L'irsutismo è la crescita eccessiva di peli folti e scuri nelle donne in zone tipicamente maschili (p. es., baffi, barba, regione sternale, spalle, addome inferiore, dorso, interno coscia). La quantità di crescita di peli che è considerata eccessiva può differire a seconda delle caratteristiche etniche e dell'interpretazione colturale.
L'ipertricosi è una condizione distinta. È semplicemente un aumento della quantità di peli cresciuti in qualsiasi parte del corpo. L'ipertricosi può essere generalizzata o localizzata.
Gli uomini variano significativamente nella quantità di peli corporei e alcuni sono molto pelosi, ma raramente si presentano per una valutazione medica.
Fisiopatologia dell'irsutismo e dell'ipertricosi
La crescita dei peli dipende dall'equilibrio tra androgeni (p. es., testosterone, deidroepiandrosterone solfato (DHEAS), diidrotestosterone) e estrogeni. Gli androgeni promuovono la crescita dei peli spessi e scuri. Il testosterone in particolare, stimola la crescita dei peli sia nella regione pubica che in quella ascellare. Il diidrotestosterone stimola la crescita dei peli della barba e ha un ruolo importante nella caduta dei capelli.
L'irsutismo può essere dovuto a un
Aumento dei livelli circolanti di androgeni
Migliore risposta dell'organo finale agli androgeni
L'irsutismo è provocato tipicamente da livelli di androgeni anormalmente elevati come risultato di un aumento della produzione di androgeni (p. es., dovuta a disturbi ovarici o surrenali) o di un aumento della conversione periferica di testosterone in DHT (diidrotestosterone) dalla 5alfa-reduttasi. I livelli di androgeni liberi possono anche aumentare come risultato di una ridotta produzione di globulina legante gli ormoni sessuali, che può verificarsi in diverse condizioni, comprese l'iperinsulinemia, l'iperprolattinemia e lo stesso eccesso di androgeni. Tuttavia, la gravità dell'irsutismo non è direttamente correlata ai livelli circolanti di androgeni, per via delle differenze individuali di sensibilità agli androgeni del follicolo pilifero.
L'irsutismo può essere anche il risultato di risposta d'organo ai normali livelli di plasma degli androgeni e manifestarsi come un fenomeno familiare nelle popolazioni dell'area mediterranea, del Sud dell'Asia o di ascendenza medio-orientale. L'irsutismo durante la gravidanza e la menopausa è dovuto alle fluttuazioni fisiologiche temporanee nei livelli di androgeni.
Se causato da un aumento dei livelli di androgeni, l'irsutismo è accompagnato da virilizzazione, che può manifestarsi con amenorrea, aumento della massa muscolare, approfondimento della voce, acne, alopecia androgenica e clitoridomegalia.
L'ipertricosi comporta una crescita dei capelli non androgenica.
Eziologia dell'irsutismo e dell'ipertricosi
Vi sono numerose cause di irsutismo (vedi tabella Alcune cause di irsutismo).
Complessivamente, la causa più frequente è
L'ipertricosi di solito è provocata da un farmaco, una malattia sistemica (vedi tabella Cause di ipertricosi), o da una sindrome paraneoplastica. Si verifica anche in un raro disturbo familiare chiamato ipertricosi congenita.
Valutazione dell'irsutismo e dell'ipertricosi
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve indagare l'estensione, la distribuzione, e l'acutezza della crescita di peli nonché l'età d'insorgenza.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di virilizzazione e rivedere anamnesi mestruale e fertilità. Si devono ricercare sintomi di patologie causali, tra cui la pollachiuria (diabete), bulimia e anoressia (disturbi alimentari), perdita di peso e febbre (neoplasie).
L'anamnesi patologica remota deve specificamente ricercare patologie causali note come disturbi endocrini, patologie surrenaliche o ovariche, e cancro.
L'anamnesi familiare deve indagare circa l'eccessiva crescita di peli in membri della famiglia.
L'anamnesi farmacologica deve rivedere tutti i farmaci prescritti e specificamente indagare l'uso surrettizio di steroidi anabolizzanti.
Esame obiettivo
La presenza di crescita di peli neri e ruvidi in eccesso deve essere valutata in più sedi, tra cui volto, torace, addome inferiore, dorso, natiche e faccia interna delle cosce. Devono essere ricercati segni di virilizzazione, compresi
Calvizie di tipo femminile (ossia, alopecia androgenetica nelle donne)
Acne
Massa muscolare aumentata
Atrofia del seno
Clitoromegalia
L'esame obiettivo generale deve rilevare segni di potenziali patologie causali:
L'habitus generale deve essere esaminato per la distribuzione del grasso (in particolare il viso rotondo e l'accumulo di grasso alla base del collo posteriormente).
La cute deve essere esaminata per ricercare una pigmentazione nera, vellutata in ascelle, collo e sotto il seno (acanthosis nigricans) e smagliature.
Devono essere esaminati gli occhi valutando i movimenti extraoculari e il campo visivo.
Le mammelle devono essere esaminate ricercando galattorrea.
L'addome (compreso l'esame pelvico) deve essere esaminato per la ricerca di masse.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Virilizzazione
Comparsa improvvisa e rapida crescita di peli in eccesso
Massa pelvica o addominale
Interpretazione dei reperti
La crescita eccessiva di peli che inizia dopo l'uso di steroidi anabolizzanti o altri farmaci causali (vedi tabella Cause di ipertricosi) in una donna altrimenti sana è probabilmente dovuta a tali farmaci.
Sintomi e segni talvolta portano ad altre diagnosi di base (vedi tabella Interpretare i reperti nell'irsutismo).
Un inizio brusco dell'irsutismo o dell'ipertricosi può preannunciare cancro. L'esordio improvviso dell'irsutismo può essere dovuto a tumori pituitari, ovarici, o surrenali o alla produzione di ormone ectopico da altri tipi di tumori. L'ipertricosi lanuginosa (lanugo maligna) consiste nella crescita dei capelli sottili che appaiono sull'intero corpo per un breve periodo di tempo, sebbene possa essere localizzata sulla faccia. Può essere presente in pazienti con diversi tipi di tumori tra cui linfoma e cancro del polmone, della mammella, dell'utero, del colon-retto e della vescica. Meno comunemente, può essere presente in quelli con malattie sistemiche come l'ipertiroidismo, l'AIDS, o la denutrizione o con alcuni farmaci.
Esami
Per gli uomini non sono necessari accertamenti diagnostici senza la presenza di altri segni di malattia.
Nelle donne invece è necessario misurare i livelli sierici degli ormoni, tra cui:
Testosterone libero e totale
Deidroepiandrosterone solfato (DHEAS)
Ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) e ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH)
A seconda dei riscontri clinici, trova indicazione la misurazione dei livelli ematici di androstenedione e/o prolattina.
Livelli elevati di testosterone accompagnati da livelli normali di deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) indicano che le ovaie, e non i surreni, producono gli androgeni in eccesso. Alti livelli di testosterone accompagnati da un moderato aumento del deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) suggeriscono un'origine surrenale dell'irsutismo.
Spesso, nelle donne con ovaio policistico, i livelli di ormone luteinizzante sono elevati e quelli di ormone follicolo-stimolante ridotti, il che porta a un rapporto ormone luteinizzante/follicolo-stimolante elevato (comunemente > 3 per la sindrome ovarica policistica).
Diagnostica per immagini
Occorre effettuare un'ecografia pelvica e addominale e/o una TC o una RM per escludere neoplasie pelviche o del surrene, in particolare quando è sospettata una massa pelvica, quando il livello di testosterone totale è > 150 ng/dL (5,2 nmol/L) o > 100 ng/dL (3,5 nmol/L) nelle donne in post-menopausa o quando il tasso di deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) è > 700 mcg/dL (19 micromol/L) o > 400 mcg/dL (10,8 micromol/L) nelle donne in post-menopausa. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con elevati livelli di deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) ha iperplasia surrenalica piuttosto che carcinoma surrenale.
I pazienti con segni di sindrome di Cushing o con una massa surrenale alla diagnostica per immagini devono essere sottoposti alla misurazione dei livelli di cortisolo nelle urine delle 24 h.
Trattamento dell'irsutismo e dell'ipertricosi
Trattamento della malattia di base
Trattamenti locali
Terapia ormonale
La patologia sottostante va trattata, il che implica anche sospendere o sostituire i farmaci causali.
Il trattamento dell'irsutismo di per sé è necessario solo se la paziente trova discutibile dal punto di vista estetico l'eccessiva peluria. I pazienti con irsutismo dipendente da androgeni richiedono una combinazione di rimozione dei peli e terapia antiandrogena.
Un'eccessiva crescita di peli non dipendente da androgeni, come l'ipertricosi, viene trattata principalmente con l'asportazione fisica dei peli.
Trattamenti locali
Esistono numerose tecniche.
Le tecniche depilatorie asportano i peli dalla superficie cutanea e comprendono la rasatura e le creme depilatorie da banco, come quelle contenenti solfato di bario e tioglicolato di calcio.
L'epilazione comporta la rimozione dei peli intatti con le loro radici, e può essere ottenuta tramite mezzi meccanici (p. es., pinzette, strappatori, ceretta) o dispositivi epilatori domestici. Le tecniche di epilazione permanente, compresa elettrolisi, termolisi ed epilazione laser, possono portare a una rimozione dei peli a più lungo termine, ma spesso richiedono trattamenti multipli.
Come alternativa alla rimozione, la decolorazione è poco costosa e dà buoni risultati quando l'irsutismo non è eccessivo. Il prodotto decolorante schiarisce i peli, rendendoli meno visibili. Esistono diversi tipi di decoloranti commerciali, la maggior parte dei quali usa perossido di idrogeno come ingrediente attivo.
L'eflornitina topica, applicata 2 volte/die, rallenta la crescita dei peli e, con l'uso a lungo termine, può aumentare il tempo intercorrente tra i trattamenti di rimozione dei peli.
Terapia ormonale
Un irsutismo che deriva da eccesso di androgeni in genere richiede una terapia a lungo termine, poiché la fonte dell'eccesso di androgeni raramente può essere eliminata in modo permanente. I trattamenti ormonali comprendono
Contraccettivi orali
Farmaci antiandrogeni
A volte altri farmaci
I contraccettivi orali in dosi standard spesso sono il trattamento iniziale per un irsutismo causato da iperandrogenismo ovarico. Contraccettivi orali riducono la secrezione di androgeni ovarici e aumentano la globulina legante gli ormoni sessuali, diminuendo con ciò i livelli di testosterone libero.
Si utilizza anche la terapia antiandrogena, che può comprendere finasteride (1-5 mg per via orale 1 volta/die) o spironolattone (da 25 a 100 mg per via orale 2 volte/die). Questi farmaci sono controindicati in donne in età fertile se non associati a terapia anticoncezionale in quanto possono causare femminilizzazione del feto maschio.
I corticosteroidi sono usati quando è necessario sopprimere la produzione androgenica surrenalica. Gli agonisti dell'ormone rilasciante gonadotropina (p. es., leuprolide acetato, nafarelina, triptorelina) possono essere utilizzati per gravi forme di iperandrogenismo ovarico sotto la direzione di un ginecologo o endocrinologo.
Punti chiave
L'irsutismo può essere familiare, e il grado di pelosità può variare con l'etnia.
La sindrome dell'ovaio policistico è la causa più frequente di irsutismo.
Una virilizzazione suggerisce una patologia androgenica che richiede ulteriori valutazioni.
Un inizio brusco dell'irsutismo o dell'ipertricosi può indicare cancro.
