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Mieloma multiplo

(Mielomatosi; Mieloma plasmacellulare)

Di

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono lesioni litiche nelle ossa che causano dolore e/o fratture, insufficienza renale, ipercalcemia, anemia e infezioni ricorrenti. La diagnosi richiede in genere la dimostrazione della proteina M (talvolta presente nelle urine e non nel siero ma raramente assente totalmente) e/o della proteinuria a catene leggere e di un eccesso di plasmacellule nel midollo osseo. Il trattamento specifico in genere comprende una combinazione di chemioterapia convenzionale, corticosteroidi, e uno o più degli agenti più recenti, come gli inibitori del proteasoma (p. es., bortezomib, carfilzomib, ixazomib), gli agenti immunomodulanti (p. es., lenalidomide, talidomide, pomalidomide), o gli anticorpi monoclonali (p. es., daratumumab, elotuzumab). Può essere usato anche Melfalan ad alte dosi seguito da trapianto autologo di cellule staminali dal sangue periferico.

L'incidenza del mieloma multiplo è 2-4 casi su 100 000. Rapporto uomo:donna è 1,6:1 e l'età media alla diagnosi è di circa 65 anni. La prevalenza nella popolazione di colore è doppia che nella popolazione bianca. L'eziologia è sconosciuta, benché siano stati suggeriti fattori genetici e cromosomici, radiazioni e agenti chimici.

Fisiopatologia del mieloma multiplo

La proteina M (proteina monoclonale delle immunoglobuline) prodotta dalle plasmacellule neoplastiche è di tipo IgG in circa il 55% dei pazienti affetti da mieloma e IgA in circa il 20%; tra questi pazienti, il 40% presenta anche proteinuria di Bence Jones, che è costituita dalle catene leggere kappa (κ) o lambda (λ) monoclonali libere nelle urine. Nel 15-20% dei pazienti, le plasmacellule secernono solo proteina di Bence-Jones. Il mieloma IgD rappresenta circa l'1% dei casi. Raramente, i pazienti non presentano la proteina M nel sangue e nelle urine, anche se il dosaggio della catena leggera libera sierica attualmente utilizzato dimostra catene leggere monoclonali in molti di questi pazienti precedentemente detti non-secretanti.

Si sviluppano osteoporosi Osteoporosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza dello... maggiori informazioni Osteoporosi diffusa o lesioni osteolitiche delimitate, in genere a livello del bacino, del rachide, delle coste, del femore, dell'omero e del cranio. Le lesioni sono dovute alla sostituzione del normale tessuto osseo da parte dei plasmocitomi in espansione o a citochine che sono secrete dalle plasmacellule maligne che attivano gli osteoclasti e sopprimo gli osteoblasti. Le lesioni osteolitiche sono di solito multiple; talora si tratta di masse intramidollari solitarie. L'aumentata perdita della massa ossea può anche portare a ipercalcemia Ipercalcemia L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali comprendono... maggiori informazioni . I plasmocitomi solitari extraossei sono molto rari, ma possono comparire in ogni tessuto, soprattutto nel tratto respiratorio superiore.

A causa della mancanza di anticorpi normali e di altre disfunzioni immunitarie, alcuni pazienti hanno una maggiore predisposizione alle infezioni batteriche. Infezioni virali, in particolare infezioni da herpes zoster Herpes zoster L'herpes zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. I sintomi solitamente iniziano con dolore... maggiori informazioni  Herpes zoster , si verificano sempre più di frequente a seguito di nuove modalità di trattamento, specialmente l'uso di inibitori del proteasoma bortezomib, ixazomib e carfilzomib e anticorpi monoclonali come daratumumab ed elotuzumab. L'amiloidosi Amiloidosi L'amiloidosi è una condizione di un gruppo disparato di patologie caratterizzate dalla deposizione extracellulare di fibrille insolubili composte da proteine disaggregate. Queste proteine si... maggiori informazioni  Amiloidosi compare nel 10% di pazienti con mieloma, il più delle volte in quelli con M-proteine del lambda-tipo.

Tabella
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Sintomatologia del mieloma multiplo

Le manifestazioni più frequenti alla presentazione della malattia sono dolore osseo persistente (soprattutto al dorso o al torace), insufficienza renale e infezioni batteriche ricorrenti, ma la maggior parte dei pazienti viene diagnosticata dal riscontro di elevati livelli di proteine totali nel sangue, proteinuria o anemia inspiegabile o insufficienza renale in esami di routine. Sono frequenti le fratture patologiche (ossia, fratture che si verificano con un trauma minimo o assente) e lo schiacciamento vertebrale, che può portare a compressione midollare Compressione del midollo spinale Diverse lesioni possono comprimere il midollo spinale, causando deficit segmentari sensitivo-motori, alterazioni dei riflessi e disturbi sfinterici. La diagnosi viene fatta mediante RM. Il trattamento... maggiori informazioni  Compressione del midollo spinale e paraplegia. I sintomi correlati all'anemia sono predominanti e possono essere la sola ragione per eseguire accertamenti in certi pazienti, altri invece, seppur raramente, hanno manifestazioni della sindrome da iperviscosità Sintomatologia La macroglobulinemia è una patologia maligna delle plasmacellule in cui le cellule B producono un'eccessiva quantità di proteine M di tipo IgM. Le manifestazioni possono comprendere iperviscosità... maggiori informazioni . Sono frequenti neuropatia periferica, sindrome del tunnel carpale (specialmente con malattia amiloide associata), sanguinamenti anomali e sintomi da ipercalcemia (p. es., polidipsia, disidratazione). I pazienti possono anche presentarsi con un'insufficienza renale. Linfoadenopatie ed epatosplenomegalia non sono frequenti.

Diagnosi del mieloma multiplo

  • Emocromo con formula con conta piastrinica, striscio di sangue periferico, velocità di eritrosedimentazione e pannello di chimica (azotemia, creatinina, calcio, acido urico, lattato deidrogenasi)

  • Elettroforesi delle proteine del siero e delle urine (su una raccolta delle urine nelle 24 h) seguita da immunofissazione; immunoglobuline quantitative; catene leggere libere sieriche

  • RX dello scheletro in toto

  • Esame del midollo osseo, con citogenetica convenzionale e ibridazione fluorescente in situ

Il mieloma multiplo è da sospettare in soggetti con età > 40 anni che presentano dolore osseo persistente e inspiegabile, soprattutto di notte o a riposo, altri sintomi tipici, o anomalie laboratoristiche inspiegabili, come innalzamento dei livelli proteici ematici o urinari, ipercalcemia, insufficienza renale o anemia. La valutazione laboratoristica comprende esami del sangue di routine, lattato deidrogenasi, microglobulina sierica beta-2, elettroforesi immunitaria e proteica delle urine e del siero, catene leggere libere sieriche, RX e valutazione del midollo osseo (per la revisione, vedi [1, 2] Riferimenti per la diagnosi Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni Riferimenti per la diagnosi ).

Gli esami ematologici di routine comprendono emocromo, VES, pannello sierico con elettroliti. L'anemia è presente nell'80% dei pazienti, generalmente di tipo normocitico-normocromico con formazione di rouleaux, che sono gruppi di 3-12 globuli rossi che compaiono in aggregati. La conta dei globuli bianchi e delle piastrine è in genere normale. La velocità di eritrosedimentazione è solitamente > 100 mm/h; azotemia, lattato deidrogenasi, beta-2 microglobulina, creatinina e acido urico sierici possono essere elevati. Il gap anionico è talora basso. L'ipercalcemia è presente al momento della diagnosi nel 10% circa dei pazienti.

L'elettroforesi immunitaria e delle proteine viene effettuata su un campione di siero e si dosa la quantità di proteina M urinaria su un campione di urina delle 24 h. L'elettroforesi sierica identifica la proteina M in circa l'80-90% dei pazienti. Il restante 10-20% dei casi è in genere costituito dai soggetti con sole catene leggere monoclonali libere (proteina di Bence-Jones) o IgD. Quasi sempre presentano una proteina M rilevata all'elettroforesi proteica delle urine.

L'elettroforesi con immunofissazione può identificare la classe di immunoglobuline della proteina M (IgG, IgA, e meno frequentemente IgD, IgM, o IgE) e spesso può rilevare la catena leggera se l'immunoelettroforesi sierica è falsamente negativa; l'elettroforesi con immunofissazione si effettua anche quando l'esame del siero è negativo ma si sospetta fortemente un mieloma multiplo.

Il dosaggio delle catene kappa e lambda libero sieriche e il loro rapporto aiutano a confermare la diagnosi e può anche essere utilizzato per monitorare l'efficacia della terapia e fornire dati prognostici.

I livelli sierici di beta2-microglobulina vengono misurati se la diagnosi è confermata o molto probabile e, in associazione con i livelli di albumina sierica, questa proteina è utilizzata per stadiare i pazienti come parte di un sistema di stadiazione internazionale (vedi tabella Sistema di stadiazione internazionale per il mieloma multiplo Sistema di stadiazione internazionale per il mieloma multiplo revisionato Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni Sistema di stadiazione internazionale per il mieloma multiplo revisionato ). La beta-2 microglobulina è una piccola proteina sulla membrana di tutte le cellule. La sua concentrazione varia direttamente con la massa tumorale e la gravità della disfunzione renale.

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La valutazione radiografica comprende un indagine scheletrica (ossia, RX standard [dirette] del cranio, ossa lunghe, colonna vertebrale, del bacino e costole). Lesioni litiche a stampo o osteoporosi diffusa sono presenti nell'80% dei casi. Le scintigrafie ossee con radionuclidi non sono in genere utili. La RM può fornire maggiori dettagli e si richiede se vengono riferiti siti specifici di dolore o sintomi neurologici. La PET-TC può fornire informazioni prognostiche e può aiutare a determinare se i pazienti presentano un plasmocitoma solitario o un mieloma multiplo.

Si eseguono un agoaspirato midollare e una biopsia ossea Aspirato e biopsia midollare L'anemia è una diminuzione del numero di globuli rossi (misurato in base alla conta dei globuli rossi, all'ematocrito, o al contenuto di emoglobina dei globuli rossi). Negli uomini, l'anemia... maggiori informazioni  Aspirato e biopsia midollare per rilevare gruppi di plasmacellule; si pone diagnosi di mieloma quando l'infiltrato plasmacellulare è > 10%. Tuttavia, il coinvolgimento del midollo osseo è focale; pertanto, alcuni campioni di pazienti con mieloma possono mostrare < 10% di plasmacellule. In ogni caso, il numero di plasmacellule nel midollo osseo è raramente normale. La morfologia delle plasmacellule non è correlata con la classe di immunoglobuline sintetizzate. Studi cromosomici sul midollo osseo (p. es., usando metodiche di test citogenetico come ibridazione fluorescente in situ e immunoistochimica) possono rivelare specifiche anomalie del cariotipo nelle plasmacellule che si associano a differenze in termini di sopravvivenza.

  • Presenza nel midollo di un clone plasmacellulare o di un plasmocitoma

  • Proteina M nel siero e/o nelle urine

  • Compromissione d'organo (ipercalcemia, insufficienza renale, anemia o lesioni scheletriche)

Nel paziente senza proteina M nel siero, il mieloma è indicato dalla presenza di proteinuria di Bence-Jones > 200 mg/24 h o anomalia da catene libero sieriche, lesioni osteolitiche (senza evidenza di carcinoma metastatico o malattia granulomatosa) e aggregati di plasmacellule nel midollo.

Riferimenti per la diagnosi

  • 1. Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007

  • 2. Rajkumar SV: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392

Prognosi del mieloma multiplo

La malattia è progressiva e inguaribile, ma la sopravvivenza mediana è stata recentemente migliorata a seguito di progressi nel trattamento a > 5 anni. Segni prognostici sfavorevoli alla diagnosi sono la riduzione dei livelli di albumina sierica, i livelli di beta2-microglobulina più elevati, i livelli elevati di lattato deidrogenasi e specifiche anomalie citogenetiche nelle cellule tumorali. I pazienti che inizialmente presentano all'esordio un'insufficienza renale hanno una cattiva prognosi a meno che la funzionalità renale non migliori con la terapia (che tipicamente si verifica con le opzioni attuali di trattamento).

Dato che il mieloma multiplo è in definitiva fatale, i pazienti possono trarre beneficio dalle discussioni sulla fine della vita Paziente terminale I pazienti terminali possono avere esigenze diverse da quelle degli altri pazienti. Affinché le loro esigenze possano essere soddisfatte, i pazienti terminali devono essere prima identificati... maggiori informazioni , con gruppi di cura che coinvolgano medici, familiari e amici. Punti di discussione possono comprendere direttive anticipate, l'uso della nutrizione parenterale, e la terapia del dolore.

Trattamento del mieloma multiplo

  • Chemioterapia per i pazienti sintomatici

  • Talidomide, lenalidomide o pomalidomide, e/o bortezomib, carfilzomib o ixazomib, più corticosteroidi e/o chemioterapia convenzionale

  • Anticorpi monoclonali, tra cui elotuzumab e daratumumab

  • Terapia di mantenimento con corticosteroidi, talidomide e/o lenalidomide e inibitori del proteasoma, in particolare ixazomib orale

  • Possibilmente il trapianto autologo di cellule staminali

  • Possibile radioterapia per specifiche aree sintomatiche che non rispondono alla terapia sistemica

  • Trattamento delle complicanze (anemia, ipercalcemia, insufficienza renale, infezioni e lesioni scheletriche, specialmente quelle associate ad alto rischio di frattura)

Il trattamento del mieloma è migliorato negli ultimi 2 decenni, e la sopravvivenza a lungo termine è un ragionevole obiettivo terapeutico (1-4) Riferimenti relativi al trattamento Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento . La terapia comprende il trattamento diretto delle cellule neoplastiche nei pazienti sintomatici o in quelli con disfunzioni d'organo correlate al mieloma (anemia, insufficienza renale, ipercalcemia o malattia ossea).

I fattori di rischio per la necessità di un trattamento rapido del mieloma tra i pazienti che presentano inizialmente disfunzione d'organo comprendono > 60% di plasmacellule nel midollo osseo, > 1 lesione alla RM e livelli di catene leggere libere sieriche > 100 mg/L. Pertanto, questi pazienti sono ora considerati affetti da mieloma attivo e richiedono un trattamento immediato anche se quasi tutti gli studi clinici randomizzati sul trattamento precoce di questi pazienti non hanno ancora mostrato un miglioramento della sopravvivenza globale. I pazienti che non presentano questi fattori di rischio o disfunzione di fine organo probabilmente non beneficiano di un trattamento immediato, che solitamente è rimandato fino a quando si presentano sintomi o complicanze.

Trattamento delle cellule neoplastiche

In passato, il trattamento iniziale del mieloma multiplo consisteva nella chemioterapia convenzionale con melfalan orale e prednisone somministrato in cicli da 4 a 6 settimane per 8-12 cicli con valutazione mensile della risposta. Tuttavia, risultati superiori sono stati ottenuti con l'aggiunta dell'inibitore del proteasoma bortezomib (o carfilzomib) o degli agenti immunomodulatori lenalidomide o talidomide. Anche altri farmaci chemioterapici, compresi ciclofosfamide, bendamustina, doxorubicina e il suo analogo liposomiale doxorubicina pegilato, sono più efficaci se combinati con un farmaco immunomodulatore (talidomide, lenalidomide) o bortezomib. Studi suggeriscono una migliore sopravvivenza quando il trattamento iniziale comprende sia il bortezomib che la lenalidomide con corticosteroidi. Inoltre, l'aggiunta del daratumumab, un anticorpo monoclonale, al bortezomib e al desametasone come parte del trattamento iniziale sembra migliorare i risultati.

La risposta al trattamento (vedi tabella Definire la risposta al trattamento del cancro Definire la risposta al trattamento del cancro La cura del cancro richiede l'eliminazione di tutte le cellule in grado di provocare la recidiva del cancro nella vita di una persona. Le principali modalità di trattamento sono La chirurgia... maggiori informazioni ) è indicata dalla diminuzione nel siero e nelle urine della proteina M, riduzione dei livelli della catena leggera non sierica coinvolta, aumento dei globuli rossi, miglioramento della funzione renale nei pazienti che si presentavano con insufficienza renale, e normalizzazione dei livelli di calcio tra quelli che presentano livelli elevati. Anche il dolore osseo e la stanchezza dovrebbero diminuire.

Il trapianto di cellule staminali Trapianto di cellule staminali emopoietiche Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è una tecnica in rapida evoluzione che offre una possibile guarigione in caso di neoplasie ematologiche maligne (leucemie, linfomi, mieloma) e... maggiori informazioni autologhe da sangue periferico viene preso in considerazione per i pazienti con un'adeguata funzionalità cardiaca, epatica, polmonare e renale, in particolare quelli la cui malattia è stabile o responsiva dopo diversi cicli di chemioterapia d'induzione. Tuttavia, studi suggeriscono che le opzioni di trattamento più recenti sono altamente efficaci e possono rendere il trapianto meno spesso necessario o non necessario del tutto.

Il trapianto di cellule staminali allogeniche dopo terapia non mieloablativa (p. es., ciclofosfamide a basse dosi e fludarabina) o radioterapia a basse dosi può consentire di ottenere una sopravvivenza libera da mieloma da 5 a 10 anni in alcuni pazienti. Tuttavia, quest'ultima procedura trapiantologica con chemioterapia mieloablativa o non-mieloablativa rimane sperimentale per l'alta morbilità e mortalità che risultano correlate alla malattia del trapianto verso l'ospite Complicanze Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è una tecnica in rapida evoluzione che offre una possibile guarigione in caso di neoplasie ematologiche maligne (leucemie, linfomi, mieloma) e... maggiori informazioni .

Trattamento del mieloma recidivante o refrattario

Nel mieloma recidivato o refrattario, possono essere utilizzate combinazioni di un inibitore del proteasoma (bortezomib, ixazomib o carfilzomib) con un agente immunomodulatore (talidomide, lenalidomide o pomalidomide) e chemioterapia o corticosteroidi. Questi farmaci di solito sono utilizzati in combinazione con altri farmaci efficaci che il paziente non ha ancora ricevuto, sebbene pazienti con remissioni prolungate possano rispondere al ritrattamento con lo stesso regime che ha portato alla remissione iniziale. I pazienti che non rispondono a una determinata combinazione di farmaci possono rispondere quando un altro farmaco della stessa classe (p. es., inibitori del proteasoma, agenti immunomodulatori, farmaci chemioterapici) viene sostituito.

Gli anticorpi monoclonali più recenti possono anche essere altamente efficaci nel mieloma recidivante o refrattario e includono il daratumumab e l'elotuzumab. Entrambi gli anticorpi sono più efficaci se combinati con lenalidomide o pomalidomide e desametasone. Il daratumumab mostra anche risultati migliori quando combinato con bortezomib e desametasone.

Terapia di mantenimento

È stata sperimentata una terapia di mantenimento con farmaci non-chemioterapici, tra cui interferone alfa, che ha mostrato un prolungamento della remissione di malattia senza però un prolungamento della sopravvivenza globale e a discapito di insorgenza di effetti avversi. In base alla risposta a regimi a base di corticosteroidi, si evince che i corticosteroidi da soli sono efficaci come terapia di mantenimento. Anche la talidomide può essere efficace come terapia di mantenimento, e studi mostrano che la lenalidomide in monoterapia o con corticosteroidi è anch'essa un'efficace terapia di mantenimento. Tuttavia, vi è una certa preoccupazione riguardo l'insorgenza di secondi tumori maligni tra i pazienti in terapia con lenalidomide a lungo termine, in particolare dopo il trapianto autologo di cellule staminali Trapianto di cellule staminali emopoietiche Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è una tecnica in rapida evoluzione che offre una possibile guarigione in caso di neoplasie ematologiche maligne (leucemie, linfomi, mieloma) e... maggiori informazioni e il rischio di sviluppare tumori secondari deve essere valutato rispetto alla sopravvivenza migliorata. Inoltre, l'inibitore del proteasoma orale ixazomib è efficace come singolo agente nel contesto di mantenimento. Non è ancora noto se la combinazione di ixazomib e lenalidomide sia più efficace in questo contesto.

Trattamento delle complicanze

Oltre al trattamento diretto delle cellule maligne, la terapia deve anche essere diretta alle complicanze, che comprendono

  • Anemia

  • Ipercalcemia

  • Iperuricemia

  • Infezioni

  • Insufficienza renale

  • Lesioni scheletriche

L'anemia può essere trattata con eritropoietina ricombinante (40 000 unità sottocute 1 volta/settimana) nei pazienti in cui non migliora con la chemioterapia. Se l'anemia produce sintomi cardiovascolari o sintomi sistemici significativi, è necessaria la trasfusione di globuli rossi concentrati Globuli rossi Il sangue intero può fornire una migliore capacità di trasporto dell'ossigeno, espansione del volume plasmatico e sostituzione dei fattori della coagulazione ed era precedentemente raccomandato... maggiori informazioni . La plasmaferesi Plasmaferesi (scambi plasmatici) L'aferesi si riferisce al processo di separazione dei componenti cellulari e solubili del sangue usando una macchina. L'aferesi viene spesso effettuata su donatori in cui viene centrifugato... maggiori informazioni (scambi plasmatici) è indicata se si sviluppa iperviscosità Sintomatologia La macroglobulinemia è una patologia maligna delle plasmacellule in cui le cellule B producono un'eccessiva quantità di proteine M di tipo IgM. Le manifestazioni possono comprendere iperviscosità... maggiori informazioni . Spesso i pazienti sono carenti di ferro e richiedono la somministrazione di ferro per via endovenosa. I pazienti con anemia devono essere sottoposti a una misurazione periodica della sideremia, transferrina, e dei livelli di ferritina per monitorare le riserve di ferro così come i livelli di vitamina B12.

Il trattamento dell'ipercalcemia prevede vigorosa idratazione, bifosfonati EV (preferibilmente acido zoledronico) dopo la reidratazione, e talvolta calcitonina o prednisone. I pazienti devono evitare cibi contenenti calcio, integratori di calcio, e vitamina D.

L'iperuricemia può comparire in alcuni pazienti con cospicua massa tumorale e problemi metabolici sottostanti. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non richiede allopurinolo. L'allopurinolo o il rasburicase sono indicati per i pazienti con elevati livelli sierici di acido urico o importante massa tumorale e di conseguenza un elevato rischio di sindrome da lisi tumorale Sindrome da lisi tumorale e sindrome da rilascio di citochine Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che non ricevono nessuna terapia oncologica. I pazienti possono anche avere effetti avversi derivanti dal loro cancro. Gestire con successo questi... maggiori informazioni con il trattamento.

È altamente probabile lo sviluppo di un'infezione nel corso della neutropenia indotta da chemioterapia. Inoltre, le infezioni con il virus dell'herpes zoster Herpes zoster L'herpes zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. I sintomi solitamente iniziano con dolore... maggiori informazioni  Herpes zoster si verificano più frequentemente nei pazienti trattati con i nuovi farmaci antimieloma specialmente gli inibitori del proteasoma bortezomib, carfilzomib o ixazomib e gli anticorpi monoclonali daratumumab o elotuzumab. Le infezioni batteriche documentate devono essere trattate con antibiotici; tuttavia, l'uso in profilassi non è raccomandato di routine.

L'uso profilattico dei farmaci antivirali (p. es., aciclovir, valganciclovir, famciclovir) è indicato per i pazienti trattati con un inibitore del proteasoma (bortezomib, carfilzomib, ixazomib) o con anticorpo monoclonale (daratumumab, elotuzumab).

Le immunoglobuline EV a scopo profilattico possono ridurre il rischio di infezioni, ma sono generalmente riservate a pazienti con frequenti infezioni ricorrenti. Il vaccino pneumococcico Vaccino anti-pneumococco La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni e il vaccino influenzale Vaccino antinfluenzale Sulla base delle raccomandazioni dell'OMS e del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti, i vaccini per l'influenza vengono modificati ogni anno per comprendere i ceppi... maggiori informazioni sono indicati per prevenirne le infezioni. Tuttavia, l'uso di vaccini con microrganismi vivi attenuati non è raccomandato in questi pazienti immunocompromessi. Tuttavia, il vaccino zoster ricombinante più recente, a differenza del precedente vaccino zoster vivo attenuato, può essere somministrato per prevenire l'herpes zoster.

La compromissione della funzionalità renale spesso può essere migliorata con un'adeguata idratazione. Anche pazienti con prolungata e massiva proteinuria di Bence-Jones ( 10-30 g/die) possono presentare una funzionalità renale intatta se mantengono una diuresi > 2000 mL/die. La disidratazione combinata con mezzo di contrasto EV iperosmolare può causare un'insufficienza renale acuta oligurica in pazienti con proteinuria di Bence-Jones. In alcuni casi può essere efficace la plasmaferesi (scambi plasmatici).

Le lesioni scheletriche richiedono multiple misure di sostegno. Mantenere la deambulazione e supplementare calcio e vitamina D contribuiscono a preservare la densità ossea. I livelli di vitamina D devono essere misurati al momento della diagnosi e periodicamente in modo tale che il dosaggio della vitamina D venga adeguato di conseguenza. Gli analgesici e la terapia radiante palliativa (18-24 gray) possono alleviare il dolore osseo. Tuttavia, la radioterapia può causare una significativa tossicità e, dal momento che sopprime le funzioni del midollo osseo, può compromettere la capacità del paziente di ricevere dosi citotossiche di chemioterapia sistemica.

La maggior parte dei pazienti, in particolare quelli con lesioni litiche e osteoporosi generalizzata o osteopenia, deve ricevere un bifosfonato mensile EV (sia pamidronato o acido zoledronico). I bifosfonati riducono le complicanze scheletriche, attenuano il dolore osseo e possono avere un effetto antitumorale. Per i pazienti con insufficienza renale potenzialmente reversibile causata da mieloma ma non correlato all'ipercalcemia o con reazioni in corso di infusione dopo infusione di bifosfonati, un'opzione è il denosumab mensile (somministrato per via sottocutanea), che, a differenza dei bifosfonati, non viene eliminato dal rene e non provoca reazioni da infusione. Sia i bifosfonati che il denosumab possono raramente causare osteonecrosi della mandibola. È importante mantenere un'eccellente salute dentale ed evitare espianti e impianti dentali per ridurre al minimo il rischio di questa complicanza.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Berenson J, Spektor T, Wang J: Advances in the Management of Multiple Myeloma. Journal of Community and Supportive Oncology 14 (5):232–235, 2016.

  • 2. Goldschmidt H, Ashcroft J, Szabo Z, Garderet L: Navigating the treatment landscape in multiple myeloma: which combinations to use and when? Ann Hematol 98: 1–18, 2019. doi: 10.1007/s00277-018-3546-8

  • 3. Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007.

  • 4. Rajkumar SV: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392.

Punti chiave sul mieloma multiplo

  • Le plasmacellule maligne producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono l'osso.

  • Il plasmocitoma in espansione e la secrezione di citochine causa lesioni ossee osteolitiche multiple, distinte, (solitamente bacino, colonna vertebrale, costole e cranio) e osteoporosi diffusa; dolore, fratture, e ipercalcemia sono comuni.

  • Anemia e insufficienza renale sono frequenti.

  • L'amiloidosi si sviluppa in circa il 10% dei casi, di solito nei pazienti che producono in eccesso catene leggere lambda.

  • Eseguire elettroforesi delle proteine del siero e delle urine seguita da immunofissazione, immunoglobuline quantitative, e determinare i livelli di catene leggere libere.

  • Eseguire aspirato e biopsia midollare.

  • I pazienti sintomatici e quelli con disfunzione d'organo devono essere trattati con la terapia farmacologica, che può includere corticosteroidi, inibitori del proteasoma, agenti immunomodulatori, anticorpi monoclonali e farmaci chemioterapici.

  • Il trapianto di cellule staminali è un'opzione per i pazienti stabili, ma le nuove opzioni di trattamento, altamente efficaci, possono rendere il trapianto meno necessario.

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