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Monitoraggio e controllo del paziente in terapia intensiva

Di

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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Risorse sull’argomento

Una parte del monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva dipende dall'osservazione diretta e dall'esame obiettivo ed è intermittente, con una frequenza che dipende dalla gravità del paziente. Altri monitoraggi sono costanti e continui, realizzati con dispositivi complessi che richiedono un'adeguata formazione ed esperienza. La maggior parte degli strumenti di monitoraggio genera un allarme se i parametri fisiologici sono oltre i range impostati. Ogni unità di terapia intensiva deve seguire strettamente i protocolli per l'impostazione degli allarmi.

Questo monitoraggio di solito comprende la misurazione dei parametri vitali (temperatura, pressione arteriosa, polso e frequenza respiratoria), la misurazione dell'apporto e delle perdite di liquidi (bilancio idrico) e, spesso, la misurazione giornaliera del peso corporeo. La pressione arteriosa deve essere monitorata con uno sfigmomanometro automatico; un sensore transcutaneo e allo stesso modo usato per la pulsossimetria.

Emocromo ed esami ematochimici

Sebbene frequenti prelievi di sangue possano danneggiare le vene, provocare dolore, e determinare anemia, i pazienti in unità di terapia intensiva sono sottoposti quotidianamente a esami ematochimici per evidenziare, già in fase iniziale, eventuali alterazioni. Il posizionamento di un catetere venoso centrale o di un catetere arterioso può facilitare il campionamento di sangue senza la necessità di reperire ripetuti accessi con ago periferico, va però considerato il rischio di complicazioni. Generalmente, i pazienti necessitano di un controllo giornaliero dell'emocromo e degli elettroliti sierici. Nei pazienti con aritmie cardiache devono essere monitorati i livelli di Mg, fosfato e calcio. I pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale necessitano di controlli settimanali degli enzimi epatici e del profilo coagulativo. Altri test (p. es., emocoltura in corso di febbre, emocromo con formula dopo un episodio emorragico) vengono eseguiti in base alle esigenze.

Test nel punto di cura (al letto del paziente) sono dispositivi, altamente automatizzati, per eseguire taluni esami ematochimici al letto del paziente o in reparto (quali le unità di terapia intensiva, i pronto soccorso e le sale operatorie). Comunemente è possibile eseguire gli elettroliti, la glicemia, l'emocromo, i marker cardiaci, test della coagulazione e l'emogasanalisi. La maggior parte è eseguibile in < 2 minuti e richiede < 0,5 mL di sangue.

Monitoraggio cardiaco

La maggior parte dei pazienti in terapia intensiva è sottoposta a un monitoraggio dell'attività cardiaca con un sistema a 3 derivazioni periferiche; i segnali vengono di solito inviati a una stazione di monitoraggio centrale da un piccolo trasmettitore radio indossato dal paziente. I sistemi automatizzati generano allarmi in caso di frequenze e ritmi anomali e registrano i tracciati anomali per una revisione successiva.

Alcuni monitor cardiaci specializzati segnalano la modificazione dei parametri associata all'ischemia coronarica, anche se la loro efficacia clinica non è definita. Essi comprendono il monitoraggio continuo del segmento ST e la variabilità della frequenza cardiaca. La perdita della normale variabilità battito per battito segnala una riduzione dell'attività autonomica e la probabilità di un'ischemia coronarica e un incremento del rischio di morte.

Monitoraggio con catetere arterioso polmonare

L'uso di un catetere arterioso polmonare (o catetere di Swan-Ganz) sta diventando meno comune nei pazienti in unità di terapia intensiva. Questo dispositivo è costituito da un catetere, dotato all'estremità di un palloncino, inserito in vene centrali, passa attraverso il lato destro del cuore e arriva nell'arteria polmonare. Il catetere tipicamente contiene diversi accessi con cui monitorare la pressione o iniettare liquidi. Alcuni cateteri arteriosi polmonari comprendono anche un sensore per misurare la saturazione di ossigeno nel sangue venoso misto. I dati derivanti dai cateteri arteriosi polmonari vengono principalmente utilizzati per determinare la gittata cardiaca e il precarico. Il precarico viene calcolato nella maggior parte dei casi con la pressione di occlusione dell'arteria polmonare. Tuttavia, il precarico può essere determinato in modo più accurato per mezzo del volume telediastolico del ventricolo destro, che viene misurato impiegando termistori a risposta rapida sincronizzati con la frequenza cardiaca.

Nonostante l'utilizzo prolungato, non è stato dimostrato che i cateteri arteriosi polmonari siano in grado di ridurre la morbilità e la mortalità. In realtà, l'impiego dei cateteri arteriosi polmonari è stato associato a un eccesso di mortalità. Questo dato può essere spiegato dalle complicanze dell'impiego dei cateteri arteriosi polmonari e da un'errata interpretazione dei dati ottenuti. Tuttavia, alcuni medici ritengono che i cateteri arteriosi polmonari, quando combinati con altri dati clinici, aiutino nella gestione di alcuni pazienti in condizioni critiche. Come per molti parametri fisiologici, un andamento variabile è tipicamente più significativo di un singolo valore alterato. Le possibili indicazioni ai cateteri arteriosi polmonari sono elencate nella tabella Indicazioni potenziali per il cateterismo dell'arteria polmonare.

Tabella
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Indicazioni potenziali per il cateterismo dell'arteria polmonare

Patologie cardiache

Insufficienza valvolare acuta

Scompenso cardiaco complicato

Rottura del setto interventricolare

Instabilità emodinamica*

Valutazione della volemia

Monitoraggio emodinamico

Chirurgia cardiaca

Assistenza postoperatoria nei pazienti in condizioni critiche

Chirurgia e cura postoperatoria in pazienti con malattia cardiaca significativa

Malattie polmonari

Embolia polmonare complicata

*In particolare se sono necessari farmaci inotropi.

Procedura

Il catetere arterioso polmonare viene inserito attraverso la vena succlavia (in genere la sinistra) nella vena giugulare interna (in genere destra), o, meno spesso, una vena femorale con il palloncino (all'estremità del catetere) sgonfio. Una volta che l'estremità del catetere raggiunge la vena cava superiore, l'insufflazione del palloncino consente al flusso ematico di guidare il catetere. La posizione dell'estremità del catetere viene di solito determinata monitorando la pressione ( Pressioni normali nel cuore e grossi vasi per le pressioni intracardiaca e dei grossi vasi) oppure, occasionalmente, mediante fluoroscopia. L'entrata nel ventricolo destro è indicata da un rapido incremento della pressione sistolica fino a circa 30 mmHg; la pressione diastolica resta invariata rispetto a quella dell'atrio destro o della vena cava. Quando il catetere imbocca l'arteria polmonare, la pressione sistolica non varia, ma la pressione diastolica aumenta superando quella telediastolica del ventricolo destro o pressione venosa centrale; ossia, la pressione differenziale (la differenza tra le pressioni sistolica e diastolica) si riduce. Un ulteriore movimento del catetere spinge il palloncino in un'arteria polmonare distale. Una volta posizionato nell'arteria polmonare, il palloncino deve essere sgonfiato. Un RX torace conferma il corretto posizionamento.

Tabella
icon

Pressioni normali nel cuore e grossi vasi

Tipo di pressione

Media (mmHg)

Intervallo (mmHg)

Atrio destro

3

0-8

Ventricolo destro

Picco sistolico

25

15-30

Telediastolico

4

0-8

Arteria polmonare

Media

15

9-16

Picco sistolico

25

15-30

Telediastolico

9

4-14

Occlusione dell'arteria polmonare (incuneamento dell'arteria polmonare)

Media

9

2-12

Atrio sinistro

Media

8

2-12

Onda A

10

4-16

Onda V

13

6-12

Ventricolo sinistro

Picco sistolico

130

90-140

Telediastolico

9

5-12

Arteria brachiale

Media

85

70-150

Picco sistolico

130

90-140

Telediastolico

70

60-90

Adattato da Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11.

La pressione sistolica (di norma da 15 a 30 mmHg) e la pressione diastolica (di norma da 5 a 13 mmHg) vengono registrate con il palloncino del catetere sgonfio. La pressione diastolica corrisponde esattamente alla pressione di occlusione, anche se la pressione diastolica può superare quella di occlusione se la resistenza vascolare polmonare è elevata come conseguenza di una patologia polmonare primitiva (p. es., la fibrosi polmonare, l'ipertensione polmonare).

Pressione di occlusione dell'arteria polmonare (pressione di incuneamento dell'arteria polmonare)

Con il palloncino insufflato, la pressione all'estremità del catetere corrisponde alla pressione statica a monte delle vene polmonari. Il palloncino non deve restare insufflato per > 30 secondi per evitare un infarto polmonare. Normalmente, la pressione di occlusione dell'arteria polmonare si avvicina alla pressione atriale sinistra media, che a sua volta è all'incirca uguale a quella telediastolica del ventricolo sinistro, e questa stessa corrisponde al volume telediastolico del ventricolo sinistro. La pressione telediastolica del ventricolo sinistro riflette il volume telediastolico ventricolare sinistro. Il volume telediastolico ventricolare sinistro rappresenta il precarico, che costituisce il reale parametro da misurare. Molti fattori che causano una pressione di occlusione dell'arteria polmonare determinano un inesatto volume telediastolico ventricolare sinistro. Questi fattori comprendono la stenosi mitralica, alti livelli di pressione positiva di fine espirazione (> 10 cm H2O), e variazioni della compliance ventricolare sinistra (p. es., a causa di infarto del miocardio, versamento pericardico, o un aumento del postcarico). Le difficoltà tecniche derivano dall'eccessiva insufflazione del palloncino, dall'imperfetta posizione del catetere, da una pressione alveolare maggiore della pressione venosa polmonare, o da una grave ipertensione polmonare (che potrebbe ostacolare l'incuneamento del palloncino).

L'aumento della pressione di occlusione dell'arteria polmonare si verifica nello scompenso cardiaco sinistro. La riduzione della pressione di occlusione dell'arteria polmonare si verifica nell'ipovolemia o nei casi di ridotto precarico.

Ossigenazione venosa mista

Il sangue venoso misto comprende il sangue refluo dalle vene cave superiore e inferiore che attraversato il cuore destro raggiunge l'arteria polmonare. Tale sangue può essere prelevato dall'estremità distale del catetere arterioso polmonare, ma alcuni cateteri possiedono al loro interno sensori a fibre ottiche che misurano direttamente la saturazione di ossigeno.

Le cause di un ridotto contenuto di O2 venoso misto (SmvO2) comprendono l'anemia, le pneumopatie, la carbossiemoglobinemia, una bassa gittata cardiaca e l'aumento del fabbisogno metabolico dei tessuti. Il rapporto tra la saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2) e (SaO2− SmvO2) determina l'adeguatezza dell'apporto di ossigeno. Il rapporto ideale è 4:1, mentre 2:1 è il valore minimo accettabile per sostenere il fabbisogno del metabolismo aerobio.

Gittata cardiaca

La gittata cardiaca viene misurata o con l'iniezione intermittente di boli di acqua ghiacciata o, nei cateteri più moderni, con la termodiluizione calda continua (vedi Misurazione della gittata cardiaca e del flusso). L'indice cardiaco divide la gittata cardiaca per l'area della superficie corporea in modo da correggere il valore per le dimensioni del paziente ( Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate).

Dalla gittata cardiaca possono essere calcolate altre variabili. Queste comprendono le resistenze vascolari polmonari e sistemiche, il lavoro di gittata del ventricolo destro e di quello sinistro.

Tabella
icon

Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate

Misure

Unità ± DS

Captazione di ossigeno

143 ± 14,3 mL/min/m2

Differenza arterovenosa in ossigeno

4,1 ± 0,6 dL

Indice cardiaco

3,5 ± 0,7 L/min/m2

Indice sistolico

46 ± 8,1 mL/battito/m2

Resistenza sistemica totale

1130 ± 178 dynes-secondi-cm-5

Resistenza polmonare totale

205 ± 51 dynes-secondi-cm-5

Resistenza arteriolare polmonare

67 ± 23 dynes-secondi-cm-5

DS = deviazione standard.

Adattato da Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72-90, 1958.

Complicanze

Può essere difficile inserire cateteri polmonari arteriosi. Le aritmie cardiache, in particolare le aritmie ventricolari, rappresentano le complicanze più frequenti. Si possono verificare un infarto polmonare secondario a palloncini iperinsufflati o incuneati permanentemente, una perforazione dell'arteria polmonare, una perforazione intracardiaca, una lesione valvolare e un'endocardite. Raramente, il catetere si può incurvare formando un nodo all'interno del ventricolo destro (soprattutto nei pazienti con scompenso cardiaco, cardiomiopatia o aumento della pressione polmonare).

La rottura dell'arteria polmonare si verifica in < 0,1% delle inserzioni dei cateteri arteriosi polmonari. Questa complicanza catastrofica è spesso fatale e si verifica subito dopo l'incuneamento del catetere o all'inizio o al successivo controllo della pressione di occlusione. Perciò, molti medici preferiscono monitorare le pressioni diastoliche dell'arteria polmonare piuttosto che le pressioni di occlusione.

Gittata cardiaca non invasiva

Altri metodi di determinazione di gittata cardiaca, come la bioimpedenza toracica e il monitoraggio doppler transesofageo, sono in fase di sviluppo al fine di evitare le complicanze dei cateteri arteriosi polmonari. Sebbene queste metodiche siano potenzialmente utili, nessuna è affidabile come il catetere arterioso polmonare.

Bioimpedenza toracica

Questi sistemi utilizzano elettrodi locali posizionati sulla parete anteriore del torace e del collo per misurare l'impedenza elettrica del torace. Questo valore varia con le modificazioni del volume di sangue toracico che avvengono a ogni battito e pertanto può determinare la gittata cardiaca. Il sistema è innocuo e fornisce rapidamente i valori (tra i 2 e i 5 minuti); tuttavia, questa tecnica è molto sensibile all'alterazione del contatto degli elettrodi con il paziente. La bioimpedenza toracica è più utile nel riconoscere le alterazioni nella gittata cardiaca in un determinato paziente che nel misurarne con precisione il suo valore assoluto.

Monitoraggio doppler transesofageo

Il dispositivo è rappresentato da un semplice catetere di 6 mm che viene fatto passare in esofago attraverso la nasofaringe e posizionato dietro il cuore. Una sonda doppler alla sua estremità consente il monitoraggio continuo della gittata cardiaca e del volume di eiezione. A differenza del catetere arterioso polmonare invasivo, il monitoraggio doppler transesofageo non causa pneumotorace, aritmie o infezioni. Il monitoraggio doppler transesofageo potrebbe in realtà essere più accurato del catetere arterioso polmonare nei pazienti con lesioni cardiache valvolari, difetti settali, aritmie, o ipertensione polmonare. Tuttavia, il monitoraggio doppler transesofageo può perdere il suo tracciato a causa di un lieve cambiamento di posizione e determinare letture ridotte e inaccurate.

Ecografia nel punto di cura (al letto del paziente)

L'ecografia nel punto di cura è diventata indispensabile nella terapia intensiva per la diagnosi rapida di anomalie funzionali e anatomiche. I dispositivi manuali a ultrasuoni sono portatili, e consentono di risparmiare tempo e di evitare la necessità di spostare il paziente. La qualità delle informazioni ottenute dall'ecografia nel punto di cura, a volte, corrisponde o supera quella fornita da tecniche di imaging più costose e laboriose. Un uso giudizioso dell'ecografia riduce l'esposizione alle radiazioni ionizzanti. In terapia intensiva, l'ecografia nel punto di cura è particolarmente utile per valutare l'addome, il torace e il cuore. A volte può essere utilizzata per diagnosticare la trombosi venosa profonda.

L'ecografia addominale si può utilizzare per identificare il liquido (extravascolare) libero, tipicamente come parte di un esame FAST (focused assessment with sonography in trauma, di solito eseguito durante la valutazione del trauma e la rianimazione). Il liquido libero in un paziente ipoteso traumatizzato è probabilmente sangue, un'indicazione per l'intervento chirurgico. Anche altri organi addominali possono essere valutati.

L'ecografia toracica può essere utilizzata per identificare il liquido pleurico e lo pneumotorace, con sensibilità e valore predittivo negativo maggiori rispetto alle RX standard. Per esempio, lo scivolamento polmonare in un'area che si estende su tre spazi intercostali e linee A (artefatti orizzontali) che sono sensibili al 100% e, quando combinati, appaiono altamente specifici. L'ecogenicità del liquido pleurico e i cambiamenti nella pleura e nel parenchima polmonare adiacente aiutano anche a determinare l'eziologia del liquido pleurico.

L'ecografia cardiaca è essenziale per valutare l'anatomia e lo stato emodinamico verificando le dimensioni della camera, il movimento della parete, la contrattilità e la frazione di eiezione. Nel valutare i pazienti con ipotensione, è indispensabile confermare quanto segue:

  • Ipovolemia: anche se la vena cava inferiore appare piena (come può verificarsi in un paziente ipovolemico ventilato), l'ipovolemia è suggerita da un ventricolo sinistro iperdinamico con sangue quasi assente alla fine della sistole e poco alla fine della diastole.

  • Disfunzione del ventricolo sinistro: la disfunzione del ventricolo sinistro è suggerita da anomalie del movimento della parete e da una ridotta frazione di eiezione, che viene misurata o stimata (da un operatore esperto che valuta le dimensioni complessive, la contrattilità apparente, il movimento verso l'interno e l'ispessimento dei vari segmenti della parete ventricolare sinistra).

  • Insufficienza del ventricolo destro: il ventricolo destro dev'essere il 60% delle dimensioni del ventricolo sinistro, triangolare, e avere una superficie interna ruvida. L'insufficienza del ventricolo destro può suggerire un'embolia polmonare.

  • Versamento e tamponamento pericardici

L'ecografia nel punto di cura è utile anche per la ricerca di trombosi venose profonde e per la valutazione degli organi intra-addominali.

Monitoraggio della pressione endocranica

Il monitoraggio della pressione intracranica è lo standard per i pazienti con grave trauma cranico chiuso e talvolta viene utilizzato per altri disturbi cerebrali come per esempio in casi selezionati di idrocefalo e pseudotumor cerebri o nella gestione postoperatoria o post-embolizzazione delle malformazioni artero-venose. Questi dispositivi sono utilizzati per ottimizzare la pressione di perfusione cerebrale (pressione arteriosa media meno della pressione endocranica). Generalmente, la pressione di perfusione cerebrale va mantenuta a > 60 mmHg.

Sono disponibili diversi tipi di monitoraggio per la pressione intracranica. Il metodo più utile si avvale del posizionamento di un catetere in un ventricolo cerebrale attraverso il cranio (catetere ventricolostomico). Si preferisce questo dispositivo in quanto il catetere può anche drenare il liquido cerebrospinale e pertanto ridurre la pressione intracranica. Tuttavia, la ventricolostomia rappresenta anche il metodo più invasivo, ha il più alto tasso di infezioni ed è il più difficile da realizzare. Occasionalmente, la ventricolostomia si occlude per il grave edema cerebrale.

Altri tipi di dispositivi endocranici comprendono un monitor intraparenchimale e un bullone epidurale inserito tra il cranio e la dura attraverso cui viene fatto passare un sensore di pressione. Di questi, il monitoraggio intraparenchimale è più comunemente utilizzato. Tutti i dispositivi per la pressione intracranica devono essere solitamente sostituiti o rimossi dopo 5-7 giorni poiché sono a rischio di infezione.

Altri tipi di monitoraggio

La capnometria sublinguale utilizza una correlazione tra l'elevata Pco2 sublinguale e l'ipoperfusione sistemica per monitorare gli stati di shock impiegando un sensore non invasivo sotto la lingua. Questo metodo è più facile da utilizzare rispetto alla tonometria gastrica e risponde rapidamente alle variazioni di perfusione che avvengono con la rianimazione.

La spettroscopia tissutale utilizza un sensore non invasivo nel vicino infrarosso (NIR, Near-infrared reflectance) posizionato generalmente sulla cute al di sopra del tessuto da analizzare, per monitorare gli stati redox del citocromo mitocondriale, che riflettono la perfusione tissutale. La NIR (Near-infrared reflectance) può contribuire alla diagnosi delle sindromi compartimentali acute (p. es., nei traumi) o dell'ischemia dopo il trapianto di tessuti liberi e può essere utile nel monitoraggio postoperatorio degli innesti di bypass vascolari degli arti inferiori. Il monitoraggio con NIR (Near-infrared reflectance) del pH dell'intestino tenue può essere utilizzato per valutare l'adeguatezza della rianimazione.

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