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Puntura lombare (rachicentesi)

Di

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

La puntura lombare viene utilizzata per:

Tabella
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Alterazioni del liquor cefalorachidiano in varie patologie

Condizione

Pressione*

Globuli bianchi/muL*

Tipo cellulare predominante

Glucosio

Proteina*

Normale

100-200 mm H2O

0-3

L

50-100 mg/dL (2,78-5,55 mmol/L)

20-45 mg/dL

100-10 000

Polimorfonucleati

> 100 mg/dL

Meningiti subacute (p. es., dovute a tubercolosi, Cryptococcus, sarcoidosi, leucemia, o carcinoma)

N o

100-700

L

N o

25-2000

L

N

Paralisi luetica

N o

15-2000

L

N

Malattia di Lyme del sistema nervoso centrale

N o

0-500

L

N

N o

N o

0-1000

L

N

Infezioni virali

N o

100-2000

L

N

N o

N

L

N

N o

Ematico

Globuli rossi

N

Trombosi cerebrale

N o

0-100

L

N

N o

N

0-50

L

N

N o

N

0-50

L

N

N o

N

0-100

L

N

> 100 mg/dL

Encefalopatia da piombo

0-500

L

N

*Le cifre fornite per la pressione, la conta cellulare e quella proteica sono approssimazioni; le eccezioni sono frequenti. Analogamente, i polimorfonucleati possono essere predominanti in patologie generalmente caratterizzate da una risposta linfocitaria, in particolare nelle fasi precoci delle infezioni virali o della meningite tubercolare. Le alterazioni della glicemia sono meno variabili e più affidabili.

Fino al 14% dei pazienti può avere un livello di proteine nel liquido cerebrospinale < 100 mg/dL al campione della prima puntura lombare.

L = linfociti; N = normale; PMN = leucocita polimorfonucleato = aumentato; = diminuito.

Le controindicazioni relative comprendono

  • Infezione nel sito di puntura

  • Diatesi emorragica

  • Aumento della pressione endocranica secondaria a una lesione endocranica formante massa, a un'ostruzione del deflusso del liquido cerebrospinale (p. es., a causa di una stenosi acqueduttale o della malformazione di Chiari I), o a un blocco del liquido cerebrospinale a livello del midollo spinale (p. es., a causa di un tumore spinale comprimente)

Se sono presenti papilledema o deficit neurologici focali, la TC o la RM devono essere effettuate prima di praticare la puntura lombare per escludere la presenza di una massa che può causare un'erniazione transtentoriale o cerebellare.

Procedura della puntura lombare

Per la procedura, il paziente è posizionato tipicamente in decubito laterale sinistro (se il medico è destrimane; per facilitare l'inserimento dell'ago nella cisterna lombare, NdT). Un paziente collaborante è invitato ad abbracciare le ginocchia e a sollevarle (verso il mento NdT) piegate e giunte il più possibile. Gli assistenti dovranno tenere fermi i pazienti che non riescono a mantenere questa postura, oppure la colonna può essere flessa in modo migliore mettendo il paziente, soprattutto i malati obesi, seduto su un lato del letto e piegato in avanti sopra al tavolino estraibile accanto al letto.

Un'area di 20 cm di diametro viene lavata con la tintura di iodio, poi viene pulita con alcol per rimuovere lo iodio e prevenire la sua introduzione nello spazio subaracnoideo. Un ago da rachicentesi con mandrino viene inserito nello spazio tra L3 e L4 o L4 e L5 (il processo spinoso di L4 si trova tipicamente sulla linea che congiunge le creste iliache postero-superiori); l'ago è indirizzato rostralmente verso l'ombelico del paziente e sempre mantenuto parallelo al pavimento. L'entrata nello spazio subaracnoideo è spesso associata a una sensazione riconoscibile (pop); viene rimossa la guida per consentire al liquido cerebrospinale di fuoriuscire.

La pressione all'introduzione viene misurata mediante un manometro; si riempiono 4 provette con circa 2-10 mL di liquido cerebrospinale per i vari esami. La sede della puntura viene successivamente coperta con un cerotto adesivo sterile.

La cefalea post-puntura lombare si verifica in circa il 10% dei pazienti.

Puntura lombare

Per la procedura, il paziente è posizionato tipicamente in decubito laterale sinistro (se il medico è destrimane; per facilitare l'inserimento dell'ago nella cisterna lombare, NdT). Un ago da rachicentesi con mandrino viene inserito nello spazio tra L3 e L4 o L4 e L5 (il processo spinoso di L4 si trova tipicamente sulla linea che congiunge le creste iliache postero-superiori); l'ago è indirizzato rostralmente verso l'ombelico del paziente e sempre mantenuto parallelo al pavimento. L'entrata nello spazio subaracnoideo è spesso associata a una sensazione riconoscibile (pop); viene rimossa la guida per consentire al liquido cerebrospinale di fuoriuscire.

Puntura lombare

Colore del liquido cerebrospinale

Il liquido cerebrospinale normale è chiaro e incolore; 300 cellule/muL determinano un aspetto opaco o una torbidità del liquor.

La presenza di sangue può essere dovuta a una puntura traumatica (spingendo l'ago troppo in profondità, nel plesso venoso lungo il canale spinale anteriore) o a un'emorragia subaracnoidea. Una puntura traumatica si distingue per la

  • Compensazione graduale del liquido cerebrospinale tra i tubi 1o e 4o (confermata dalla diminuzione del numero di globuli rossi)

  • Assenza di xantocromia (liquido cerebrospinale giallastro a causa di globuli rossi lisati) in un campione centrifugato

  • Globuli freschi non zigrinati

Nell'emorragia subaracnoidea intrinseca, il liquido cerebrospinale rimane uniformemente ematico in tutte le provette raccolte; la xantocromia è spesso presente se sono trascorse diverse ore dall'evento ictale; i globuli rossi hanno un aspetto in genere più vecchio e sfrangiato. Un LCR debolmente giallo può inoltre essere dovuto all'aumento dei cromogeni senili, a un grave ittero, o all'aumento del contenuto proteico (> 100 mg/dL).

Numero di cellule nel liquido cerebrospinale e livelli di glucosio e di proteine

La conta delle cellule e quella differenziale e i livelli di glucosio e di proteine sono utili nel processo diagnostico di molte malattie neurologiche (vedi tabella Alterazioni del liquor cefalorachidiano in varie patologie).

Normalmente, il normale rapporto tra glucosio ematico e liquorale è di circa 0,6 e, tranne in casi di grave ipoglicemia, il liquor è solitamente > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).

Un aumento delle proteine nel liquido cerebrospinale (> 50 mg/dL) è un indice sensibile ma non specifico di malattia; un aumento delle proteine fino a > 500 mg/dL si verifica nelle meningiti purulente, nella meningite tubercolare in stadio avanzato, nel blocco liquorale completo da tumore del midollo spinale o nel caso di puntura lombare cruenta. Esami speciali per la ricerca delle globuline (normalmente < 15%), delle bande oligoclonali e della proteina basica della mielina aiutano nella diagnosi delle malattie demielinizzanti.

Colorazione, analisi e coltura del liquido cerebrospinale

Se si sospetta un'infezione, il sedimento del liquor centrifugato viene colorato per quanto segue:

Maggiori quantità di liquido (10 mL) aumentano le probabilità di individuare l'agente patogeno, soprattutto i bacilli acidoresistenti e alcuni tipi di funghi, mediante colorazioni e colture. Nella fase precoce di una meningite meningococcica o in caso di grave leucopenia, le proteine del liquido cerebrospinale possono essere troppo basse per l'aderenza dei batteri al vetrino durante la colorazione di Gram, producendo un risultato falso-negativo. Miscelando una goccia di siero asettico con il sedimento del liquido cerebrospinale si previene questo problema. Quando si sospetta una meningoencefalite emorragica, per la ricerca delle amebe si usa una preparazione a fresco. Il test dell'agglutinazione delle particelle di lattice e il test della coagglutinazione possono permettere un'identificazione rapida dei batteri, soprattutto quando le colorazioni e le colture risultano negative (p. es., nella meningite parzialmente trattata). Il liquido cerebrospinale deve essere coltivato in condizioni aerobiche e anaerobiche e per i bacilli acidoresistenti e i miceti.

I virus vengono raramente isolati nel liquido cerebrospinale, fatta eccezione per gli enterovirus. Sono disponibili in commercio pannelli per l'identificazione di anticorpi virali.

Vengono spesso effettuati di routine il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) e quello per l'antigene criptococcico. Sono sempre più disponibili i test basati sulla tecnica della PCR (reazione a catena della polimerasi) per il virus herpes simplex e altri agenti patogeni del sistema nervoso centrale.

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