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Trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile

Di

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center

Revisionato/Rivisto giu 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile mira a prevenire le esacerbazioni e assicurare un miglioramento della funzionalità polmonare e fisica attraverso

Il trattamento chirurgico della broncopneumopatia cronica ostruttiva è indicato in pazienti selezionati. Ciò può comprendere procedure di riduzione del volume polmonare o il trapianto di polmone.

Cessazione del fumo

  • Istituzione di una data di conclusione

  • Tecniche volte a modificare il comportamento

  • Sessioni di gruppo

  • Terapia sostitutiva della nicotina (attraverso gomme da masticare, cerotto transdermico, inalatore, losanga o spray nasale)

  • Vareniclina o bupropione

  • Incoraggiamento del medico

Tassi > 50% di cessazione a 1 anno non sono stati dimostrati anche con gli interventi più efficaci, come l'uso di bupropione combinato con sostituzione della nicotina o l'uso di vareniclina da sola.

Cambiamenti nella funzione polmonare (percentuale del FEV1 predetto) nei pazienti che smettono di fumare rispetto a chi continua

Cambiamenti nella funzione polmonare (percentuale del FEV1 predetto) nei pazienti che smettono di fumare rispetto a chi continua

Durante il primo anno, la funzione polmonare è migliorata nei pazienti che hanno smesso di fumare e diminuita in quelli che hanno continuato. Successivamente, il tasso di declino in coloro che hanno continuato a fumare è il doppio di quello di coloro che hanno smesso. La funzione polmonare è diminuita in coloro che hanno ripreso l'abitudine al fumo mentre è migliorata in coloro che smettono di fumare indipendentemente da quando è avvenuto. Sulla base dei dati di Scanlon PD et al: "Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Terapia farmacologica per la broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile

I broncodilatatori per via inalatoria sono il caposaldo del trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva; i farmaci comprendono

  • Beta-agonisti

  • Anticolinergici (antimuscarinici)

La frequenza di esacerbazioni può essere ridotta con l'uso di anticolinergici, corticosteroidi inalatori, o beta-agonisti a lunga durata d'azione. Tuttavia, non vi è alcuna prova convincente che l'uso regolare di broncodilatatori rallenti il deterioramento della funzione polmonare. La scelta iniziale tra beta-agonisti a breve durata d'azione, beta-agonisti a lunga durata d'azione, anticolinergici e la combinazione di beta-agonisti e anticolinergici è spesso secondaria ai costi e ai benefici in base alle preferenze del paziente e ai suoi sintomi.

Nel trattamento domiciliare cronico della malattia stabile, la somministrazione dei farmaci con inalatori pre-dosati o con inalatori a polvere secca è da preferire rispetto alla somministrazione per nebulizzatore; i nebulizzatori domiciliari sono soggetti a contaminazione dovuta a pulizia ed asciugatura incompleta. Pertanto, l'utilizzo dei nebulizzatori deve essere riservato solo a quei pazienti che hanno difficoltà ad utilizzare l'inalatore pre-dosato o che non riescano a sviluppare un adeguato flusso inspiratorio sufficiente per gli inalatori a polvere secca.

Per quanto riguarda gli inalatori pre-dosati bisogna insegnare ai pazienti a espirare fino alla capacità funzionale residua, inspirare lentamente l'aerosol fino alla capacità polmonare totale e trattenere il respiro per 3-4 secondi prima di espirare. Gli spaziatori sono utili per garantire un'ottima cessione del farmaco a livello delle vie aeree distali e per ridurre la difficoltà dovuta alla coordinazione tra attivazione dell'inalatore e inspirazione. Alcuni spaziatori informano i pazienti se l'inspirazione avviene troppo velocemente. Gli inalatori a dosaggio misurato nuovi o non usati di recente richiedono da 2 a 3 dosi di innesco (diversi produttori hanno raccomandazioni leggermente diverse per ciò che è considerato "non usato di recente", che varia da 3 a 14 giorni).

Tabella

Trattamento farmacologico della broncopneumopatia cronica ostruttiva

Tempistica della terapia

Dispnea senza esacerbazioni*, †

Esacerbazioni con o senza dispnea ‡

Terapia iniziale

LAC (anticolinergico a lunga durata d'azione) o LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione)

LAC (anticolinergico a lunga durata d'azione) o LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione)

Terapia di seconda linea

LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione) + LAC (anticolinergico a lunga durata d'azione) o LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione) + ICS (corticosteroide inalato)

LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione) + LAC (anticolinergico a lunga durata d'azione) o LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione) + ICS (corticosteroide inalato)

Terapia di terza linea

LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione) + LAC (anticolinergico a lunga durata d'azione) + ICS (corticosteroide inalato)

LABA (beta-agonista a lunga durata d'azione) + LAC (anticolinergico a lunga durata d'azione) + ICS (corticosteroide inalato)

* Per la dispnea persistente, considerare di cambiare il dispositivo di inalazione o il farmaco. Valutare anche altre cause di dispnea.

† Può essere necessario ridurre l'intensità della terapia intensiva se il paziente sviluppa polmonite o non risponde al trattamento.

‡ Per le riacutizzazioni ricorrenti, aggiungere un inibitore della fosfodiesterasi 4 (PDE4) (p. es., il roflumilast) o l'azitromicina a lungo termine. Il corticosteroide inalato è più efficace nei pazienti con eosinofilia. Il roflumilast è indicato nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva con bronchite cronica. L'azitromicina è meno efficace nei fumatori attuali.

LABA = beta-agonista a lunga durata d'azione; LAC = anticolinergico a lunga durata d'azione; ICS = corticosteroide per via inalatoria; PDE4 = inibitore della fosfodiesterasi-4.

Data da Figura 4.4 of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): 2021 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Disponibile pressohttp://www.goldcopd.org.

Beta-agonisti

I beta-agonisti rilasciano la muscolatura liscia bronchiale e aumentano la clearance mucociliare. Due spruzzi (da 90 a 100 mcg/spruzzo) di albuterolo aerosol, da un inalatore pre-dosato da 4 a 6 volte/die al bisogno, costituiscono solitamente la terapia di scelta.

I beta-agonisti a lunga durata d'azione sono da preferire nei pazienti con sintomi notturni o in quelli che non sopportano le somministrazioni frequenti. Le opzioni comprendono il salmeterolo in polvere, 1 spruzzo (50 mcg) 2 volte/die, indacaterolo 1 spruzzo (75 mcg) 1 volta/die (150 mcg 1 volta/die in Europa), e olodaterolo 2 spruzzi 1 volta/die ogni giorno alla stessa ora. Il vilanterol è disponibile in combinazione con un corticosteroide per via inalatoria. Sono disponibili anche forme nebulizzate di arformoterolo e formoterolo. Le formulazioni con polvere secca sono più efficaci per i pazienti che presentano difficoltà a utilizzare l'inalatore pre-dosato in maniera coordinata.

Occorre spiegare ai pazienti la differenza tra farmaci a breve e lunga durata d'azione, in quanto l'utilizzo delle molecole a lunga durata d'azione al bisogno o più di 2 volte/die aumenta il rischio di aritmie cardiache Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni Panoramica sulle aritmie .

Qualsiasi beta-agonista presenta di solito gli stessi effetti avversi come i tremori, l'inquietudine, la tachicardia e l'ipokaliemia temporanea e lieve.

Anticolinergici

Gli anticolinergici (antimuscarinici) rilasciano la muscolatura liscia dei bronchi per inibizione competitiva dei recettori muscarinici (M1, M2, e M3).

L'ipratropio è un anticolinergico a breve durata d'azione; la dose è da 2 a 4 spruzzi (17 mcg/spruzzo) da un inalatore dosato ogni 4-6 h. L'ipratropio ha un tempo d'azione più lento (entro 30 min, effetto di picco in 1-2 h), perciò spesso viene prescritto in associazione con un beta-2-agonista nello stesso inalatore o separato come farmaco al bisogno in caso di emergenza.

Il tiotropio è un anticolinergico quaternario di lunga durata d'azione che si somministra per via inalatoria con una formulazione in polvere (18 mcg/spruzzo) e con inalatore con emissione a nebbiolina (2,5 mcg/spruzzo). La dose è di 1 spruzzo (18 mcg) 1 volta/die tramite inalatore a polvere secca e 2 spruzzi (5 mcg) 1 volta/die tramite inalatore con emissione a nebbiolina. Il bromuro di aclidinio è disponibile come un inalatore multidose di polvere secca. La dose è 1 spruzzo (400 mcg/spruzzo) 2 volte/die. L'aclidinium è anche disponibile in combinazione con un beta-agonista a lunga durata d'azione come inalatore a polvere secca. L'umeclidinium può essere usato 1 volta/die in combinazione con il vilanterol (un beta-agonista a lunga durata d'azione) in un inalatore a polvere secca. Il glicopirrolato (un anticolinergico) può essere usato 2 volte/die in combinazione con l'indacaterolo o il formoterolo (beta-agonisti a lunga durata d'azione) in un inalatore pre-dosato o a polvere secca. La revefenacina viene somministrata 1 volta/die tramite nebulizzatore.

Corticosteroidi per inalazione

I corticosteroidi sono spesso parte del trattamento. I corticosteroidi per via inalatoria sembrano ridurre la flogosi delle vie aeree, inibiscono la down regulation dei recettori beta-adrenergici e la produzione di leucotrieni e citochine. Non modificano il declino della funzionalità respiratoria dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva che continuano a fumare, ma in alcuni pazienti riducono i sintomi e migliorano la funzionalità polmonare a breve termine, si aggiungono all'effetto dei broncodilatatori e diminuiscono la frequenza delle riacutizzazioni. Essi sono indicati per i pazienti che hanno ripetute esacerbazioni o sintomi nonostante l'ottimale terapia con broncodilatatori. I corticosteroidi per via inalatoria sono di maggiore beneficio nei pazienti che sono affetti da eosinofilia Eosinofilia L'eosinofilia è definita da una conta degli eosinofili circolanti nel sangue periferico > 500/mcL (> 0,5 × 109/L). Le cause e i disturbi associati sono tanti però spesso sono rappresentati... maggiori informazioni Eosinofilia . Nei pazienti con esacerbazioni, l'aggiunta di un corticosteroide per inalazione riduce la frequenza di esacerbazione e prolunga la sopravvivenza (1, 2 Riferimenti relativi alla terapia farmacologica La gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva implica sia il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile, sia il trattamento delle riacutizzazioni. Il trattamento... maggiori informazioni ). La dose dipende dal farmaco; esempi sono il fluticasone 500-1000 mcg/die e il beclometasone 400-2000 mcg/die.

Una de-escalation della terapia con corticosteroidi per via inalatoria può essere necessaria se i pazienti sviluppano polmonite o non rispondono al trattamento.

Per il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile, l'associazione di un beta-agonista a lunga durata d'azione e di un corticosteroide per via inalatoria è più efficace rispetto all'uso dei singoli farmaci.

I corticosteroidi per via orale o sistemici non devono normalmente essere utilizzati per il trattamento cronico della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile.

Teofillina

Il ruolo della teofillina nel trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile è marginale dato che ora sono disponibili farmaci più sicuri ed efficaci. La teofillina riduce lo spasmo della muscolatura liscia, migliora la clearance mucociliare, migliora la funzionalità ventricolare destra e diminuisce la resistenza e la pressione arteriosa del circolo polmonare. La sua modalità di azione è poco nota, ma sembra diversa da quella dei beta-2-agonisti e degli anticolinergici. Il suo ruolo nel migliorare la funzionalità diaframmatica e la dispnea durante l'esercizio è controverso.

La teofillina può essere utilizzata nei pazienti che non rispondono adeguatamente a farmaci inalatori e che hanno mostrato benefici sintomatici dopo un ciclo del farmaco. Non occorre monitorare il livello sierico a meno che il paziente non risponda al farmaco, sviluppi sintomi di tossicità o si abbiano dubbi sulla compliance alla terapia; le formulazioni di teofillina a lento rilascio, che richiedono assunzioni meno frequenti, aumentano l'aderenza.

La tossicità è frequente anche a basse concentrazioni ematiche e si manifesta con insonnia e disturbi gastrointestinali. Gli effetti avversi più gravi, quali le aritmie sopraventricolari e ventricolari e la crisi epilettica, tendono a manifestarsi a livelli ematici > 20 mg/L (111 micromol/L).

Il metabolismo epatico della teofillina presenta ampie variazioni ed è influenzato da fattori genetici, dall'età, dal fumo di sigaretta, dalle disfunzioni epatiche, dalla dieta e da alcuni farmaci, come per esempio i macrolidi, i fluorochinoloni e gli anti-istaminici H2 non sedativi.

Inibitori della fosfodiesterasi-4

Gli inibitori della fosfodiesterasi-4 sono più specifici rispetto teofillina per la fosfodiesterasi polmonare e hanno meno effetti avversi. Essi hanno proprietà antinfiammatorie e sono deboli broncodilatatori. Gli inibitori della fosfodiesterasi-4 come il roflumilast possono essere utilizzati in aggiunta ad altri broncodilatatori per la riduzione delle esacerbazioni nei pazienti che hanno broncopneumopatia cronica ostruttiva con bronchite cronica. Il roflumilast deve essere iniziato alla dose orale di 250 mcg 1 volta/die ed incrementato a 500 mcg 1 volta/die in base alla tollerabilità.

Gli effetti avversi più comuni sono nausea, mal di testa e perdita di peso, ma questi effetti possono ridursi con l'uso continuato.

Antibiotici macrolidi

La terapia con azitromicina a lungo termine è un'efficace aggiunta per prevenire le riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva in pazienti che sono soggetti a esacerbazioni ripetute o gravi, in particolare quelli che attualmente non fumano. Una dose di 250 mg per via orale 1 volta/die ha dimostrato la propria efficacia. Anche l'eritromicina 250 mg per via orale 2-3 volte/die è stata anche trovato efficace.

Riferimenti relativi alla terapia farmacologica

  • 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

  • 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

Ossigenoterapia per la broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile

La terapia con ossigeno a lungo termine aumenta l'aspettativa di vita nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva e che presentano una PaO2 costantemente < 55 mmHg. La somministrazione continua nelle 24 h è più efficace della terapia notturna per 12 h. L'ossigenoterapia effettua quanto segue:

  • Porta l'ematocrito verso i livelli normali

  • Migliora i fattori neuropsicologici, probabilmente facilitando il sonno

  • Migliora le anomalie polmonari emodinamiche

  • Aumenta la tolleranza all'esercizio in molti pazienti

La saturazione di ossigeno deve essere misurata durante l'esercizio ed a riposo. Ugualmente, uno studio del sonno deve essere preso in considerazione per quei pazienti con una forma avanzata di broncopneumopatia cronica ostruttiva che da svegli non risultano adatti per una ossigeno-terapia a lungo termine (vedi tabella Indicazioni per la terapia a lungo termine con ossigeno nella broncopneumopatia cronica ostruttiva Indicazioni per la terapia a lungo termine con ossigeno nella broncopneumopatia cronica ostruttiva  Indicazioni per la terapia a lungo termine con ossigeno nella broncopneumopatia cronica ostruttiva ), ma in cui la valutazione clinica indica un' ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni senza ipossiemia diurna. L'ossigeno notturno deve essere prescritto qualora lo studio del sonno mostri episodiche desaturazioni 88%. Un simile trattamento previene la progressione dell' ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni , ma non se ne conoscono gli effetti sulla sopravvivenza. I pazienti con ipossiemia moderata superiore all'88% o desaturazione da esercizio fisico possono trarre beneficio sintomatico dall'ossigeno, ma non vi è alcun miglioramento nella sopravvivenza o riduzione delle ospedalizzazioni (1 Riferimento relativo all'ossigenoterapia La gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva implica sia il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile, sia il trattamento delle riacutizzazioni. Il trattamento... maggiori informazioni ).

Alcuni pazienti hanno bisogno di ossigeno supplementare durante i viaggi aerei, perché la pressione in cabina di volo in aerei di linea commerciali è sotto il livello della pressione al livello del mare (spesso pari a 1830 a 2400 m). I pazienti eucapnici con broncopneumopatia cronica ostruttiva e PaO2 > 68 mmHg a livello del mare, generalmente hanno una PaO2 > 50 mmHg durante il volo e non hanno bisogno di ossigeno supplementare. Tutti i pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva con PaO2 68 mmHg a livello del mare, ipercapnia, anemia significativa (ematocrito < 30) o con una coesistente cardiopatia o patologia cerebrovascolare devono usare ossigeno supplementare durante i voli lunghi e devono informare la compagnia aerea al momento della prenotazione. Adesso che i concentratori portatili di ossigeno approvati sono diffusi, poche compagnie aeree forniscono ancora ossigeno. I pazienti sono invitati a noleggiare o acquistare un concentratore di ossigeno portatile da utilizzare durante i viaggi aerei, comprese batterie di riserva sufficienti per il tempo di volo e dei possibili ritardi.

Tabella

Indicazioni per la terapia a lungo termine con ossigeno nella broncopneumopatia cronica ostruttiva

PaO2 55 mmHg o SaO2 88%* nei pazienti trattati con regime medico ottimale per almeno 30 giorni†

Possono essere presi in considerazione per i pazienti con desaturazione da sforzo se c'è un miglioramento sintomatico; tuttavia, non vi è alcun miglioramento nella sopravvivenza o nel tasso di ospedalizzazione. Possono essere presi in considerazione anche per i pazienti con desaturazione notturna.‡

* Livelli arteriosi di ossigeno sono misurati in condizioni di riposo durante la respirazione di aria ambiente.

† I pazienti che sono convalescenti da una malattia respiratoria acuta e che rispondono ai criteri elencati devono ricevere ossigeno e devono essere ricontrollati respirando aria ambiente dopo 60 o 90 giorni.

‡ Vedi anche Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

PaO2 = pressione parziale dell'ossigeno arterioso; SaO2 = saturazione di ossigeno.

Somministrazione di ossigeno

L'ossigeno viene somministrato attraverso cannule nasali a un flusso sufficiente a raggiungere una PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), solitamente 3 L/min a riposo (generalmente più alta ad altitudini maggiori, come a Denver). L'ossigeno viene erogato da sistemi elettrici concentratori di ossigeno, da sistemi a ossigeno liquido o da bombole di gas compresso. I concentratori fissi, che limitano la possibilità di spostarsi ma sono meno costosi, sono da preferire per quei pazienti che trascorrono la maggior parte del loro tempo in casa. Questi pazienti necessitano di piccole bombole di ossigeno di riserva in caso di anomalie elettriche e per l'uso portatile. I concentratori portatili che consentono la mobilità possono essere utilizzati dai pazienti che non richiedono elevate portate.

Un sistema liquido è preferibile per i pazienti che trascorrono molto tempo fuori casa. I contenitori portatili di ossigeno liquido sono più facili da trasportare e hanno maggiore capacità, in confronto alle bombole di gas compresso. Le grandi bombole di ossigeno compresso sono il sistema di somministrazione di ossigeno più costoso e deve essere utilizzato solo se non vi è alternativa. Tutti i pazienti devono essere avvertiti del pericolo costituito dal fumare durante l'ossigenoterapia.

Vari dispositivi di contenzione di ossigeno sono in grado di ridurre la quantità di ossigeno utilizzata dal paziente, sia attraverso sistemi a serbatoio, sia erogando il flusso di ossigeno solamente durante l'inspirazione. I sistemi con queste funzioni possono correggere l'ipossiemia a riposo con la stessa efficacia dei dispositivi a erogazione continua. Tuttavia, i dispositivi a flusso intermittente possono non essere altrettanto efficaci rispetto al flusso continuo per l'ipossiemia associata all'attività fisica.

Riferimento relativo all'ossigenoterapia

Vaccinazioni

Tutti i pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva devono essere ogni anno vaccinati contro l'influenza Vaccino antinfluenzale Sulla base delle raccomandazioni dell'OMS e del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti, i vaccini per l' influenza vengono modificati ogni anno per comprendere i... maggiori informazioni . Se la broncopneumopatia cronica ostruttiva di un paziente le rende ad alto rischio di complicanze respiratorie da influenza, si raccomanda il trattamento profilattico con un inibitore della neuraminidasi (l'oseltamivir o il zanamivir), dopo una stretta esposizione a persone con infezione influenzale. Il trattamento con un inibitore della neuraminidasi deve essere iniziato al primo segno di una malattia simil-influenzale ed entro 2 giorni dall'esposizione. In alternativa, può essere preso in considerazione il baloxavir-marboxil, un inibitore dell'endonucleasi per l'influenza non complicata in pazienti di età ≥ 12 anni che sono stati sintomatici per non più di 48 h.

Nutrizione nella broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile

I pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva sono a rischio di perdita di peso e di carenze nutrizionali. Essi necessitano di un fabbisogno energetico più elevato per le normali attività quotidiane; ciò è dovuto al maggior apporto calorico necessario per via della dispnea ed all'effetto catabolico delle citochine infiammatorie quali il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha). La forza muscolare generale e l'efficienza del consumo dell'ossigeno sono ridotte. I pazienti con uno stato nutrizionale più compromesso presentano una prognosi peggiore e quindi è prudente raccomandare una dieta bilanciata con un adeguato apporto calorico in associazione con l'esercizio, per prevenire o recuperare l'iponutrizione e l'atrofia muscolare. L'alimentazione frazionata può essere utile.

L'eccessivo aumento di peso deve essere evitato e i pazienti obesi si devono impegnare a ridurre la massa grassa.

Studi sulla sola integrazione nutrizionale non hanno mostrato alcun miglioramento nella funzionalità respiratoria o nella capacità di esercizio. Gli studi effettuati su steroidi anabolizzanti, stimolanti dell'appetito, integratori con ormoni della crescita e antagonisti del fattore di necrosi tumorale hanno dato scarsi risultati nell'invertire l'iponutrizione e nel migliorare lo stato funzionale e la prognosi nella broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Riabilitazione polmonare nella broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile

I programmi di riabilitazione respiratoria Riabilitazione polmonare La riabilitazione polmonare è rappresentata da esercizi sorvegliati, istruzioni, supporto e interventi comportamentali per migliorare la capacità funzionale e la qualità della vita nei pazienti... maggiori informazioni sono di supporto al trattamento farmacologico e per migliorare le prestazioni fisiche; molti ospedali e organizzazioni sanitarie forniscono dei programmi di riabilitazione multidisciplinari formali. La riabilitazione respiratoria comprende l'esercizio, l'educazione e le terapie comportamentali. Il trattamento deve essere personalizzato; il paziente e i membri della famiglia vengono istruiti circa la broncopneumopatia cronica ostruttiva ed i trattamenti medici, e i pazienti vengono stimolati ad assumersi la maggiore responsabilità possibile per la propria cura.

I benefici della riabilitazione consistono in una maggiore indipendenza e nel miglioramento della capacità di esercizio e della qualità della vita. Tuttavia la riabilitazione respiratoria di solito non migliora la funzionalità respiratoria. Un programma di riabilitazione attentamente integrato aiuta il paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva grave ad adattarsi alle limitazioni funzionali, fornendo al contempo aspettative realistiche di miglioramento. I pazienti con malattia grave hanno bisogno di almeno 3 mesi di riabilitazione per ottenere qualche beneficio e devono proseguire con programmi di mantenimento.

Un programma di esercizi può essere utile in casa, in ospedale o in contesti istituzionali. Un esercizio graduale può migliorare il decondizionamento muscolare scheletrico derivante dall'inattività o dalla prolungata ospedalizzazione dovuta all'insufficienza respiratoria. L'allenamento specifico dei muscoli respiratori è meno utile rispetto a un allenamento aerobico generale.

Un programma di allenamento tipico comincia con una camminata lenta su un tapis roulant o con una pedalata di alcuni minuti al cicloergometro. La durata e l'intensità dell'esercizio vengono progressivamente aumentate in 4-6 settimane fino a quando il paziente non riesce a sopportare un esercizio ininterrotto di 20-30 minuti senza dispnea importante. I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva molto grave possono generalmente raggiungere un livello tale da poter camminare per 30 minuti a 1 o 2 mph (da 1,6 a 3,2 km/h). Gli esercizi di mantenimento devono essere svolti 3-4 volte/settimana per garantire l'allenamento. La saturazione dell'ossigeno viene monitorata e, se necessario, viene somministrato ossigeno supplementare.

Gli esercizi per il potenziamento degli arti superiori sono utili per eseguire le attività quotidiane (p. es., lavarsi, vestirsi e pulizie domestiche). I più comuni benefici dell'esercizio fisico sono un modesto aumento nella forza degli arti inferiori, nella resistenza e nel consumo massimo di ossigeno.

I pazienti devono essere istruiti a risparmiare energia durante le attività quotidiane e a regolare le loro attività. Le difficoltà della sfera sessuale devono essere affrontate, ed è opportuno fornire consigli su tecniche che risparmino energie ma consentano la gratificazione sessuale.

Chirurgia nella broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile

Le opzioni chirurgiche per il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva grave comprendono

  • Riduzione del volume polmonare

  • Trapianto polmonare

Intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare

La riduzione chirurgica del volume polmonare consiste in resecare le aree enfisematose non funzionanti. La procedura chirurgica migliora la funzione polmonare, la tolleranza all'esercizio e la qualità della vita nei pazienti con enfisema grave localizzato principalmente ai lobi superiori e con una bassa capacità funzionale basale dopo riabilitazione respiratoria. La mortalità è aumentata nei primi 90 giorni dopo l'intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare, ma la sopravvivenza è superiore a 5 anni.

L'effetto sull'emogasanalisi è variabile e non prevedibile, ma la maggior parte dei pazienti che necessitano di ossigeno prima dell'intervento chirurgico continua a utilizzarlo per necessità. Il miglioramento è minore di quello ottenuto con il trapianto del polmone. Il meccanismo del miglioramento si pensa sia l'aumento del ritorno elastico del polmone e il miglioramento della funzione diaframmatica.

La mortalità intraoperatoria si attesta circa al 5%. I candidati migliori per la riduzione del volume polmonare sono pazienti con FEV1 20-40% rispetto al previsto, una capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) > 20% del predetto, una significativa compromissione alla tolleranza all'esercizio fisico, una malattia polmonare eterogenea alla TC con coinvolgimento predominante dei lobi superiori, una PaCO2 < 50 mmHg, l'assenza di grave ipertensione polmonare e una coronaropatia.

Di rado, i pazienti hanno bolle molto grandi che comprimono il polmone funzionante. Questi pazienti possono trarre giovamento dalla resezione chirurgica di queste bolle, con conseguente risoluzione dei sintomi e miglioramento della funzionalità polmonare. Generalmente, la resezione è più efficace soprattutto nei pazienti che hanno bolle che coinvolgono più di un terzo di un emitorace e un FEV1 pari a circa la metà del valore predetto. Il miglioramento della funzionalità respiratoria è correlato alla quantità di tessuto polmonare normale o poco malato che era compresso dalla bolla asportata. Le RX e la TC del torace seriate sono gli esami più utili per stabilire se lo stato funzionale di un paziente è dovuto alla compressione del polmone sano da parte di una bolla o a un enfisema generalizzato. Una marcata riduzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) (< 40% del predetto) indica un enfisema diffuso ed è indicativa di un peggior esito della resezione chirurgica.

Trapianto polmonare

Il trapianto di polmone Trapianto di polmone e di cuore-polmone Il trapianto di polmone o di cuore-polmone è un'alternativa possibile per i pazienti con insufficienza respiratoria più o meno grave, per i quali persiste un rischio di morte nonostante una... maggiori informazioni può essere singolo o doppio. Complicanze perioperatorie tendono a essere più basse per il trapianto di un singolo polmone, ma alcune prove dimostrano che il tempo di sopravvivenza è aumentato quando vengono trapiantati entrambi i polmoni. I candidati per il trapianto sono pazienti con < 65 anni con un FEV1 < 25% del previsto dopo terapia con broncodilatatori o con grave ipertensione polmonare. Visto che il tempo di sopravvivenza potrebbe non aumentare, lo scopo del trapianto di polmone è migliorare la qualità di vita. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti sottoposti a trapianto per enfisema è del 45-60%. È necessaria l'immunosoppressione a vita, con il rischio connesso di infezioni opportunistiche.

Valvole endobronchiali

Le valvole endobronchiali che causano atelettasia delle regioni target enfisematose del polmone in pazienti selezionati che non dispongono di ventilazione collaterale a queste regioni sono disponibili in centri selezionati. Il posizionamento di una valvola endobronchiale è un'alternativa alla chirurgia per la riduzione del volume polmonare in alcuni pazienti. La riduzione chirurgica del volume polmonare è di solito bilaterale, mentre le procedure broncoscopiche sono di solito unilaterali e quindi comportano un minor miglioramento.

Punti chiave

  • I sintomi della broncopneumopatia cronica ostruttiva vanno alleviati rapidamente con farmaci beta-adrenergici a breve durata d'azione, le riacutizzazioni vanno trattate con i corticosteroidi per via inalatoria, con beta-adrenergici e/o anticolinergici a lunga durata d'azione, o una combinazione di essi.

  • I pazienti vanno incoraggiati a smettere di fumare utilizzando più interventi (p. es., modifica di comportamento, gruppi di sostegno, sostituzione della nicotina e terapia farmacologica).

  • L'uso di trattamenti di supporto (p. es., la nutrizione, la riabilitazione polmonare e l'esercizio indipendente) va ottimizzato.

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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