Dermatite atopica (eczema)

Sono frequenti infezioni batteriche secondarie (superinfezioni), specialmente da stafilococco e streptococco (p. es., impetigine, cellulite Cellulite La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni ). L' eritroderma Eritroderma L'eritroderma è definito come un eritema che copre più del 70% della superficie corporea. Rappresenta la massima gravità delle varie patologie cutanee. La diagnosi è data dall'anamnesi e dall'esame... maggiori informazioni (eritema che copre più del 70% della superficie corporea) è raro ma può verificarsi quando la dermatite atopica è grave.

L'eczema erpetico è un'infezione della pelle da herpes simplex virus molto più diffusa rispetto a quella dei pazienti non atopici. L'eczema erpetico è comunemente l'infezione primaria da virus dell'herpes simplex, ma può anche derivare da un'infezione ricorrente, in pazienti con dermatite atopica. Si manifesta con vescicole confluenti in aree di dermatite attiva o recente, pur essendo possibile anche l'interessamento della cute sana. Dopo diversi giorni possono comparire febbre elevata e adenopatia. Occasionalmente, questa infezione può diventare sistemica, la quale potrebbe essere fatale. A volte è coinvolto l'occhio, causando una lesione corneale dolorosa. L'eczema vaccinico è una complicanza simile dovuta alla vaccinazione contro il vaiolo, in cui il virus vaccinico si diffonde e può diventare pericoloso per la vita. I pazienti atopici non devono quindi ricevere vaccinazioni contro il vaiolo.

I pazienti atopici sono anche predisposti ad altre infezioni cutanee virali (p. es., le comuni verruche Infezioni da herpes simplex virus I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni , il mollusco contagioso Mollusco contagioso Il mollusco contagioso è caratterizzato da gruppi di papule ombelicate a superficie liscia, rosa, aspetto cereo o perlaceo, a forma di cupola e di diametro compreso tra 2 e 5 mm, causate dal... maggiori informazioni ).

I pazienti con dermatite atopica hanno anche un più alto rischio di reazioni allergiche da contatto. Per esempio, le allergie da contatto al nichel, il più comune allergene da contatto, sono due volte più comuni rispetto ai pazienti non atopici. L'uso frequente di prodotti topici espone il paziente a numerosi potenziali allergeni, e la dermatite da contatto allergica provocata da questi prodotti può complicare la gestione della dermatite atopica.

La cura generale della pelle deve includere un focus sulle fonti più comuni di irritazione cutanea, eccessivo lavaggio e saponi aggressivi:

Gli antistaminici orali possono aiutare a lenire il prurito per via delle loro proprietà sedative. Le alternative comprendono l'idrossizina 25 mg 3 volte/die o 4 volte/die (per i bambini, 0,5 mg/kg ogni 6 h o 2 mg/kg in singola dose prima di coricarsi) e difenidramina (p. es., da 25 a 50 mg), preferibilmente prima di coricarsi per evitare l'effetto sedativo durante il giorno. Gli antistaminici a bassa sedazione o non sedativi, come la loratadina (10 mg 1 volta/die), la fexofenadina (60 mg 2 volte/die o 180 mg per 1 volta/die) o la cetirizina (da 5 a 10 mg 1 volta/die) possono essere utili, ma la loro efficacia non è ancora stata chiarita. Inoltre, può essere utile la doxepina (un antidepressivo triciclico che possiede anche azione antagonista verso i recettori H1 e H2) alla dose di 25-50 mg prima di coricarsi, anche se l'uso è sconsigliato nei bambini < 12 anni. Le unghie delle mani devono essere tagliate corte in modo da ridurre al minimo le escoriazioni e le infezioni secondarie.

Ridurre lo stress emotivo è utile e aiuta a interrompere il ciclo prurito-grattamento. Lo stress può colpire la famiglia (p. es., essere tenuti svegli da un bambino che piange) così come il paziente (p. es., non riuscire a dormire a causa del prurito). Le variazioni dietetiche volte a eliminare l'esposizione agli alimenti allergenici generalmente non sono necessarie, sono inefficaci, e aumentano inutilmente lo stress. La dermatite atopica è causata da allergie alimentari solo molto raramente.

I corticosteroidi topici sono il cardine della terapia. Creme o pomate applicate 2 volte/die sono efficaci nella maggior parte dei pazienti con patologia in forma lieve o moderata. I corticosteroidi da bassa a media potenza spesso controllano l'infiammazione cutanea, ma la risoluzione della cute cronicamente lichenificata e infiammata richiede in genere corticosteroidi ad alta potenza. Gli effetti dermatologici avversi dei corticosteroidi topici, come l'assottigliamento della pelle, le smagliature (striae distensae) e le infezioni della pelle, possono verificarsi a seconda della potenza del corticosteroide utilizzato, della durata del suo utilizzo e della posizione cutanea in cui viene utilizzato. L'uso prolungato ed esteso di corticosteroidi a elevata efficacia va evitato, soprattutto nei neonati, per evitare la soppressione surrenalica. I corticosteroidi devono essere sempre interrotti una volta che l'infiammazione cutanea è controllata e non devono mai essere utilizzati per prevenire le recidive.

I corticosteroidi sistemici in genere forniscono un buon aiuto d'emergenza, ma l'uso a lungo termine deve essere evitato a causa dei loro molteplici effetti avversi. Poiché la dermatite atopica tende a riacutizzarsi quando i corticosteroidi sistemici vengono sospesi, sono in genere necessari altri trattamenti per gestire la riduzione e la sospensione dei corticosteroidi sistemici.

Il tacrolimus e il pimecrolimus topici sono inibitori della calcineurina. Sono inibitori delle cellule T e possono essere utilizzati per la dermatite atopica da lieve a moderata o quando gli effetti avversi dei corticosteroidi sono fonte di preoccupazione. Un unguento a base di tacrolimus o di pimecrolimus in crema viene applicato 2 volte/die. La sensazione di bruciore o di puntura dopo l'applicazione è generalmente transitoria e si attenua dopo pochi giorni. Il flushing è meno frequente.

Il crisaborolo 2% unguento è un inibitore topico della fosfodiesterasi-4. Può essere utilizzato per la dermatite atopica da lieve a moderata in pazienti di 2 anni o più. Il crisaborolo viene applicato sulle aree di eczema 2 volte/die. Non può essere utilizzato sulle mucose. La sensazione di bruciore o di puntura dopo l'applicazione è il più frequente effetto collaterale.

La fototerapia con gli ultravioletti B a banda stretta è utile per la dermatite atopica estesa, in particolare quando un'adeguata cura della pelle e trattamenti topici non riescono a controllare l'infiammazione. Poiché gli UVB a banda stretta hanno un'efficacia molto più elevata rispetto agli UVB a banda larga precedentemente utilizzati, la terapia con psoraleni più UVA è raramente utilizzata. La fototerapia con UVB a banda stretta non ha dimostrato di aumentare il rischio di cancro della pelle, ma questo rimane un problema, in particolare quando usata nei bambini o per lunghi periodi di tempo. Questo rischio deve essere valutato rispetto ai rischi di altri trattamenti sistemici dopo il fallimento di un'adeguata cura della pelle e dei trattamenti topici. Se la fototerapia ambulatoriale non è disponibile o è troppo scomoda, la fototerapia domiciliare è una buona alternativa. Diversi dispositivi di fototerapia domiciliare hanno caratteristiche programmabili che consentono agli specialisti di limitare e supervisionare l'uso del dispositivo da parte del paziente. L'esposizione naturale al sole è un'alternativa quando la fototerapia non è disponibile.

Gli immunosoppressori sistemici, come la ciclosporina, il micofenolato, il metotrexato e l'azatioprina, inibiscono la funzione delle cellule T. Questi farmaci sono indicati in caso di dermatite atopica estesa, persistente o invalidante, che non si riduce con la terapia topica e con la fototerapia. Il loro uso deve essere bilanciato con il rischio di effetti avversi, in particolare con l'uso a lungo termine.

Il dupilumab è un anticorpo IgG4 monoclonale completamente umano che blocca il segnale dell'IL-4 e dell'IL-13, entrambe citochine proinfiammatorie T-helper di tipo 2, nella dermatite atopica. Si somministra per via sottocutanea come una dose di carico di 600 mg, seguita da 300 mg ogni 2 settimane; per i pazienti di peso < 60 kg, una dose di carico di 400 mg è seguita da 200 mg a settimane alterne. Il dupilumab è disponibile per il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave nei pazienti di età pari o superiore a 6 anni, ed è raccomandato per i pazienti la cui malattia non è adeguatamente controllata con altri trattamenti. Diversi immunosoppressori sistemici più mirati (biologici) sono in fase di sviluppo per la dermatite atopica.

Gli antibiotici antistafilococcici, sia topici (p. es., mupirocina, acido fusidico), sia orali, vengono utilizzati per trattare le superinfezioni batteriche della skin come impetigine Impetigine ed ectima L'impetigine è un'infezione cutanea superficiale caratterizzata da croste o bolle, causata da streptococchi, stafilococchi o entrambi. L'ectima è una forma ulcerativa dell'impetigine. La diagnosi... maggiori informazioni , follicolite Follicolite La follicolite è un'infezione dei follicoli piliferi. La diagnosi è clinica. Il trattamento è con clindamicina topica. (Vedi anche Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche.) L'eziologia... maggiori informazioni o foruncolosi Foruncoli e favi I foruncoli sono ascessi cutanei causati da infezione da stafilococco, che coinvolgono un follicolo pilifero e il tessuto circostante. I favi sono gruppi di foruncoli collegati tra loro nel... maggiori informazioni . Lo Staphylococcus aureus è il batterio più comune che causa infezioni cutanee nei pazienti con dermatite atopica ed è spesso meticillino-resistente (S. aureus meticillino-resistente [MRSA]). La doxiciclina o il trimetoprim/sulfametossazolo sono una buona scelta iniziale di antibiotico sistemico perché lo S. Aureus meticillino-resistente è più spesso sensibile a questi farmaci. Tuttavia, le colture batteriche con test di resistenza sono raccomandate prima di iniziare gli antibiotici sistemici perché la resistenza non può essere prevista.

La mupirocina nasale è raccomandata per i pazienti che sono portatori nasali di Staphylococcus aureus, una fonte potenziale di impetiginizzazione ricorrente.

L'eczema erpetico viene trattato con antivirali sistemici (p. es., aciclovir, valaciclovir). Nei neonati la dose di aciclovir è di 10-20 mg/kg EV ogni 8 h; i bambini più grandi e gli adulti con malattia lieve possono assumere 200 mg per via orale 5 volte/die. Il coinvolgimento dell'occhio è considerato un'emergenza oftalmica e se si sospetta un coinvolgimento oculare, bisogna richiedere un consulto oftalmologico.