L'M-recettore tipo fosfolipasi A2 (PLA2R) nella podocita glomerulare è stato identificato come il principale antigene bersaglio nei depositati immuno-complessi.
La nefropatia membranosa colpisce soprattutto gli adulti, in cui è una frequente causa di sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni .
Eziologia della nefropatia membranosa
La nefropatia membranosa è solitamente idiopatica, ma essa può essere secondaria a una delle seguenti condizioni:
Farmaci (p. es., crisoterapia, penicillamina, FANS)
Infezioni (p. es., infezione da virus dell'epatite B o C, sifilide, infezione da HIV)
Malattie autoimmuni (p. es., lupus eritematoso sistemico)
Tiroidite
Carcinoma
Malattie parassitarie (p. es., malaria, schistosomiasi, leishmaniosi)
In relazione all'età, nel 4-20% dei casi i pazienti hanno un tumore sottostante tra cui carcinoma del polmone Panoramica sui tumori polmonari I tumori del polmone possono essere Primitivi Metastatici da altri siti del corpo I tumori primitivi del polmone possono essere Maligni (vedi tabella ) maggiori informazioni , del colon Cancro del colon-retto Il cancro del colon-retto è estremamente comune. I sintomi comprendono la presenza di sangue nelle feci e la modifica dell'alvo. La diagnosi viene posta con la colonscopia. Il trattamento consiste... maggiori informazioni , dello stomaco Cancro dello stomaco L'eziologia del cancro dello stomaco è multifattoriale, ma Helicobacter pylori ha un ruolo significativo. I sintomi comprendono il senso di sazietà precoce, l'ostruzione e il sanguinamento... maggiori informazioni , della mammella Carcinoma della mammella I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni o renale Carcinoma a cellule renali Il carcinoma a cellule renali rappresenta la più diffusa neoplasia maligna del rene. I sintomi possono comprendere ematuria, dolore al fianco, massa palpabile e febbre di origine sconosciuta... maggiori informazioni ; linfoma di Hodgkin Linfoma di Hodgkin Il linfoma di Hodgkin consiste in una proliferazione maligna localizzata o disseminata di cellule del sistema linforeticolare, che coinvolge principalmente linfonodi, milza, fegato e midollo... maggiori informazioni o non-Hodgkin Linfomi non-Hodgkin I linfomi non-Hodgkin sono un gruppo di patologie neoplastiche determinate da una proliferazione monoclonale di cellule linfoidi nei vari siti linforeticolari, inclusi i linfonodi, il midollo... maggiori informazioni , leucemia linfatica cronica Leucemia linfocitica cronica La leucemia linfatica cronica è caratterizzata da un progressivo accumulo di linfociti B maligni fenotipicamente maturi. I siti primari della malattia comprendono il sangue periferico, il midollo... maggiori informazioni ; melanoma Melanoma Il melanoma maligno deriva dai melanociti presenti in una zona pigmentata (p. es., la pelle, le mucose, occhi o del sistema nervoso centrale). Lo sviluppo di metastasi dipende dalla profondità... maggiori informazioni .
La nefropatia membranosa è rara nei bambini e quando si manifesta è di solito dovuta a infezione da virus dell'epatite B, al lupus eritematoso sistemico o a un'infezione autoimmune della tiroide.
La trombosi Trombosi della vena renale La trombosi venosa renale è l'occlusione trombotica di una o di entrambe le vene renali principali che porta a lesione renale acuta o malattia renale cronica. Tra le cause frequenti figurano... maggiori informazioni venosa renale è più frequente nella nefropatia membranosa e di solito è asintomatica, ma può manifestarsi con dolore al fianco, ematuria e ipertensione. Può progredire verso un'embolia polmonare.
Sintomatologia della nefropatia membranosa
Tipicamente i pazienti si presentano con un edema e una proteinuria in range nefrosico e talvolta con microematuria e ipertensione. I segni e i sintomi della malattia all'origine della nefropatia membranosa (p. es., una neoplasia) possono essere presenti già all'esordio.
Diagnosi della nefropatia membranosa
Biopsia renale
Valutazione per secondarietà
La diagnosi è suggerita dallo sviluppo di sindrome nefrotica, in particolare nei pazienti che hanno potenziali cause di nefropatia membranosa. La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni .
La proteinuria è in range nefrosico nell'80% dei casi. Le analisi di laboratorio si effettuano come indicato per la sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni . La velocità di filtrazione glomerulare, se misurata, è normale o diminuita.
Alla microscopia elettronica, gli immunocomplessi appaiono come depositi densi (vedi figura Caratteristiche alla microscopia elettronica nelle patologie immunologiche glomerulari Caratteristiche alla microscopia elettronica nelle patologie immunologiche glomerulari ). Nelle prime fasi della malattia si presentano depositi subepiteliali densi, con protrusioni acuminate (spikes) della lamina densa tra i depositi. Più tardi appaiono depositi all'interno della membrana basale glomerulare (GBM) e si verifica un suo marcato ispessimento. Sono presenti lungo la GBM depositi diffusi di IgG, con pattern granulare, senza proliferazione cellulare, essudazione o necrosi.
L'identificazione della presenza o dell'assenza di anticorpi PLA2R e della sottoclasse di depositi di IgG può aiutare a differenziare la nefropatia membranosa idiopatica da quella secondaria. Per esempio, i depositi nella nefropatia membranosa idiopatica sono positivi all'anticorpo PLA2R e prevalentemente IgG 4, mentre l'anticorpo PLA2R è tipicamente negativo e le IgG 1 e 2 predominano nella nefropatia membranosa associato a malignità (1 Riferimento relativo alla diagnosi La nefropatia membranosa consiste nel deposito di immunocomplessi sulla membrana basale glomerulare (GBM) che risulta ispessita. La causa è generalmente sconosciuta, sebbene tra le cause secondarie... maggiori informazioni ).
Caratteristiche alla microscopia elettronica nelle patologie immunologiche glomerulari
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Diagnosi eziologica
La valutazione diagnostica dei pazienti con diagnosi di nefropatia membranosa di solito comprende le seguenti:
Una ricerca per una neoplasia occulta, particolarmente in un paziente che presenti perdita di peso, anemia inspiegabile o sangue occulto nelle feci o che sia anziano
Considerare una nefropatia membranosa farmaco-indotta
Dosaggio anticorpi anti-nucleo
La ricerca di un cancro occulto è di solito limitata allo screening Screening Un tumore può, a volte, essere identificato in pazienti asintomatici attraverso la regolare esecuzione dell'esame obiettivo e di test di screening. (Vedi anche Panoramica sui tumori.) Una fase... maggiori informazioni appropriato per l'età.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 361(1):11, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0810457
Trattamento della nefropatia membranosa
Controllo della proteinuria in range nefrosico e/o dell'edema con diuretici
Trattamento delle cause secondarie della sindrome nefrotica, come indicato
Terapia immunosoppressiva per i pazienti con nefropatia membranosa idiopatica sintomatica ad alto rischio di progressione
Trapianto di rene per i pazienti con insufficienza renale terminale
Il trattamento primario è quello della malattia di base. Tra i pazienti con nefropatia membranosa idiopatica, quelli asintomatici con proteinuria in range non nefrosico non necessitano di trattamento; la funzione renale deve essere monitorata periodicamente (p. es., 2 volte/anno quando evidentemente stabile).
I pazienti con proteinuria in range nefrosico che sono asintomatici o che hanno edema devono essere trattati con diuretici.
Ai pazienti con ipertensione va somministrato un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II; questi farmaci possono anche essere benefici per i pazienti normotesi riducendo la proteinuria.
Terapia immunosoppressiva
I farmaci immunosoppressori devono essere presi in considerazione soltanto per i pazienti con nefropatia membranosa sintomatica, idiopatica e per quelli ad alto rischio di progressione della malattia. Sebbene non vi sia una forte evidenza che la terapia immunosoppressiva abbia un beneficio a lungo termine per la sopravvivenza del paziente o del rene, sembra migliorare i tassi di remissione e la progressione verso la malattia renale allo stadio terminale (1, 2, 3 Riferimenti relativi al trattamento La nefropatia membranosa consiste nel deposito di immunocomplessi sulla membrana basale glomerulare (GBM) che risulta ispessita. La causa è generalmente sconosciuta, sebbene tra le cause secondarie... maggiori informazioni ). Pazienti anziani e malati cronici sono a maggior rischio di complicanze infettive dovute a immunosoppressori.
Non esiste un protocollo di consenso, ma storicamente, uno schema terapeutico abituale inclusi corticosteroidi, seguiti da clorambucile. Tuttavia, il clorambucile non è più preferito a causa di altre opzioni terapeutiche con migliori profili di sicurezza. La maggior parte degli esperti preferisce l'uso di una combinazione di rituximab e corticosteroidi (2 Riferimenti relativi al trattamento La nefropatia membranosa consiste nel deposito di immunocomplessi sulla membrana basale glomerulare (GBM) che risulta ispessita. La causa è generalmente sconosciuta, sebbene tra le cause secondarie... maggiori informazioni ). Alternative al rituximab comprendono un inibitore della calcineurina e la ciclofosfamide. La scelta dell'agente è guidata dalla gravità della malattia e dai livelli degli anticorpi anti-PLA2R.
Le terapie che non hanno dimostrato un reale beneficio a lungo termine comprendono la somministrazione EV di immunoglobuline e di FANS.
Il trapianto di rene Trapianto di rene Il trapianto di rene è il tipo di trapianto di organo solido più frequente. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) L'indicazione primaria per il trapianto di rene è Insufficienza renale allo... maggiori informazioni è un'opzione per i pazienti con insufficienza renale terminale. La nefropatia membranosa interviene in circa il 10% dei pazienti con perdita del trapianto in fino al 50%.
Riferimenti relativi al trattamento
1. von Groote TC, Williams G, Au EH, et al: Immunosuppressive treatment for primary membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD004293, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub4
2. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al: Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. N Engl J Med 381(1):36-46, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814427
3. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998. doi: 10.1681/ASN.V93444
Prognosi della nefropatia membranosa
Circa il 25% dei pazienti va incontro a remissione spontanea, il 25% sviluppa una proteinuria persistente in range non nefrosico, il 25% sviluppa una sindrome nefrotica persistente e il 25% evolve fino all' insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni . Le donne, i bambini e i giovani adulti con una proteinuria in range non nefrosico e i pazienti con una funzione renale ancora normale 3 anni dopo la diagnosi tendono ad avere scarsa progressione della malattia. Più del 50% dei pazienti con proteinuria in range nefrosico che sono asintomatici o che hanno edemi controllabili con i diuretici andrà incontro a remissione parziale o completa entro 3-4 anni.
Il rischio di progressione verso l'insufficienza renale è più alto tra i pazienti con
Proteinuria persistente ≥ 8 g/die, in particolare maschi di età > 50 anni
Un elevato livello di creatinina sierica al momento dell'esordio o della diagnosi
Riscontro bioptico di marcata infiammazione interstiziale
Punti chiave
La nefropatia membranosa è di solito idiopatica, tuttavia, i pazienti possono avere disturbi associati curabili, come tumori, malattie autoimmuni o infezioni.
Le manifestazioni iniziali sono tipicamente quelle della sindrome nefrotica (p. es., edema, proteinuria in range nefrosico, talvolta microematuria e ipertensione).
Confermare la diagnosi con la biopsia renale e prendere in considerazione disturbi e cause associate.
Trattare i sintomi della sindrome nefrotica e l'ipertensione, inizialmente con l'inibizione dell'angiotensina.
I farmaci immunosoppressori devono venire presi in considerazione soltanto per i pazienti con nefropatia membranosa che sono a rischio di progressione della malattia.