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Gotta

Di

Brian F. Mandell

, MD, PhD, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti ott 2020
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La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni, causando solitamente artrite acuta ricorrente o cronica. L'attacco iniziale della gotta è generalmente monoarticolare e spesso interessa la 1a articolazione metatarsofalangea. I sintomi della gotta comprendono dolore acuto e grave, dolorabilità, calore, arrossamento e tumefazione. La diagnosi certa richiede l'identificazione dei cristalli nel liquido sinoviale. La terapia di esacerbazioni acute consiste nell'utilizzo di farmaci antinfiammatori. La frequenza degli attacchi può essere ridotta con l'uso regolare di FANS, colchicina, o entrambi e riducendo continuamente il livello di urato sierico con allopurinolo, febuxostat, o farmaci uricosurici come il probenecid.

La gotta è più frequente negli uomini che nelle donne. Generalmente, si sviluppa durante la mezza età negli uomini e dopo la menopausa nelle donne. La gotta è rara in età giovanile, ma presenta una maggiore gravità in coloro che sviluppano la malattia prima dei 30 anni. La gotta, spesso, si ripresenta nelle famiglie. I pazienti con sindrome metabolica Sindrome metabolica La sindrome metabolica è caratterizzata da una grossa circonferenza vita (dovuta al grasso addominale in eccesso), ipertensione arteriosa, alterata glicemia plasmatica a digiuno (FPG) o insulino-resistenza... maggiori informazioni sono a rischio di gotta.

Fisiopatologia della gotta

Maggiori sono il valore e la durata dell'iperuricemia, tanto più elevata è la probabilità di sviluppare la gotta. I livelli di acido urico possono essere elevati a causa di

  • Diminuzione dell'escrezione renale (più frequente) o gastrointestinale

  • Aumentata produzione (raro)

  • Aumento dell'assunzione di purine (di solito in combinazione con un'escrezione ridotta)

Non è ancora noto il motivo per il quale solo alcuni soggetti, con livelli elevati di acido urico (urato) sierico, sviluppano riacutizzazioni della gotta.

La ridotta escrezione renale è sicuramente la causa più comune di iperuricemia. Può essere ereditaria, svilupparsi anche in pazienti in terapia con diuretici e in quelli con patologie che riducono la velocità di filtrazione glomerulare. L'etanolo induce un aumento del catabolismo delle purine nel fegato e della formazione di acido lattico, che blocca l'escrezione di urati dai tubuli renali e può anche stimolare la sintesi di acido urico dal fegato. L'avvelenamento da piombo e la ciclosporina, generalmente agli alti dosaggi impiegati nei pazienti trapiantati, danneggiano i tubuli renali, portando alla ritenzione degli urati.

L'aumentata produzione di urati può derivare dall'elevato ricambio nucleoproteico nelle malattie ematologiche (p. es., linfoma, leucemia, anemia emolitica) e da quelle situazioni in cui vi è un elevato indice di proliferazione e morte cellulare (p. es., psoriasi, chemioterapia citotossica, radioterapia). L'aumentata produzione di acido urico può verificarsi anche come alterazione primaria ereditaria e nell'obesità, essendo la produzione correlata con la superficie corporea. Nella maggior parte dei casi, la causa della sovrapproduzione di acido urico è sconosciuta, ma in un numero limitato di casi si può attribuire ad anomalie enzimatiche; una possibile causa è il deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi (il deficit enzimatico completo determina la sindrome di Lesch-Nyhan Sindrome di Lesch-Nyhan Le purine sono componenti chiave dei sistemi energetici cellulari (p. es., adenosina trifosfato [ATP], nicotinamide adenina dinucleotide [NAD]), di segnalazione (p. es., guanosina trifosfato... maggiori informazioni ), come pure l'iperattività della fosforibosilpirofosfato sintetasi.

L'aumentata assunzione di cibi ricchi di purine (p. es., fegato, rene, acciughe, asparagi, brodo, aringhe, sughi a base di carne e brodi, funghi, cozze, sardine, animelle) può contribuire all'iperuricemia. La birra, compresa la birra analcolica, è particolarmente ricca di guanosina, una purina nucleoside. Tuttavia, una rigida dieta a basso contenuto di purine riduce l'uricemia solo di 1 mg/dL circa (0,1 mmol/L).

L'acido urico precipita sotto forma di cristalli aghiformi di urato monosodico, che si depositano in sede extracellulare nei tessuti avascolari (p. es., cartilagine) o poco vascolarizzati (p. es., tendini, guaine tendinee, legamenti, pareti delle borse) e nella cute intorno alle articolazioni periferiche e nei tessuti distali più freddi (p. es., orecchie). Nelle forme croniche gravi, i cristalli di urato monosodico possono depositarsi nelle articolazioni centrali più grandi e nel parenchima di organi come i reni. Al pH acido dell'urina, l'urato precipita rapidamente sotto forma di piccoli cristalli di forma appiattita o di acido urico a forma di diamante, che si possono aggregare a formare granelli o calcoli, i quali possono ostruire il flusso urinario. I tofi sono aggregati di cristalli di urato monosodico, che si sviluppano con maggior frequenza nelle articolazioni e nel tessuto cutaneo. Di solito sono racchiusi in una matrice fibrosa, che impedisce loro di causare un'infiammazione acuta.

L'artrite gottosa acuta può essere scatenata da traumi, da stress medici (p. es., polmoniti o altre infezioni), dalla chirurgia, dall'uso di diuretici tiazidici o di farmaci con effetti ipouricemizzanti (p. es., allopurinolo, febuxostat, probenecid, nitroglicerina), o dall'eccessivo consumo di cibi ricchi di purine o dall'alcol. Le riacutizzazioni sono spesso caratterizzate da un improvviso aumento o, in genere, da un'improvvisa riduzione dei livelli sierici di urato. Non è noto il motivo per il quale gli attacchi acuti seguano tali condizioni scatenanti. I tofi intra ed extra-articolari possono limitare il movimento e causare deformità, determinando la cosiddetta artrite gottosa tofacea cronica. La gotta aumenta il rischio di sviluppare l'artrosi secondaria Classificazione L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione... maggiori informazioni  Classificazione .

Sintomatologia della gotta

L'artrite gottosa acuta generalmente esordisce con un improvviso dolore (spesso notturno). Il più delle volte viene coinvolta l'articolazione metatarsofalangea dell'alluce (la cosiddetta podagra), ma anche il collo del piede, la caviglia, il ginocchio, il polso e il gomito sono sedi frequenti. Raramente sono coinvolte le articolazioni coxo-femorale, della spalla, sacroiliaca, sternoclavicolare e del rachide cervicale. Il dolore diviene progressivamente più intenso, in genere nel giro di poche ore, e spesso è intollerabile. La tumefazione, il calore, l'arrossamento e la dolorabilità selettiva possono suggerire un'infezione. La cute sovrastante può divenire tesa, calda, lucida e di colore rosso o violaceo. Talvolta compaiono febbre, tachicardia, brividi e malessere.

Evoluzione

I primi attacchi in genere colpiscono soltanto un'articolazione e durano pochi giorni. Gli attacchi successivi possono colpire varie articolazioni contemporaneamente o sequenzialmente e persistere fino a 3 settimane se non trattati. Successivamente gli attacchi si presentano dopo intervalli asintomatici progressivamente sempre più brevi. Infine, possono verificarsi più attacchi ogni anno.

Tofi

I tofi palpabili si sviluppano in pazienti con gotta e possono raramente presentarsi in pazienti che non hanno mai avuto un'artrite gottosa acuta. Sono in genere papule o noduli solidi gialli o bianchi, singoli o multipli. Si possono sviluppare in diverse sedi, normalmente dita, mani, piedi e attorno all'olecrano o al tendine di Achille. I tofi possono svilupparsi nei reni, in altri organi e nel sottocute delle orecchie. I pazienti con noduli artrosici di Heberden possono formare tofi all'interno dei noduli stessi. Questo sviluppo si verifica il più delle volte nelle donne anziane che assumono diuretici, ed essi possono diventare notevolmente infiammati e mal diagnosticati come artrosi infiammatoria. Normalmente indolori, i tofi, specie nelle borse olecraniche, possono andare incontro a infiammazione acuta e divenire dolenti, spesso dopo un danno non evidente o lieve. Possono ulcerare la cute, determinando la secrezione di masse gessose di cristalli di urato. Queste fistole possono diventare infette. I tofi intra- e periarticolari possono successivamente causare deformità e artrosi secondaria.

Complicanze della gotta

L'artrite gottosa può causare dolore, deformità e limitazione della motilità articolare. L'infiammazione può svilupparsi in alcune articolazioni e placarsi in altre. I pazienti con gotta possono sviluppare una litiasi renale da calcoli di acido urico o di ossalato di calcio.

Le complicanze della gotta comprendono ostruzione e infezione renale, con patologia tubulointerstiziale secondaria. Una disfunzione renale progressiva non trattata, il più delle volte correlata a un'ipertensione coesistente e, meno frequentemente, a un'altra causa di nefropatia, compromette ulteriormente l'escrezione di urato, accelerando la deposizione di cristalli nei tessuti.

Diagnosi della gotta

  • Criteri clinici

  • Analisi del liquido sinoviale

La diagnosi di gotta va sospettata nei pazienti con artrite acuta mono-articolare Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione I pazienti possono riferire dolore "articolare", indipendentemente dal fatto che la causa coinvolga la stessa articolazione o le strutture circostanti (periarticolari), strutture come tendini... maggiori informazioni o artrite oligoarticolare Dolore in molteplici articolazioni Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa di... maggiori informazioni , soprattutto negli anziani o in quelli con altri fattori di rischio. La podagra e l'infiammazione ricorrente del collo del piede sono particolarmente indicative. Caratteristiche sono anche le riacutizzazioni iniziali con insorgenza improvvisa e che si risolvono spontaneamente. Sintomi simili possono aversi nelle seguenti patologie:

Il reumatismo palindromico è caratterizzato da acute e ricorrenti esacerbazioni di infiammazione all'interno o nelle vicinanze di una o occasionalmente più articolazioni o guaine tendinee con spontanea risoluzione; il dolore e l'eritema possono avere la stessa gravità della gotta. Le riacutizzazioni spesso regrediscono spontaneamente e completamente entro 1-3 giorni. Tali riacutizzazioni possono preannunciare l'esordio dell'artrite reumatoide e i test per il fattore reumatoide possono contribuire alla diagnosi differenziale; sono positivi in circa il 50% dei pazienti (questi test risultano positivi anche nel 10% dei pazienti con gotta).

Analisi del liquido sinoviale

Nel sospetto di un'artrite gottosa acuta, deve essere eseguita l'artrocentesi e l'analisi del liquido sinoviale all'esordio dei sintomi. In un paziente con diagnosi di gotta, non è indispensabile l'artrocentesi in caso di una tipica recidiva, ma va eseguita in presenza di diagnosi dubbia o se i fattori di rischio del paziente o altre caratteristiche cliniche suggeriscono un'artrite infettiva.

L'analisi del liquido sinoviale può confermare la diagnosi identificando cristalli aghiformi di urato, fortemente negativi alla birifrangenza, liberi nel liquido o inglobati dai fagociti. Il liquido sinoviale durante le riacutizzazioni presenta caratteristiche infiammatorie (vedi Tabella dell'esame microscopico dei cristalli nelle articolazioni Esame microscopico dei cristalli nelle articolazioni La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Esame microscopico dei cristalli nelle articolazioni ), normalmente 2000-100 000 globuli bianchi/mcL, con > 80% di globuli bianchi polimorfonucleati. Questi reperti si sovrappongono considerevolmente all'artrite infettiva, che può essere esclusa con colorazione di Gram (che è insensibile) ed esame colturale.

Tabella
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Uricemia

Un'uricemia elevata rappresenta un elemento a favore della diagnosi di gotta ma non è specifica né sensibile; almeno il 30% dei pazienti ha un livello normale di uricemia durante una riacutizzazione acuta in parte a causa delle proprietà uricosuriche della citochina pro-infiammatoria interleuchina-6 (IL-6). Tuttavia, la linea guida del livello di acido urico sierico fra le riacutizzazioni riflette le dimensioni del pool solubile di urati extracellulari. Il livello deve essere misurato 2 o 3 volte in pazienti con gotta di recente scoperta, per fornire un dato di riferimento. La quantificazione di escrezione di acido urico nelle urine per distinguere tra sovrapproduzione e ipoescrezione non è più raccomandata; essa non prevede la risposta di un paziente all'allopurinolo o al febuxostat (che riducono la produzione di acido urico).

Diagnostica per immagini

Si possono eseguire RX dell'articolazione colpita per ricercare erosioni ossee o tofi, ma esse non sono strettamente necessarie se la diagnosi di gotta acuta è stata posta con l'analisi del liquido sinoviale e sono raramente diagnostici al tempo dei primi attacchi. Nell'artrite da calcio pirofosfato, a volte possono essere presenti depositi radiopachi nella fibrocartilagine, nella cartilagine ialina articolare (soprattutto nel ginocchio), o in entrambe.

L'ecografia è più sensibile (anche se dipendente dall'operatore) e specifica rispetto alla RX standard (dirette) per la diagnosi di gotta. La deposizione di urati sulla cartilagine articolare (segno a doppio contorno) e tofi clinicamente non evidenti sono cambiamenti caratteristici. Questi reperti possono essere evidenti anche in precedenza alla prima esacerbazione di gotta. La TC a doppia energia può anche rivelare depositi di acido urico e può essere utile se la diagnosi non è chiara in base alla valutazione clinica standard e ai test, in particolare se l'aspirazione e l'analisi del liquido sinoviale non possono essere eseguite.

Diagnosi di artrite gottosa cronica

L'artrite gottosa cronica deve essere sospettata in pazienti con persistenti patologie articolari, o con tofi sottocutanei o ossei. Possono risultare utili RX standard (dirette) della 1a articolazione metatarsofalangea o delle altre articolazioni colpite. Queste RX possono mostrare lesioni a stampo nell'osso subcondrale con margini ossei debordanti, soprattutto a livello della prima articolazione metatarsofalangea; le lesioni devono avere un diametro 5 mm per essere visibili alla RX. Lo spazio articolare è tipicamente conservato fino agli stadi tardivi della malattia. I reperti del liquido sinoviale derivanti da versamenti cronici sono di solito diagnostici.

L'ecografia diagnostica è sempre più utilizzata per rilevare un segno tipico di doppio contorno che suggerisce la deposizione di cristalli di urato, ma la sensibilità è operatore-dipendente e la differenziazione dal deposito di cristalli di pirofosfato di calcio può essere più difficile da fare in modo conclusivo.

Prognosi della gotta

La terapia, con una diagnosi precoce della gotta, consente alla maggior parte dei pazienti di avere una vita normale. Per molti pazienti con malattia avanzata, la drastica riduzione del livello di urato sierico può risolvere i tofi e migliorare la funzionalità articolare. La gotta è generalmente più grave nei pazienti i cui sintomi iniziali si manifestano prima dei 30 anni e il cui livello di acido urico sierica al basale è > 9,0 mg/dL (> 0,5 mmol/L). L'alta prevalenza della sindrome metabolica e le malattie cardiovascolari probabilmente aumentano la mortalità dei pazienti con gotta.

Alcuni pazienti non migliorano in maniera adeguata con il trattamento. Le ragioni più frequenti comprendono un'inadeguata educazione fornita ai pazienti, la non aderenza, l'alcolismo, e un trattamento medico dell'iperuricemia non sufficiente.

Trattamento della gotta

  • Interruzione di una riacutizzazione con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), colchicina, corticosteroidi o un antagonista dell'interleuchina-1 (IL-1)

  • Prevenzione degli attacchi acuti ricorrenti con colchicina giornaliera o un FANS

  • Prevenire l'ulteriore deposito di cristalli di urato monosodico, ridurre l'incidenza degli attacchi, e risolvere i tofi esistenti abbassando il livello di urato sierico (diminuendo la produzione di urato con allopurinolo o febuxostat, sciogliendo i depositi con pegloticase, o aumentando l'escrezione di urato con probenecid)

  • Trattamento di ipertensione, iperlipidemia e obesità coesistenti e talvolta l'evitare l'eccesso di purine nella dieta

Terapia degli attacchi acuti

I FANS I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso... maggiori informazioni sono efficaci nel trattare gli attacchi acuti e sono generalmente ben tollerati. Tuttavia, possono avere effetti avversi, tra cui disturbi gastrointestinali o sanguinamenti, iperkaliemia, aumento della creatinina e ritenzione idrica. I pazienti anziani e disidratati sono particolarmente a rischio, soprattutto se con storia di nefropatia. Praticamente qualsiasi FANS utilizzato a dosi (alte) antinfiammatorie è efficace e può esercitare un effetto analgesico in poche ore. Il trattamento deve essere continuato per diversi giorni dopo la remissione del dolore e dei segni di infiammazione per prevenire le ricadute.

La colchicina orale, una terapia tradizionale, spesso produce una risposta significativa se iniziata subito dopo la comparsa dei sintomi; è più efficace se iniziata entro 12-24 h da un'esacerbazione acuta. Una dose di 1,2 mg può essere seguita da 0,6 mg 1 h dopo; il dolore articolare tende a diminuire dopo 12-24 h e a volte cessa entro 3-7 giorni, ma in genere è necessario continuare il dosaggio per ottenere la risoluzione. Se la colchicina è tollerata, si può continuare con una dose di 0,6-1,2 mg 1 volta/die sino alla remissione dell'esacerbazione. L'insufficienza renale e le interazioni farmacologiche, in particolare con la claritromicina, possono giustificare la riduzione del dosaggio o l'uso di altri trattamenti. Disturbi gastrointestinali e diarrea sono effetti avversi comuni.

La colchicina EV non è più disponibile negli Stati Uniti.

I corticosteroidi vengono impiegati per il trattamento delle esacerbazioni acute. L'aspirazione delle articolazioni colpite, seguita dall'infiltrazione di esteri cortisonici, è molto efficace, particolarmente per le forme monoarticolari; può essere impiegato prednisolone tebutato a 4-40 mg o prednisolone acetato a 5-25 mg, in base alla grandezza dell'articolazione colpita. Prednisone orale (circa 0,5 mg/kg 1 volta/die), corticosteroidi IM o EV, o una singola dose di ormone adrenocorticotropo 80 U IM risultano essere molto efficaci, soprattutto nelle forme che coinvolgono più articolazioni. Come la terapia con FANS, il trattamento con corticosteroidi deve essere protratto fino alla risoluzione completa della riacutizzazione, per prevenire ricadute.

Se la monoterapia è inefficace o le dosi (p. es., dei FANS) sono limitate dalla tossicità, la colchicina può essere combinata con FANS o corticosteroidi.

In associazione ai FANS o ai corticosteroidi, possono essere utili analgesici di supporto, riposo, applicazione di ghiaccio e immobilizzazione con tutore dell'articolazione infiammata. Se i pazienti assumono farmaci che abbassano urato quando inizia un attacco acuto, i farmaci devono essere continuati alla stessa dose; aggiustamenti della dose sono differiti fino a quando l'attacco non si è placato. Non vi è alcuna controindicazione all'abbassamento dei livelli sierici di urato durante una riacutizzazione, se viene fornita una terapia anti-infiammatoria appropriata.

Se corticosteroidi, colchicina, e FANS sono controindicati o inefficaci, può essere utilizzato un antagonista dell'IL-1, come l'anakinra. L'anakinra può accelerare la risoluzione di una riacutizzazione e ridurre la degenza di un paziente con comorbilità multiple che limitano l'uso di altri farmaci. L'anakinra viene in genere somministrato a 100 mg sottocute 1 volta/die fino alla risoluzione dei sintomi.

Prevenzione di riacutizzazioni ricorrenti

La frequenza delle esacerbazioni acute viene ridotta assumendo quotidianamente una o due compresse da 0,6 mg di colchicina (in base alla tollerabilità e alla gravità della malattia). Ulteriori 2 compresse da 0,6 mg di colchicina, assunte ai primi segni di un attacco, possono bloccarlo. Se il paziente sta assumendo dosi profilattiche di colchicina e ha preso alte dosi di colchicina per trattare un attacco acuto nelle ultime 2 settimane, deve essere utilizzato un FANS per cercare di interrompere l'attacco.

In corso di assunzione cronica di colchicina, possono insorgere una neuropatia (reversibile) e/o una miopatia. Questa condizione si verifica con più probabilità in pazienti con insufficienza renale, e anche in pazienti in terapia con alcune statine o macrolidi, ma può verificarsi anche in pazienti senza nessuno di questi fattori di rischio.

La frequenza delle esacerbazioni può anche essere ridotta con basse dosi giornaliere di FANS.

Riduzione dei livelli di uricemia

La colchicina, i FANS e i corticosteroidi non rallentano il progressivo danno articolare causato dai tofi, perché non abbassano il livello sierico di urato. Il danno articolare può essere prevenuto e, se presente, fatto regredire con farmaci ipouricemizzanti. I depositi tofacei si riassorbono abbassando l'uricemia. Il mantenimento di un livello di urato sierico al di sotto del punto di saturazione (l'obiettivo è di solito < 6 mg/dL [0,4 mmol/L]), alla fine, diminuirà la frequenza delle riacutizzazioni artritiche acute quando i depositi sono dissolti. Tale riduzione si ottiene

  • Bloccando la produzione di acido urico con inibitori della xantina ossidasi (allopurinolo o febuxostat)

  • Aumentando l'escrezione di acido urico con un farmaco uricosurico (probenecid o losartan)

  • Usando insieme entrambi i tipi di farmaci nella gotta tofacea grave o in pazienti intolleranti a dosi più alte di un inibitore della xantina ossidasi

La terapia ipouricemizzante è indicata nei pazienti con

  • Depositi tofacei

  • Riacutizzazioni frequenti o invalidanti (p. es., > 2 riacutizzazioni/anno) di artrite gottosa

  • Urolitiasi

  • Pazienti con riacutizzazioni infrequenti, ma il cui livello sierico di acido urico è > 9,0 mg/dL (> 0,5 mmol/L) o pazienti per i quali qualunque riacutizzazione pone particolari difficoltà

  • Comorbilità multiple (p. es., ulcere gastroduodenali, malattia renale cronica) che sono controindicazioni relative ai farmaci utilizzati per il trattamento degli attacchi acuti (FANS o corticosteroidi)

L'iperuricemia solitamente non viene trattata in assenza di riacutizzazioni della gotta.

L'obiettivo della terapia ipouricemizzante è di abbassare il livello di urato sierico. Se non sono presenti tofi, un livello target accettabile è < 6 mg/dL (0,4 mmol/L), che è al di sotto del livello di saturazione (> 6,8 mg/dL [> 0,40 mmol/L] alla temperatura e al pH corporeo basale). Se sono presenti tofi palpabili o se c'è marcata disabilità da depositi tofacei l'obiettivo è di scioglierli più rapidamente, e questo richiede un livello da raggiungere inferiore. Un target accettabile è di 5 mg/dL (0,30 mmol/L), e minore è il livello di urato, più rapidamente si risolve il tofo. Tali livelli devono essere mantenuti indefinitamente.

I farmaci sono efficaci nell'abbassare l'uricemia; la dieta con ridotto introito di purine è meno efficace, ma l'elevato consumo di cibi ricchi di purine, l'alcol (in particolare la birra), e la birra non alcolica vanno comunque evitati. Il ridotto apporto di carboidrati e la perdita di peso possono abbassare l'uricemia in pazienti con insulino-resistenza, poiché alti livelli di insulina sopprimono l'escrezione di urati. L'assunzione di prodotti lattiero-caseari a basso contenuto di grassi deve essere incoraggiata. Poiché le esacerbazioni acute tendono a svilupparsi durante i primi mesi della terapia ipouricemizzante, tale terapia va iniziata in concomitanza con una o due assunzioni giornaliere di colchicina o FANS e durante un periodo asintomatico.

Il riassorbimento dei tofi può richiedere molti mesi anche mantenendo l'uricemia a livelli bassi. L'uricemia va misurata periodicamente, in genere mensilmente quando si determina il dosaggio necessario dei farmaci, e quindi annualmente per confermare l'efficacia della terapia o più spesso se ci sono cambiamenti di farmaci o aumento di peso. La terapia ipouricemizzante non deve essere interrotta se un paziente ha una riacutizzazione.

L'allopurinolo, che inibisce la sintesi di acido urico, è la terapia ipouricemizzante iniziale maggiormente prescritta e preferita. I calcoli o la sabbia di acido urico possono dissolversi durante il trattamento con l'allopurinolo. Il trattamento di solito inizia con 50-100 mg per via orale 1 volta/die e può essere aumentata lentamente fino a 800 mg per via orale 1 volta/die. La dose può essere suddivisa se un singolo dosaggio giornaliero causa disturbi gastrointestinali. Alcuni medici raccomandano di diminuire la dose iniziale nei pazienti con insufficienza renale (p. es., 50 mg per via orale 1 volta/die se la clearance della creatinina è < circa 60 mL/min/1,73 m2) per ridurre l'incidenza di reazioni di ipersensibilità sistemica rare ma gravi; tuttavia, i dati che confermano l'efficacia di questo intervento sono limitati. La dose finale di allopurinolo deve essere determinata dal livello di urato sierico bersaglio. La dose giornaliera più comunemente usata è di 300 mg, ma questo dosaggio è effettivo nella riduzione dei livelli di acido urico sierico a < 6,0 mg/dL (< 0,4 mmol/L) in meno del 40% dei pazienti con gotta. L'assorbimento di allopurinolo può diminuire a dosi superiori a 300 mg, per cui a queste dosi più elevate viene spesso utilizzata la somministrazione frazionata (p. es., due volte al giorno).

Gli effetti avversi dell'allopurinolo comprendono lievi disturbi gastrointestinali e rash, che possono precedere una sindrome di Stevens-Johnson, epatite potenzialmente letale, vasculite o leucopenia. Tali effetti avversi sono più frequenti nei pazienti con disfunzione renale. Alcuni gruppi etnici (p. es., i coreani con malattia renale, thailandesi, Han cinesi, e afroamericani) sono ad alto rischio di reazioni da allopurinolo; l'HLA B*5801 è un marcatore genetico disponibile in commercio per il rischio in questi gruppi etnici (1 Riferimenti relativi al trattamento La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout raccomanda il test degli asiatici e dei neri americani per l'HLA B*5801 e l'uso di un farmaco alternativo se tale marker genetico è presente. L'allopurinolo è controindicato nei pazienti che assumono azatioprina o mercaptopurina perché può diminuire il metabolismo e pertanto potenziare gli effetti citolitici e immunosoppressivi di questi farmaci.

Il febuxostat è un molto più costoso (negli Stati Uniti) ma potente inibitore della sintesi di urato. È particolarmente utile nei pazienti che non tollerano l'allopurinolo, che hanno controindicazioni per l'allopurinolo, o in cui l'allopurinolo non riesce sufficientemente a ridurre i livelli di urato. È somministrato inizialmente a 40 mg per via orale 1 volta/die e va incrementato a 80 mg per via orale 1 volta/die se l'urato non viene ridotto a valori < 6 mg/dL. Il febuxostat (come l'allopurinolo) è controindicato nei pazienti che assumono azatioprina o mercaptopurina perché può diminuire il metabolismo di questi farmaci. Il febuxostat ha aumentato il rischio di mortalità in uno studio su pazienti con malattie cardiovascolari note e deve essere usato con cautela in pazienti con malattie cardiache note (2 Riferimenti relativi al trattamento La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Studi ulteriori non hanno confermato questa osservazione. Il valore delle transaminasi può diventare elevato e deve essere misurato periodicamente.

La pegloticase è una forma pegilata di uricasi ricombinante. È un enzima che converte l'urato in allantoina, che è più solubile. La pegloticasi è molto costosa e viene utilizzata principalmente in pazienti con gotta in cui altri trattamenti non hanno avuto successo nell'abbassamento del livello di urato sierico. Viene somministrata EV ogni 2-3 settimane per molti mesi (tipicamente 6-9 mesi) per esaurire completamente i depositi di urato in eccesso; spesso abbassa il livello di urato sierico di < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). La pegloticasi è controindicata nei pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un difetto enzimatico legato all'X, frequente nei soggetti di razza nera, che può determinare emolisi dopo malattie acute o assunzione... maggiori informazioni Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) perché può causare emolisi e metaemoglobinemia. Una mancata riduzione dei livelli di urato < 6 mg/dL dopo un'infusione di pegloticase indica la probabile presenza di anticorpi di pegloticase e un aumentato rischio di reazioni allergiche future; le infusioni regolari vengono quindi interrotte. Per evitare che altri farmaci ipouricemizzanti mascherino l'inefficacia della pegloticasi, questo gruppo di farmaci non va utilizzato in associazione con essa.

La terapia uricosurica è utile nei pazienti che hanno una ridotta escrezione di acido urico (la maggioranza dei pazienti con iperuricemia), con funzionalità renale normale, e che non hanno avuto calcoli renali. Il probenecid è l'unico farmaco uricosurico approvato dall'U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Il probenecid può essere usato come monoterapia se sia l'allopurinolo sia il febuxostat sono controindicati o non tollerati. Probenecid perde efficacia con declino della funzionalità renale e generalmente non è utile con una velocità di filtrazione glomerulare < 50 mL/min/1,73 m2. La terapia con probenecid va iniziata con 250 mg per via orale 2 volte/die, aumentando le dosi secondo necessità, fino a un massimo di 1 g per via orale 3 volte/die. È anche efficace se aggiunto a un inibitore della xantina ossidasi.

Il farmaco antipertensivo losartan e il farmaco che riduce i trigliceridi fenofibrato hanno entrambi effetti uricosurici e possono essere utilizzati per ridurre l'acido urico in pazienti che hanno altri motivi per assumere questi farmaci. Basse dosi di salicilati possono peggiorare l'iperuricemia, ma solo in modo banale, e non devono essere evitate se diversamente indicato come nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari.

Altri trattamenti

Per tutti i pazienti è auspicabile l'assunzione di 3 L/die di liquidi, in particolare per quelli che eliminano cronicamente renella o calcoli di urato.

Anche l'alcalinizzazione dell'urina (con citrato di K 20-40 mEq per via orale 2 volte/die o acetazolamide 500 mg per via orale prima di andare a letto) è talvolta efficace nei soggetti con urolitiasi persistente da acido urico, nonostante la terapia ipouricemizzante e un'adeguata idratazione. Tuttavia, l'eccessiva alcalinizzazione dell'urina può causare la deposizione di cristalli di ossalato e di fosfato di calcio.

Per disintegrare i calcoli renali può essere necessaria la litotrissia extracorporea con onde d'urto.

I grandi tofi in aree con cute sana possono essere eliminati chirurgicamente; tutti gli altri devono scomparire lentamente con un'adeguata terapia ipouricemizzante.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al: The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States. Semin Arth Rheum 46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009

  • 2. White WR, Saag KG, Becker MA, et al: Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med 378:1200-1210, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1710895

Punti chiave sulla gotta

  • Anche se l'aumentata assunzione di purine e l'incremento della produzione sono in grado di contribuire all'iperuricemia, la causa più comune della gotta è la diminuita escrezione di urato secondaria a disturbi renali, o a variazioni ereditarie.

  • La gotta va sospettata in pazienti con improvvisa ed inspiegabile artrite acuta monoarticolare o oligoarticolare, in particolare se sono interessati l'alluce o il mesopiede o vi è una precedente storia di artrite acuta improvvisa ed inspiegabile con remissione spontanea.

  • La diagnosi può essere confermata identificando cristalli aghiformi di urato, fortemente negativi alla birifrangenza, nel liquido articolare; o tramite TC a doppia energia o imaging ad ultrasuoni. La documentazione dell'iperuricemia non è sufficiente a confermare la diagnosi di artrite gottosa.

  • Trattare gli attacchi acuti della gotta con colchicina orale, un FANS, un corticosteroide, o una combinazione di colchicina con un FANS o un corticosteroide.

  • Diminuire il rischio di riacutizzazioni future prescrivendo colchicina, un FANS, e farmaci per ridurre il livello di urato nel siero.

  • Somministrare farmaci che riducono l'urato sierico se i pazienti presentano tofi, > 2 riacutizzazioni della gotta per anno, urolitiasi, o più comorbilità che controindicano i farmaci utilizzati per alleviare gli attacchi acuti; individuare l'uso di terapia ipouricemizzante in altri pazienti.

  • Ridurre i livelli di urato prescrivendo di norma l'allopurinolo o il febuxostat da soli o in combinazione con un farmaco uricosurico.

Iperuricemia asintomatica

L'iperuricemia asintomatica consiste nell'innalzamento dell'urato sierico > 7 mg/dL (> 0,4 mmol/L) in assenza di sintomatologia tipica della gotta.

Generalmente, l'iperuricemia asintomatica non necessita di trattamento. Tuttavia, nei pazienti con iperescrezione di urato a rischio di urolitiasi, si può somministrare allopurinolo.

I dati suggeriscono che l'accumulo di iperuricemia può contribuire alla progressione della malattia renale cronica, delle malattie cardiovascolari e, negli adolescenti, dell'ipertensione primaria.

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