La puntura lombare viene utilizzata per:
Valutare la pressione endocranica e la composizione del liquido cerebrospinale (vedi tabella Anomalie del fluido cerebrospinale in vari disturbi)
Sul piano terapeutico ridurre la pressione endocranica (p. es., ipertensione endocranica idiopatica)
Somministrare farmaci intratecali o un agente di contrasto radiopaco per mielografia
Le controindicazioni relative comprendono
Infezione nel sito di puntura
Diatesi emorragica
Aumento della pressione endocranica secondaria a una lesione endocranica formante massa, a un'ostruzione del deflusso del liquido cerebrospinale (p. es., a causa di una stenosi acqueduttale o della malformazione di Chiari I), o a un blocco del liquido cerebrospinale a livello del midollo spinale (p. es., a causa di un tumore spinale comprimente)
Se sono presenti papilledema o deficit neurologici focali, la TC o la RM devono essere effettuate prima di praticare la puntura lombare per escludere la presenza di una massa che può causare un'erniazione transtentoriale o cerebellare.
Procedura della puntura lombare
Per la procedura, il paziente è posizionato tipicamente in decubito laterale sinistro (se il medico è destrimane; per facilitare l'inserimento dell'ago nella cisterna lombare, NdT). Un paziente collaborante è invitato ad abbracciare le ginocchia e a sollevarle (verso il mento NdT) piegate e giunte il più possibile. Gli assistenti dovranno tenere fermi i pazienti che non riescono a mantenere questa postura, oppure la colonna può essere flessa in modo migliore mettendo il paziente, soprattutto i malati obesi, seduto su un lato del letto e piegato in avanti sopra al tavolino estraibile accanto al letto.
Un'area di 20 cm di diametro viene lavata con la tintura di iodio, poi viene pulita con alcol per rimuovere lo iodio e prevenire la sua introduzione nello spazio subaracnoideo. Un ago da rachicentesi con mandrino viene inserito nello spazio tra L3 e L4 o L4 e L5 (il processo spinoso di L4 si trova tipicamente sulla linea che congiunge le creste iliache postero-superiori); l'ago è indirizzato rostralmente verso l'ombelico del paziente e, se il paziente è supino, sempre mantenuto parallelo al pavimento. L'entrata nello spazio subaracnoideo è spesso associata a una sensazione riconoscibile (pop); viene rimossa la guida per consentire al liquido cerebrospinale di fuoriuscire.
La pressione all'introduzione viene misurata mediante un manometro; si riempiono 4 provette con circa 2-10 mL di liquido cerebrospinale per i vari esami. La sede della puntura viene successivamente coperta con un cerotto adesivo sterile.
La cefalea post-puntura lombare si verifica in circa il 10% dei pazienti.
Puntura lombare
Questa puntura lombare viene eseguita con il paziente in decubito laterale e l'ago per la puntura lombare inserito nello spazio intersomatico L3-L4. |
Colore del liquido cerebrospinale
Il liquido cerebrospinale normale è chiaro e incolore; ≥ 300 cellule/microL determinano un aspetto opaco o una torbidità del liquor.
La presenza di sangue può essere dovuta a una puntura traumatica (spingendo l'ago troppo in profondità, nel plesso venoso lungo il canale spinale anteriore) o a un'emorragia subaracnoidea. Una puntura traumatica si distingue per la
Compensazione graduale del liquido cerebrospinale tra i tubi 1o e 4o (confermata dalla diminuzione del numero di globuli rossi)
Assenza di xantocromia (liquido cerebrospinale giallastro a causa di globuli rossi lisati) in un campione centrifugato
Globuli freschi non zigrinati
Nell'emorragia subaracnoidea intrinseca, il liquido cerebrospinale rimane uniformemente ematico in tutte le provette raccolte; la xantocromia è spesso presente se sono trascorse diverse ore dall'evento ictale; i globuli rossi hanno un aspetto in genere più vecchio e sfrangiato. Un liquor debolmente giallo può anche essere dovuto all'aumento dei cromogeni senili, a un grave ittero, o all'aumento del contenuto proteico (> 100 mg/dL).
Numero di cellule e livelli di glucosio e di proteine nel liquido cerebrospinale
La conta delle cellule e quella differenziale e i livelli di glucosio e di proteine sono utili nel processo diagnostico di molte malattie neurologiche (vedi tabella Alterazioni del liquor cefalorachidiano in varie patologie).
Normalmente, il normale rapporto tra glucosio ematico e liquorale è di circa 0,6 e, tranne in casi di grave ipoglicemia, il liquor è solitamente > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).
Un aumento delle proteine nel liquido cerebrospinale (> 50 mg/dL) è un indice sensibile ma non specifico di malattia; un aumento delle proteine fino a > 500 mg/dL si verifica nelle meningiti purulente, nella meningite tubercolare in stadio avanzato, nel blocco liquorale completo da tumore del midollo spinale o nel caso di puntura lombare cruenta. Esami speciali per la globulina (normalmente < 15%) e il banding oligoclonale aiutano a diagnosticare un disturbo demielinizzante come la sclerosi multipla. Le immunoglobuline del liquido cerebrospinale, di solito delle IgG, possono essere identificate mediante immunoblotting o immunofissazione, in cui vengono separate mediante elettroforesi e quindi colorate con anticorpi. In alternativa, la nefelometria può essere utilizzata per quantificare le proteine e le immunoglobuline del liquido cerebrospinale e del siero e quindi consentire il calcolo di rapporti utili alla diagnosi delle malattie autoimmuni che colpiscono il sistema nervoso centrale, come la sclerosi multipla. Nella nefelometria, i livelli di proteine sono determinati misurando l'intensità della luce che passa attraverso il liquido cerebrospinale o il siero.
Colorazione, analisi e coltura del liquido cerebrospinale
Se si sospetta un'infezione, il sedimento del liquor centrifugato viene colorato per quanto segue:
Batteri (colorazione di Gram)
Tubercolosi (colorazione acido-rapida o immunofluorescenza)
Cryptococcus spp (inchiostro di China)
Maggiori quantità di liquido (10 mL) aumentano le probabilità di individuare l'agente patogeno, soprattutto i bacilli acidoresistenti e alcuni tipi di funghi, mediante colorazioni e colture. Nella fase precoce di una meningite meningococcica o in caso di grave leucopenia, le proteine del liquido cerebrospinale possono essere troppo basse per l'aderenza dei batteri al vetrino durante la colorazione di Gram, producendo un risultato falso-negativo. Miscelando una goccia di siero asettico con il sedimento del liquido cerebrospinale si previene questo problema. Quando si sospetta una meningoencefalite emorragica, per la ricerca delle amebe si usa un preparato a fresco.
Il test dell'agglutinazione delle particelle di lattice e il test della coagglutinazione possono permettere un'identificazione rapida dei batteri, soprattutto quando le colorazioni e le colture risultano negative (p. es., nella meningite parzialmente trattata). Il liquido cerebrospinale deve essere coltivato in condizioni aerobiche e anaerobiche e per i bacilli acidoresistenti e i miceti.
I virus vengono raramente isolati nel liquido cerebrospinale, fatta eccezione per gli enterovirus. Sono disponibili in commercio pannelli per l'identificazione di anticorpi virali.
Vengono spesso effettuati di routine il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) e quello per l'antigene criptococcico. Sono sempre più disponibili i test basati sulla tecnica della PCR (Polymerase Chain Reaction) per il virus herpes simplex e altri agenti patogeni del sistema nervoso centrale.
Possono essere eseguiti test del liquido cerebrospinale specializzati; essi comprendono test per anticorpi specifici in vari disturbi, come l'encefalite autoimmune (vedi anche The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis). Le encefaliti autoimmuni sono disturbi cerebrali mediati da anticorpi che colpiscono specifici antigeni neuronali.
