(Vedi anche Cause di epatite Cause di epatite L'epatite è un'infiammazione del fegato caratterizzata da una necrosi diffusa o parcellare. L'epatite può essere acuta o cronica (solitamente così definita se durata > 6 mesi). La maggior... maggiori informazioni , Panoramica sulle epatiti croniche Panoramica sulle epatiti croniche L'epatite cronica è un'epatite di durata > 6 mesi. Le cause frequenti comprendono i virus dell'epatite B e C, la steatoepatite non alcolica (NASH), l'epatopatia alcolica e l'epatopatia autoimmune... maggiori informazioni , e Epatite B acuta Epatite B, acuta L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi... maggiori informazioni .)
Un'epatite che dura > 6 mesi viene, di solito, definita come epatite cronica, anche se questa durata è arbitraria.
L' epatite B acuta Epatite B, acuta L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi... maggiori informazioni diventa cronica in circa il 5-10% dei pazienti immunocompetenti nel complesso. Tuttavia, minore è l'età in cui si presenta l'epatite B acuta, maggiore è il rischio di sviluppare un'epatite B cronica:
Per i neonati: 90%
Per i bambini da 1 a 5 anni: 25-50%
Per gli adulti: circa il 5%
L'epatite B acuta diventa cronica in circa il 40% degli adulti sottoposti a emodialisi e in fino al 20% delle persone immunocompromesse.
Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stima che 862 000 persone negli Stati Uniti (1 Riferimenti generali L'epatite B è una causa frequente di epatite cronica. I pazienti possono essere asintomatici o avere manifestazioni non specifiche come la fatica e il malessere. La diagnosi si basa sugli esami... maggiori informazioni ), e l'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che circa 257 milioni di persone in tutto il mondo hanno l'epatite B cronica (2 Riferimenti generali L'epatite B è una causa frequente di epatite cronica. I pazienti possono essere asintomatici o avere manifestazioni non specifiche come la fatica e il malessere. La diagnosi si basa sugli esami... maggiori informazioni ).
In assenza di terapia, l'epatite B cronica può guarire (raramente), progredire rapidamente o evolvere lentamente verso la cirrosi nel giro di decenni. La risoluzione spesso inizia con un incremento transitorio della gravità della malattia e determina una sieroconversione dell'antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg) ad anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B, seguita dalla perdita dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg).
L'epatite B cronica anche in assenza di cirrosi aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare Carcinoma epatocellulare Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni .
La coinfezione dal virus dell'epatite D Epatite D L'epatite D è causata da un virus a RNA difettivo (agente delta) che si può replicare solamente in presenza del virus dell'epatite B. L'infezione da epatite B raramente si configura come coinfezione... maggiori informazioni causa la forma più grave di epatite B cronica; in assenza di terapia, la cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni si sviluppa in fino al 70% dei pazienti.
Riferimenti generali
1. Centers for Disease Control (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Consultato il 8/06/2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis B. Consultato il 8/06/2022.
Sintomatologia dell'epatite B cronica
I sintomi dell'epatite B cronica variano in rapporto al grado del sottostante danno epatico.
Molti pazienti, in particolare i bambini, sono asintomatici. Tuttavia, sono frequenti il malessere generale, l'anoressia e l'astenia, talvolta con febbricola e un fastidio aspecifico ai quadranti superiori dell'addome. L'ittero è solitamente assente.
Spesso, i primi riscontri clinici sono
Segni di malattia epatica cronica o cirrosi (p. es., splenomegalia, spider nevi [angioma stellare], eritema palmare)
Complicanze della cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni epatica (p. es., ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (in America del Nord), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle alterazioni vascolari... maggiori informazioni , ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame... maggiori informazioni , encefalopatia Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni )
Le manifestazioni extraepatiche possono comprendere la poliarterite nodosa Poliarterite nodosa La poliarterite nodosa è una vasculite necrotizzante sistemica che colpisce tipicamente arterie muscolari di medio calibro e occasionalmente piccole arterie muscolari, con conseguente ischemia... maggiori informazioni e la malattia glomerulare Panoramica sui disturbi glomerulari Il tratto distintivo delle patologie glomerulari è la proteinuria, che spesso è nel range nefrosico (≥ 3 g/die). I disturbi glomerulari sono classificati in base al cambiamento urinario come... maggiori informazioni .
Diagnosi dell'epatite B cronica
Test sierologici
Biopsia epatica
La diagnosi Diagnosi L'epatite cronica è un'epatite di durata > 6 mesi. Le cause frequenti comprendono i virus dell'epatite B e C, la steatoepatite non alcolica (NASH), l'epatopatia alcolica e l'epatopatia autoimmune... maggiori informazioni di epatite B cronica va sospettata in pazienti con una qualunque delle seguenti caratteristiche:
Sintomatologia indicativa
Aumentati livelli delle aminotransferasi riscontrati incidentalmente
Precedente diagnosi di epatite acuta
La diagnosi viene confermata riscontrando la positività dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), dell'anticorpo IgG anti-core dell'epatite B (IgG anti-HBc) e la negatività degli anticorpi IgM contro l'antigene nucleare dell'epatite B (vedi tabella Sierologia dell'epatite B Sierologia dell'epatite B* ) e misurando il DNA del virus dell'epatite B (HBV-DNA quantitativo).
Se la diagnosi di epatite B è confermata, di solito si esegue la titolazione dell'antigene e dell'epatite B (HBeAg) e degli anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B per supportare a definire la prognosi e per guidare la terapia antivirale. Se l'infezione da virus dell'epatite B sierologicamente confermata è grave o se i pazienti appartengono a una popolazione a rischio (p. es., quelli con infezione da HIV, tossicodipendenti, uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, o immigrati da aree ad alta endemicità, e possibilmente quelli che sono HBsAg-positivi con basso DNA dell'epatite B ma alti livelli di ALT), si misurano gli anticorpi contro il virus dell'epatite D (anti-HDV).
Il test del DNA del virus dell'epatite B quantitativo (carica virale) si impiega anche prima e durante il trattamento per valutare la risposta.
La valutazione non invasiva della fibrosi viene eseguita per valutare il grado di fibrosi dopo la diagnosi di epatite B cronica.
La biopsia è occasionalmente eseguita per valutare l'entità del danno epatico e per escludere altre cause di malattia epatica. La biopsia epatica si rivela molto utile nei casi che non sono agevolmente classificabili attraverso le linee guida di trattamento (vedi anche the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance).
Altri esami
Gli esami epatici sono necessari se non sono stati già effettuati; essi comprendono alanina aminotransferasi (ALT) sierica, aspartato aminotransferasi (AST), e fosfatasi alcalina.
Altri test devono essere effettuati per valutare la funzione epatica e la gravità della malattia; essi comprendono albumina sierica, bilirubina, conta piastrinica e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR).
I pazienti devono sottoporsi agli esami per l' HIV Diagnosi L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni e per l' infezione da epatite C Diagnosi L'epatite C è causata da un virus a RNA che si trasmette spesso per via parenterale. A volte provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero ma può essere... maggiori informazioni , poiché la trasmissione di queste infezioni è simile.
Quando nel corso di un'epatite cronica si sviluppano i sintomi o i segni della crioglobulinemia devono essere dosati le crioglobuline e il fattore reumatoide; suggeriscono la crioglobulinemia anche i livelli elevati del fattore reumatoide e i bassi livelli del complemento.
Screening per le complicanze
I pazienti con infezione cronica da virus dell'epatite B devono essere sottoposti a screening ogni 6 mesi per il carcinoma epatocellulare con l'ecografia e con la titolazione dell'alfa-fetoproteina sierica, sebbene l'efficacia dei costo/beneficio di questa pratica sia controversa, soprattutto della titolazione dell'alfa-fetoproteina. (Vedi anche the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.)
Trattamento dell'epatite B cronica
Farmaci antivirali
Talvolta trapianto di fegato
(Vedi anche the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)
La terapia antivirale è indicata nei pazienti con epatite B cronica e uno o più dei seguenti:
Livelli elevati delle aminotransferasi
Elevata carica virale del virus dell'epatite B
Evidenza clinica o bioptica di malattia progressiva
L'obiettivo è di eliminare l'HBV-DNA (1 Riferimento relativo al trattamento L'epatite B è una causa frequente di epatite cronica. I pazienti possono essere asintomatici o avere manifestazioni non specifiche come la fatica e il malessere. La diagnosi si basa sugli esami... maggiori informazioni ). Il trattamento a volte può causare la negativizzazione dell'antigene e dell'epatite B (HBeAg), o, ancor più raramente, la negativizzazione dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti trattati per l'epatite B cronica deve essere trattata a tempo indeterminato. Questi farmaci non possono curare la malattia.
La prematura interruzione del trattamento può portare alla recidiva, che può essere grave. Tuttavia, il trattamento può essere interrotto se si verifica uno dei seguenti:
Sieroconversione da antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg) in anticorpi per l'antigene e (HBeAg) del virus dell'epatite B (anti-HBe).
Negativizzazione dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg).
Molteplici farmaci antivirali sono attivi contro l'epatite B, ma solo quattro sono attualmente raccomandati: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, tenofovir alafenamide e interferone-alfa pegilato (peginterferone alfa). Sono stati utilizzati anche adefovir, interferone alfa, lamivudina e telbivudina, ma sono più raccomandati come trattamento di prima linea a causa dell'aumentato rischio di effetti avversi e dello sviluppo di resistenza al farmaco.
Il trattamento di prima linea in genere si basa su uno dei seguenti:
Un farmaco antivirale orale, come per esempio entecavir (un analogo nucleosidico) o tenofovir (un analogo nucleotidico)
Interferone alfa pegilato
Gli antivirali orali hanno scarsi effetti avversi e possono essere somministrati a pazienti con insufficienza epatica. L'acidosi lattica è un potenziale effetto collaterale, e si devono controllare i livelli di acido lattico se vi è preoccupazione clinica. La terapia di combinazione non si è dimostrata superiore alla monoterapia. I pazienti devono essere testati per l'HIV prima di iniziare il trattamento.
Se l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) diventa non rilevabile e la sieroconversione dell'antigene e dell'epatite B (HBeAg) si verifica in pazienti con infezione cronica da virus dell'epatite B HBeAg-positivi, in tal caso può essere sospesa la somministrazione di farmaci antivirali. Ai pazienti con infezione cronica da virus dell'epatite B HBeAg-negativi va quasi sempre somministrata la terapia antivirale a tempo indeterminato per mantenere la soppressione virale; hanno già sviluppato anticorpi anti-HBeAg, e quindi l'unico criterio specifico per l'interruzione del trattamento anti-virus dell'epatite B sarebbe la negativizzazione del dosaggio dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg).
L'entecavir ha un'elevata potenza antivirale, e la resistenza ad esso è rara; è considerato un trattamento di prima linea per l'infezione da virus dell'epatite B. L'entecavir è efficace contro i ceppi adefovir-resistenti. Il dosaggio è di 0,5 mg per via orale 1 volta/die; tuttavia, i pazienti che hanno assunto in precedenza un analogo nucleosidico devono assumere 1 mg per via orale 1 volta/die. La dose deve essere ridotta in pazienti con insufficienza renale. Gravi effetti avversi sembrano essere rari, sebbene non sia testata la tossicità in gravidanza.
Il tenofovir ha sostituito l'adefovir (un precedente analogo nucleotidico) come trattamento di prima linea. Il tenofovir è l'antivirale orale più potente per l'epatite B; la resistenza è minima. Ha pochi effetti avversi. Ci sono due forme di tenofovir:
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
Tenofovir alafenamide fumarato (TAF), che è più recente
Il dosaggio del tenofovir disoproxil fumarato (TDF) è di 300 mg per via orale 1 volta/die; la frequenza di somministrazione può essere ridotta in caso di diminuzione della clearance della creatinina. I potenziali effetti collaterali comprendono nefropatia, sindrome di Fanconi e osteomalacia. Se i pazienti sono a rischio di insufficienza renale, si devono controllare la clearance della creatinina, il fosfato sierico e il glucosio e le proteine nelle urine almeno 1 volta/anno. Si devono prendere in considerazione studi della densità ossea basale e durante il trattamento se i pazienti hanno un'anamnesi di frattura o fattori di rischio per l'osteopenia.
Il dosaggio per il tenofovir alafenamide fumarato è di 25 mg per via orale 1 volta/die; non è necessario alcun aggiustamento della dose se la clearance della creatinina è ridotta. Il tenofovir disoproxil fumarato (TDF) e il tenofovir alafenamide fumarato (TAF) sono simili nell'efficacia, ma il tenofovir alafenamide fumarato è più sicuro nei pazienti quando la tossicità renale o la densità ossea rappresentano un problema. Prima di iniziare e durante la terapia, si devono controllare la creatinina sierica, il fosforo, la clearance della creatinina e il glucosio e le proteine delle urine.
L'interferone alfa pegilato può essere usato al posto dell'interferone-alfa. Il dosaggio per l'interferone alfa pegilato è di solito 180 mcg per iniezione 1 volta/settimana per 48 settimane. Gli effetti avversi sono simili a quelli dell'interferone-alfa ma possono essere meno gravi. Più del 40% dei pazienti trattati con interferone alfa pegilato riferisce stanchezza, febbre, mialgia e cefalea. Altri potenziali effetti collaterali comprendono disturbi dell'umore, citopenia e malattie autoimmuni.
Le controindicazioni all'utilizzo dell'interferone alfa pegilato comprendono le seguenti:
Malattia epatica scompensata
Epatite autoimmune
Insufficienza renale
Immunosoppressione
Trapianto di organi solidi
Citopenia
I seguenti test si devono utilizzare per monitorare i pazienti trattati con interferone alfa pegilato:
Emocromo con formula (ogni mese per 3 mesi)
Dosaggio TSH (ogni 3 mesi)
Monitoraggio clinico per complicanze autoimmuni, ischemiche, neuropsichiatriche e infettive
Livelli di acido lattico se vi è preoccupazione clinica
Test per l'HIV prima di iniziare il trattamento
Le terapie antivirali non preferenziali (adefovir, lamivudina, telbivudina, interferone-alfa) possono essere prese in considerazione se i suddetti farmaci non sono disponibili.
L'adefovir è un analogo nucleotidico. La posologia è di 10 mg per via orale 1 volta/die. Non è il trattamento di prima linea da preferirsi, perché si rischiano l'insufficienza renale e l'acidosi lattica.
La lamivudina (un analogo nucleosidico) non è più considerata trattamento di prima linea per l'infezione da virus dell'epatite B perché il rischio di resistenza è alto e l'efficacia è inferiore se comparata ai nuovi farmaci antivirali. Il dosaggio è di 100 mg per via orale 1 volta/die; ha pochi effetti avversi.
La telbivudina è un analogo nucleosidico che ha maggiori potenza ed efficacia rispetto alla lamivudina, ma ha anche alti tassi di resistenza; non è considerata un trattamento di prima linea. Il dosaggio è di 600 mg per via orale 1 volta/die.
L'interferone alfa si può utilizzare, ma non è più considerato un trattamento di prima linea ed è stato generalmente sostituito dall'interferone alfa pegilato.
Per l'epatopatia da virus dell'epatite B in fase terminale, va considerata l'ipotesi del trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni . Nei pazienti con infezione da virus dell'epatite B, l'assunzione a lungo termine di antivirali orali di prima linea e la somministrazione di immunoglobuline anti-epatite B hanno migliorato il decorso dopo il trapianto di fegato. La sopravvivenza è uguale o migliore rispetto al trapianto per altre indicazioni, e le recidive di epatite B sono ridotte al minimo.
Riferimento relativo al trattamento
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance. Hepatology 67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060
Punti chiave
L'epatite B acuta diventa cronica in circa il 5-10% dei pazienti; il rischio è più alto in giovane età (90% per i bambini, dal 25 al 50% per i bambini da 1 a 5 anni, e circa il 5% per gli adulti).
L'OMS stima che circa 257 milioni di persone nel mondo abbiano un'infezione cronica da epatite B.
I sintomi variano in rapporto al grado del sottostante danno epatico.
I farmaci antivirali possono indurre un miglioramento degli esami epatici sia dal punto di vista istologico e stia ritardando la progressione verso la cirrosi, ma potrebbe essere necessario assumerli a tempo indeterminato; la resistenza ai farmaci è diventata meno preoccupante coi nuovi farmaci.
Il trapianto di fegato può essere necessario nei pazienti con cirrosi scompensata dovuta ad epatite B.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: This study evaluates the beneficial and harmful effects of using alpha-fetoprotein, ultrasonography, or both to screen for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Consultato il 6/07/2022.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): A multidisciplinary panel of experts developed guidelines for diagnosing and managing various hepatic disorders using clinically relevant questions, which are answered by systematic reviews of the literature and followed by data-supported recommendations. The panel rates the quality (level) of the evidence and strength of each recommendation. Consultato il 6/07/2022.