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Prurito e secrezione vaginale

Di

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Il prurito vaginale (pruritus), la secrezione, o entrambi sono conseguenti a un'infiammazione infettiva o non della mucosa vaginale (vaginite), spesso accompagnata dall'infiammazione della vulva (vulvovaginite). I sintomi possono comprendere anche l'irritazione, il bruciore, l'eritema, e a volte disuria e dispareunia. I sintomi di una vaginite sono tra le più frequenti richieste di visita in ambito ginecologico.

Fisiopatologia

Una certa secrezione vaginale è normale, soprattutto quando i livelli di estrogeni sono elevati. I livelli di estrogeni sono alti nelle seguenti situazioni:

  • Alcuni giorni prima dell'ovulazione

  • Durante le prime 2 settimane di vita (perché gli estrogeni materni sono trasferiti prima della nascita)

  • Durante i pochi mesi prima del menarca e durante la gravidanza (quando la produzione di estrogeni aumenta)

  • Con l'uso di farmaci che contengono estrogeni o di quelli che producono estrogeni (p. es., alcuni farmaci per la fertilità)

Tuttavia, irritazione, bruciore e prurito non sono mai normali.

Normalmente nelle donne in età riproduttiva, il Lactobacillus spp è il costituente predominante della flora microbica vaginale. La colonizzazione da parte di questi batteri mantiene il pH vaginale su valori normali (tra 3,8 e 4,2), prevenendo quindi l'eccessiva crescita di batteri patogeni. Inoltre, elevati livelli di estrogeni mantengono lo spessore vaginale, rinforzando le difese locali.

I fattori che predispongono l'eccesiva proliferazione dei batteri patogeni vaginali comprendono

  • Uso di antibiotici (che può diminuire la concentrazione dei lattobacilli)

  • pH vaginale alcalino dovuto al sangue mestruale, allo sperma o alla riduzione dei lactobacilli

  • Scarsa igiene personale

  • Frequenti irrigazioni

  • Gravidanza

  • Diabete mellito

  • Un corpo estraneo intravaginale (p. es., un tampone dimenticato o un pessario vaginale)

Eziologia

Le cause più frequenti di prurito e secrezione vaginali variano a seconda dell'età della paziente (vedi tabella Alcune cause di prurito e secrezione vaginale).

Bambine

Nelle bambine, una causa frequente è la vaginite, solitamente dovuta a un'infezione della flora del tratto gastrointestinale (vulvovaginite aspecifica). Un comune fattore favorente nelle bambine di età compresa tra i 2 e i 6 anni è la scarsa igiene perineale (p. es., pulirsi con movimento dal di dietro in avanti dopo la defecazione, non lavare le proprie mani dopo la defecazione).

I prodotti chimici nei bagnoschiuma o nei saponi possono causare infiammazione e prurito della vulva, spesso recidivanti.

Corpi estranei possono causare una vaginite aspecifica, spesso con scarsa secrezione ematica.

Meno comunemente, una secrezione vaginale nelle bambine deriva da abusi sessuali.

Donne in età riproduttiva

La vaginite è una causa frequente anche nelle donne in età fertile; di solito è infettiva. I tipi più comuni sono

A volte un'altra infezione (p. es., la gonorrea, l'infezione da clamidia) causa delle perdite. Queste infezioni spesso causano anche una malattia infiammatoria pelvica.

L'herpes genitale a volte provoca prurito vaginale, ma in genere si manifesta con dolore e ulcera.

La vaginite può anche derivare da corpi estranei (p. es., tamponi dimenticati). La vaginite infiammatoria non infettiva è rara.

Donne in postmenopausa

Nelle donne in postmenopausa, la vaginite atrofica è una causa comune.

Altre cause di perdite comprendono tumore vaginale, tumore cervicale e tumore endometriale e, nelle donne che sono incontinenti o allettate, vulvite chimica.

Donne di tutte le età

A qualsiasi età, le condizioni che predispongono a infezioni vaginali o vulvari comprendono

  • Fistole tra l'intestino e l'apparato genitale (che consentono alla flora intestinale di colonizzare il tratto genitale)

  • Irradiazione pelvica o tumori (che indeboliscono il tessuto e quindi compromettono le normali difese dell'ospite)

Le fistole sono spesso una complicanza ostetrica (a causa di un trauma da parto vaginale o una complicanza infettiva di un'episiotomia), ma sono a volte causate dalla malattia infiammatoria intestinale o dai tumori pelvici o si verificano come complicanza della chirurgia pelvica (p. es., l'isterectomia, la chirurgia anale).

La vulvite non infettiva rappresenta fino al 30% dei casi di vulvovaginite. Può derivare da reazioni di ipersensibilità o irritazione dovute a vari agenti, tra cui spray igienici o profumi, assorbenti, detersivi di lavanderia, candeggine, ammorbidenti dei tessuti, e talora spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi e diaframmi.

Tabella
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Alcune cause di prurito e secrezione vaginale

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico*

Bambini

Scarsa igiene perineale

Prurito, eritema vulvovaginale, odore vaginale, a volte disuria, senza secrezioni vaginali

Diagnosi di esclusione

Corpi estranei (spesso la carta igienica)

Secrezione vaginale, di solito maleodorante e spotting vaginale

Valutazione clinica (può richiedere un anestetico topico o la sedazione)

Infezioni (p. es., candida, ossiuri, streptococco, stafilococco)

Prurito e secrezione vaginale con eritema e tumefazione vulvare, spesso con disuria

Peggioramento del prurito di notte (suggestivo di infezione da ossiuri)

Eritema e edema vulvare significativo con secrezioni vaginali (suggestivi di un'infezione da streptococco o stafilococco)

Esame microscopico delle secrezioni vaginali alla ricerca di lieviti e ife, colture per conferma

Ispezione della vulva e dell'ano alla ricerca di ossiuri

Irritazione vulvovaginale, secrezione vaginale ematica o maleodorante

Spesso, vaghi e aspecifici disturbi fisici (p. es., affaticamento, dolore addominale) o alterazioni comportamentali (p. es., accessi di collera)

Valutazione clinica

Colture o PCR (reazione a catena della polimerasi) per le malattie a trasmissione sessuale

Misure per assicurare la sicurezza della bambina e la segnalazione alle autorità competenti in caso di sospetto abuso sessuale

Donne in età riproduttiva

Secrezioni vaginali maleodoranti (odorano di pesce) sottili, grigie con prurito e irritazione

Eritema e edema infrequenti

Criteri per la diagnosi (3 di 4):

  • Secrezione grigia

  • Secrezione vaginale pH > 4,5

  • Odore di pesce della secrezione

  • Cellule traccia (clue cells) osservate all'esame microscopico

Irritazione, edema e prurito vulvari e vaginali

Secrezione che ricorda la ricotta e aderisce alla parete vaginale

Talvolta peggioramento di sintomi dopo i rapporti sessuali e prima delle mestruazioni

Talvolta la recente assunzione di antibiotici o un'anamnesi di diabete

Ulteriori indagini cliniche

  • Il pH vaginale è < 4,5

  • Lieviti o ife identificati su un vetrino preparato a fresco con fisiologica o con idrossido di potassio

  • Talvolta, esame colturale

Secrezione vaginale giallo-verdastra, schiumosa, spesso con odore di pesce

Spesso con crampi, eritema e edema della vulva e della vagina

A volte disuria e dispareunia

A volte lesioni puntiformi, spot rosso "fragola" sulle pareti vaginali e sulla cervice

Lieve dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, spesso rilevata durante l'esame bimanuale

Microrganismi mobili, piriformi flagellati osservati durante l'esame microscopico

Un test diagnostico rapido per la ricerca del Trichomonas, se è disponibile

Corpi estranei (spesso un assorbente vaginale dimenticato)

Secrezione vaginale estremamente maleodorante, spesso profusa accompagnata da eritema vaginale, disuria e talvolta dispareunia

Oggetti visibili durante la visita ginecologica

Valutazione clinica

Dolore addominale o pelvico

Secrezione mucopurulenta

Febbre

Movimento cervicale e/o sofficità degli annessi

Colture o PCR (reazione a catena della polimerasi) per le malattie a trasmissione sessuale

Donne in postmenopausa

Vaginite atrofica (infiammatoria)

Dispareunia, scarse secrezioni vaginali, pareti vaginali assottigliate e ipotrofiche

Ulteriori indagini cliniche

  • pH vaginale > 6

  • Assenza di odore di pesce della secrezione vaginale

  • Aumento del numero di neutrofili, cellule parabasali, e cocchi con diminuzione del numero di bacilli osservato durante l'esame microscopico

Graduale insorgenza di dolore, perdite vaginali acquose o sanguinolenti (che precedono il sanguinamento), anormale sanguinamento vaginale (p. es., sanguinamento postmenopausale, metrorragia ricorrente premenopausale)

Spesso non danno alcun altro sintomo fino a quando il cancro non è avanzato

Talvolta perdita di peso

Raramente, una massa pelvica palpabile

Ecografia pelvica o talvolta RM o TC

Biopsia

Vulvite chimica da irritazione indotta dalle urine o dalle feci

Arrossamento diffuso

Fattori di rischio (p. es., incontinenza, allettamento)

Valutazione clinica

Ogni età

Reazioni di ipersensibilità

Eritema vulvovaginale, edema, prurito (spesso intenso), perdite vaginali

Anamnesi positiva per uso recente di spray igienici o profumi, additivi da bagno, trattamento topico per infezioni da candida, ammorbidenti dei tessuti, candeggine o detergenti di lavanderia

Valutazione clinica

Studi di prevenzione

Infiammazione (p. es., radioterapia pelvica, ovariectomia, chemioterapia)‡

Secrezione vaginali purulente, dispareunia, disuria, irritazione

A volte prurito, eritema, dolore urente, lieve sanguinamento

Tessuto vaginale sottile, atrofico

Diagnosi di esclusione basata sull'anamnesi e sui fattori di rischio

pH vaginale > 6

Test dell'odore negativo

Granulociti e cellule parabasali osservati all'esame microscopico

Fistole intestinali (complicanza del parto, tumori pelvici, chirurgia pelvica o malattia infiammatoria intestinale)

Secrezione vaginale maleodorante con emissione di feci dalla vagina

Visualizzazione diretta o palpazione della fistola nella porzione inferiore della vagina

TC con contrasto

Endoscopia

Disturbi della pelle (p. es., la psoriasi, lichen sclerosus, tinea versicolor)

Presenza di caratteristiche lesioni cutanee genitali ed extragenitali

Valutazione clinica

Biopsia

*Se è presente la secrezione vaginale, si eseguono un esame microscopico a fresco in soluzione fisiologica e con preparazione di idrossido di potassio ed esami colturali o PCR (reazione a catena della polimerasi) per i microrganismi a trasmissione sessuale (eccetto nei casi ovvi non infettivi come le allergie e i corpi estranei).

†Se si sospetta l'abuso sessuale di un bambino, un colloquio forense strutturato basato sul National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol può essere utilizzato.

‡Tali patologie infiammatorie sono una causa rara di vaginite.

KOH = idrossido di potassio; PCR (reazione a catena della polimerasi) = reazione a catena della polimerasi.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale comprende la natura dei sintomi (p. es., prurito, bruciore, dolore, secrezioni vaginali), la durata e l'intensità. Se è presente la secrezione vaginale, occorre indagare sul colore e l'odore della secrezione e su eventuali fattori esacerbanti e allevianti (in particolare quelli correlati con il flusso mestruale e ai rapporti sessuali). Occorre raccogliere informazioni relativamente all'uso di spray igienici o profumi, spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi e diaframmi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, comprese le seguenti:

  • Febbre o brividi e dolore addominale o sovrapubico: malattia infiammatoria pelvica o cistite

  • Poliuria e polidipsia: diabete di nuova insorgenza

L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per i seguenti:

  • Infezione da candida (p. es., recente uso di antibiotici, diabete, infezione da HIV, altre condizioni associate ad immunosoppressione)

  • Fistole (p. es., morbo di Crohn, cancro delle vie genitourinarie o gastrointestinali, chirurgia pelvica o rettale, lacerazioni durante il parto)

  • Malattie a trasmissione sessuale (p. es., rapporti non protetti, partner multipli)

Se si sospetta l'abuso sessuale di un bambino, un colloquio forense strutturato basato sul National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol può essere utilizzato. Aiuta il bambino a riportare informazioni sull'esperienza e migliora la qualità delle informazioni ottenute.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo si focalizza sull'esame pelvico.

I genitali esterni sono esaminati valutando la presenza di eritema, escoriazioni e tumefazione. Si utilizza uno speculum lubrificato con acqua per controllare le pareti vaginali alla ricerca di eritema, secrezioni, e fistole. La cervice è ispezionata alla ricerca di segni di infiammazione (p. es., tricomoniasi) e secrezioni anomale. Viene misurato il pH vaginale, e si prelevano campioni delle secrezioni per testarle. Si esegue un'esplorazione bimanuale per valutare la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale e la dolorabilità annessiale o uterina (segni di una malattia infiammatoria pelvica).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Vaginite da Trichomonas nelle bambine (suggestiva di abuso sessuale)

  • Secrezioni fecaloidi (suggestivi di una fistola, anche se non osservabile)

  • Febbre o dolore pelvico

  • Perdita sanguinolente nelle donne in postmenopausa

Interpretazione dei reperti

Spesso l'anamnesi e l'esame obiettivo aiutano a suggerire una diagnosi (vedi tabella Alcune cause di prurito e secrezione vaginale), benché vi possano essere molte sovrapposizioni diagnostiche.

In bambine con secrezioni vaginali, si sospetta la presenza di un corpo estraneo in vagina. Se non è presente un corpo estraneo, e le bambine hanno una vaginite da Trichomonas, è probabile l'abuso sessuale. Deve essere presa in considerazione anche qualora esse presentino perdite vaginali atipiche, cervicite, che possono essere causate da una malattia a trasmissione sessuale. La vulvovaginite aspecifica è una diagnosi di esclusione.

Nelle donne in età fertile la secrezione dovuta a una vaginite deve essere distinta da una secrezione normale:

  • La secrezione vaginale normale è abitualmente bianca lattescente o mucoide, inodore e non irritante; può portare a un inumidimento vaginale che bagna la biancheria.

  • La vaginosi batterica produce una secrezione scarsa, grigia con un odore di pesce.

  • L'infezione da Trichomonas provoca una secrezione vaginale schiumosa, giallo-verdastra e causa irritazione vulvovaginale.

  • La vaginite da candida causa una secrezione bianca che ricorda la ricotta, e aumenta spesso la settimana prima delle mestruazioni; i sintomi peggiorano dopo un rapporto sessuale.

Agenti irritanti per contatto o reazioni allergiche causano una significativa irritazione e infiammazione, con una secrezione relativamente modesta.

Le secrezioni cervicali da cervicite (p. es., dovuta alla malattia infiammatoria pelvica) possono assomigliare a quelle di una vaginite. Il dolore addominale, la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale o l'infiammazione cervicale suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica.

In donne di tutte le età, il prurito vaginale e le secrezioni possono derivare da malattie cutanee (p. es., psoriasi, lichen sclerosus, tinea versicolor), che possono essere distinte attraverso l'anamnesi e i reperti cutanei.

Una secrezione acquosa, ematica o di entrambi i tipi può essere conseguente alla presenza di un cancro vulvare, cancro vaginale o cancro cervicale; i tumori possono essere differenziati da una vaginite mediante esame obiettivo e biopsia.

Nella vaginite atrofica, la secrezione è scarsa e può essere acquosa e sottile oppure spessa e giallastra. La dispareunia è frequente, e il tessuto vaginale appare sottile e atrofico.

Esami

Tutte le pazienti devono essere sottoposte ai seguenti esami ambulatoriali:

  • pH

  • Preparato a fresco

  • Preparazione a base di idrossido di K (KOH)

Gli esami per la gonorrea e l'infezione da clamidia si eseguono abitualmente, a meno che sia evidente una causa (p. es., allergia, corpo estraneo) non infettiva.

Le secrezioni vaginali sono testate utilizzando la carta con 0,2 intervalli di sensibilità a un pH compreso tra 4,0-6,0. Quindi, si utilizza un cotton fioc per porre le secrezioni su 2 vetrini; le secrezioni sono diluite con 0,9% di NaCl in un primo vetrino (preparato in soluzione fisiologica) e con il 10% di idrossido di potassio, nel secondo (preparato a fresco con idrossido di potassio).

Il preparato in idrossido di potassio viene odorato (test dell'odore) per valutare la presenza di odore di pesce, che deriva dalla liberazione delle amine prodotte nella vaginite dal Trichomonas e nella vaginosi batterica. Il vetrino è esaminato al microscopio; l'idrossido di potassio scioglie la maggior parte del materiale cellulare eccetto le ife dei lieviti, rendendo più facile l'identificazione.

Il preparato in soluzione fisiologica a fresco è esaminato utilizzando un microscopio il più rapidamente possibile per rilevare la presenza di Trichomonas mobili, che possono perdere tale funzione rendendosi più difficili da riconoscere entro pochi minuti dalla preparazione del vetrino.

Se i criteri clinici e i risultati degli esami in ambulatorio sono inconcludenti, la secrezione può essere posta in coltura alla ricerca di funghi e Trichomonas.

Trattamento

Ogni causa specifica del prurito o delle secrezioni viene trattata.

La vulva deve essere mantenuta il più pulita possibile. Bisogna evitare saponi e preparati topici non essenziali (p. es., spray igienici femminili). Se è necessario utilizzare un sapone, deve essere un sapone ipoallergenico. L'uso intermittente di impacchi di ghiaccio o di bagni caldi con o senza bicarbonato di sodio può ridurre l'irritazione e il prurito. Anche il lavaggio della zona genitale con acqua tiepida può fornire sollievo. Se l'infiammazione vulvare cronica è dovuta ad allettamento o incontinenza, può essere utile mantenere una miglior igiene vulvare.

Le donne devono essere avvertite di non usare i lavande vaginali.

Se i sintomi sono moderati o intensi o non rispondono a misure igieniche, può essere necessario l'uso di farmaci. Per il prurito, si possono applicare corticosteroidi topici (p. es., idrocortisone topico all'1% 2 volte/die secondo necessità) sulla vulva ma non all'interno della vagina. Gli antistaminici orali riducono il prurito e causano sonnolenza, aiutando le pazienti a dormire.

Alle ragazze in età prepuberale bisogna insegnare l'igiene perineale (p. es., pulirsi dall'avanti verso il dietro dopo la defecazione e la minzione, lavarsi le mani, evitando di toccare il perineo con le dita).

Elementi di geriatria

Nelle donne in postmenopausa, una marcata diminuzione degli estrogeni causa l'assottigliamento vaginale (vaginite atrofica), aumentando la vulnerabilità alle infezioni e alle infiammazioni. Altre cause frequenti di diminuzione degli estrogeni nelle donne anziane comprendono l'ovariectomia bilaterale, la radioterapia pelvica e alcuni farmaci chemioterapici.

Nella vaginite atrofica, l'infiammazione si traduce spesso in perdite anomale, che sono scarse e possono essere acquose e sottili o spesse e giallastre. La dispareunia è frequente, e il tessuto vaginale appare sottile e atrofico.

La scarsa igiene (p. es., in pazienti incontinenti o allettate) può causare un'infiammazione vulvare cronica da irritazione chimica da urina o feci.

Vaginosi batterica, vaginite da candida e da Trichomonas sono rare nelle donne in postmenopausa, ma possono comparire in quelle con fattori di rischio.

Dopo la menopausa, il rischio di cancro aumenta, ed è più probabile che le perdite sanguinolenti o acquose siano dovute a un cancro; in tal modo, qualsiasi perdita vaginale nelle donne in postmenopausa deve essere prontamente valutata.

Punti chiave

  • I sintomi vaginali correlati al prurito e/o alle secrezioni sono spesso aspecifici.

  • Le cause variano del prurito vaginale a seconda dell'età della paziente.

  • Per la maggior parte delle pazienti, misurare il pH vaginale e ottenere un campione delle secrezioni per l'esame microscopico e le analisi; se necessario, effettuare la coltura per microrganismi a trasmissione sessuale.

  • Nelle donne in postmenopausa, esaminare immediatamente qualsiasi secrezione vaginale.

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