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Infezioni micotiche delle vie urinarie

Di

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Le infezioni micotiche delle vie urinarie interessano principalmente la vescica e i reni.

Le diverse specie di Candida, la causa più frequente, sono normali saprofite nell'uomo. La colonizzazione da Candida differisce dall'infezione in quanto l'infezione produce una reazione tissutale. Tutti i funghi invasivi (p. es., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp, Mucoraceae spp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces spp, Coccidioides immitis) possono infettare i reni come parte di un'infezione micotica sistemica o disseminata. La loro presenza, da sola, indica un'infezione.

Le infezioni delle vie urinarie del basso tratto urinario da Candida sono comuni in pazienti portatori di cateteri vescicali, tipicamente dopo una terapia antibiotica, sebbene le infezioni da candida e batteriche siano spesso presenti contemporaneamente. C. albicans La prostatite da C. albicans si manifesta di rado nei pazienti diabetici, di solito dopo una manipolazione strumentale delle vie urinarie.

La candidosi renale si diffonde in genere per via ematica e comunemente origina dal tratto gastrointestinale. Un'infezione ascendente è possibile e si manifesta principalmente in pazienti portatori di nefrostomie, di altri dispositivi a permanenza e di stent. Sono ad alto rischio i pazienti con diabete e che sono immunodepressi per neoplasie, AIDS, chemioterapia o farmaci immunosoppressivi. La principale fonte di candidemia in questi pazienti ospedalizzati ad alto rischio è un catetere intravascolare a permanenza. Il trapianto renale aumenta il rischio a causa dell'associazione di catetere a permanenza, stent, antibiotici, perdite perianastomotiche, ostruzione e terapia immunosoppressiva.

Le complicanze di un'infezione da candida possono comprendere la cistite o la pielonefrite enfisematosa e conglomerati micotici nella pelvi renale, uretere o vescica. Bezoari possono formarsi nella vescica. Può verificarsi un'ostruzione del tratto urinario inferiore o superiore. Talvolta si possono formare una necrosi papillare e ascessi intrarenali e perirenali. Sebbene la funzionalità renale spesso sia alterata, l'insufficienza renale grave è rara in assenza di un'ostruzione postrenale.

Sintomatologia

La maggior parte dei pazienti con candiduria è asintomatica. È controverso se la Candida possa causare sintomi uretrali nell'uomo (lieve prurito uretrale, disuria, secrezione acquosa). Raramente, la disuria nelle donne può essere causata da un'uretrite da candida, ma essa può essere il risultato di un contatto delle urine con il tessuto periuretrale infiammato a causa di una vaginite da candida.

Tra le infezioni delle vie urinarie del basso tratto urinario la cistite da Candida può provocare frequenza, urgenza, disuria e dolore sovrapubico. L'ematuria è comune. Nei pazienti con diabete mal controllato è possibile la pneumaturia dovuta alla cistite enfisematosa. Conglomerati micotici o bezoari possono causare sintomi di ostruzione uretrale.

La maggior parte dei pazienti con candidosi renale che è di origine ematogena, non presenta sintomi riferibili ai reni, ma può avere febbre resistente agli antibiotici, candiduria e deterioramento inspiegato della funzione renale. Conglomerati sferici di funghi nell'uretere e nella pelvi renale spesso causano ematuria e ostruzione delle vie urinarie. Occasionalmente, la necrosi papillare o gli ascessi intrarenali o perirenali possono causare dolore, febbre, ipertensione ed ematuria. I pazienti possono avere manifestazioni di candidosi in altri siti (p. es., sistema nervoso centrale, pelle, occhi, fegato, milza).

Diagnosi

  • Urinocoltura

  • Evidenza di reazione tissutale (nella cistite) o pielonefrite

L'infezione delle vie urinarie da Candida va tenuta in considerazione nei pazienti con fattori predisponenti e sintomi suggestivi di infezione delle vie urinarie e in tutti i pazienti con candidemia. La Candida deve essere sospettata negli uomini con sintomi di uretrite solo quando tutte le altre cause di uretrite sono state escluse.

La diagnosi di infezione delle vie urinarie da Candida si basa sull'esame colturale, in genere dell'urina. Non è noto il livello al quale la candiduria rifletta una vera infezione delle vie urinarie da Candida e non una semplice colonizzazione o contaminazione. Per differenziare la colonizzazione dall'infezione da Candida è necessaria l'evidenza di una reazione tissutale.

La cistite viene di solito diagnosticata nei pazienti ad alto rischio, con candiduria, per la presenza di segni di flogosi o irritazione vescicale, come evidenziato dalla piuria. La cistoscopia e l'ecografia renale e vescicale possono aiutare a rilevare la presenza di bezoari e di ostruzione.

La candidosi renale deve essere presa in considerazione in pazienti con febbre, candiduria, o passaggi di conglomerati micotici. Una grave insufficienza renale suggerisce un'ostruzione postrenale. La diagnostica per immagini delle vie urinarie può essere d'aiuto nel valutare il grado di coinvolgimento. Le emocolture per Candida sono spesso negative.

Una candiduria inspiegata richiede una valutazione delle vie urinarie per rilevare eventuali anomalie strutturali.

Trattamento

  • Solo per pazienti sintomatici o ad alto rischio

  • Fluconazolo o, per i microrganismi resistenti, amfotericina B; a volte si aggiunge flucitosina

La colonizzazione micotica dei cateteri non richiede trattamento. La candiduria asintomatica raramente richiede un trattamento. La candiduria deve essere trattata nei seguenti casi:

  • Pazienti sintomatici

  • Pazienti neutropenici

  • Pazienti con allotrapianti renali allogenici

  • Pazienti sottoposti a manipolazione urologica

Gli stent urinari e i cateteri di Foley devono essere rimossi (se possibile). Nella cistite sintomatica, il trattamento è con fluconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die. Nella pielonefrite, si preferisce fluconazolo da 200 a 400 mg per via orale 1 volta/die. La terapia in entrambi i casi deve essere per 2 settimane. Per funghi resistenti al fluconazolo, si raccomanda amfotericina B a una dose di 0,3-0,6 mg/kg EV 1 volta/die per 2 settimane nella cistite e da 0,5 a 0,7 mg/kg EV 1 volta/die per 2 settimane nella pielonefrite.

Nella pielonefrite resistente, si aggiunge flucitosina 25 mg/kg per via orale 4 volte/die se i pazienti hanno una funzione renale adeguata; in caso contrario, la dose deve essere modificata sulla base della clearance della creatinina (vedi Farmaci antifungini).

La flucitosina può contribuire a eliminare la candiduria dovuta alle specie non albicans di Candida; tuttavia, le resistenze possono emergere rapidamente quando viene utilizzata in monoterapia. Le irrigazioni vescicali con amfotericina B possono temporaneamente eliminare la candiduria, ma non sono più indicate nella cistite e nella pielonefrite. Persino con una terapia antimicotica, locale o sistemica, apparentemente efficace per la candiduria, le recidive sono frequenti e questa probabilità è aumentata in caso di uso continuato di un catetere urinario. L'esperienza clinica con l'utilizzo del voriconazolo nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie è scarsa.

Punti chiave

  • Un'infezione urinaria fungina colpisce soprattutto i pazienti che hanno un'ostruzione delle vie urinarie, che vengono sottoposti a strumentazione, che sono immunocompromessi (compreso il diabete), o entrambi.

  • Sospettare un'infezione urinaria fungina nei pazienti a rischio o con candidemia che hanno reperti clinici o di laboratorio compatibili con infezione urinaria.

  • Utilizzare la terapia antifungina solo se i pazienti saranno sottoposti a manipolazione urologica o hanno sintomi, neutropenia o allotrapianti renali.

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