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Panoramica sul maltrattamento infantile

(Abuso infantile)

Di

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

Ultima modifica dei contenuti gen 2018
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Risorse sull’argomento

Il maltrattamento infantile è un comportamento inadeguato nei confronti di un bambino ed implica un rischio sostanziale di causare danno fisico o emotivo. In generale si riconoscono quattro tipi di maltrattamento: abuso fisico, abuso sessuale, abuso emotivo (abuso psicologico), e incuria. Le cause di maltrattamento del bambino sono varie e non ben comprese. Abuso e incuria sono spesso associate a lesioni fisiche, ritardo nella crescita e nello sviluppo, e problemi mentali. La diagnosi è basata sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, e talvolta sui test di laboratorio, e sulla diagnostica per immagini. La gestione comprende la documentazione e il trattamento di ogni trauma e delle condizioni urgenti fisiche e mentali, l'obbligo di referto all'appropriato ente dello stato, e talvolta l'ospedalizzazione e/o l'affidamento per mantenere il bambino al sicuro.

Nel 2015, 4,4 milioni di segnalazioni di maltrattamento sospetto su bambino sono state inoltrate ai Servizi di Protezione dell'Infanzia negli Stati Uniti che coinvolge 7,2 milioni di bambini. Circa 2,1 milioni di questi rapporti sono stati esaminati nel dettaglio e sono stati identificati circa 683 000 bambini maltrattati. Entrambi i sessi sono colpiti in ugual misura; più giovane è il bambino, più alto è il tasso di vittimizzazione.

All'incirca tre quinti di tutti i rapporti ai Servizi di Protezione dell'Infanzia sono stati fatti da professionisti che avevano l'obbligo di segnalare i maltrattamenti (p. es., educatori, forze dell'ordine, personale dei servizi sociali, professionisti della legge, assistenti sanitari, personale sanitario medico o psichiatrico, affidatari).

Dei casi verificati negli Stati Uniti nel 2015, il 75,3% riguardava negligenza (compresa negligenza medica), il 17,2% riguardava abusi fisici, l'8,4% abusi sessuali, e il 6,9% riguardava altre forme di abusi tra cui il maltrattamento psicologico. Molti bambini sono stati vittime di molteplici tipi di maltrattamento.

Circa 1670 bambini sono morti negli Stati Uniti per maltrattamento nel 2015, tre quarti circa dei quali aveva < 3 anni. Oltre il 70% di questi bambini è stato vittima di abbandono e il 44% è stato vittima di abusi fisici con o senza altre forme di maltrattamento. Oltre i tre quarti degli aggressori erano i genitori che agivano come singoli o in combinazione con altri individui, e circa il 25% degli abusi sui bambini è stato perpetrato dalla madre che ha agito singolarmente (1).

Riferimento generale

  • 1. US Department of Health & Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families: Child maltreatment 2015. Disponibile presso il Children's Bureau web site.

Classificazione

Spesso coesistono forme diverse di maltrattamento e la sovrapposizione è notevole.

Abuso fisico

L'abuso fisico coinvolge i caregiver e consiste nell'infliggere danni fisici o impegnarsi in azioni che creano un alto rischio di trauma. Assalto da parte di qualcuno che non è un badante o in una posizione di responsabilità per il bambino (p. es., un tiratore in una sparatoria di massa scolastica) non è specificamente abuso di minori. Specifiche forme comprendono scuotimenti, cadute, colpi, punture, e ustioni (p. es., da calore o con sigarette). Il maltrattamento è la causa più frequente di gravi lesioni cerebrali nei neonati. Nei bambini che imparano a camminare, sono frequenti anche i traumi addominali.

I neonati e i bambini, che imparano a camminare, sono i più vulnerabili, in quanto gli stadi di sviluppo a cui vanno incontro (p. es., coliche, modelli incoerenti di sonno, di collera, di formazione igienica) possono indurre frustrazione nei caregiver. Questo gruppo di età ha anche un rischio aumentato in quanto non può denunciare il proprio abuso. Il rischio diminuisce nei primi anni di scuola.

Abuso sessuale

Ogni azione nei riguardi di un bambino che viene effettuata per la gratificazione sessuale di un adulto o di un bambino significativamente più grande costituisce un abuso sessuale ( Disturbo pedofilico). Le forme di abuso sessuale includono rapporti, ossia penetrazione orale, anale o vaginale; molestie, ovvero il contatto genitale in assenza di rapporti completi; e forme che non implicano contatto fisico con l'aggressore, come l'esposizione dei genitali da parte dell'aggressore, il mostrare materiale sessuale a un bambino, e il forzare un bambino a partecipare a un atto sessuale con un altro bambino oppure a partecipare alla registrazione di materiale pornografico.

La violenza sessuale non comprende il gioco sessuale, nel quale i bambini di età vicine si guardano o si toccano le aree genitali l'un con l'altro senza violenza o coercizione. Le linee guida che differenziano l'abuso sessuale dal gioco variano da stato a stato, ma in generale il contatto sessuale tra individui con una differenza di età > 4 anni (cronologicamente o nello sviluppo mentale o fisico) è considerato inappropriato.

Abuso emotivo

L'abuso emotivo consiste nell'infliggere traumi emozionali mediante l'uso di parole o azioni. Le forme specifiche comprendono il rimproverare un bambino urlando o gridando, il disprezzarlo sminuendone le abilità e i traguardi raggiunti, l'intimidazione e il terrorizzarlo con minacce, e lo sfruttamento o la corruzione incoraggiandolo a un comportamento deviante o criminale. L'abuso emotivo inoltre si verifica quando parole o attenzioni sono omesse o negate, divenendo sostanzialmente negligenza emotiva (p. es., ignorando o respingendo un bambino o isolandolo dalle possibili interazioni con gli altri bambini o adulti).

Abuso in ambito medico

L'abuso su minori in ambito medico (nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5] in precedenza sindrome di Munchausen per procura, attualmente definito come disturbo fittizio imposto su altro) si verifica quando i tutori producono intenzionalmente o falsificano sintomi o segni fisici o psicologici in un bambino. La persona che assiste il paziente può fare del male al bambino con farmaci o altre sostanze o aggiungere sangue e contaminanti batterici ai campioni urinari, al fine di simulare una malattia. Molti bambini eseguono esami e ricevono trattamenti inutili e dannosi o potenzialmente tali.

Incuria

L'incuria è l'incapacità di rispondere o venire incontro ai bisogni fondamentali del bambino, fisici, emozionali, educativi e medici. L'incuria differisce dall'abuso perché in genere avviene senza intento doloso.

Diversi tipi di negligenza possono essere definiti come

  • L'incuria fisica comprende l'incapacità di fornire livelli adeguati di alimentazione, vestiario, rifugio, supervisione e protezione da potenziali danni.

  • L'incuria affettiva è l'incapacità di fornire affetto o amore o altri tipi di supporto emotivo.

  • L'incuria educativa è l'incapacità di iscrivere un bambino a scuola, garantirne la frequenza scolastica, o di fornire un'istruzione a casa

  • L'incuria sanitaria è l'incapacità di assicurare al bambino le appropriate cure o i trattamenti necessari per traumi o disturbi fisici o mentali.

Tuttavia, la mancata prestazione di cure preventive (p. es., vaccinazioni, esami dentali di routine) non viene solitamente considerata negligenza.

Fattori colturali

Le punizioni corporali gravi (p. es., frustare, bruciare, ustionare) costituiscono chiaramente abuso fisico, ma per gradi minori di punizione fisica ed emotiva, il confine tra un comportamento socialmente accettato e un abuso varia tra culture diverse. Allo stesso modo, alcune pratiche culturali (p. es., le mutilazioni genitali femminili) sono così estreme da costituire un abuso. Tuttavia, alcuni rimedi popolari (p. es., coniatura, coppettazioni, impacchi irritanti) possono spesso creare lesioni (p. es., contusioni, petecchie, ustioni minori) che possono valicare il confine tra pratiche culturali accettabili e abuso.

I membri di alcuni gruppi religiosi e colturali hanno a volte impedito l'accesso a un trattamento salva-vita (p. es., per chetoacidosi diabetica o meningite), con conseguente morte di un bambino. Tale impedimento è in genere considerato abbandono a prescindere dagli intenti dei genitori o dei tutori. Inoltre, negli Stati Uniti, sono in aumento persone e gruppi culturali che rifiutano di vaccinare i propri figli, adducendo problemi di sicurezza ( Movimento anti-vaccinazione). Non è chiaro se questo rifiuto della vaccinazione sia vera negligenza sanitaria. Tuttavia il rifiuto, di fronte alla malattia, di un trattamento scientificamente accettato spesso richiede ulteriori indagini e talvolta un intervento legale.

Eziologia

Abuso

Generalmente, l'abuso può essere attribuito alla perdita del controllo degli impulsi nei genitori o nei tutori del bambino. Vi contribuiscono diversi fattori.

Le caratteristiche familiari e di personalità possono avere un ruolo. La stessa infanzia dei genitori può essere stata carente di affetto e calore, può non aver condotto allo sviluppo di un'adeguata autostima o maturità emotiva, e, in molti casi, ha comportato altre forme di maltrattamento. I genitori che perpetrano abusi potrebbero considerare il proprio bambino come una fonte di affetto illimitato e incondizionato e cercano in lui il supporto che non hanno mai ricevuto. Ne consegue che possano avere aspettative non realistiche alle quali i bambini devono supplire per loro, sono frustrati facilmente e hanno scarso controllo degli impulsi, e possono essere incapaci di fornire ciò che loro non hanno mai esperito. L'uso di alcol o droghe può scatenare dei comportamenti impulsivi e incontrollati nei confronti dei loro bambini. I disturbi mentali dei genitori possono anche aumentare il rischio di maltrattamento.

Un bambino irritabile, esigente o iperattivo può provocare l'ira dei genitori, come accade nei bambini con invalidità fisica o di sviluppo, che spesso sono più dipendenti rispetto a un bambino con uno sviluppo normale. A volte, tra genitori e figli non si sviluppano forti legami affettivi. Questa mancanza di legame si realizza comunemente in caso di neonati prematuri o malati, separati precocemente dai genitori, o con bambini non biologicamente propri (p. es., figliastri), aumentando il rischio di abuso.

Lo stress situazionale può elicitare l'abuso, in particolare quando non è accessibile un supporto emotivo da parte di parenti, amici, vicini o compagni.

L'abuso fisico, l'abuso emotivo e l'incuria sono associati a povertà e a una condizione socioeconomica inferiore. Tuttavia, tutti i tipi di abuso, compreso quello sessuale, si realizzano in tutti i gruppi socioeconomici. Il rischio di abuso sessuale è aumentato nei bambini assistiti da più persone oppure da un genitore che ha diversi partner sessuali.

Neglect (incuria)

L'incuria deriva solitamente da una combinazione di fattori, quali scarsa capacità genitoriale e di adattamento allo stress, sistemi familiari non supportivi e circostanze di vita stressanti. L'incuria si manifesta spesso in famiglie impoverite in corso di situazioni di stress finanziari o ambientali, particolarmente in quelle in cui i genitori hanno anche malattie mentali (tipicamente depressione, disturbo bipolare o schizofrenia), fanno uso di droghe o alcol o hanno una limitata capacità intellettiva. I bambini di famiglie monoparentali possono essere a rischio di incuria dovuta a reddito più basso e minori risorse a disposizione.

Sintomatologia

La sintomatologia dipende dalla natura e dalla durata dell'abuso o dell'incuria.

Abuso fisico

Le lesioni cutanee sono frequenti e possono comprendere

  • Impronte delle mani o segni ovali di dita causati da schiaffi, prese e scuotimenti

  • Ecchimosi lunghe, a fascia, causate da frustate con cintura;

  • Ecchimosi sottili arcuate, causate da frustate con elastico

  • Multiple e piccole ustioni rotonde causate da sigarette

  • Scottature simmetriche degli arti superiori o inferiori, o tra i glutei causate da immersione intenzionale;

  • Impronte di morsi

  • Cute ispessita o cicatrici agli angoli della bocca causate da imbavagliamento

  • Alopecia a chiazze, con lunghezza dei capelli variabile, causata da strappamento dei capelli

Tuttavia, più comunemente, i segni cutanei sono impercettibili (p. es., un piccolo livido, petecchie sul viso e/o del collo) (1).

Le fratture, spesso associate al maltrattamento fisico, comprendono fratture costali, fratture vertebrali, delle ossa lunghe e delle dita nei bambini non deambulanti, e fratture metafisarie; nei bambini < 1 anno, circa il 75% delle fratture è inflitto da altri.

Confusione e alterazioni neurologiche focali possono verificarsi in caso di traumi del sistema nervoso centrale. L'assenza di lesioni visibili alla testa non esclude una lesione traumatica cerebrale, in particolare nei neonati sottoposti a scuotimento. Questi infanti possono essere in stato comatoso o stuporoso da danno cerebrale, pur in assenza di segni visibili di lesione (con la frequente eccezione dell'emorragia retinica) o possono presentarsi con segni aspecifici come irritabilità e vomito. Le lesioni traumatiche a carico di organi interni toracici o addomino-pelvici possono verificarsi in assenza di segni visibili.

I bambini che sono frequentemente vittime d'abuso sono spesso impauriti e irritabili e dormono male. Essi possono avere sintomi di depressione, reazioni post-traumatiche da stress o ansia. A volte le vittime di abusi mostrano sintomi simili a quelli di sindrome da deficit di attenzione e iperattività e vengono erroneamente diagnosticati con tale disturbo. Si possono verificare comportamenti violenti o suicidari.

Consigli ed errori da evitare

  • L'assenza di lesioni visibili alla testa non esclude una lesione traumatica cerebrale.

Abuso sessuale

Nella maggior parte dei casi, i bambini non rivelano spontaneamente un abuso sessuale e raramente presentano comportamenti o segni fisici di abuso sessuale. Se una rivelazione viene fatta, questa in genere è tardiva, talvolta di giorni o di anni. In alcuni casi, si verificano alterazioni del comportamento brusche o estreme. Possono svilupparsi aggressività o isolamento, come anche fobie o disturbi del sonno. Alcuni bambini vittime di abusi sessuali agiscono in modi che sono sessualmente inappropriati per la loro età.

I segni fisici di abuso sessuale da penetrazione possono comprendere

  • Difficoltà a camminare o a sedersi

  • Lividi o escoriazioni intorno a genitali, all'ano o alla bocca

  • Perdite vaginali, sanguinamento o prurito;

Altre manifestazioni sono infezioni sessualmente trasmissibili, e la gravidanza. A distanza di pochi giorni dall'abuso, l'esame dei genitali, del retto e della bocca probabilmente sarà normale, ma l'esaminatore può trovare lesioni guarite o piccole alterazioni.

Abuso emotivo

Nella prima infanzia, l'abuso emotivo può attenuare l'espressività emotiva e ridurre l'interesse riguardo l'ambiente. L'abuso emotivo spesso conduce a un deficit di sviluppo e può essere erroneamente diagnosticato come disabilità intellettiva o malattia organica. Un ritardo di sviluppo delle capacità sociali e linguistiche origina spesso da inadeguate stimolazioni e interazioni parentali. Il bambino vittima di abuso emotivo può essere insicuro, ansioso, diffidente, superficiale nelle relazioni interpersonali, passivo e eccessivamente preoccupato di piacere agli adulti. I bambini che sono rifiutati possono avere un'autostima molto bassa. I bambini che sono terrorizzati o minacciati, possono sembrare impauriti e evitanti. La conseguenza emozionali sul bambino in genere diviene evidente in età scolare, quando sviluppa difficoltà a instaurare rapporti con l'insegnante e con il gruppo dei pari. Frequentemente, le conseguenze emozionali si apprezzano solo dopo che il bambino viene inserito in un altro ambiente, oppure dopo che i comportamenti aberranti si affievoliscono e sono sostituiti da comportamenti più accettabili. I bambini che sono sfruttati possono commettere crimini o abusare di alcol e/o di farmaci.

Neglect (incuria)

La malnutrizione, l'affaticamento, una scarsa igiene, la mancanza di vestiti adeguati e il ritardo di crescita sono segni frequenti di inadeguato apporto di cibo, vestiario o protezione. Dal digiuno o dall'esposizione a temperature o clima estremi possono derivare rallentamento della crescita e anche decesso. L'incuria che comporta una sorveglianza inadeguata può sfociare in malattie o lesioni prevenibili.

Riferimenti per la sintomatologia

Diagnosi

  • Alto indice di sospetto (p. es., per anamnesi che non corrisponde all'esame fisico o per tipi di lesione atipici)

  • Domande di supporto, aperte

  • Talvolta imaging e test di laboratorio

  • Segnalazione alle autorità per ulteriori indagini

La valutazione dei traumi e dei deficit nutrizionali viene trattata altrove nel Manuale. Riconoscere il maltrattamento come causa può essere difficile, e deve essere mantenuto un alto indice di sospetto. A causa di pregiudizi sociali, l'abuso è considerato meno di frequente in bambini che vivono in una famiglia con 2 genitori e con almeno un reddito di livello medio. Tuttavia, gli abusi sui minori possono verificarsi indipendentemente dalla composizione della famiglia o dallo stato socioeconomico.

A volte una domanda diretta fornisce le risposte. I bambini che sono stati maltrattati possono descrivere gli eventi e l'aggressore, ma alcuni bambini, in particolare quelli che sono stati oggetto di abuso sessuale, possono essere stati obbligati a giurare il segreto, minacciati, oppure sono talmente traumatizzati che sono riluttanti a parlare dell'abuso (e talvolta anche negare l'abuso quando specificamente chiesto). Un'anamnesi medica che includa il racconto degli eventi deve essere raccolta dai bambini e dai loro tutori in un ambiente rilassato. Domande con risposte aperte (p. es., "Puoi dirmi cosa è successo?") sono particolarmente importanti in questi casi, in quanto domande a risposta chiusa si/no (p. es., "Papà ha fatto questo?", "Ti ha toccato qui?") possono facilmente indurre la raccolta di un'anamnesi non veritiera in bambini piccoli.

L'esame obiettivo comprende l'osservazione delle interazioni tra il bambino ed i tutori quando possibile. La documentazione dell'anamnesi e dell'esame obiettivo deve essere completa e accurata per quanto possibile, includendo la registrazione di citazioni esatte della storia e fotografie delle lesioni.

Spesso non è chiaro dopo la valutazione iniziale se l'abuso si è verificato. In tali casi, l'obbligo di segnalazione obbligatoria di sospetto abuso consente alle autorità e assistenti sociali di indagare; se la loro valutazione conferma l'abuso, possono essere effettuati adeguati interventi legali e sociali.

Abuso fisico

Sia l'anamnesi che l'esame obiettivo forniscono indizi di maltrattamento.

Caratteristiche suggestive di abuso nell'anamnesi sono

  • Riluttanza dei genitori o incapacità di fornire una motivazione per lesioni

  • Un'anamnesi incompatibile con la lesione (p. es., lividi sul retro delle gambe attribuiti a una caduta in avanti) o un apparente stadio di risoluzione (p. es., vecchie lesioni descritte come recenti)

  • Un'anamnesi che varia a seconda della fonte d'informazione o nel tempo

  • Un'anamnesi riguardante le lesioni incompatibile con la fase di sviluppo del bambino (p. es., traumi ascrivibile a una caduta dal letto in un lattante troppo giovane, o a una caduta dalle scale in un infante troppo piccolo per gattonare)

  • Una reazione inappropriata da parte dei genitori rispetto alla gravità delle lesioni, o eccessivamente preoccupati o indifferenti

  • Ritardo nel cercare cure per le lesioni

Principali indicatori di abuso all'esame obiettivo sono

  • Lesioni atipiche

  • Lesioni incompatibili con l'anamnesi dichiarata

Le lesioni dell'infanzia causate da cadute sono tipicamente uniche e si localizzano su fronte, mento o bocca, o sulle superfici estensorie degli arti, in particolare gomiti, ginocchia, avambracci e stinchi. Lividi sui glutei e sul retro delle gambe sono estremamente rari in caso di cadute. Le fratture, eccetto quelle della clavicola, fratture della tibia (della prima infanzia), e del radio distale (Colles), sono meno frequenti nelle cadute durante il gioco o dalle scale. Nessuna frattura è patognomonica di violenza, ma lesioni metafisarie classiche, fratture costali (soprattutto posteriore e della 1a costa), fratture del cranio depresse o multiple (causate da trauma apparentemente minore), fratture della scapola, dello sterno, e dei processi spinosi, devono indurre il sospetto di abuso.

L'abuso fisico deve essere preso in considerazione quando un lattante che non cammina o procede almeno per andatura a tappe da crociera (ossia, camminando con il supporto di oggetti presenti nell'ambiente) ha traumi gravi. I bambini piccoli con lesioni apparentemente minori del viso devono anche essere valutati ulteriormente. I lattanti possono apparire normali nonostante un trauma cranico significativo, e un trauma cranico acuto inflitto deve essere parte della diagnosi differenziale di ogni lattante letargico. Altri indicatori sono lesioni multiple in fasi diverse di risoluzione o di sviluppo; lesioni cutanee con formazioni indicative di particolari fonti di lesioni ( Abuso fisico); e una lesione ripetuta, che è suggestiva di abuso o di sorveglianza inadeguata.

Un esame oculare in midriasi e uno di neuroimaging sono raccomandati per tutti i bambini < 1 anno con sospetto abuso. Le emorragie retiniche si verificano nell'85-90% dei casi di trauma cranico da abuso, rispetto a < 10% dei casi di trauma cranico accidentale. Tuttavia, le emorragie retiniche non sono patognomoniche di abuso (1). Possono risultare anche in seguito al parto e persistere per un periodo che va fino a 4 settimane. Quando le emorragie retiniche derivano da traumi accidentali, il meccanismo è generalmente evidente e pericoloso per la vita (p. es., incidente automobilistico grave), e le emorragie sono in genere poche e limitate ai poli posteriore.

I bambini < 36 mesi (nelle precedenti raccomandazioni 24 mesi) con possibile maltrattamento fisico devono essere sottoposti a uno studio completo dello scheletro per mettere in evidenza precedenti lesioni ossee (fratture in vari stadi di guarigione o sollevamenti subperiostei nelle ossa lunghe). A volte tali esami sono praticati nei bambini fra 3 e 5 anni ma generalmente non sono utili in quelli > 5 anni. L'indagine standard comprende immagini di

  • Scheletro appendicolare: omeri, avambracci, mani, femori, gambe inferiori e piedi

  • Scheletro assiale: torace (compreso proiezioni oblique), bacino, colonna vertebrale lombosacrale, rachide cervicale, e cranio

Le patologie che provocano fratture multiple comprendono l'osteogenesi imperfetta e la sifilide congenita.

Abuso sessuale

(Vedi anche updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused.)

La presenza di infezioni sessualmente trasmissibili (2) in un bambino < 12 anni deve indurre nei professionisti un elevato grado di sospetto circa la possibilità di abuso sessuale. Quando un bambino è vittima di abuso sessuale, la modificazione del comportamento (p. es., irritabilità, paura di tutto, insonnia) può essere l'unico indizio iniziale. Se si sospetta un abuso sessuale, devono essere esaminate le regioni periorale e anale ed i genitali esterni, per cercare i segni della lesione. Se si ritiene che l'ipotetico abuso sia avvenuto di recente (≤ 96 h), le prove forensi devono essere raccolte usando un kit appropriato e maneggiate in accordo agli standard richiesti dalla legge ( Esame medico della vittima di violenza carnale : Esame e raccolta delle prove). Una valutazione eseguita mediante una fonte luminosa magnificante dotata di telecamera, come un colposcopio appositamente equipaggiato, può essere sia utile all'esaminatore che ai fini di una documentazione a scopo legale.

Abuso emotivo e incuria

La valutazione si focalizza sull'aspetto generale e sul comportamento per stabilire se il bambino non sia in grado di crescere normalmente. Insegnanti e assistenti sociali sono spesso i primi a riconoscere l'incuria. Il medico può notare un quadro di appuntamenti mancati e vaccinazioni che non sono aggiornate. L'incuria in ambito medico di condizioni a rischio di vita o di malattie croniche come asma o diabete, può condurre a un successivo aumento di ricorso a visite in pronto soccorso e alla scarsa aderenza ai dosaggi consigliati dei trattamenti.

Riferimenti di diagnosi

Trattamento

  • Trattamento delle lesioni

  • Creazione di un piano di sicurezza

  • Consulenza familiare e sostegno

  • Talvolta l'allontanamento dalla famiglia

Il primo trattamento riguarda le necessità mediche urgenti (incluse le possibili infezioni a trasmissione sessuale) e la sicurezza immediata del bambino. L'invio a un pediatra specializzato in abusi su minori deve essere considerato. Sia nei casi di maltrattamento, che in quelli d'incuria, l'approccio con la famiglia deve essere di tipo assistenziale, più che punitivo.

Sicurezza immediata

I medici e gli altri professionisti in contatto con i bambini (p. es., infermieri, maestri, assistenti diurni, polizia) hanno un obbligo di segnalazione e devono per legge, in tutti gli stati, denunciare i casi di sospetta violenza o incuria (vedi Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Ogni stato ha le sue leggi. I membri della popolazione generale sono incoraggiati, ma non obbligati, a riferire i casi di sospetto abuso. Chiunque riferisca di un abuso basandosi su prove ragionevoli e in buona fede è esente da responsabilità penale e civile. Un agente con obbligo di segnalazione che non fa rapporto può essere incriminato in ambito penale e civile. I rapporti sono inviati ai Servizi di Assistenza all'Infanzia o ad altri centri appropriati di protezione dei bambini. Nella maggior parte delle situazioni è appropriato che il personale sanitario avverta gli accompagnatori che è stato fatto un rapporto conforme alla legge e che saranno contattati, interrogati, e probabilmente visitati a domicilio. In alcuni casi, il sanitario può ritenere che informare i genitori o il caregiver prima che la polizia o un altro servizio di assistenza sia disponibile crei un rischio maggiore di lesioni per il bambino e/o per se stessi. In tali circostanze, si può scegliere di ritardare l'informazione al genitore o al tutore.

I rappresentanti dei servizi d'assistenza ai bambini e assistenti sociali possono aiutare il medico a determinare la probabilità di successivi danni e quindi a identificare la migliore scelta per il bambino. Le opzioni comprendono

  • Ricovero a scopo protettivo

  • Posizionamento con i parenti o in alloggi temporanei (a volte un'intera famiglia viene trasferita fuori casa di un partner violento)

  • Affidamento temporaneo a centri di tutela

  • Ritorno a casa con un tempestivo follow up medico e da parte dei servizi sociali

Il medico svolge un ruolo importante nel lavoro con i servizi sociali per consigliare le disposizioni migliori e più sicure per il bambino. Ai professionisti del settore sanitario negli Stati Uniti viene spesso richiesto di scrivere una dichiarazione di impatto, che è una lettera tipicamente indirizzata a un dipendente dei Servizi di Protezione dell'Infanzia (che possono poi portare all'attenzione del sistema giudiziario), riguardo un bambino che è sospettato di essere il vittima di maltrattamenti. La lettera deve contenere una chiara esposizione dei risultati anamnestici ed i referti degli esami (in parole povere) ed un parere sulla possibilità che il bambino sia stato maltrattato.

Follow-up

Un centro di assistenza medica primaria è fondamentale. Tuttavia, le famiglie di bambini maltrattati e trascurati spesso traslocano rendendo difficoltosa la continuità assistenziale. Gli appuntamenti mancati sono comuni; la presenza e le visite a domicilio di assistenti sociali e/o di infermieri di sanità pubblica possono essere utili. Un centro locale di supporto per il minore può aiutare le agenzie della comunità, gli operatori sanitari e i professionisti in materia legale a lavorare insieme come un team multidisciplinare in modo più coordinato, adatto ai bambini, ed efficace.

È essenziale un attento controllo dell'ambiente familiare e delle necessità degli accompagnatori, previo contatto con vari servizi pubblici. Un assistente sociale può eseguire questo controllo ed essere d'aiuto parlando e interrogando la famiglia. Gli assistenti sociali offrono anche un'assistenza tangibile per i caregiver aiutandoli a ottenere assistenza pubblica, assistenza infantile e assistenza specifica (che possono ridurre lo stress nei caregiver). Essi possono anche aiutare a coordinare i servizi di salute mentale per i caregiver. In genere è necessario un contatto periodico o continuativo con l'assistenza sociale.

Programmi di aiuto per i genitori, che impiegano personale addetto non specializzato, che supporta i genitori che maltrattano e abusano dei propri figli e fornisce un esempio di modello genitoriale adeguato, sono disponibili in alcune comunità. Anche altri gruppi di supporto di genitori sono stati efficaci.

L'abuso sessuale può determinare effetti permanenti sullo sviluppo del bambino e sul futuro adattamento sessuale, in particolar modo sui bambini più grandi e sugli adolescenti. Il counseling o la psicoterapia per il bambino e l'adulto coinvolto possono diminuire tali conseguenze. Anche l'abuso fisico, in particolare un trauma cranico significativo, può avere effetti duraturi sullo sviluppo. Se i medici o i caregiver sono preoccupati del fatto che i bambini abbiano una disabilità o un ritardo di sviluppo, possono richiedere una valutazione da parte di un sistema di intervento precoce del loro stato (vedi Early Intervention Services), che è un programma per valutare e trattare i bambini con sospetta disabilità o ritardi nello sviluppo.

Allontanamento dalla famiglia

Nonostante talvolta venga fatto l'allontanamento temporaneo d'emergenza dalla casa finché la valutazione non sia completa e la sicurezza sia accertata, l'obiettivo finale dei servizi d'assistenza all'infanzia è di tenere i bambini con la loro famiglia in un ambiente sicuro e sano. Spesso, alle famiglie sono offerti servizi in cui sono riabilitati i caregiver in modo tale che i bambini che sono stati allontanati possano essere riuniti alle loro famiglie. Qualora gli interventi precedentemente descritti non possano assicurare la sicurezza, si deve considerare l'allontanamento a lungo termine e forse l'interruzione della patria potestà. Questo passo importante richiede una petizione in tribunale, presentata dal rappresentante legale dell'apposito dipartimento del welfare. La procedura specifica varia da stato a stato, ma di solito implica una perizia sulla famiglia da parte di un medico. Quando il Tribunale decide di allontanare il bambino dalla famiglia, si stabilisce un piano operativo, in genere un posizionamento temporaneo, come l'affidamento. Nel periodo in cui il bambino è in affidamento temporaneo, il medico del bambino o un team di medici che sono specializzati in bambini in affidamento devono, se possibile, mantenere i contatti con i genitori e deve assicurarsi che si stia facendo di tutto per aiutarli. Occasionalmente, i bambini sono oggetto di nuovo abuso mentre sono in affidamento. Il medico deve fare attenzione a questa possibilità. Quando la dinamica dei rapporti familiari migliora, il bambino potrà ritornare sotto la tutela del caregiver originario. Tuttavia, le recidive di maltrattamento sono frequenti.

Prevenzione

La prevenzione dell'abuso deve essere inclusa in ogni visita dei servizi di assistenza sanitaria dei minori mediante l'educazione di genitori, tutori, e bambini e l'identificazione dei fattori di rischio. Le famiglie a rischio devono essere indirizzate presso appropriati servizi sociali.

I genitori che sono stati vittime di maltrattamenti hanno un rischio aumentato di abusare del proprio bambino. Questi genitori qualche volta esprimono ansia rispetto al proprio passato di sevizie e sono disponibili all'assistenza. Anche i genitori al loro primo figlio e genitori adolescenti, così come i genitori con molti bambini < 5 anni hanno un aumentato rischio di abusare dei loro figli. Spesso, i fattori di rischio materni di abuso sono identificati nel periodo prenatale (p. es., una madre che non si preoccupa delle cure prenatali, fuma, abusa di droghe, o ha un'anamnesi positiva per violenza domestica). I problemi medici verificatisi durante la gravidanza, il parto o la prima infanzia possono minare la salute della madre e/o del lattante e indebolire il legame genitore-figlio ( Prendersi cura dei neonati malati). Durante questi periodi è importante rilevare i sentimenti di inadeguatezza dei genitori nei confronti di se stessi e dello stato di benessere del bambino. Quanto possono tollerare un neonato con molte necessità o problemi di salute? I genitori si offrono supporto morale e fisico l'un l'altro? Ci sono parenti o amici che possano aiutarli nei momenti di bisogno? Il medico attento a cogliere i primi indizi e capace di fornire sostegno può avere un impatto maggiore sulla famiglia e possibilmente prevenire maltrattamenti del bambino.

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