Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Malattia infiammatoria pelvica

Di

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti apr 2021
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria pelvica può essere trasmessa sessualmente. La sintomatologia più frequente comprende dolore addominale nei quadranti inferiori, secrezione cervicale e sanguinamento vaginale irregolare. Le complicanze a lungo termine comprendono sterilità, dolore pelvico cronico, e gravidanza ectopica. La diagnosi comprende il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) di campioni cervicali per Neisseria gonorrhoeae e Chlamidia trachomatis, l'esame microscopico della perdita cervicale (solitamente), e l'ecografia o la laparoscopia (occasionalmente). Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica.

La malattia infiammatoria pelvica può colpire la cervice, l'utero, le tube di Falloppio e/o le ovaie. L'infezione della cervice (cervicite Cervicite La cervicite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della cervice. Le caratteristiche possono comprendere perdite vaginali, sanguinamento vaginale, ed eritema cervicale e friabilità... maggiori informazioni Cervicite ) causa secrezioni mucopurulente. L'infezione delle tube di Falloppio (salpingite) e dell'utero (endometriosi) tende a verificarsi contemporaneamente. Nei casi più gravi, l'infezione può diffondersi alle ovaie (ooforite) e poi al peritoneo (peritonite). La salpingite con endometrite e ooforite, con o senza peritonite, è spesso chiamata salpingite anche se sono coinvolte altre strutture. Il pus può raccogliersi nelle tube (piosalpinge), e può formare un ascesso (ascesso tubo-ovarico).

Eziologia della malattia infiammatoria pelvica

La malattia infiammatoria pelvica è causata da microrganismi che risalgono dalla vagina e dalla cervice nell'endometrio e nelle tube di Falloppio. Neisseria gonorrhoeae Gonorrea La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica... maggiori informazioni Gonorrea e Chlamydia trachomatis Infezioni delle mucose da clamidia, micoplasma e ureaplasma L'uretrite, la cervicite, la proctite e la faringite a trasmissione sessuale non ascrivibili a gonorrea, sono causate prevalentemente da clamidie e raramente da micoplasma o Ureaplasma... maggiori informazioni Infezioni delle mucose da clamidia, micoplasma e ureaplasma sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica; sono trasmessi sessualmente. Il Mycoplasma genitalium, che è anche a trasmissione sessuale, può anche causare o contribuire alla malattia infiammatoria pelvica. L'incidenza della malattia infiammatoria pelvica sessualmente trasmessa sta diminuendo; < 50% dei pazienti con malattia infiammatoria pelvica acuta sono positivi per gonorrea o infezione da clamidia.

Nella malattia infiammatoria pelvica sono coinvolti in genere altri batteri aerobi e anaerobi, tra cui i patogeni che sono associati alla vaginosi batterica Vaginosi batterica La vaginosi batterica è la vaginite dovuta a una complessa alterazione della flora vaginale in cui i lactobacilli si riducono e gli anaerobi crescono in eccesso. I sintomi comprendono secrezioni... maggiori informazioni Vaginosi batterica . Alcuni microrganismi vaginali come l'Haemophilus influenzae, lo Streptococcus agalactiae, e bacilli Gram-negativi enterici possono essere coinvolti nella malattia infiammatoria pelvica, così come Ureaplasma sp. L'infiammazione vaginale e la vaginosi batterica contribuiscono alla diffusione retrograda dei microrganismi vaginali.

Fattori di rischio

La malattia pelvica infiammatoria si verifica comunemente nelle donne < 35 anni. È rara prima del menarca, dopo la menopausa e durante la gravidanza.

I fattori di rischio comprendono

  • Precedente malattia infiammatoria pelvica

  • Presenza di vaginosi batterica o di qualsiasi altra malattia a trasmissione sessuale

Altri fattori di rischio, in particolare per la malattia infiammatoria pelvica da Neisseria gonorrhoeae e clamidia, comprendono

  • Età giovane

  • Razza non bianca

  • Basso status socio-economico

  • Molteplici o nuovi partner sessuali o un partner che non usa il preservativo

  • Igiene intima

Sintomatologia della malattia infiammatoria pelvica

Le malattie infiammatorie pelviche causano frequentemente dolore ai quadranti addominali inferiori, la febbre, la secrezione cervicale e l'anomalo sanguinamento uterino, in particolare durante o dopo le mestruazioni.

Cervicite

Nella cervicite Sintomatologia La cervicite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della cervice. Le caratteristiche possono comprendere perdite vaginali, sanguinamento vaginale, ed eritema cervicale e friabilità... maggiori informazioni  Sintomatologia , la cervice appare arrossata e sanguina facilmente. La secrezione mucopurulenta è frequente; di solito, è giallo-verdastra e si può osservare per essudazione attraverso il canale endocervicale.

Salpingite acuta

In genere è presente dolore ai quadranti addominali inferiori bilateralmente, ma può essere monolaterale anche quando sono coinvolte entrambe le tube. Il dolore può comparire anche nella parte superiore dell'addome. La nausea e il vomito sono frequenti quando il dolore è intenso. Il sanguinamento irregolare (causato dall'endometrite) e la febbre si verificano fino a un terzo delle pazienti.

Nei primi stadi, i segni possono essere lievi o assenti. Successivamente, sono frequenti la dolorabilità alla palpazione cervicale, la difesa e la dolorabilità di rimbalzo.

Occasionalmente si verificano dispareunia o disuria.

Molte donne con infiammazione talmente grave da causare cicatrici hanno sintomi minimali o assenti.

La malattia infiammatoria pelvica dovuta a N. gonorrhoeae è di norma più acuta e determina sintomi più gravi rispetto a quella dovuta a C. trachomatis, che può essere indolore. La malattia infiammatoria pelvica causata da M. genitalium, come quella causata da C. trachomatis, è anche lieve e deve essere considerata in donne che non rispondono alla terapia di prima linea per la malattia infiammatoria pelvica.

Complicanze

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite che causa dolore al quadrante in alto a destra) può derivare da una salpingite acuta gonococcica o da clamidia. L'infezione può cronicizzare, e caratterizzarsi per esacerbazioni intermittenti e remissioni.

Un ascesso tubo-ovarico (raccolta di pus negli annessi) si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da salpingite. Esso può accompagnare infezioni acute o croniche ed è più probabile se il trattamento è tardivo o incompleto. Sono di solito presenti dolore, febbre e segni di irritazione peritoneale e possono essere gravi. Una massa annessiale può essere palpabile, anche se l'estrema dolorabilità può limitare l'esame. L'ascesso può rompersi, causando sintomi progressivamente più gravi e, potenzialmente, shock settico.

L'idrosalpinge è l'ostruzione delle fimbrie e la distensione tubarica con liquido non purulento; è in genere asintomatica, ma può causare compressione pelvica, dolore pelvico cronico, dispareunia, e/o infertilità.

La salpingite può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.

Diagnosi della malattia infiammatoria pelvica

  • Alto indice di sospetto

  • PCR (Polymerase Chain Reaction)

  • Test di gravidanza

La malattia infiammatoria pelvica va sospettata quando donne in età fertile, in particolare quelle con fattori di rischio, presentano dolore addominale al quadrante inferiore o cervicale o perdite vaginali non spiegate. Una malattia infiammatoria pelvica va presa in considerazione nei casi inspiegati di sanguinamento vaginale irregolare, dispareunia o disuria. La presenza di malattia infiammatoria pelvica è più probabile in caso di dolore ai quadranti addominali inferiori, annessiale unilaterale o bilaterale e dolore alla mobilizzazione della cervice. Una massa annessiale palpabile suggerisce la presenza di un ascesso tubo-ovarico. Dato che anche la più piccola infezione sintomatica può avere conseguenze gravi, una grande prudenza è necessaria.

Se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, si deve effettuare una PCR (Polymerase Chain Reaction) del campione cervicale per N. gonorrhoeae e C. trachomatis (che ha sensibilità e specificità di circa il 99%) e un test di gravidanza. Se la PCR (Polymerase Chain Reaction) non è disponibile, si effettuano esami colturali. Tuttavia, l'infezione del tratto superiore è possibile anche se i campioni cervicali sono negativi. Nel punto di cura (al letto del paziente), viene di solito valutata la perdita cervicale per confermarne la purulenza; sono usati la colorazione di Gram o l'esame a fresco con soluzione fisiologica, ma queste analisi non sono né sensibili né specifiche.

Se una paziente non può essere valutata in modo adeguato a causa della dolorabilità, si esegue un'ecografia appena possibile.

La conta dei globuli bianchi può essere elevata ma è di scarsa utilità per la diagnosi.

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis può mimare la colecistite acuta Colecistite acuta La colecistite acuta è l'infiammazione della colecisti, che si sviluppa nel corso di ore, solitamente per ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. I sintomi comprendono... maggiori informazioni ma in genere può essere differenziata per il riscontro di salpingite all'esame della pelvi o, se necessario, con l'ecografia.

Consigli ed errori da evitare

  • Se i risultati clinici suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica ma il test di gravidanza è positivo, valutare una gravidanza ectopica.

Se la diagnosi è incerta dopo l'ecografia, deve essere eseguita una laparoscopia; il materiale peritoneale purulento riscontrato durante la laparoscopia rappresenta lo standard di riferimento diagnostico.

Trattamento della malattia infiammatoria pelvica

  • Antibiotici per la copertura da N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e talvolta altri microrganismi

Gli antibiotici sono somministrati empiricamente per la copertura di N. gonorrhoeae e C. trachomatis e sono modificati in base ai risultati dei test di laboratorio. Il trattamento empirico è necessario ogni volta che la diagnosi è in questione per diversi motivi:

  • Gli esami effettuati (soprattutto i test point-of-care [al letto del paziente]) non sono determinanti.

  • La diagnosi basata su criteri clinici può non essere accurata.

  • Non trattare minimamente la malattia infiammatoria pelvica sintomatica può portare a gravi complicazioni.

Consigli ed errori da evitare

  • Trattare empiricamente per malattia infiammatoria pelvica ogni volta che la diagnosi è in questione, perché gli esami eseguiti (in particolare i test point-of-care [al letto del paziente]) non sono determinanti, la diagnosi basata su criteri clinici può non essere accurata, e non trattare minimamente la malattia infiammatoria pelvica sintomatica può portare a gravi complicazioni.

I partner sessuali delle pazienti con infezione da N. gonorrhoeae o C. trachomatis devono essere trattati.

Tabella
icon

Se le pazienti non migliorano dopo il trattamento che copre i soliti agenti patogeni, deve essere considerata la malattia infiammatoria pelvica da M. genitalium. Le pazienti possono essere trattate empiricamente con moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die per 7-14 giorni (p. es., per 10 giorni).

Le donne con malattia infiammatoria pelvica vengono di solito ospedalizzate se è presente una delle seguenti condizioni:

  • Diagnosi incerta, con l'incapacità di escludere un disturbo che richiede un trattamento chirurgico (p. es., appendicite)

  • Gravidanza

  • Sintomi gravi o febbre alta

  • Ascesso tubo-ovarico

  • Incapacità di tollerare o seguire una terapia ambulatoriale (p. es., a causa di vomito)

  • Mancanza di risposta al trattamento ambulatoriale (orale)

In questi casi, la terapia antibiotica EV (vedi tabella Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica*  Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica* ) deve essere iniziata appena è pronto l'esame colturale e deve essere continuata fino a quando la paziente non resta apiretica per 24 h.

L'ascesso tubo-ovarico può richiedere una terapia antibiotica EV più prolungata. La terapia con drenaggio transvaginale o percutaneo eco o TC-guidato può essere presa in considerazione se la risposta ai soli antibiotici è incompleta (1). Per il drenaggio sono talvolta necessarie la laparoscopia o la laparotomia. Il sospetto di rottura di un ascesso tubo-ovarico richiede una laparotomia immediata. Nelle donne in età fertile, la chirurgia deve mirare a preservare gli organi pelvici (con la speranza di preservare la fertilità).

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014

Punti chiave

  • I patogeni sessualmente trasmessi Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica; ma l'infezione è spesso polimicrobica.

  • La malattia infiammatoria pelvica può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.

  • Dato che anche la più piccola infezione sintomatica può avere conseguenze gravi, una grande prudenza è necessaria.

  • La PCR (Polymerase Chain Reaction) e l'esame colturale sono test accurati; tuttavia, se i risultati non sono disponibili nel punto di cura (al letto del paziente), il trattamento empirico è di solito raccomandato.

  • Ricoverare le donne con malattia infiammatoria pelvica sulla base di criteri clinici (vedi sopra).

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID
PARTE SUPERIORE