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Trattamento delle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva

Di

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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La gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva implica sia il trattamento della malattia cronica stabile, sia il trattamento delle riacutizzazioni.

Il trattamento delle riacutizzazioni comporta

  • Supplementazione con ossigeno

  • Broncodilatatori

  • Corticosteroidi

  • Antibiotici

  • A volte assistenza ventilatoria

Gli obiettivi immediati sono garantire un'adeguata ossigenazione e un pH vicino alla normalità, risolvere l'ostruzione delle vie aeree e trattare qualsiasi causa.

La causa di un'esacerbazione acuta rimane di solito sconosciuta, sebbene alcune riacutizzazioni siano dovute a infezioni batteriche o virali. Anche il fumo, l'esposizione ad agenti irritativi inalati e alti livelli di inquinamento atmosferico possono contribuire.

Le riacutizzazioni lievi possono essere trattate in regime ambulatoriale nei pazienti con adeguato sostegno familiare. Gli anziani, i pazienti fragili e i pazienti con comorbilità, anamnesi di insufficienza respiratoria o alterazioni acute dell'emogasanalisi vengono ricoverati in ospedale per l'osservazione e il trattamento. I pazienti con riacutizzazioni potenzialmente mortali caratterizzate da ipossiemia moderata o grave non corretta, acidosi respiratoria acuta, aritmie di nuova insorgenza o funzionalità respiratoria in progressivo deterioramento nonostante il trattamento ospedaliero devono essere ricoverati in unità di terapia intensiva e il loro stato respiratorio deve essere frequentemente monitorato.

Supplementazione con ossigeno

Molti pazienti richiedono ossigeno supplementare durante una broncopneumopatia cronica ostruttiva, anche quelli che non ne hanno bisogno cronicamente. L'ipercapnia può peggiorare in pazienti che ricevono ossigeno. Questo peggioramento è stato tradizionalmente ritenuto derivare da un'attenuazione del drive respiratorio ipossico. Tuttavia, l'alterazione del rapporto scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) è probabilmente un fattore più importante.

Prima della somministrazione di ossigeno, la vasocostrizione polmonare minimizza l'alterazione del rapporto scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) diminuendo la perfusione delle aree più scarsamente ventilate dei polmoni. Si verifica un'aumentata alterazione del rapporto scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) poiché la somministrazione di ossigeno attenua la vasocostrizione ipossica polmonare.

L'effetto Haldane può anche contribuire a peggiorare l'ipercapnia, sebbene questa teoria sia controversa. L'effetto Haldane è una diminuzione di affinità dell'Hb per il diossido di carbonio, che si traduce in una maggiore quantità di diossido di carbonio disciolto nel plasma. La somministrazione di ossigeno, sebbene possa peggiorare l'ipercapnia, è comunque raccomandata; molti pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno ipercapnia sia cronica sia acuta, e quindi una grave depressione del sistema nervoso centrale è improbabile a meno che la Paco2 sia > 85 mmHg. Il livello da raggiungere per Paco2 è circa 60 mmHg; i livelli più elevati offrono poco vantaggio e aumentano il rischio di ipercapnia.

Nei pazienti che sono inclini all'ipercarpnia (ossia, un'elevazione del bicarbonato sierico può indicare la presenza di un'acidosi respiratoria compensata), l'ossigeno viene somministrato per via nasale o maschera di Venturi in modo che possa essere strettamente regolato e il paziente sia strettamente monitorato. I pazienti la cui condizione peggiora nonostante la terapia con ossigeno (p. es., quelli con acidosi grave o depressione del sistema nervoso centrale) richiedono un'assistenza ventilatoria.

Molti pazienti che necessitano della terapia con ossigeno a casa per la prima volta quando vengono dimessi dall'ospedale per via di una riacutizzazione migliorano entro 30 giorni e non necessitano più della terapia con ossigeno. Pertanto, la necessità di ossigeno a domicilio deve essere rivalutata da 60 a 90 giorni dopo la dimissione.

Assistenza ventilatoria

La ventilazione non invasiva a pressione positiva (p. es., con supporto pressorio o la ventilazione con doppio livello di pressione positiva delle vie aeree attraverso la maschera facciale) rappresenta un'alternativa alla ventilazione meccanica completa. Sembra che la ventilazione non invasiva diminuisca la necessità di intubazione, riduca la degenza ospedaliera e diminuisca la mortalità nei pazienti con esacerbazioni gravi (definite come un pH < 7,30 in pazienti emodinamicamente stabili non a rischio immediato di arresto respiratorio).

La ventilazione non invasiva non sembra avere alcun effetto nei pazienti con riacutizzazioni meno gravi. Tuttavia, questa può essere indicata per pazienti con riacutizzazioni meno importanti nei quali l'emogasanalisi peggiora nonostante la terapia farmacologica iniziale o con ossigeno, oppure per coloro che sembrano essere candidati imminenti alla ventilazione meccanica completa, ma non richiedono l'intubazione per il controllo della via aerea o la sedazione per l'agitazione. Anche i pazienti che hanno dispnea grave, iperinflazione, e utilizzano i muscoli accessori della respirazione possono avere sollievo dalla pressione positiva. Il peggioramento durante la ventilazione non invasiva necessita della conversione della ventilazione in quella meccanica invasiva.

Il deterioramento dei valori dell'emogasanalisi, il deterioramento dello stato mentale e il progressivo affaticamento respiratorio sono indicazioni per l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. L'impostazione del ventilatore, le strategie di gestione e le complicanze sono descritte altrove. I fattori di rischio per la dipendenza dal respiratore sono rappresentati da un FEV1 < 0,5 L, da emogasanalisi stabile con Pao2 < 50 mmHg o Paco2 > 60 mmHg, una grave limitazione all'attività fisica e un cattivo stato nutrizionale. Se i pazienti sono ad alto rischio, occorre quindi avviare una discussione circa i loro desideri in termini di intubazione e ventilazione meccanica (vedi Direttive anticipate) fintanto siano pazienti ambulatoriali stabili. Tuttavia, eccessive preoccupazioni in merito alla possibile dipendenza dal ventilatore non devono ritardare la gestione di un'insufficienza respiratoria acuta; molti pazienti che necessitano di ventilazione meccanica possono tornare al loro livello di salute precedente all'esacerbazione. L'ossigenoterapia nasale ad alto flusso è stata anche provata per i pazienti con insufficienza respiratoria acuta dovuta a una riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva e sarebbe considerata sperimentale in questo momento.

Nei pazienti che necessitano di una prolungata intubazione (p. es., > 2 settimane), è indicata una tracheostomia per migliorare il comfort, la comunicazione e l'alimentazione. Mediante un buon programma di riabilitazione polmonare multidisciplinare, che comprenda un supporto nutrizionale e psicologico, per molti pazienti che hanno avuto bisogno di una prolungata ventilazione meccanica potrà essere sospesa tale procedura e potranno ritornare ai loro precedenti livelli di funzionalità. Per i pazienti che rimangono dipendenti dal ventilatore dopo un'insufficienza respiratoria acuta, sono disponibili programmi specializzati. Alcuni pazienti possono rimanere senza ventilatore durante il giorno. Nei pazienti con un adeguato sostegno a domicilio, l'educazione dei familiari può consentire di dimettere il paziente con il ventilatore.

Consigli ed errori da evitare

  • Tuttavia, eccessive preoccupazioni in merito alla possibile dipendenza dal ventilatore non devono ritardare la gestione di un'insufficienza respiratoria acuta; molti pazienti che necessitano di ventilazione meccanica possono tornare al loro livello di salute precedente all'esacerbazione.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica con beta-agonisti e anticolinergici, con o senza corticosteroidi, deve essere iniziata contemporaneamente all'ossigenoterapia (indipendentemente da quanto ossigeno viene somministrato) con lo scopo di eliminare l'ostruzione delle vie aeree. Le metilxantine, un tempo considerate essenziali nel trattamento delle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva, non sono più utilizzate; la loro tossicità supera i benefici.

beta-Agonisti

I beta-agonisti a breve durata d'azione rappresentano la pietra miliare della terapia farmacologica delle esacerbazioni acute. Il farmaco più usato è l'albuterolo 2,5 mg con nebulizzatore o 2-4 spruzzi (100 mcg/spruzzo) con inalatore pre-dosato ogni 2-6 h. L'inalazione con l'inalatore pre-dosato causa una rapida broncodilatazione; non ci sono dati che indichino una maggiore efficacia dei nebulizzatori rispetto agli inalatori pre-dosati mantenendo la stessa dose. In caso di broncospasmo grave non responsivo, a volte possono essere somministrati trattamenti nebulizzanti continui.

Farmaci anticolinergici

L'ipratropio, un anticolinergico, è efficace nelle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva e può essere somministrato contemporaneamente o dopo un beta-agonista. La dose è 0,25-0,5 mg con nebulizzatore o 2-4 inalazioni (17 o 18 mcg di farmaco rilasciati per spruzzo) con inalatore pre-dosato ogni 4-6 h. L'ipratropio assicura generalmente un effetto broncodilatatore simile a quello dei più comuni beta-agonisti.

Il ruolo dei farmaci anticolinergici a più lunga durata nel trattamento delle riacutizzazioni acute non è stato definito.

Corticosteroidi

I corticosteroidi devono essere iniziati immediatamente in tutte le riacutizzazioni, tranne che in quelle lievi. Le opzioni comprendono prednisone da 30 a 60 mg per via orale 1 volta/die per 5 giorni o a riduzione graduale se il trattamento è prolungato da 7 a 14 giorni e metilprednisolone da 60 a 500 mg EV 1 volta/die per 3 giorni o a riduzione graduale se il trattamento è prolungato da 7 fino a 14 giorni. In alternativa, un ciclo di 5 giorni di 40 mg di prednisone sembra essere altrettanto efficace. Questi farmaci sono equivalenti nei loro effetti acuti.

Antibiotici

Si consigliano gli antibiotici per le esacerbazioni nei pazienti con espettorato purulento. Alcuni medici somministrano empiricamente antibiotici sulla base della variazione del colore dell'escreato e in caso di anomalie aspecifiche alla RX torace. Le colture routinarie e la colorazione di Gram prima del trattamento non sono necessarie tranne che nel sospetto della presenza di microrganismi inconsueti o resistenti (p. es., nei pazienti ospedalizzati, in case di cura o immunosoppressi). I farmaci attivi nei confronti della flora orale sono indicati. Esempi di antibiotici che sono efficaci

  • Trimetoprim/sulfametossazolo 160 mg/800 mg per via orale 2 volte/die

  • Amoxicillina da 250 a 500 mg per via orale 3 volte/die

  • Doxiciclina da 50 a 100 mg per via orale 2 volte/die

Questi antibiotici vengono somministrati per 7-14 giorni. La scelta del farmaco è stabilita in base all'anamnesi del paziente ed in base alle caratteristiche ed alla sensibilità del batterio infettante.

Quando i pazienti sono gravemente malati o l'evidenza clinica indica una possibile resistenza del microrganismo infettante, possono essere utilizzati farmaci di seconda linea di più ampio spettro. Questi farmaci comprendono amoxicillina/clavulanato 250-500 mg per via orale 3 volte/die fluorochinoloni (p. es., ciprofloxacina, levofloxacina), cefalosporine di 2a generazione di (p. es., cefuroxima, cefaclor), e macrolidi ad ampio spettro (p. es., azitromicina, claritromicina). Questi farmaci sono efficaci contro le beta-lattamasi prodotte da ceppi di Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis ma non hanno dimostrato essere più efficaci dei farmaci di prima linea nella maggior parte dei pazienti.

I pazienti possono essere addestrati a riconoscere le variazioni dell'espettorato da normale a purulento, come segno di riacutizzazione imminente, e ad iniziare un ciclo di terapia antibiotica di 10-14 giorni. La profilassi antibiotica a lungo termine è raccomandata solo per i pazienti con preesistenti alterazioni strutturali del polmone, come bronchiectasie o bolle infette. Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni, l'uso dei macrolidi a lungo termine riduce la frequenza di esacerbazioni, ma può avere effetti negativi.

Altri farmaci

Gli antitussigeni, come il destrometorfano e il benzonatato, hanno un ruolo marginale.

Gli oppiacei (p. es., codeina, idrocodone, ossicodone) devono essere usati con giudizio per il sollievo dei sintomi (p. es., tosse parossistica grave, dolore) per il fatto che questi farmaci possono sopprimere una tosse produttiva, mettere in pericolo lo stato mentale e causare stitichezza.

Cure terminali

In pazienti con una malattia molto grave l'esercizio fisico è ingiustificato e le attività della vita quotidiana sono disposte a ridurre al minimo il dispendio energetico. Per esempio, i pazienti possono vivere su un piano della casa, consumare piccoli pasti, ma dilazionati in più volte, piuttosto che pochi pasti abbondanti, ed evitare di indossare scarpe che debbano essere legate. Le cure terminali devono essere discusse, per valutare se continuare la ventilazione meccanica, l'uso della sedazione palliativa e la nomina di un tutore legale che prenda decisioni in caso di incapacità del paziente.

Punti chiave

  • La maggior parte dei pazienti con esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva richiede l'integrazione di ossigeno durante un'esacerbazione.

  • I beta-agonisti a breve durata d'azione per via inalatoria rappresentano la pietra miliare della terapia farmacologica delle esacerbazioni acute.

  • Quando i pazienti presentano esacerbazioni acute con espettorato purulento, vanno somministrati degli antibiotici.

  • Per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva allo stadio finale, le cure terminali devono essere indirizzate verso la qualità della vita del paziente e verso le sue preferenze, comprese quelle in materia di ventilazione meccanica e sedazione palliativa.

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