La gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva implica sia il trattamento della malattia cronica stabile, sia il trattamento delle riacutizzazioni.
Il trattamento delle riacutizzazioni comporta
Supplementazione con ossigeno
Broncodilatatori
Corticosteroidi
Antibiotici
A volte supporto respiratorio con ventilazione non invasiva o intubazione e ventilazione meccanica
Gli obiettivi immediati sono garantire un'adeguata ossigenazione e un pH vicino alla normalità, risolvere l'ostruzione delle vie aeree e trattare qualsiasi causa.
La causa di un'esacerbazione acuta rimane spesso sconosciuta, sebbene la maggior parte delle riacutizzazioni siano dovute a infezioni batteriche o virali. Anche il fumo, l'esposizione ad agenti irritativi inalati e alti livelli di inquinamento atmosferico possono contribuire.
I pazienti con esacerbazioni lievi e adeguato supporto domiciliare possono spesso essere trattati ambulatorialmente. Gli anziani, i pazienti fragili e i pazienti con comorbilità, un'anamnesi di insufficienza respiratoria o alterazioni acute dell'emogasanalisi vengono ricoverati in ospedale per l'osservazione e il trattamento. I pazienti con riacutizzazioni potenzialmente letali caratterizzate da ipossiemia moderata o grave non corretta, acidosi respiratoria acuta, aritmie di nuova insorgenza o funzionalità respiratoria in progressivo deterioramento nonostante il trattamento ospedaliero devono essere ricoverati in un'unità di terapia intensiva e il loro stato respiratorio deve essere frequentemente monitorato.
Ossigeno in caso di esacerbazione acuta della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Molti pazienti, anche quelli che non necessitano di un supporto cronico di ossigeno, necessitano di un'integrazione di ossigeno durante un'esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva. L'ipercapnia può peggiorare in pazienti che ricevono ossigeno. Questo peggioramento è stato tradizionalmente ritenuto derivare da un'attenuazione del drive respiratorio ipossico. La somministrazione di ossigeno, sebbene possa peggiorare l'ipercapnia, è raccomandata. Molti pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno un'ipercapnia cronica e anche acuta e quindi una grave depressione del sistema nervoso centrale è improbabile a meno che la pressione parziale di CO2 arteriosa (PaCO2) non sia > 85 mmHg. Il livello target per la pressione parziale di O2 arterioso (PaO2) è di circa 60 mmHg; livelli più alti offrono poco vantaggio e aumentano il rischio di ipercapnia. Nella maggior parte dei casi, basse concentrazioni di ossigeno miglioreranno l'ipossiemia. La necessità di elevate concentrazioni di ossigeno suggerisce una fisiologia da shunt destro-sinistro e altri fattori che contribuiscono all'ipercapnia (p. es., polmonite o edema polmonare).
Nei pazienti che sono inclini all'ipercapnia (ossia, un'elevazione del bicarbonato sierico può indicare la presenza di un'acidosi respiratoria compensata), l'ossigeno viene somministrato per via nasale o maschera Venturi in modo che possa essere strettamente regolato e che il paziente sia strettamente monitorato. I pazienti la cui condizione peggiora durante la terapia con ossigeno (p. es., quelli con acidosi grave o depressione del sistema nervoso centrale) richiedono un'assistenza ventilatoria.
Molti pazienti che necessitano della terapia con ossigeno a casa per la prima volta quando vengono dimessi dall'ospedale per via di una riacutizzazione migliorano entro 30 giorni e non necessitano più della terapia con ossigeno. Pertanto, la necessità di ossigeno a domicilio deve essere rivalutata 60-90 giorni dopo la dimissione.
Assistenza ventilatoria in caso di esacerbazione acuta della broncopneumopatia cronica ostruttiva
La ventilazione non invasiva a pressione positiva (p. es., con supporto pressorio o ventilazione con pressione positiva delle vie aeree attraverso la maschera facciale) rappresenta un'alternativa alla ventilazione meccanica completa. Sembra che la ventilazione non invasiva diminuisca la necessità di intubazione, riduca la degenza ospedaliera e diminuisca la mortalità nei pazienti con esacerbazioni gravi (definite come un pH < 7,30 in pazienti emodinamicamente stabili non a rischio immediato di arresto respiratorio) (1).
La ventilazione non invasiva non sembra avere alcun effetto nei pazienti con riacutizzazioni meno gravi. Tuttavia, questa può essere indicata per pazienti con riacutizzazioni meno gravi nei quali l'emogasanalisi peggiora nonostante la terapia farmacologica iniziale o con ossigeno, oppure per coloro che sembrano essere candidati imminenti alla ventilazione meccanica completa, ma non richiedono l'intubazione per il controllo delle vie aeree o la sedazione per l'agitazione. Anche i pazienti che hanno dispnea grave e iperinflazione, e utilizzano i muscoli accessori della respirazione possono avere sollievo dalla pressione positiva. Il peggioramento durante la ventilazione non invasiva necessita di ventilazione meccanica invasiva.
Il deterioramento dei valori dell'emogasanalisi, il deterioramento dello stato mentale e il progressivo affaticamento respiratorio sono indicazioni per l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. Le impostazioni del ventilatore, le strategie di gestione e le complicazioni sono descritte altrove. I fattori di rischio per la dipendenza ventilatoria comprendono
Volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) < 0,5 L
Emogasanalisi stabile con una PaO2 < 50 mmHg, o una PaCO2 > 60 mmHg
Grave limitazione dell'esercizio
Cattivo stato nutrizionale
Se i pazienti sono ad alto rischio, occorre avviare e documentare una discussione circa i loro desideri riguardo all'intubazione e alla ventilazione meccanica (vedi Direttive anticipate) mentre la loro condizione è stabile e non sono ricoverati. Tuttavia, eccessive preoccupazioni in merito alla possibile dipendenza dal ventilatore non devono ritardare la gestione di un'insufficienza respiratoria acuta; molti pazienti che necessitano di ventilazione meccanica possono tornare al loro livello di salute precedente all'esacerbazione.
L'ossigenoterapia nasale ad alto flusso è stata anche usata per i pazienti con insufficienza respiratoria acuta dovuta a una riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva e può essere tentata per coloro che non tollerano la ventilazione con maschera non invasiva.
Nei pazienti che necessitano di una prolungata intubazione (p. es., > 2 settimane), è indicata una tracheostomia per migliorare il comfort, la comunicazione e l'alimentazione. Mediante un buon programma di riabilitazione polmonare multidisciplinare, che comprenda un supporto nutrizionale e psicologico, molti pazienti che hanno avuto bisogno di una prolungata ventilazione meccanica potranno essere svezzati dal ventilatore e potranno ritornare ai loro precedenti livelli di funzionalità.
Per i pazienti che rimangono dipendenti dal ventilatore dopo un'insufficienza respiratoria acuta, sono disponibili programmi specializzati. Alcuni pazienti possono rimanere senza ventilatore durante il giorno. Nei pazienti con un adeguato supporto domiciliare, la formazione dei familiari può consentire di dimettere i pazienti con il ventilatore.
Nei pazienti con grave ipercapnia cronica che sono stati ospedalizzati per una riacutizzazione, la ventilazione notturna non invasiva riduce l'ipercapnia e può migliorare la sopravvivenza (2). Questo trattamento non migliora la qualità della vita a lungo termine, quindi la sua implementazione deve coinvolgere un processo decisionale condiviso con il paziente.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti per l'assistenza ventilatoria
1. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7):CD004104. Published 2017 Jul 13. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
1. Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD002878. Published 2021 Aug 9. doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
Terapia farmacologica nelle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva
I beta-agonisti e gli anticolinergici, con o senza corticosteroidi, devono essere iniziati contemporaneamente all'ossigenoterapia (indipendentemente da come viene somministrato l'ossigeno) con lo scopo di risolvere l'ostruzione delle vie aeree. Le metilxantine, un tempo considerate essenziali nel trattamento delle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva, non sono più utilizzate; la loro tossicità supera i benefici.
Beta-agonisti
I beta-agonisti a breve durata d'azione rappresentano la pietra miliare della terapia farmacologica delle esacerbazioni acute. Il farmaco più utilizzato è l'albuterolo (salbutamolo). L'inalazione mediante inalatore predosato provoca una rapida broncodilatazione; non esistono dati che indichino una maggiore efficacia dei nebulizzatori rispetto alle stesse dosi assunte correttamente con inalatori predosati. In caso di broncospasmo grave non responsivo, a volte possono essere somministrati trattamenti nebulizzanti continui.
Agenti anticolinergici
L'ipratropio, un anticolinergico, è efficace nelle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva e dev'essere somministrato contemporaneamente o in alternanza con i beta-agonisti. La dose è 0,25-0,5 mg con nebulizzatore o 2-4 inalazioni (da 17 a 18 mcg di farmaco rilasciati per spruzzo) con inalatore predosato ogni 4-6 h. L'ipratropio assicura generalmente un effetto broncodilatatore simile a quello delle dosi usuali raccomandate di beta-agonisti.
Il ruolo degli anticolinergici a lunga durata d'azione nel trattamento delle riacutizzazioni acute non è stato definito.
Corticosteroidi
I corticosteroidi devono essere iniziati immediatamente in tutte le riacutizzazioni, tranne che in quelle lievi. Le opzioni comprendono prednisone da 30 a 60 mg per via orale 1 volta/die per 5-7 giorni e sospensione immediata o diminuzione del dosaggio in 7-14 giorni a seconda della risposta clinica. Un'alternativa parenterale è il metilprednisolone da 60 a 500 mg EV 1 volta/die per 3 giorni, poi ridotto gradualmente in 7-14 giorni. Questi farmaci sono equivalenti nei loro effetti acuti.
Antibiotici
Si consigliano gli antibiotici per le esacerbazioni nei pazienti con espettorato purulento. Alcuni medici somministrano empiricamente antibiotici sulla base della variazione del colore dell'escreato e in caso di anomalie aspecifiche alla RX torace. Le colture routinarie e la colorazione di Gram prima del trattamento non sono necessarie tranne che nel sospetto della presenza di microrganismi inconsueti o resistenti (p. es., nei pazienti ospedalizzati, in case di cura o immunosoppressi). I farmaci attivi nei confronti della flora orale sono indicati.
La scelta del farmaco è stabilita in base ai modelli locali di sensibilità batterica e alla storia del paziente. Trimetoprim/sulfametossazolo, amoxicillina o doxiciclina vanno somministrati per 7-14 giorni. Un antibiotico alternativo è l'azitromicina.
Quando i pazienti sono gravemente malati o l'evidenza clinica indica una possibile resistenza del microrganismo infettante, possono essere utilizzati farmaci di seconda linea di più ampio spettro. Questi farmaci comprendono l'amoxicillina/clavulanato, i fluorochinoloni (p. es., ciprofloxacina, levofloxacina) e le cefalosporine di 2a generazione (p. es., cefuroxima, cefaclor). Questi farmaci sono efficaci contro i ceppi di Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis (precedentemente noti come Branhamella catarrhalis) produttori di beta-lattamasi ma non hanno dimostrato di essere più efficaci dei farmaci di prima linea nella maggior parte dei pazienti.
I pazienti possono essere addestrati a riconoscere le variazioni dell'espettorato da normale a purulento, come segno di riacutizzazione imminente, e ad iniziare un ciclo di terapia antibiotica di 10-14 giorni.
Se disponibile, il dosaggio di bassi livelli di proteina C-reattiva può aiutare a identificare i pazienti che possono evitare l'uso di antibiotici (1).
La profilassi antibiotica a lungo termine è raccomandata solo per i pazienti con preesistenti alterazioni strutturali del polmone, come bronchiectasie o bolle infette.
Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni, l'uso dei macrolidi a lungo termine riduce la frequenza di esacerbazioni, ma può avere effetti avversi.
Altri farmaci
Gli antitussivi, come il destrometorfano e il benzonatato, non hanno alcun ruolo nel trattamento delle riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Gli oppioidi (p. es., codeina, idrocodone, ossicodone) devono essere usati con giudizio per il sollievo dei sintomi (p. es., tosse parossistica grave, dolore) poiché questi farmaci possono sopprimere una tosse produttiva, compromettere lo stato mentale e causare stitichezza.
Riferimento relativo alla terapia farmacologica
1. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa1803185
Punti chiave
La maggior parte dei pazienti ricoverati con esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva richiede l'integrazione di ossigeno durante un'esacerbazione.
I beta-agonisti a breve durata d'azione per via inalatoria rappresentano la pietra miliare della terapia farmacologica delle esacerbazioni acute.
Quando i pazienti presentano esacerbazioni acute con espettorato purulento, vanno somministrati degli antibiotici.
Per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, occorre affrontare proattivamente il tema delle cure di fine vita, comprese le preferenze in merito alla ventilazione meccanica e alla sedazione palliativa.
