Comportamento suicida

In tutto il mondo oltre 720 000 persone muoiono ogni anno per suicidio, che è la terza causa di morte nelle persone dai 15 ai 29 anni (1)

Le statistiche sul comportamento suicida si basano principalmente sui certificati di morte e sui rapporti delle inchieste. Sebbene la sorveglianza della mortalità per suicidio negli Stati Uniti stia migliorando, i tassi riportati sono ancora considerati una sottostima della vera incidenza del suicidio. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha istituito un sistema statale chiamato National Violent Death Reporting System (NVDRS), che raccoglie informazioni su ogni caso di suicidio da varie fonti per fornire una comprensione più chiara delle cause del suicidio. Il sistema nazionale di segnalazione delle morti violente è attualmente in vigore in tutti e 50 gli stati, nel distretto di Columbia ed a Porto Rico.

Negli Stati Uniti, dal 2000 al 2018, i tassi di suicidio sono aumentati costantemente, con un aumento totale del 37% (da 10,4 a 14,2/100 000 persone all'anno) (2). Dal 2018 al 2020, i tassi sono diminuiti del 5%. I tassi sono poi aumentati di nuovo, tornando nel 2022 allo stesso livello del 2018, e rimanendo poi abbastanza stabili nel 2023 (14,2/100 000).

I tassi di suicidio negli Stati Uniti variano per età, sesso e razza/etnia. Dal 2021 al 2023, il suicidio è stata l'11a causa di morte per le persone di tutte le età (3). Nel 2023, è stata la seconda causa di morte per le persone di età compresa tra 10 e 34 anni. I gruppi di età con i tassi più alti di suicidio erano quelli dai 75 agli 84 anni (19,4/100 000) e ≥ 85 anni (22,7/100 000). Il gruppo razziale/etnico con il tasso di suicidio più alto era quello dei nativi americani e nativi dell'Alaska non ispanici (23,2/100 000).

In termini di spettro di esperienze correlate al suicidio, nel 2023 circa 12,8 milioni di persone negli Stati Uniti pensavano seriamente al suicidio, 3,7 milioni hanno fatto un piano di suicidio, 1,5 milioni hanno tentato il suicidio e 49 000 sono morti per suicidio (2). L'ideazione suicidaria è un'esperienza abbastanza comune nella popolazione generale e più comune nelle popolazioni di pazienti (4). Tra quelli che considerano il suicidio, molti meno agiscono su pensieri o impulsi suicidi. Tra le persone che sopravvivono anche a gravi tentativi di suicidio, più del 90% non muore per suicidio (5). Dal punto di vista dell'arco della vita, gli adolescenti e i giovani adulti hanno la più alta incidenza di idee suicidarie; le femmine tentano il suicidio più dei maschi, ma i maschi muoiono per suicidio con un tasso più del doppio rispetto alle femmine.

Poiché il suicidio è noto per essere una condizione multifattoriale e complessa, le ragioni delle variazioni dei tassi nella popolazione sono difficili da identificare, ma si pensa che siano correlate a fattori come gli atteggiamenti culturali verso la salute mentale e la ricerca di aiuto, l'accesso alle cure di salute mentale, l'accesso a mezzi letali e numerose altre influenze. Si ritiene che le tendenze esterne della società e le esperienze personali interagiscano con fattori di rischio individuali interni, come per esempio aver vissuto un trauma o avere una predisposizione genetica che può aumentare il rischio di suicidio (6).

Una nota di suicidio viene lasciata all'incirca da 1 suicida su 6 (7). Il contenuto può alludere a o specificare i fattori che hanno portato al suicidio (p. es., malattia psichiatrica, disperazione, costrizione cognitiva e restringimento delle opzioni percepite per andare avanti, percezione di essere un peso per gli altri, senso di isolamento). L'intersezione di questi e altri fattori di stress o perdite nella vita può precipitare il suicidio.

Le morti maschili per suicidio superano le morti delle donne di circa 2,5:1 a 4:1 a livello globale (8) e quasi 4:1 negli Stati Uniti (2). I motivi non sono chiari, ma le spiegazioni possibili comprendono:

• Gli uomini sono meno propensi a cercare aiuto quando sono in difficoltà.

• Gli uomini hanno una maggiore prevalenza di alcolismo e di disturbo da uso di sostanze, entrambi i quali danno origine a comportamenti impulsivi.

• Gli uomini tendono ad essere più aggressivi e utilizzano mezzi più letali quando tentano il suicidio.

• Il numero di suicidi negli uomini comprende suicidi tra il personale militare e i veterani, gruppi che includono una maggiore proporzione di uomini rispetto alle donne.

I tassi di suicidio giovanile negli Stati Uniti erano diminuiti negli anni '90, dopo più di un decennio di aumenti. I tassi hanno iniziato ad aumentare di nuovo nei primi anni 2000. La causa dell'aumento dei tassi di suicidio di bambini e adolescenti è probabilmente multifattoriale, e comprende i seguenti (9):

• Condizioni psichiatriche diagnosticate e trattate in modo inadeguato (tra cui disturbo depressivo maggiore, disturbo bipolare, disturbi da uso di sostanze, psicosi, disturbi alimentari, disturbo da deficit di attenzione/iperattività [ADHD], disturbi d'ansia e/o traumi)

• Aumenti significativi nella proprietà di armi da fuoco per famiglia (cioè, maggiore accessibilità ai mezzi letali) durante i primi anni 2000 e più recentemente durante gli anni COVID e post-COVID (10)

• Condizioni mediche generali come lesioni cerebrali traumatiche o disturbi dello spettro autistico

• Eventi avversi dell'infanzia (compresi abuso, incuria, perdita)

• Esperienze di trauma o di perdita (tra cui ambiente familiare instabile; crescere con un genitore con malattia mentale; esposizione al suicidio di coetanei e/o di un parente morto per suicidio; esperienza di bullismo o di discriminazione basata sulla razza, il genere, o l'orientamento sessuale)

Il ruolo dei social media nella suicidalità è complesso. Sembrano esserci tipi di esposizione ai social media, in particolare quelli che coinvolgono bullismo e vittimizzazione, che aumentano il rischio sia di ideazione che di tentativo suicidari, mentre altri tipi, principalmente quelli che coinvolgono connessioni sociali, sembrano essere protettivi (11, 12, 13, 14). Le evidenze sono contrastanti sull'effetto della magnitudine dell'esposizione ai social media o a internet ("tempo davanti allo schermo") con alcuni studi che suggeriscono un aumento del rischio di comportamento suicidario con una maggiore esposizione, mediato almeno in parte dalla privazione del sonno, e alcuni studi che suggeriscono nessun effetto.

Il Surgeon General degli Stati Uniti ha chiesto al Congresso nel 2024 di inserire un'etichetta di avvertimento sui social media a causa dei loro effetti dannosi sulla salute mentale dei giovani e dei giovani adulti (15). Tuttavia, il beneficio degli interventi normativi non è chiaro. Per esempio, alcuni dati suggeriscono che gli avvertimenti sui foglietti illustrativi dei farmaci emessi dalle agenzie di regolamentazione circa l'aumento del rischio di suicidio nei bambini e negli adolescenti associato all'uso di antidepressivi può aver portato a una riduzione del trattamento del disturbo depressivo maggiore (16, 17).

La scelta dei metodi per il suicidio è determinata da molti fattori, tra cui elementi culturali, disponibilità di mezzi per completare il suicidio e la serietà dell'intenzione. Per esempio, l'auto-avvelenamento da pesticidi si verifica più comunemente nelle aree rurali dei paesi asiatici e del Pacifico occidentale (1). Alcuni metodi (p. es., saltare nel vuoto da grandi altezze) rendono quasi impossibile la sopravvivenza, mentre altri (p. es., ingestione di farmaci o di droghe illecite) possono consentire il soccorso. Tuttavia, l'uso di un metodo che si dimostra non fatale non implica necessariamente che l'intenzione sia meno seria.

Per i tentativi di suicidio, l'ingestione di droghe, farmaci o tossine è il metodo più comunemente utilizzato. I metodi violenti, come l'impiccagione o l'uso di armi da fuoco, sono meno frequenti nei tentativi di suicidio perché questi metodi hanno tassi di mortalità più elevati.

Negli Stati Uniti nel 2023, le armi da fuoco erano il metodo più comune utilizzato nei suicidi completati, rappresentando più della metà (55,33%) (2). I maschi usano questo metodo più delle femmine (3, 4). I metodi più comuni successivi erano il soffocamento (24,37%) e l'avvelenamento (12,09%).

Il contagio suicidario si riferisce a un fenomeno in cui un suicidio sembra generarne altri in una comunità, a scuola o sul posto di lavoro. I suicidi altamente pubblicizzati possono avere un effetto molto ampio. Le persone affette sono di solito quelle già vulnerabili. Gli esseri umani sono creature sociali inclini a imitarsi l'un l'altro, e gli adolescenti sono più propensi a impegnarsi nell'imitazione rispetto agli adulti a causa del loro stadio di sviluppo psicologico e neurologico. Si stima che il contagio sia un fattore compreso tra l'1 e il 5% (con alcune stime fino a circa il 10%) di tutti i suicidi di adolescenti (5, 6).

Il contagio può verificarsi per esposizione a un coetaneo che tenta di suicidarsi o muore per suicidio, attraverso una copertura mediatica diffusa del suicidio di una celebrità, o attraverso la rappresentazione grafica e/o sensazionale del suicidio nei media popolari. Viceversa, la copertura mediatica con messaggi positivi sulla prevenzione del suicidio può mitigare il rischio e/o l'impatto del contagio suicidario per i giovani vulnerabili. I messaggi di prevenzione del suicidio a tema positivo in genere comportano la rappresentazione delle difficoltà legate alla salute mentale come parte della vita e dell'esperienza umana, evitando lo stigma legato alla ricerca di aiuto e trattamento. Dopo che si è verificato un suicidio, i messaggi di prevenzione del suicidio in una scuola o sul posto di lavoro devono comunicare chiaramente la tragica perdita di un membro della comunità, esprimere sostegno per la comunità in lutto e fornire risorse di supporto. Il linguaggio che un leader di un gruppo utilizza per discutere del suicidio, sia per iscritto che durante incontri personali, per il debriefing della perdita è importante. Per informazioni più dettagliate sulla comunicazione e i modelli per la comunicazione scritta, consultare l'After A Suicide Toolkits liberamente disponibile dell'American Foundation for Suicide Prevention.

Altre categorie di suicidio sono rare. Tra questi

• Suicidi di gruppo

• Omicidi/suicidi

• "Suicidio da poliziotto" (situazioni in cui le persone agiscono in un modo che spinge gli agenti di polizia ad agire con forza mortale [p. es., brandendo un'arma])

Il suicidio è un evento complesso legato alla salute che coinvolge una serie di fattori genetici, ambientali e psicologici e comportamentali. Gli studi di autopsia psicologica mostrano chiaramente che in ogni caso di suicidio, i defunti stavano vivendo molteplici fattori di rischio per il suicidio (1, 2, 3). La morte per suicidio è molto più frequente fra le persone con una malattia psichiatrica, rispetto ai controlli appaiati per età e sesso (1). In alcuni studi, quasi il 90% delle persone che muoiono per suicidio avevano un disturbo psichiatrico diagnosticabile al momento del loro decesso (4). (Vedi tabella Aumento del rischio di suicidio nei disturbi psichiatrici.)

Uno dei più comuni, potenti e rimediabili fattori di rischio per il suicidio è la depressione (1). Per i pazienti con depressione, il rischio di suicidio può aumentare durante i periodi in cui la depressione è più grave, e quando convergono diversi altri fattori di rischio. Inoltre, il suicidio sembra essere più comune quando un'ansia intensa, impulsività, uso di sostanze e problemi del sonno si presentano contemporaneamente a o come sintomi di una depressione maggiore o di una depressione bipolare.

Le persone affette da schizofrenia muoiono per suicidio a un tasso molto più alto rispetto alla popolazione generale, con circa il 14% dei pazienti con schizofrenia che muore per suicidio (5). I fattori associati a un aumento del rischio di suicidio tra le persone con schizofrenia comprendono la malattia in fase precoce, gli episodi depressivi, le allucinazioni, la mancanza di accesso o la non aderenza a un trattamento efficace, la disabilità, la disperazione e l'acatisia. Altri noti fattori di rischio psicosociale per il suicidio comprendono l'interruzione di una relazione, la disoccupazione e la perdita.

L'alcol e le droghe illecite possono aumentare la disinibizione e l'impulsività, nonché peggiorare l'umore. Oltre un terzo delle persone che muoiono per suicidio ha assunto alcol prima del tentativo, e circa la metà di esse era in stato di ebbrezza al momento (6). I giovani, che sono generalmente più inclini a comportamenti impulsivi (incluso il binge drinking), sono particolarmente suscettibili agli effetti dell'alcol; anche moderati livelli di intossicazione possono indurre a utilizzare metodi di suicidio più letali (7). Tuttavia, le persone con il disturbo da abuso di alcol sono ad alto rischio di suicidio anche quando sono sobri. Infatti, le persone che abusano di alcol, in particolare quelle che si dedicano al binge drinking (abbuffata), spesso hanno profondi sentimenti di rimorso durante i periodi di astinenza, e questo sentimento di rimorso può essere associato a un rischio più elevato di suicidio.

Una nuova o recente diagnosi di condizioni mediche generali è anche associata a un aumentato rischio di suicidio (p. es., diabete, disturbi convulsivi, dolore cronico, sclerosi multipla, cancro, infezione da HIV). Gli effetti psicologici della disabilità, del dolore, o di una nuova diagnosi di una grave condizione di salute possono anche aumentare il rischio di suicidio. Alcune patologie mediche generali influenzano direttamente il funzionamento fisiologico del cervello e, quindi, possono aumentare il rischio di suicidio. Le condizioni mediche gravi, specialmente quelle croniche e dolorose, contribuiscono significativamente ai suicidi negli anziani, con oltre il 30% dei suicidi in uno studio che si verificava in pazienti con problemi di salute fisica (8, 9).

Gli individui con disturbi della personalità sono predisposti al suicidio, soprattutto le persone con disturbo borderline di personalità, che spesso hanno problemi di intolleranza allo stress e con i modelli di reattività interpersonale, inclusi autolesionismo e aggressività.

Le esperienze infantili traumatiche, in particolare il trauma dovuto ad abusi sessuali o fisici o a negligenza genitoriale, sono associate a tentativi di suicidio (10, 11, 12).

La genetica del rischio di suicidio è un'importante area di ricerca e sembra influenzare il rischio di suicidio. Anche se il rischio di suicidio può essere presente in alcune famiglie, i geni sembrano spiegare solo una parte di tale rischio (13). Una storia familiare di suicidio, di tentativi di suicidio o di disturbi psichiatrici è associata a un aumentato rischio suicidario.

Ci sono anche prove che suggeriscono che le interazioni genetiche e ambientali contribuiscano al rischio di suicidio (14). I cambiamenti epigenetici (p. es., la metilazione del DNA) che influenzano l'espressione genica possono aumentare o diminuire il rischio di suicidio, influenzando la neurofisiologia, la cognizione o la regolazione dello stress. Questo significa che esperienze negative come traumi e, al contrario, esperienze positive come il supporto sociale della psicoterapia possono effettivamente cambiare l'espressione genica e influenzare significativamente la resilienza di un individuo e il rischio di suicidio.

Caratteristiche psicologiche come la tendenza all'impulsività, la rigidità cognitiva, la sensibilità al rifiuto interpersonale o il nevroticismo grave sono anche associate a un aumento del rischio di suicidio.

I fattori di rischio per il suicidio sono elencati nella tabella Fattori di rischio e segnali di allarme per il suicidio.

La prevenzione del suicidio richiede l'identificazione delle persone a rischio (vedi tabella Fattori di rischio e segnali di allarme per il suicidio) e l'inizio di interventi appropriati (1).

Gli sforzi per la prevenzione del suicidio sono di fondamentale importanza a livello regionale e nazionale. Questi sforzi sono integrati da un'assistenza sanitaria efficace nel ridurre il rischio di suicidio. Anche gli interventi a livello di comunità hanno mostrato risultati promettenti nel ridurre il rischio di suicidio (2). Inoltre, il monitoraggio delle piattaforme di social media utilizzando l'intelligenza artificiale ha contribuito a identificare gli individui a rischio e a fornire assistenza tempestiva (3).

Ci sono interventi in ambito scolastico e nella sanità pubblica. Un esempio è rappresentato dal programma Sources of Strength di prevenzione del suicidio, che è erogato da peer leader adolescenti nelle scuole superiori (4). Gli studi dimostrano anche che l'addestramento appropriato dei volontari che si occupano delle linee di salvataggio per il suicidio salva vite (5).

Un altro esempio importante dell'efficacia della programmazione universale e selettiva di prevenzione del suicidio è evidenziato dai risultati associati alle borse di studio del Garrett Lee Smith (GLS) Memorial Act. Queste sovvenzioni hanno finanziato le attività di prevenzione del suicidio giovanile negli Stati Uniti dal 2004, nei campus universitari così come in comunità e ambienti tribali in molti stati. Uno studio del programma in un periodo di 15 anni ha riportato che una grande percentuale di contee negli Stati Uniti ha ricevuto finanziamenti per impegnarsi in iniziative di prevenzione del suicidio giovanile, tra cui le seguenti (6):

• Istituzione di programmi di sensibilizzazione, informazione e screening

• Fornire un addestramento da "guardiano" (ossia, educare le persone in ruoli chiave di prima linea a riconoscere il rischio di suicidio e intervenire di conseguenza)

• Sviluppo di coalizioni (che tipicamente comprendono un certo numero di gruppi locali, p. es., dipartimenti governativi locali di salute mentale o prevenzione del suicidio, organizzazioni no-profit focalizzate sulla prevenzione del suicidio, educatori, gruppi di genitori, gruppi religiosi, forze dell'ordine)

• Attuazione di politiche e/o protocolli

• Istituzione e finanziamento di linee dirette

Il 40% delle borse di studio del Garrett Lee Smith viene assegnato nelle aree rurali degli Stati Uniti, dove i tassi di suicidio sono più alti e dove le risorse per i programmi e le cure cliniche tendono a essere molto meno disponibili rispetto a quelle che si trovano in altre aree. In uno studio di Contee con attività di tipo Garrett Lee Smith confrontate con contee di controllo corrispondenti in termini di propensione non esposte a programmi di tipo Garrett Lee Smith, sono state riscontrate statisticamente significative riduzioni, sia a breve che a lungo termine, sui comportamenti suicidi e sulle morti per suicidio (7). L'effetto positivo è stato maggiore nelle zone rurali degli Stati Uniti.

Esistono strategie che i sistemi sanitari possono utilizzare per ridurre il suicidio dei pazienti ad alto rischio (8). Uno di questi quadri per bambini e giovani si chiama Zero Suicide, che promuove la formazione universale allo screening del suicidio per tutto il personale del sistema sanitario, l'uso della cartella clinica elettronica per facilitare una migliore cura del paziente e l'uso di interventi (pianificazione della sicurezza, consulenza sui mezzi letali, forte comunicazione con il paziente e la famiglia quando possibile, e indirizzamenti e follow-up appropriati).

Nei contesti clinici, i pazienti che vengono ricoverati in ospedale dopo un tentativo di suicidio sono a maggior rischio di morte per suicidio durante i primi giorni o settimane dopo la dimissione e il rischio rimane elevato durante i primi 6-12 mesi dopo la dimissione (9). Di conseguenza, prima che i pazienti siano dimessi, essi, assieme ai familiari e/o amici intimi, devono essere informati sul rischio immediato di morte per suicidio, e deve essere preso un appuntamento per il follow-up nella prima settimana dopo la dimissione. Una o due semplici telefonate dopo la dimissione hanno dimostrato di ridurre significativamente la frequenza dei tentativi di suicidio ripetuti (10). Inoltre, al paziente, ai familiari o agli amici devono essere indicati i nomi, le dosi e la frequenza di somministrazione dei farmaci del paziente.

Durante le prime settimane dopo la dimissione, la famiglia e gli amici devono assicurarsi che

• Il paziente non sia lasciato solo.

• L'aderenza del paziente al regime farmacologico prescritto sia monitorata.

• Al paziente vengano chieste quotidianamente informazioni su stato generale della mente, umore, schema del sonno ed energia (p. es., alzarsi, vestirsi e interagire con altri).

Il familiare o l'amico del paziente deve portare il paziente agli appuntamenti e informare il medico dei progressi del paziente o della mancanza di essi. Questi interventi devono essere proseguiti per diversi mesi dopo la dimissione.

Sebbene alcuni tentati suicidi o suicidi portati a termine siano accolti con sorpresa e shock anche da parenti e amici più stretti, chiari avvertimenti possono essere stati inviati a familiari, amici o medici. Gli avvertimenti sono spesso espliciti, come quando i pazienti discutono realmente dei loro piani o improvvisamente scrivono o cambiano un testamento. Tuttavia, i segnali di allarme possono essere più sottili, come quando i pazienti fanno commenti riguardo al fatto di non avere nulla per cui vivere o di stare meglio da morti. In uno studio, circa l'83% delle persone morte per suicidio è stato visitato da un medico nei mesi o nell'anno precedenti la loro morte, e circa il 24% ha ricevuto una diagnosi di salute mentale nel mese precedente la loro morte (11).

I clinici devono essere consapevoli dei fattori di rischio per il suicidio come parte dell'assistenza ospedaliera e ambulatoriale di routine. Poiché i disturbi fisici gravi e dolorosi, i disturbi da uso di sostanze e i disturbi mentali (soprattutto la depressione) aumentano il rischio di suicidio, il riconoscimento di tali possibili fattori e l'inizio di un trattamento appropriato sono importanti contributi che un medico può apportare alla prevenzione del suicidio.

Tutti i pazienti con depressione devono essere interrogati sui pensieri suicidari. Il timore che tale indagine possa indurre l'idea di autodistruzione è infondato. L'indagine aiuta il medico a ottenere una visione più chiara della gravità della depressione, incoraggia una discussione costruttiva e trasmette la consapevolezza del medico sulla profonda disperazione del paziente.

Anche i soggetti che minacciano un suicidio imminente (p. es., coloro che chiamano e dichiarano che stanno per assumere una dose letale di un farmaco, o che minacciano di gettarsi da un luogo elevato) si ritiene abbiano un certo desiderio di vivere. Il medico o un'altra persona a cui si rivolgono per chiedere aiuto deve sostenere il desiderio di vivere.

Il supporto psichiatrico d'emergenza per le persone suicidarie comporta:

• Stabilire una comunicazione aperta e un rapporto con loro

• Indagare sulle cure psichiatriche attuali e passate e sui farmaci attualmente in uso

• Aiutare a risolvere il problema che ha causato la crisi

• Offrire un aiuto costruttivo per il problema, che comprende un piano di sicurezza scritto sviluppato con il paziente

• Iniziare il trattamento della malattia mentale di base

• Indirizzare il paziente a un luogo appropriato per le visite di follow-up il prima possibile

• Dimettere i pazienti a basso rischio sotto la cura di una persona cara, incluso un amico devoto e comprensivo

• Fornire a questi pazienti il numero 988 per la Lifeline Chat & Text o i collegamenti a siti web utili (988 Suicide and Crisis Lifeline, American Foundation for Suicide Prevention)

• Fornire accesso alle informazioni sulla prevenzione del suicidio

• Interventi brevi

• valutazione del rischio di suicidio

• Pianificazione della sicurezza

• Follow-up e monitoraggio ravvicinato

• Psicoterapia

• Farmaci

La National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) ha pubblicato le linee guida per gli standard raccomandati per i pazienti a rischio di suicidio. Queste comprendono le raccomandazioni per lo screening, la valutazione del rischio suicidario e l'assistenza clinica nelle cure primarie, nella salute comportamentale e nei reparti di pronto soccorso (1).

È importante notare che il rischio di suicidio è dinamico. Il rischio acuto generalmente dura solo un breve periodo di tempo (da ore a giorni). Nella maggior parte dei suicidi, i pazienti erano stati visitati in varie situazioni sanitarie durante il periodo di rischio acuto, ma il rischio di suicidio non è stato rilevato. Le strategie per mitigare i rischi correlati al suicidio che possono essere utilizzate dai medici (anche quelli al di fuori della salute comportamentale) comprendono

• Rispondere in maniera premurosa e non giudicante

• Fornire interventi brevi (p. es., pianificazione della sicurezza e consulenza sui mezzi letali)

• Comunicare con la famiglia e gli amici intimi del paziente

• Fornire risorse di salute mentale per le crisi e altre situazioni come 988, il Suicide & Crisis Lifeline negli Stati Uniti

• Indirizzare il paziente alle cure appropriate

• Follow-up del paziente (anche per telefono) tra le visite

Alcuni periodi di tempo sono associati a un elevato rischio di suicidio. In particolare, il periodo di giorni o settimane dopo la dimissione dal pronto soccorso o dall'ospedale psichiatrico per i pazienti ricoverati per ideazione suicidaria o per un tentativo di suicidio è ad alto rischio e, quindi, un punto fondamentale di intervento (2).

Un medico che sospetti l'imminente possibilità di un suicidio di un paziente è, nella maggior parte delle giurisdizioni statunitensi, tenuto a informare un servizio autorizzato a intervenire. Il non farlo può portare a un processo civile e penale. I pazienti a rischio non devono essere lasciati soli fino a quando non sono in un ambiente protetto (spesso una struttura psichiatrica o un pronto soccorso). Se necessario, questi pazienti devono essere trasportati in quell'ambiente sicuro da professionisti qualificati (p. es., tecnici medici di emergenza, agenti di polizia).

Salvo l'imminente probabilità di suicidio, che è una determinazione clinica, la legge negli Stati Uniti non consente di comunicare con i familiari senza il permesso del paziente. Tuttavia, i clinici sono incoraggiati a massimizzare il supporto dei familiari chiedendo al paziente se desidera includere un familiare o amico di fiducia nel supporto per la salute mentale.

Sforzi negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Nuova Zelanda, in Australia e altrove mirano a riformare il sistema di risposta alle crisi per fare affidamento su un insieme più robusto di risorse per la salute mentale a più livelli come unità mobili di crisi e assistenza globale in caso di crisi e indipendenti dai servizi di emergenza e delle forze dell'ordine.

Qualunque atto suicidario, indipendentemente dal fatto che sia un gesto dimostrativo oppure un tentativo finalizzato, deve essere seriamente considerato. Ogni persona con una grave ferita auto-inflitta deve essere valutata e trattata per la lesione fisica e valutata per il rischio di suicidio.

Se un'overdose di farmaci o droghe potenzialmente letali viene confermata, si prendono immediati provvedimenti per somministrare un antidoto e per fornire una terapia di supporto (vedi Avvelenamento).

La valutazione iniziale può essere effettuata da qualunque medico qualificato nella valutazione e nella gestione del comportamento suicida. Tuttavia, tutti i pazienti devono ricevere un'accurata valutazione del rischio di suicidio, che di solito viene eseguita da uno psichiatra, uno psicologo o un altro professionista qualificato della salute mentale, il prima possibile.

È necessario decidere se i pazienti debbano essere ricoverati volontariamente o se debbano essere indotti al trattamento contro la loro volontà, e se siano necessarie delle restrizioni (vedi anche Emergenze comportamentali). I pazienti con disturbo psicotico e quelli con depressione grave e crisi irrisolta devono essere ricoverati presso un'unità psichiatrica. I pazienti con manifestazioni di disturbi medici potenzialmente confondenti (p. es., delirium, convulsioni, febbre) possono avere bisogno di essere ricoverati in una struttura medica adatta alle opportune precauzioni contro i suicidi.

Dopo un tentativo di suicidio, il paziente può negare ogni problema, perché la grave depressione che conduce all'atto suicidiario può essere seguita da un breve periodo di sollevamento del tono dell'umore. Tuttavia, il rischio di un suicidio portato a termine in seguito è alto se il paziente non riceve un trattamento e un supporto psicosociale continui.

Gli interventi brevi sono efficaci per ridurre il rischio di suicidio e sono considerati le migliori pratiche (3). Questi interventi possono essere eseguiti in un ambiente di cure generiche, in un ambiente di assistenza sanitaria comportamentale ambulatoriale, e in strutture di cura in regime di ricovero. Questi interventi comprendono

• Eseguire uno screening per il rischio di suicidio

• Eseguire una valutazione del rischio suicidario

• Eseguire interventi di pianificazione della sicurezza

• Fornire una consulenza sulla sicurezza dei mezzi letali

• Fare telefonate, inviare messaggi, testi, di follow-up di supporto (che hanno dimostrato di ridurre il rischio di suicidio dei pazienti a rischio)

• Fornire educazione al paziente e alla famiglia quando possibile

• Fornire risorse di crisi

La valutazione del rischio suicidario identifica i fattori chiave che contribuiscono all'attuale rischio suicidario dell'individuo e aiuta il medico a programmare un trattamento adeguato. Essa comprende i seguenti passi:

• Stabilire un rapporto e ascoltare la narrativa del paziente

• Comprendere le ragioni del tentativo di suicidio, ciò che ne fa da sfondo, gli eventi che lo hanno preceduto e le circostanze nelle quali si è verificato

• Indagare sui sintomi di salute mentale e su eventuali farmaci o trattamenti alternativi che il paziente può star assumendo per il trattamento del suo disturbo psichiatrico o per il sollievo dai sintomi

• Valutare in maniera completa lo stato mentale del paziente, con particolare riguardo all'identificazione di depressione, ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia grave o di altri disturbi mentali, nonché ai disturbi di uso di alcol o di sostanze (molti di questi problemi richiedono un trattamento specifico, oltre all'intervento critico)

• Comprendere in maniera adeguata le relazioni familiari e personali, così come le reti sociali, che spesso sono collegate al tentativo di suicidio e al trattamento di follow-up

• Fare colloqui con i familiari e gli amici più vicini

• Indagare sulla presenza di un'arma da fuoco o di altri mezzi letali in casa e fornire consulenza sui mezzi letali (questo può includere la facilitazione del deposito sicuro o dello smaltimento dei mezzi letali lontano da casa)

I medici possono utilizzare strumenti validati come il Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) o lo strumento "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) sviluppato dal National Institute of Mental Health (NIMH).

La pianificazione della sicurezza, il primo passo dopo la valutazione, è un intervento essenziale che viene effettuato per aiutare i pazienti a identificare i fattori scatenanti della pianificazione suicidaria e sviluppare piani per affrontare i pensieri suicidi quando si verificano (4, 5).

Altre misure che i medici devono intraprendere comprendono la fornitura al paziente di risorse per le crisi, la consulenza sulla rimozione o il deposito di mezzi letali (6, 7), e il rinvio a cure appropriate per la riduzione del rischio (p. es., terapia cognitivo-comportamentale, terapia dialettico-comportamentale, valutazione collaborativa e gestione della suicidalità, terapia familiare) (5, 8–11). I medici possono anche fornire al paziente un contatto più frequente attraverso visite ambulatoriali o varie forme di comunicazione, alcune delle quali possono essere fornite da altri membri del team sanitario (12, 13).

Ogni atto suicidario comporta un notevole impatto emotivo su tutte le persone coinvolte. Perdere qualcuno per un suicidio è un tipo di perdita particolarmente doloroso e complesso. Il lutto dopo un suicidio si differenzia da altri tipi di perdita perché la domanda sul motivo per cui quella persona ha scelto di togliersi la vita spesso rimane senza risposta, e molte persone hanno una conoscenza limitata del suicidio. Nel tentativo di dare un senso all'evento inspiegabile e scioccante, le persone spesso iniziano un'intensa ricerca di informazioni e generano una serie di ipotesi sul perché il suicidio si sia verificato. Questo può portare a sensi di colpa, biasimo e rabbia diretti verso sé stessi e gli altri per non aver prevenuto il suicidio, e anche a rabbia verso la persona amata deceduta. Questa parte naturale del lutto da suicidio è in genere estremamente intensa nei primi mesi e spesso diminuisce di intensità nel secondo anno e oltre.

Vedi Maggiori Informazioni per risorse educative e di supporto che possono essere fornite ai pazienti che hanno vissuto una perdita per suicidio, così come per pazienti con familiari con pensieri o comportamenti suicidari.

Molti individui—inclusi familiari, amici, colleghi e altri—sono colpiti da ogni morte per suicidio. Una meta-analisi internazionale di studi sulla perdita per suicidio basata sulla popolazione ha rilevato che il 4,3% dei membri della comunità aveva subito il suicidio di un'altra persona nell'ultimo anno e il 21,8% durante la loro vita. Negli Stati Uniti, sono stati riscontrati tassi di esposizione ancora più elevati (1). Da un campione nazionale di 1432 adulti, il 51% era stato esposto al suicidio e il 35% soddisfaceva i criteri per il lutto suicida (definito come il vivere un disagio emotivo da moderato a grave legato alla perdita per suicidio) ad un certo punto della loro vita (2). Il medico può fornire una valida assistenza ai pazienti in lutto per suicidio.

Per i medici che perdono un paziente per suicidio, l'esperienza può essere molto più angosciante di altri decessi clinicamente correlati. È spesso simile all'esperienza traumatica e profondamente dolorosa della morte di un membro della famiglia di un medico, piuttosto che alla perdita di un paziente. In uno studio, la metà degli psichiatri che ha perso un paziente per suicidio ha ottenuto punteggi sulla scala dell'Impatto di un Evento paragonabili a quelli di una popolazione clinica che aveva subito la morte di un genitore (3). L'esperienza di perdita per gli operatori sanitari spesso ha implicazioni sia personali che professionali, che possono comprendere angoscia, senso di colpa, insicurezza, lutto complicato, e persino pensieri di abbandonare la professione. Ci sono risorse disponibili per i medici per il supporto attraverso diverse organizzazioni (American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; Suicide Prevention Resource Center [4]), e sono anche disponibili curriculum per insegnare ai tirocinanti e prepararli per le esperienze di perdita di un paziente per suicidio (5).

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

1. American Association of Suicidology

2. American Foundation for Suicide Prevention; I've Lost Someone

3. Dougy Center

4. International Association for Suicide Prevention

5. Jed Foundation

6. Now Matters Now

7. Speaking of Suicide

8. 988 the Suicide & Crisis Lifeline