Il monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva può essere intermittente e basato su osservazione diretta e esame obiettivo, con una frequenza che dipende dalla patologia del paziente. Altri tipi di monitoraggio sono continui, forniti da dispositivi non invasivi (p. es., pulsossimetro) o invasivi (p. es., catetere venoso centrale). I dispositivi di monitoraggio generano tipicamente un allarme se vengono rilevati parametri fisiologici anomali. Ogni unità di terapia intensiva deve seguire protocolli rigorosi per determinare il monitoraggio appropriato al fine di garantire una risposta tempestiva agli allarmi (1). Con l'avanzamento delle apparecchiature di terapia intensiva e l'aumento del numero e della frequenza degli allarmi, è stato riconosciuto un fenomeno chiamato "alarm fatigue" (affaticamento da allarme), che è un'eccessiva esposizione del personale della terapia intensiva agli allarmi dei monitor, causando desensibilizzazione e portando a allarmi mancati o risposte ritardate (2).
Il monitoraggio solitamente include la misurazione dei segni vitali (temperatura, pressione arteriosa, polso e frequenza respiratoria), saturazione di ossigeno (solitamente con pulsossimetro transcutaneo), quantificazione di tutti gli apporti e perdite di liquidi, e peso giornaliero nonché altri parametri basati sulla condizione clinica (p. es., pressione endocranica, pressioni sanguigne polmonari o cardiache). La pressione arteriosa può essere monitorata con uno sfigmomanometro automatico, o può essere usato un catetere arterioso per un monitoraggio continuo della pressione arteriosa.
Riferimenti generali
1. Sandau KE, Funk M, Auerbach A, et al. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(19):e273-e344. doi:10.1161/CIR.0000000000000527
2. Lewandowska K, Weisbrot M, Cieloszyk A, Mędrzycka-Dąbrowska W, Krupa S, Ozga D. Impact of Alarm Fatigue on the Work of Nurses in an Intensive Care Environment-A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(22):8409. Published 2020 Nov 13. doi:10.3390/ijerph17228409
Emocromo ed esami ematochimici
I pazienti in terapia intensiva generalmente hanno esami del sangue di routine giornalieri. Generalmente, gli esami di laboratorio sono mirati alla condizione clinica e possono comprendere emocromo completo, funzionalità renale ed epatica ed elettroliti (p. es., sodio, potassio, magnesio, fosfato e calcio ionizzato) (1). I pazienti che ricevono nutrizione parenterale richiedono il monitoraggio della funzionalità epatica e dei profili della coagulazione per controllare la malattia epatica associata alla nutrizione parenterale (2). Altri test (p. es., emocolture per infezione sospetta) vengono eseguiti secondo le necessità. Tuttavia, i frequenti prelievi di sangue causano dolore e possono causare anemia iatrogena. Il posizionamento di un catetere venoso centrale o di un catetere arterioso facilita il prelievo di sangue senza la necessità di ripetute punture periferiche, ma va considerato il rischio di complicazioni.
I dispositivi di test point-of-care (al letto del paziente) sono disponibili per determinati esami del sangue, consentendo l'esecuzione dei test e risultati rapidi al letto del paziente o in reparto (in particolare in terapia intensiva, pronto soccorso e sala operatoria). Comunemente i test disponibili comprendono i chimici ematici, la glicemia, l'emogasanalisi, l'emocromo, i biomarcatori cardiaci e i test della coagulazione. Molti di questi dispositivi forniscono risultati in < 2 minuti e richiedono < 0,5 mL di sangue.
Riferimenti relativi agli esami ematici
1. Eaton KP, Levy K, Soong C, et al. Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1833-1839. doi:10.1001/jamainternmed.2017.5152
2. Nowak K. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020;15(2):59-62. doi:10.1002/cld.888
Monitoraggio cardiaco
Il monitoraggio cardiaco nei pazienti in terapia intensiva viene tipicamente eseguito con un sistema a 3 derivazioni; i segnali vengono di solito trasmessi a una stazione di monitoraggio centrale da un piccolo trasmettitore radio indossato dal paziente. I sistemi automatizzati generano allarmi in caso di frequenze e ritmi anomali e registrano i tracciati anomali per una revisione successiva.
Alcuni monitor cardiaci specializzati segnalano la modifica dei parametri associata all'ischemia coronarica, anche se la loro efficacia clinica non è definita. Essi comprendono il monitoraggio continuo del segmento ST e la variabilità della frequenza cardiaca. La perdita della normale variabilità battito per battito segnala una riduzione dell'attività autonomica e la probabilità di un'ischemia coronarica e un incremento del rischio di morte.
Monitoraggio con catetere dell'arteria polmonare
L'uso di un catetere dell'arteria polmonare (pulmonary artery catheter [PAC], o catetere di Swan-Ganz) può essere vantaggioso per i pazienti in terapia intensiva con instabilità emodinamica complessa, in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca. Questo dispositivo è costituito da un catetere, dotato all'estremità di un palloncino, inserito in vene centrali, passa attraverso il lato destro del cuore e arriva nell'arteria polmonare. Il catetere tipicamente contiene diversi accessi con cui monitorare la pressione o iniettare liquidi. Alcuni cateteri arteriosi polmonari comprendono anche un sensore per misurare la saturazione di ossigeno nel sangue venoso misto. I dati derivanti dai cateteri arteriosi polmonari vengono principalmente utilizzati per determinare la gittata cardiaca e il precarico. Il precarico viene calcolato nella maggior parte dei casi con la pressione di occlusione dell'arteria polmonare. Tuttavia, il precarico può essere determinato in modo più accurato per mezzo del volume telediastolico del ventricolo destro, che viene misurato impiegando termistori a risposta rapida sincronizzati con la frequenza cardiaca.
L'uso routinario dei cateteri arteriosi polmonari non ha dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità (1). Questo dato può essere spiegato dalle complicanze dell'impiego dei cateteri arteriosi polmonari e da un'errata interpretazione dei dati ottenuti. Tuttavia, alcuni medici ritengono che i cateteri arteriosi polmonari, quando combinati con altri dati clinici, aiutino nella gestione di alcuni pazienti in condizioni critiche. Come per molti parametri fisiologici, un andamento variabile è tipicamente più significativo di un singolo valore alterato. Le possibili indicazioni per il cateterismo dell'arteria polmonare (PAC) sono elencate nella tabella Indicazioni potenziali per il cateterismo dell'arteria polmonare.
Potenziali indicazioni per il cateterismo dell'arteria polmonare
Patologie cardiache |
Insufficienza valvolare acuta |
Scompenso cardiaco complicato |
Infarto miocardico complicato |
Rottura del setto interventricolare |
Instabilità emodinamica* |
Valutazione della volemia |
Monitoraggio emodinamico |
Chirurgia cardiaca |
Assistenza postoperatoria nei pazienti in condizioni critiche |
Chirurgia e cura postoperatoria in pazienti con malattia cardiaca significativa |
Malattie polmonari |
Embolia polmonare complicata |
*In particolare se sono necessari farmaci inotropi. |
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Procedura
Il catetere dell'arteria polmonare (PAC) viene inserito attraverso un catetere speciale nella vena succlavia (in genere la sinistra), nella vena giugulare interna (in genere la destra), o, meno spesso, una vena femorale. L'inserimento avviene con il palloncino (all'estremità del catetere) sgonfio. Una volta che l'estremità del catetere raggiunge la vena cava superiore, l'insufflazione del palloncino consente al flusso ematico di guidare il catetere. La posizione della punta del catetere è solitamente determinata monitorando le pressioni intracardiche e dei grandi vasi (vedi tabella Pressioni normali nel cuore e nei grandi vasi) o occasionalmente mediante fluoroscopia.
L'entrata nel ventricolo destro è indicata da un rapido incremento della pressione sistolica fino a circa 30 mmHg; la pressione diastolica resta invariata rispetto a quella dell'atrio destro o della vena cava. Quando il catetere imbocca l'arteria polmonare, la pressione sistolica non varia, ma la pressione diastolica aumenta superando quella telediastolica del ventricolo destro o pressione venosa centrale; ossia, la pressione differenziale (la differenza tra le pressioni sistolica e diastolica) si riduce. Un ulteriore movimento del catetere spinge il palloncino in un'arteria polmonare distale. Una volta posizionato nell'arteria polmonare, il palloncino deve essere sgonfiato. Un RX torace conferma il corretto posizionamento.
Pressioni normali nel cuore e grossi vasi
Tipo di pressione | Media (mmHg) | Intervallo (mmHg) |
|---|---|---|
Atrio destro | 3 | 0–8 |
Ventricolo destro | ||
Picco sistolico | 25 | 15–30 |
Telediastolico | 4 | 0–8 |
Arteria polmonare | ||
Media | 15 | 9–16 |
Picco sistolico | 25 | 15–30 |
Telediastolico | 9 | 4–14 |
Occlusione dell'arteria polmonare (incuneamento dell'arteria polmonare) | ||
Media | 9 | 2–12 |
Atrio sinistro | ||
Media | 8 | 2–12 |
Onda A | 10 | 4–16 |
Onda V | 13 | 6–12 |
Ventricolo sinistro | ||
Picco sistolico | 130 | 90–140 |
Telediastolico | 9 | 5–12 |
Arteria brachiale | ||
Media | 85 | 70–150 |
Picco sistolico | 130 | 90–140 |
Telediastolico | 70 | 60–90 |
Adapted from Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11. | ||
La pressione sistolica (di norma da 15 a 30 mmHg) e la pressione diastolica (di norma da 5 a 13 mmHg) vengono registrate con il palloncino del catetere sgonfio. La pressione diastolica corrisponde esattamente alla pressione di occlusione, anche se la pressione diastolica può superare quella di occlusione se la resistenza vascolare polmonare è elevata come conseguenza di una patologia polmonare primitiva (p. es., la fibrosi polmonare, l'ipertensione polmonare).
Pressione di occlusione dell'arteria polmonare (pressione di incuneamento dell'arteria polmonare)
Con il palloncino insufflato, la pressione all'estremità del catetere dell'arteria polmonare corrisponde alla pressione statica a monte delle vene polmonari. Il palloncino non deve restare insufflato per > 30 secondi per evitare un infarto polmonare. Normalmente, la pressione di occlusione dell'arteria polmonare si avvicina alla pressione atriale sinistra media, che a sua volta è all'incirca uguale a quella telediastolica del ventricolo sinistro, e questa stessa corrisponde al volume telediastolico del ventricolo sinistro. La pressione telediastolica del ventricolo sinistro riflette il volume telediastolico ventricolare sinistro. Il volume telediastolico ventricolare sinistro rappresenta il precarico, che costituisce il reale parametro da misurare. Molti fattori che causano una pressione di occlusione dell'arteria polmonare determinano un inesatto volume telediastolico ventricolare sinistro. Questi fattori comprendono:
Pressione positiva di fine espirazione (> 10 cm H2O)
Variazioni della compliance ventricolare sinistra (p. es., a causa di infarto del miocardio, versamento pericardico, o un aumento del postcarico)
Le difficoltà tecniche derivano dall'eccessiva insufflazione del palloncino, dall'imperfetta posizione del catetere, da una pressione alveolare maggiore della pressione venosa polmonare, o da una grave ipertensione polmonare (che potrebbe ostacolare l'incuneamento del palloncino).
L'aumento della pressione di occlusione dell'arteria polmonare si verifica nell'insufficienza cardiaca sinistro. La riduzione della pressione di occlusione dell'arteria polmonare si verifica nell'ipovolemia o nei casi di ridotto precarico.
Ossigenazione venosa mista
Il sangue venoso misto comprende il sangue refluo dalle vene cave superiore e inferiore che attraversato il cuore destro raggiunge l'arteria polmonare. Tale sangue può essere prelevato dalla porta distale del catetere arterioso polmonare (saturazione di ossigeno venoso misto [SvO2]), ma alcuni cateteri possiedono al loro interno sensori a fibre ottiche che misurano direttamente la saturazione di ossigeno. La SvO2 è normalmente del 65-75% (2).
Le cause di bassa SmvO2 includono un apporto inadeguato di ossigeno (p. es., anemia, malattia polmonare, carbossiemoglobinemia, bassa gittata cardiaca) e aumentate esigenze metaboliche tissutali. La saturazione arteriosa di ossigeno meno la saturazione venosa mista di ossigeno (SaO2 - SvO2) rappresenta la quantità di ossigeno estratta dai tessuti. La differenza tra la saturazione arteriosa di ossigeno e la saturazione venosa mista di ossigeno determina l'adeguatezza dell'apporto di ossigeno e dell'utilizzo dell'ossigeno da parte dei tessuti periferici (3).
Gittata cardiaca
La gittata cardiaca viene misurata con l'iniezione intermittente di boli di acqua ghiacciata o con la termodiluizione calda continua (vedi Misurazione della gittata cardiaca e del flusso). L'indice cardiaco divide la gittata cardiaca per la superficie corporea così da correggere il valore in base alle dimensioni del paziente (vedi tabella Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate).
Dalla gittata cardiaca possono essere calcolate altre variabili. Esse comprendono:
Resistenze vascolari sistemiche
Resistenza vascolare polmonare
Lavoro sistolico del ventricolo destro
Lavoro sistolico del ventricolo sinistro
Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate
Misure | Unità ± DS |
|---|---|
Captazione di ossigeno | 143 ± 14,3 mL/min/m2 |
Differenza arterovenosa in ossigeno | 4,1 ± 0,6 dL |
Indice cardiaco | 3,5 ± 0,7 L/min/m2 |
Indice sistolico | 46 ± 8,1 mL/battito/m2 |
Resistenza sistemica totale | 1130 ± 178 dynes-secondi-cm-5 |
Resistenza polmonare totale | 205 ± 51 dynes-secondi-cm-5 |
Resistenza arteriolare polmonare | 67 ± 23 dynes-secondi-cm-5 |
DS = deviazione standard. | |
Adapted from Barratt-Boyes BG, Wood EH. Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 51:72–90, 1958. | |
Complicanze
Può essere difficile inserire cateteri arteriosi polmonari. Le aritmie cardiache, in particolare le aritmie ventricolari, rappresentano le complicanze più frequenti. Si possono verificare un infarto polmonare secondario a palloncini iperinsufflati o incuneati permanentemente, una perforazione dell'arteria polmonare, una perforazione intracardiaca, una lesione valvolare e un'endocardite. Raramente, il catetere si può incurvare formando un nodo all'interno del ventricolo destro (soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca, cardiomiopatia o aumento della pressione polmonare).
La rottura dell'arteria polmonare si verifica in una percentuale stimata dello 0,03-0,2% delle inserzioni dei cateteri arteriosi polmonari (4). Questa complicanza catastrofica è spesso fatale e si verifica subito dopo l'incuneamento del catetere o all'inizio o al successivo controllo della pressione di occlusione. Pertanto, molti medici preferiscono monitorare le pressioni diastoliche dell'arteria polmonare che possono essere utilizzate come misura surrogata per le pressioni di occlusione dell'arteria polmonare (5).
Riferimenti relativi al monitoraggio con catetere arterioso polmonare
1. Hadian M, Pinsky MR. Evidence-based review of the use of the pulmonary artery catheter: impact data and complications. Crit Care. 2006;10 Suppl 3(Suppl 3):S8. doi:10.1186/cc4834
2. Squara P. Central venous oxygenation: when physiology explains apparent discrepancies. Crit Care. 2014;18(6):579. doi:10.1186/s13054-014-0579-9
3. Shepherd SJ, Pearse RM. Role of central and mixed venous oxygen saturation measurement in perioperative care. Anesthesiology. 2009;111(3):649-656. doi:10.1097/ALN.0b013e3181af59aa
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology. 2003;99(4):988-1014. doi:10.1097/00000542-200310000-00036
5. Papolos AI, Kenigsberg BB, Singam NSV, et al. Pulmonary Artery Diastolic Pressure as a Surrogate for Pulmonary Capillary Wedge Pressure in Cardiogenic Shock. J Card Fail. 2024;30(6):853-856. doi:10.1016/j.cardfail.2024.02.021
Valutazione della gittata cardiaca non invasiva
Altri metodi di determinazione della gittata cardiaca, come l'ecografia point-of-care (al letto del paziente), il monitoraggio Doppler transesofageo, e la bioimpedenza toracica, possono essere utilizzati al fine di evitare le complicazioni dei cateteri arteriosi polmonari. Sebbene queste metodiche siano potenzialmente utili, nessuna di esse è affidabile come il catetere arterioso polmonare.
Ecografia al punto di cura (al letto del paziente)
L'ecografia point-of-care (al letto del paziente) è indispensabile nella terapia intensiva per la diagnosi rapida di anomalie funzionali e anatomiche. I dispositivi manuali a ultrasuoni sono portatili, e consentono di risparmiare tempo e di evitare la necessità di trasportare il paziente fuori da un'unità di terapia intensiva. Talvolta possono eliminare la necessità di tecniche di imaging convenzionali. Un uso giudizioso dell'ecografia riduce l'esposizione alle radiazioni ionizzanti. In terapia intensiva, l'ecografia point-of-care (al letto del paziente) è particolarmente utile per valutare l'addome, il torace e il cuore. A volte può essere utilizzata per diagnosticare la trombosi venosa profonda.
L'ecografia addominale si può utilizzare per identificare il liquido (extravascolare) libero, tipicamente come parte di una valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma, (focused assessment with sonography in trauma [FAST], di solito eseguito durante la valutazione del trauma e la rianimazione). In un paziente traumatizzato ipoteso, il liquido libero è probabilmente sangue. Quando il paziente risponde solo transitoriamente o non risponde alla trasfusione di sangue, il liquido libero può essere un'indicazione per l'intervento chirurgico. L'ecografia può essere utilizzata anche per valutare altri organi addominali.
L'ecografia cardiaca è essenziale per valutare l'anatomia e lo stato emodinamico verificando le dimensioni delle camere, il movimento della parete, la contrattilità e la frazione di eiezione. Una valutazione ecocardiografica rapida mirata (FREE) è un esempio di valutazione ecografica strutturata e dinamica. La valutazione ecocardiografica rapida mirata è eseguita utilizzando le 4 finestre ecocardiografiche standard: l'asse lungo parasternale, l'asse corto parasternale, la finestra apicale e la finestra subxifoidea. La valutazione ecocardiografica rapida mirata misura la frazione di eiezione ventricolare sinistra, il volume di eiezione, la gittata cardiaca e l'indice cardiaco e permette la valutazione dei pazienti con ipotensione (1). Nel valutare i pazienti con ipotensione, l'ecografia è indispensabile per confermare quanto segue:
Ipovolemia: anche se la vena cava inferiore appare piena (come può verificarsi in un paziente ipovolemico ventilato), l'ipovolemia è suggerita da un ventricolo sinistro iperdinamico con sangue quasi assente alla fine della sistole e poco alla fine della diastole.
Disfunzione del ventricolo sinistro: la disfunzione del ventricolo sinistro è suggerita da anomalie del movimento della parete e da una ridotta frazione di eiezione, che viene misurata o stimata (da un operatore esperto che valuta le dimensioni complessive, la contrattilità apparente, il movimento verso l'interno e l'ispessimento dei vari segmenti della parete ventricolare sinistra).
Insufficienza del ventricolo destro: il ventricolo destro dev'essere il 60% delle dimensioni del ventricolo sinistro, triangolare, e avere una superficie interna ruvida (dalle trabecole carnee e dai muscoli papillari). Un ventricolo destro dilatato indica insufficienza ventricolare destra e può suggerire embolia polmonare.
I versamenti pericardici e il conseguente tamponamento cardiaco riducono la gittata cardiaca a causa della diminuzione del ritorno venoso e del precarico.
L'ecografia toracica può essere utilizzata per identificare il liquido pleurico (p. es. emotorace) e lo pneumotorace, con sensibilità e valore predittivo negativo maggiori rispetto alle radiografie standard. Per esempio, la perdita dello scivolamento polmonare in un'area che si estende su 3 spazi intercostali anteriori e le linee A (artefatti orizzontali) sono ciascuna sensibili quasi al 100%, e, quando visualizzate insieme, sono altamente specifiche per il pneumotorace. L'ecogenicità del liquido pleurico e i cambiamenti nella pleura e nel parenchima polmonare adiacente nelle regioni posterolaterali aiutano anche a determinare l'eziologia del liquido pleurico. (Vedi Come eseguire la valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma, E-FAST].)
L'ecografia point-of-care (al letto del paziente) è utile anche per la ricerca della trombosi venosa profonda e talvolta per identificare lesioni di organi intra-addominali (p. es., rottura splenica).
Monitoraggio doppler transesofageo
Il dispositivo è un catetere morbido che viene fatto passare per via orale o attraverso la nasofaringe nell'esofago e posizionato dietro il cuore. Una sonda doppler alla sua estremità consente il monitoraggio continuo della gittata cardiaca e del volume di eiezione (2, 3). A differenza del catetere arterioso polmonare invasivo, il monitoraggio Doppler esofageo non causa pneumotorace, aritmie o infezioni. Il monitoraggio doppler transesofageo potrebbe essere più accurato del catetere arterioso polmonare in alcuni pazienti con lesioni cardiache valvolari, difetti settali, aritmie, o ipertensione polmonare (4). Tuttavia, il monitoraggio doppler transesofageo può fornire informazioni incoerenti perché lievi cambiamenti posizionali del paziente o del catetere possono produrre onde smorzate e quindi letture inaccurate.
Bioimpedenza toracica
I sistemi di bioimpedenza toracica utilizzano elettrodi cutanei posizionati sulla parete anteriore del torace e del collo per misurare l'impedenza elettrica del torace. Il valore dell'impedenza elettrica varia con le modificazioni del volume di sangue toracico che avvengono a ogni battito e pertanto può stimare la gittata cardiaca (5). Il sistema è non invasivo e fornisce rapidamente i valori (tra i 2 e i 5 minuti); tuttavia, questa tecnica è molto sensibile all'alterazione del contatto degli elettrodi con il paziente. La bioimpedenza toracica è più utile nel riconoscere le alterazioni nella gittata cardiaca in un determinato paziente che nel misurarne con precisione il suo valore assoluto.
Riferimenti relativi alla valutazione della gittata cardiaca non invasiva
1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al. Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72 (5):1158–1164. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
2. Cholley BP, Singer M. Esophageal Doppler: noninvasive cardiac output monitor. Echocardiography. 2003;20(8):763-769. doi:10.1111/j.0742-2822.2003.03033.x
3. Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med. 2004;30(11):2060-2066. doi:10.1007/s00134-004-2430-2
4. Eachempati SR, Barie PS. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and therapy in critically ill and injured patients. Arch Surg. 1999;134(11):1189-1196. doi:10.1001/archsurg.134.11.1189
5. Moshkovitz Y, Kaluski E, Milo O, Vered Z, Cotter G. Recent developments in cardiac output determination by bioimpedance: comparison with invasive cardiac output and potential cardiovascular applications. Curr Opin Cardiol. 2004;19(3):229-237. doi:10.1097/00001573-200405000-00008
Monitoraggio della pressione endocranica
Il monitoraggio della pressione endocranica è lo standard per i pazienti con grave trauma cranico chiuso e talvolta viene utilizzato per altri disturbi cerebrali come per esempio in casi selezionati di idrocefalo e ipertensione endocranica idiopatica (pseudotumor cerebri) o nella gestione postoperatoria o postembolica delle malformazioni artero-venose. Questi dispositivi sono utilizzati per monitorare la pressione endocranica (normalmente 5-15 mmHg) e per ottimizzare la pressione di perfusione cerebrale (pressione arteriosa media meno pressione endocranica). Generalmente, la pressione di perfusione cerebrale va mantenuta a > 60 mmHg.
Sono disponibili diversi tipi di monitor per la pressione endocranica. Il drenaggio extraventricolare è il metodo più utile; un catetere viene posizionato attraverso il cranio in un ventricolo cerebrale (catetere per ventricolostomia). Si preferisce questo dispositivo in quanto il catetere può anche drenare il liquido cerebrospinale e pertanto ridurre la pressione endocranica. Tuttavia, il drenaggio extraventricolare rappresenta anche il metodo più invasivo, ha il più alto tasso di infezioni ed è il più difficile da realizzare. Occasionalmente, il drenaggio extraventricolare si occlude per il grave edema cerebrale.
Altri tipi di dispositivi endocranici comprendono un monitor intraparenchimale, un catetere subaracnoideo, subdurale o epidurale inserito tra il cranio e la dura madre attraverso cui viene fatto passare un sensore di pressione. Di questi, il monitoraggio intraparenchimale è più comunemente utilizzato. Tutti i dispositivi per la pressione endocranica devono essere solitamente sostituiti o rimossi dopo 5-7 giorni poiché sono a rischio di infezione.
Spettroscopia nel vicino infrarosso (Near Infrared Spectroscopy, NIRS)
La spettroscopia nel vicino infrarosso è un metodo non invasivo per il monitoraggio continuo dell'ossigenazione e della perfusione degli organi bersaglio. I sensori della spettroscopia nel vicino infrarosso sono solitamente posizionati sulla pelle sopra il tessuto bersaglio (p. es., cuoio capelluto per il monitoraggio dell'ossigenazione e della perfusione cerebrale transcranica, gastrocnemio per la valutazione dell'ossigenazione dei tessuti periferici) (1). La Spettroscopia nel vicino infrarosso (Near Infrared Spectroscopy, NIRS) può essere utilizzata per determinare gli indici di autoregolazione cerebrale come l'indice di ossimetria cerebrale (Cerebral oximetry index, Cox), l'indice di ossigenazione tissutale (Tissue oxygen index, Tox) e l'indice del volume di emoglobina (Hemoglobin volume index, HVx) (2). La spettroscopia nel vicino infrarosso (Near Infrared Spectroscopy, NIRS) può inoltre contribuire alla diagnosi delle sindromi compartimentali acute (p. es., nei traumi) o dell'ischemia dopo la ricostruzione con trapianto di tessuti liberi e può essere utile nel monitoraggio postoperatorio degli innesti di bypass vascolari degli arti inferiori. Il monitoraggio con Spettroscopia nel vicino infrarosso (Near Infrared Spectroscopy, NIRS) del pH dell'intestino tenue può essere utilizzato per valutare l'adeguatezza della rianimazione.
Riferimenti relativi alla spettroscopia nel vicino infrarosso (Near Infrared Spectroscopy, NIRS)
1. Ali J, Cody J, Maldonado Y, Ramakrishna H. Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) for Cerebral and Tissue Oximetry: Analysis of Evolving Applications. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(8 Pt A):2758-2766. doi:10.1053/j.jvca.2021.07.015
2. Viderman D, Abdildin YG. Near-Infrared Spectroscopy in Neurocritical Care: A Review of Recent Updates. World Neurosurg. 2021;151:23-28. doi:10.1016/j.wneu.2021.04.054
