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Ginecomastia

Di

Irvin H. Hirsch

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

La ginecomastia è l'ipertrofia del tessuto ghiandolare mammario maschile. Deve essere differenziata dalla pseudoginecomastia, che è l'aumento del grasso al seno, ma senza l'ingrandimento del tessuto ghiandolare mammario.

Fisiopatologia

Durante l'infanzia e la pubertà, l'ingrandimento della mammella maschile è normale (ginecomastia fisiologica). L'ingrandimento è generalmente transitorio, bilaterale, morbido, fisso, e distribuito simmetricamente sotto l'areola; le mammelle possono essere dolenti. La ginecomastia fisiologica che si sviluppa durante la pubertà solitamente si risolve nel giro di circa 6 mesi-2 anni. Simili modificazioni possono verificarsi durante l'età senile e possono essere monolaterali o bilaterali. Nella maggior parte dei casi l'aumento di volume è dovuto alla proliferazione dello stroma e non dei dotti. Il meccanismo è solitamente una diminuzione dell'effetto androgenico o un aumento dell'effetto degli estrogeni (p. es., diminuzione della produzione di androgeni, aumento della produzione di estrogeni, blocco androgenico, spiazzamento degli estrogeni dalla globulina legante ormone sessuale, difetti dei recettori per gli androgeni).

Consigli ed errori da evitare

  • Durante l'infanzia e la pubertà, è normale l'aumento di volume del tessuto mammario sotto l'areola bilaterale, simmetrico, liscio, compatto, e soffice.

Se la valutazione non rivela alcuna causa di ginecomastia, questa è considerata idiopatica. La causa non può essere trovata perché la ginecomastia è fisiologica o perché non vi è più alcuna prova dell'evento scatenante.

Eziologia

Nei neonati e nei bambini, la causa più frequente è:

  • Ginecomastia fisiologica

Negli uomini (vedi tabella Alcune cause di ginecomastia), le cause più frequenti sono:

Il cancro al seno, che è raro nei maschi, può causare anomalie unilaterali del seno, ma raramente è confuso con la ginecomastia.

Tabella
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Alcune cause di ginecomastia

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Anamnesi positiva per nefropatia cronica

Elettroliti, azotemia e creatinina sierica

Esame delle urine

Possibilmente, l'urinocoltura e i livelli urinari di sodio, potassio e creatinina

Spesso anamnesi positiva per malattia epatica, uso di alcol, o entrambi

Ascite, spider nevi, varici addominali

Esami di laboratorio di routine

A volte biopsia epatica

Anamnesi positiva per consumo

Tentativo di sospensione del farmaco

Tumori corticosurrenali femminilizzanti

Massa palpabile, atrofia testicolare

Imaging (RM o TC)

Tremore, intolleranza al caldo, diarrea, tachicardia, perdita di peso, gozzo, esoftalmo

Prove di funzionalità tiroidea

Insorgenza in età prepuberale: iposviluppo dei caratteri sessuali secondari

Insorgenza post-puberale: calo della libido, disfunzione erettile, cambiamenti di umore, diminuzione della massa muscolare e aumento della massa grassa, osteopenia, atrofia testicolare, lievi alterazioni cognitive

Livelli sierici di FSH, ormone luteinizzante (LH), e testosterone (vedi Diagnosi)

Produzione ectopica paraneoplastica di gonadotropina corionica umana

Eventuali sintomi di tumore primitivo o segni e sintomi di ipogonadismo

Valutazione per sospetto di tumore primitivo

Massa testicolare

Eventuali sintomi e segni di ipogonadismo

Ecografia

Alimentazione dopo denutrizione

Deperimento muscolare e della massa grassa, perdita di capelli, alterazioni cutanee, infezioni ricorrenti, stanchezza, segni di carenze di vitamine (p. es., osteopenia)

Valutazione clinica

Analisi di laboratorio specifiche

Ginecomastia idiopatica

Non ci sono risultati anomali a parte la ginecomastia, nessun sintomo, nessuna causa manifesta

Ripetere la valutazione clinica a 6 mesi

Eventualmente livelli sierici di testosterone

FSH = ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone); LH = ormone luteinizzante (luteinizing hormone).

Tabella
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Farmaci di comune utilizzo che possono causare ginecomastia*

Categoria

Farmaci

Farmaci che inibiscono la sintesi o l'attività degli androgeni

Ciproterone (un antiandrogeno)

Dutasteride e finasteride (inibitori della 5alfa-reduttasi)

Goserelina, istrelina, leuprolide e triptorelina (agonisti LH-RH)

Flutamide, bicalutamide, enzalutamide, abiraterone e nilutamide (antiandrogeni orali usati per trattare il cancro alla prostata)

Antimicrobici

Efavirenz

Etionamide

Isoniazide

Chetoconazolo

Metronidazolo

Farmaci antineoplastici

Farmaci alchilanti

Imatinib

Agonisti e antagonisti di LH e GnRH

Metotrexato

Alcaloidi della vinca

Farmaci cardiovascolari

ACE-inibitori (p. es., captopril, enalapril)

Amiodarone

Calcio-antagonisti (p. es., nifedipina, diltiazem)

Metildopa

Reserpina

Spironolattone

Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale

Diazepam

Aloperidolo

Metadone

Fenotiazine

Antidepressivi triciclici

Farmaci antiulcera†

Cimetidina

Ranitidina

Omeprazolo

Ormoni

Androgeni

Steroidi anabolizzanti

Estrogeni

Ormone della crescita umano

Droghe ricreazionali

Amfetamine

Etanolo

Eroina

Marijuana

Farmaci da banco a base di erbe

Olio di lavanda

Olio dell'albero del tè

Altri farmaci

Auranofin

Dietilpropione

Domperidone

Metoclopramide

Fenitoina

Penicillamina

Sulindac

Teofillina

*Non per tutti i farmaci che sono stati associati alla ginecomastia è stata dimostrata una correlazione attraverso test di sospensione e ripresa.

†I farmaci sono elencati in ordine di frequenza di associazione.

ACE = enzima di conversione dell'angiotensina; CNS = sistema nervoso centrale; GnRH = ormone di rilascio delle gonadotropine; LH = ormone luteinizzante; OTC = da banco.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve contribuire a chiarire la durata dell'ingrandimento del seno, se i caratteri sessuali secondari sono completamente sviluppati, la relazione tra insorgenza della ginecomastia e pubertà, e la presenza di eventuali sintomi genitali (p. es., riduzione della libido, disfunzione erettile) e sintomi al seno (p. es., il dolore, secrezioni dal capezzolo).

La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi che suggeriscano possibili cause, come

  • Perdita di peso e affaticabilità (cirrosi, denutrizione, malattie renali croniche, ipertiroidismo)

  • Alterazioni cromatiche della pelle (malattie renali croniche, cirrosi)

  • Perdita di capelli e infezioni ricorrenti (malnutrizione)

  • Fratture da fragilità (malnutrizione, ipogonadismo)

  • Cambiamenti di umore e cognitivi (ipogonadismo)

  • Tremore, intolleranza al caldo, e diarrea (ipertiroidismo)

L'anamnesi patologica remota deve affrontare disturbi che possono causare ginecomastia e include una storia di tutti i farmaci assunti (prescritti e da banco).

Esame obiettivo

Si effettua un esame completo, compresa la valutazione dei segni vitali, della pelle e dell'aspetto generale. Il collo viene esaminato per gozzo. L'addome è esaminato alla ricerca di ascite, varici e masse surrenaliche sospette. Si valuta lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (p. es., il pene, peli pubici e ascellari). Si esaminano i testicoli per masse o atrofia.

I seni devono essere esaminati mentre i pazienti sono sdraiati con le mani dietro la testa. Gli esaminatori portano il pollice e l'indice insieme da lati opposti del capezzolo fino ad incontrarsi. Va valutata una qualsiasi secrezione del capezzolo. Bisogna valutare e caratterizzare eventuali noduli in termini di localizzazione, consistenza, fissità ai tessuti sottostanti e cambiamenti della pelle. L'ascella viene esaminata per il coinvolgimento dei linfonodi negli uomini che hanno noduli al seno.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Un gonfiore mammario localizzato o eccentrico, in particolare con secrezione dal capezzolo, fissità con la pelle o consistenza dura

  • Sintomi o segni di ipogonadismo (p. es., pubertà ritardata, atrofia testicolare, calo della libido, disfunzione erettile, riduzione della percentuale di massa magra, perdita di abilità visuospaziali)

  • Sintomi o segni di ipertiroidismo (p. es., tremore, tachicardia, sudorazione, intolleranza al caldo, perdita di peso)

  • Massa testicolare

  • Recente insorgenza di ginecomastia dolorosa e tesa in un adulto

Interpretazione dei reperti

Con una pseudoginecomastia, l'esaminatore non sente alcuna resistenza tra il pollice e l'indice fino a quando non si incontrano al capezzolo. Al contrario, in una ginecomastia, un bordo di tessuto > 0,5 cm di diametro circonda il capezzolo simmetricamente ed è simile al capezzolo stesso per consistenza. Il cancro al seno è suggerito da gonfiore con una delle caratteristiche seguenti:

  • Posizione eccentrica unilaterale

  • Consistenza rigida o dura

  • Fissità con la cute o la fascia

  • Secrezione del capezzolo

  • Infossamento della cute

  • Retrazione del capezzolo

  • Interessamento dei linfonodi ascellari

Una ginecomastia nell'adulto di recente insorgenza che in genere provoca dolore è spesso dovuta a un'anomalia ormonale (p. es., un tumore, ipogonadismo) o a farmaci. Anche altri reperti dell'esame possono essere utili (vedi Interpretazione di alcuni reperti nella ginecomastia).

Tabella
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Interpretazione di alcuni reperti nella ginecomastia

Reperto

Possibili cause

Tachicardia, tremore, gozzo, esoftalmo

Perdita di peso

Ipertiroidismo

Rialimentazione dopo denutrizione

Cute fragile

Nefropatia cronica

Iponutrizione

Ascite, angiomi stellati

Cirrosi

Iposviluppo dei caratteri sessuali secondari

Ipogonadismo (insorgenza prepuberale)

Anomalie di colorazione cutanea

Nefropatia cronica

Cirrosi

Atrofia testicolare

Cirrosi

Ipogonadismo (insorgenza età post-puberale)

Esami

Se si sospetta un cancro al seno, si deve effettuare la mammografia. Se si sospetta un altro disturbo, devono essere effettuati esami appropriati (vedi tabella Alcune cause di ginecomastia). Effettuare esami dettagliati è spesso superfluo, in particolare per i pazienti nei quali la ginecomastia è cronica ed è rilevata solo durante l'esame obiettivo. Essendo l'ipogonadismo piuttosto frequente nell'invecchiamento, alcuni autori consigliano di misurare i livelli di testosterone sierico negli uomini più anziani, in particolare se altri reperti suggeriscono l'ipogonadismo. Tuttavia, negli adulti con recente insorgenza di ginecomastia dolorosa, senza un'evidente causa patologica o farmacologica, si raccomanda la misurazione dei livelli sierici di ormone luteinizzante (LH), follicolo-stimolante (FSH), testosterone, estradiolo e gonadotropina corionica umana. I pazienti con ginecomastia fisiologica o idiopatica devono essere valutati nuovamente dopo 6 mesi.

Trattamento

Nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento specifico, dal momento che la ginecomastia in genere si riduce o scompare spontaneamente dopo sospensione del farmaco in causa (ad eccezione forse degli anabolizzanti) o dopo il trattamento della patologia di base. Alcuni clinici provano il tamoxifene 10 mg per via orale 2 volte/die se il dolore e la tensione sono molto fastidiosi negli uomini o negli adolescenti, ma questo trattamento non è sempre efficace. Il tamoxifene può anche aiutare a prevenire la ginecomastia negli uomini trattati con alte dosi di antiandrogeno (p. es., bicalutamide), terapia per il cancro alla prostata; la radioterapia al seno è un'alternativa. La risoluzione della ginecomastia è improbabile dopo 12 mesi. Pertanto, dopo il 12o mese, se l'aspetto estetico è inaccettabile, si può rimuovere chirurgicamente il tessuto mammario in eccesso (p. es., liposuzione da sola o in associazione con la chirurgia estetica).

Punti chiave

  • La ginecomastia deve essere differenziata da un aumento del tessuto adiposo del seno.

  • La ginecomastia è spesso fisiologica o idiopatica.

  • Un'ampia varietà di farmaci può causare ginecomastia.

  • I pazienti devono essere valutati clinicamente nel sospetto di disturbi genitali o sistemici.

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