sono essenziali (vedere Problemi dovuti all’allettamento). Per esempio, può verificarsi quanto segue:

  • Piaghe da decubito: Stando sdraiati in una posizione, si possono interrompere gli afflussi di sangue in alcune zone del corpo, causando la rottura della pelle e la formazione di piaghe da decubito.

  • Contratture: la mancanza di movimento può inoltre portare all’irrigidimento e accorciamento permanente dei muscoli (contratture) che determina il piegamento permanente delle articolazioni.

  • Coaguli di sangue: La mancanza di movimento rende più probabile la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe (detta trombosi venosa profonda).

Le piaghe da decubito possono essere prevenute cambiando frequentemente la posizione della persona e ponendo dei cuscinetti protettivi sotto alle parti del corpo che sono in contatto con il letto, come ad esempio i talloni, per proteggerle.

Per prevenire le contratture, il fisioterapista muove delicatamente le articolazioni della persona in tutte le direzioni (esercizi di mobilità passiva) oppure può steccarle in certe posizioni.

Per prevenire la formazione di coaguli, si ricorre a farmaci e alla compressione o elevazione delle gambe della persona. Anche il movimento degli arti, ad esempio attraverso esercizi di mobilità passiva, può contribuire alla prevenzione dei coaguli di sangue.

Se la persona è incontinente, si deve fare attenzione a mantenere la pelle pulita e asciutta. Se la vescica non funziona e si manifesta ritenzione urinaria, può essere posizionato un tubo (catetere) nella vescica per drenare le urine. I cateteri vanno puliti e controllati regolarmente per prevenire infezioni delle vie urinarie.

Altri problemi

Se il recupero non è probabile, il medico, i familiari e a volte il comitato etico dell’ospedale devono discutere fino a quale livello si devono proseguire le cure mediche e quando e se si deve interrompere il trattamento di sostegno vitale. Si devono prendere in considerazione i desideri della persona in merito a tali trattamenti, se sono noti, ad esempio se tali desideri sono stati dichiarati con direttive anticipate (dichiarazione anticipata di trattamento).

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