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Granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss)

(Sindrome di Churg-Strauss)

Di

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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La granulomatosi eosinofila con poliangioite è una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi-vasi a localizzazione sistemica, caratterizzata dalla presenza di granulomi extravascolari, di eosinofilia e dall'infiltrazione dei tessuti da eosinofili. Essa compare in persone con insorgenza di asma in età adulta, rinite allergica, poliposi nasale, o una combinazione di esse. La diagnosi viene confermata dalla biopsia. Il trattamento è principalmente con corticosteroidi e, per la malattia grave, con l'aggiunta di altri immunosoppressori.

La granulomatosi eosinofila con poliangioite si verifica in circa 3 persone/milioni. L'età media all'insorgenza è di 48 anni.

La granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è caratterizzata da granulomi necrotizzanti extravascolari (solitamente ricchi di infiltrati eosinofili), eosinofilia e infiltrazione dei tessuti da eosinofili. Tuttavia, tutte queste anomalie non sempre coesistono. La vasculite colpisce in genere arterie di piccole e medie dimensioni. Qualsiasi organo può essere coinvolto ma vengono più comunemente colpiti polmoni, pelle, seni paranasali, sistema cardiovascolare, reni, sistema nervoso periferico, sistema nervoso centrale, articolazioni e tratto gastrointestinale. Occasionalmente, una capillarite polmonare può causare emorragia alveolare.

Eziologia

La causa della granulomatosi eosinofila con poliangioite è sconosciuta. Tuttavia, può essere coinvolto un meccanismo allergico, con danneggiamento diretto di tessuti da parte di eosinofili e prodotti di degranulazione dei neutrofili. L'attivazione dei linfociti T sembra aiutare a mantenere l'infiammazione eosinofila. La sindrome si verifica tipicamente in pazienti che hanno un esordio nell'età adulta di asma, rinite allergica, poliposi nasale, o una combinazione di essi. Ac anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono presenti nel 40% dei casi circa.

Sintomatologia

La sindrome ha 3 fasi, che possono sovrapporsi:

  • Prodromica: questa fase può durare per anni. I pazienti hanno rinite allergica, poliposi nasale, asma o una combinazione di esse.

  • 2a fase: è tipicamente presente eosinofilia nel sangue periferico e nei tessuti. Le manifestazioni sintomatologiche, che possono assomigliare alla sindrome di Löffler, comprendono polmonite eosinofila cronica e gastroenterite eosinofila.

  • 3a fase: si sviluppa una vasculite potenzialmente pericolosa per la vita. Disfunzione d'organo e sintomi sistemici (p. es., febbre, malessere, perdita di peso, stanchezza) sono frequenti in questa fase.

Tuttavia, le fasi non necessariamente si susseguono consecutivamente, e l'intervallo di tempo tra loro varia notevolmente.

Possono essere colpiti vari organi e apparati:

  • Respiratorio: l'asma, spesso con esordio in età adulta, si manifesta nella maggior parte dei pazienti e tende a essere grave e corticosteroide-dipendente. La sinusite è frequente, ma non distruttiva, in genere senza una grave infiammazione necrotizzante. I pazienti possono avere dispnea. Si possono presentare tosse ed emottisi, a causa dell'emorragia alveolare. È comune la presenza di infiltrati polmonari a chiazze e fugaci.

  • Neurologico: sono molto comuni le manifestazioni neurologiche. La mononeuropatia multipla (mononeurite multipla) si manifesta fino a tre quarti dei pazienti. Un coinvolgimento del sistema nervoso centrale è raro, ma possono comparire emiparesi, confusione, convulsioni e coma, con o senza paralisi dei nervi cranici o chiara evidenza di infarto cerebrale.

  • Cutaneo: la pelle viene colpita in circa la metà dei pazienti. Noduli e papule appaiono sulle superfici estensorie degli arti. Sono causati da lesioni granulomatose extravascolari a palizzata e con necrosi centrale. Si possono sviluppare papule eritematose o porpora, a causa della vasculite leucocitoclastica con o senza prominente infiltrazione eosinofila.

  • Muscoloscheletrico: possono essere presenti artralgie, mialgie o anche artrite, solitamente durante la fase vasculitica.

  • Cardiaco: l'interessamento cardiaco, una delle principali cause di mortalità, comprende insufficienza cardiaca dovuta a miocardite e fibrosi endomiocardica, vasculite dell'arteria coronarica (possibilmente con infarto del miocardio), disturbi valvolari, e pericardite. Il reperto istopatologico più comune è di una miocardite eosinofila.

  • Gastrointestinale: fino a un terzo dei pazienti si presenta con sintomi del tratto gastrointestinale (p. es., dolore addominale, diarrea, sanguinamento, colecistite alitiasica) a causa di una gastroenterite eosinofila o ischemia intestinale dovuta al processo vasculitico.

  • Renale: i reni sono colpiti meno frequentemente che in altre vasculiti associate ad autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili. In genere, è presente glomerulonefrite focale segmentaria necrotizzante pauci-immune (con pochi immunocomplessi, se presenti) con formazione di semilune; l'infiammazione eosinofila o granulomatosa dei reni è rara.

Il coinvolgimento renale, cardiaco o neurologico indica una prognosi peggiore.

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Esami di laboratorio di routine

  • Ecocardiografia

  • Biopsia

Il Chapel Hill Consensus Conference 2012 (1) ha definito la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) come un'infiammazione granulomatosa necrotizzante e ricca di eosinofili che coinvolge le vie respiratorie con vasculite necrotizzante dei vasi di piccole e medie dimensioni, in associazione con asma e eosinofilia. Criteria for classificationI criteri classificativi dell'American College of Rheumatology sono i seguenti:

  • Asma

  • Eosinofilia > 10% nel sangue periferico

  • Sinusite paranasale

  • Infiltrati polmonari, talvolta transitori

  • Evidenza istologica di vasculite con eosinofili extravascolari

  • Mononeuropatia multipla o polineuropatia

Se 4 criteri sono presenti, la sensibilità è dell'85%, e la specificità è del 99,7%.

Gli esami mirano a confermare la diagnosi e valutare il grado di coinvolgimento degli organi nonché a distinguere la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) da altri disturbi con eosinofilia (p. es., infezioni parassitarie, reazioni a farmaci, polmonite eosinofila acuta e polmonite eosinofila cronica, aspergillosi broncopolmonare allergica, sindrome ipereosinofila). La diagnosi di granulomatosi eosinofila con poliangioite è suggerita dal quadro clinico e dai risultati degli esami di laboratorio di routine, ma generalmente va confermata con una biopsia del polmone o di un altro tessuto colpito.

Gli esami del sangue e la RX torace vengono tipicamente eseguiti, ma i risultati non sono diagnostici. L'emocromo con formula è eseguito per verificare la presenza di eosinofilia, che in alcuni pazienti può essere un marker di attività di malattia. I livelli di IgE e di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione sono determinati periodicamente per valutare l'attività infiammatoria. L'esame delle urine e la creatininemia si eseguono per valutare il danno e la gravità del coinvolgimento renale. Sono misurati i livelli di elettroliti.

Vengono eseguiti gli esami sierologici e rilevano la presenza di autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) fino al 40% dei pazienti; se gli autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) perinucleari sono presenti, un test immunoenzimatico (ELISA) viene eseguito per verificare la presenza di anticorpi specifici. La presenza di ANCA perinucleari (p-ANCA) e di anticorpi diretti contro la mieloperossidasi è il risultato più comune, ma la positività degli ANCA non è un test specifico o sensibile per granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss).

Eosinofilia, IgE, ANCA, VES, e livelli di proteina C-reattiva, anche se utilizzati come marker di attività della malattia, raggiungono questo obiettivo e prevedono le riacutizzazioni soltanto con significative limitazioni.

La RX torace spesso mostra infiltrati polmonari fugaci e a chiazze.

Un ecocardiogramma 2D del cuore deve essere ottenuto in tutti i pazienti al basale e ripetuto nel tempo se si sviluppano sintomi e/o segni di scompenso cardiaco.

La biopsia del tessuto più accessibile interessato dalla malattia deve essere eseguita, se possibile.

Riferimento di diagnosi

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Trattamento

  • Corticosteroidi

I corticosteroidi sistemici sono il cardine del trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite. Tuttavia, i corticosteroidi in monoterapia spesso non riescono a mantenere la remissione, anche se non ci sono fattori prognostici negativi. Altri immunosoppressori (p. es., ciclofosfamide, rituximab, metotrexato, azatioprina) possono essere associati, a seconda della gravità e del tipo di coinvolgimento d'organo, utilizzando gli stessi criteri generali per il trattamento della granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica. In uno studio retrospettivo su 41 pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite trattati con rituximab, il 49% era in remissione al 12o mese e il rituximab ha ridotto la necessità di corticosteroidi. Questi risultati si raffrontano bene ad altri trattamenti. Il mepolizumab ha dimostrato di ridurre il tasso di recidiva della granulomatosi eosinofila con poliangiote di grado lieve o moderato. Il beneficio è stato principalmente nel tratto respiratorio superiore e inferiore, compresa l'asma attiva (1). L'effetto del mepolizumab è sconosciuto nei pazienti con manifestazioni gravi, inclusa la malattia cardiaca.

Riferimento di trattamento

Punti chiave

  • La granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è una rara vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro.

  • Le fasi includono la comparsa di sintomi del tratto respiratorio superiore e sibilanti, polmonite eosinofila e gastroenterite e una vasculite potenzialmente fatale.

  • Le fasi possono seguire o meno l'ordine e possono sovrapporsi.

  • Il coinvolgimento renale, cardiaco o neurologico può avvenire ed indica una prognosi sfavorevole.

  • La diagnosi si basa su evidenze cliniche, laboratoristiche di routine e talvolta bioptiche.

  • Eseguire un ecocardiogramma 2D in tutti i pazienti.

  • Trattare con corticosteroidi e talvolta con altri immunosoppressori, a seconda della gravità della malattia, e utilizzare gli stessi criteri generali per il trattamento della granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica.

  • Prendere in considerazione il trattamento con rituximab per questi sono possibili alte percentuali di risposta e una ridotta richiesta di corticosteroidi.

  • Prendere in considerazione il mepolizumab per la malattia recidivante o refrattaria con manifestazioni principalmente a carico del tratto respiratorio superiore e/o inferiore.

Per ulteriori informazioni

A seguito vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

  • American College of Rheumatology (ACR): Lists a number of ACR-approved classification criteria sets and provides information about the purpose of criteria sets, their development and validation, and the role of the ACR in adopting them.

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