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Gotta

Di

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni, causando solitamente artrite acuta ricorrente o cronica. L'attacco iniziale della gotta è generalmente monoarticolare e spesso interessa la 1a articolazione metatarsofalangea. I sintomi della gotta comprendono dolore acuto e grave, dolorabilità, calore, arrossamento e tumefazione. La diagnosi richiede l'identificazione dei cristalli nel liquido sinoviale. La terapia degli attacchi acuti consiste nell'utilizzo di farmaci antinfiammatori. La frequenza degli attacchi può essere ridotta con l'uso regolare di FANS, colchicina, o entrambi e riducendo il livello di urato sierico con allopurinolo, febuxostat, o farmaci uricosurici come lesinurad e probenecid.

La gotta è più frequente negli uomini che nelle donne. Generalmente, si sviluppa durante la mezza età negli uomini e dopo la menopausa nelle donne. La gotta è rara in età giovanile, ma presenta una maggiore gravità in coloro che sviluppano la malattia prima dei 30 anni. La gotta, spesso, si ripresenta nelle famiglie. I pazienti con sindrome metabolica sono a rischio di gotta.

Fisiopatologia

Maggiori sono il valore e la durata dell'iperuricemia, tanto più elevata è la probabilità di sviluppare la gotta. I livelli di acido urico possono essere elevati a causa di

  • Ridotta escrezione (più comune)

  • Aumentata produzione

  • Aumentato apporto purinico

Non è ancora noto il motivo per il quale solo alcuni soggetti, con livelli elevati di acido urico (urato) sierico, sviluppano la gotta.

La ridotta escrezione renale è sicuramente la causa più comune di iperuricemia. Può essere ereditaria, svilupparsi anche in pazienti in terapia con diuretici e in quelli con patologie che riducono la velocità di filtrazione glomerulare. L'etanolo induce un aumento del catabolismo delle purine nel fegato e della formazione di acido lattico, che blocca l'escrezione di urati dai tubuli renali e può anche stimolare la sintesi di acido urico dal fegato. L'avvelenamento da piombo e la ciclosporina, generalmente agli alti dosaggi impiegati nei pazienti trapiantati, danneggiano i tubuli renali, portando alla ritenzione degli urati.

L'aumentata produzione di urati può derivare dall'elevato turnover nucleoproteico nelle malattie ematologiche (p. es., linfoma, leucemia, anemia emolitica) e da quelle situazioni in cui vi è un elevato indice di proliferazione e morte cellulare (p. es., psoriasi, chemioterapia citotossica, radioterapia). L'aumentata produzione di acido urico può verificarsi anche come alterazione primaria ereditaria e nell'obesità, essendo la produzione correlata con la superficie corporea. Nella maggior parte dei casi, la causa della sovrapproduzione di acido urico è sconosciuta, ma in un numero limitato di casi si può attribuire ad anomalie enzimatiche; una possibile causa è il deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi (il deficit enzimatico completo determina la sindrome di Lesch-Nyhan), come pure l'iperattività della fosforibosilpirofosfato sintetasi.

L'aumentata assunzione di cibi ricchi di purine (p. es., fegato, rene, acciughe, asparagi, brodo, aringhe, sughi a base di carne e brodi, funghi, cozze, sardine, animelle) può contribuire all'iperuricemia. La birra è particolarmente ricca di guanosina, una purina nucleoside. Tuttavia, una rigida dieta a basso contenuto di purine riduce l'uricemia solo di 1 mg/dL circa.

L'acido urico precipita sotto forma di cristalli aghiformi di urato monosodico, che si depositano in sede extracellulare nei tessuti avascolari (p. es., cartilagine) o poco vascolarizzati (p. es., tendini, guaine tendinee, legamenti, pareti delle borse) e nella cute intorno alle articolazioni periferiche e nei tessuti distali più freddi (p. es., orecchie). Nelle forme croniche gravi, i cristalli di urato monosodico possono depositarsi nelle articolazioni centrali più grandi e nel parenchima di organi come i reni. Al pH acido dell'urina, l'urato precipita rapidamente sotto forma di piccoli cristalli di forma appiattita o di acido urico a forma di diamante, che si possono aggregare a formare granelli o calcoli, i quali possono ostruire il flusso urinario. I tofi sono aggregati di cristalli di urato monosodico, che si sviluppano con maggior frequenza nelle articolazioni e nel tessuto cutaneo. Di solito sono racchiusi in una matrice fibrosa, che impedisce loro di causare un'infiammazione acuta.

L'artrite gottosa acuta può essere scatenata da traumi, da stress medici (p. es., polmoniti o altre infezioni), dalla chirurgia, dall'uso di diuretici tiazidici o da farmaci con effetti ipouricemizzanti (p. es., allopurinolo, febuxostat, probenecid, nitroglicerina), o dall'eccessivo consumo di cibi ricchi di purine o di alcol. Gli attacchi sono caratterizzati da un improvviso aumento o, in genere, da un'improvvisa riduzione dei livelli sierici di urato. Non è noto il motivo per il quale gli attacchi acuti seguano tali condizioni scatenanti. I tofi intra ed extra-articolari possono limitare il movimento e causare deformità, determinando la cosiddetta artrite gottosa tofacea cronica. La gotta cronica aumenta il rischio di sviluppare l'artrosi secondaria.

Sintomatologia

L'artrite gottosa acuta generalmente esordisce con un improvviso dolore (spesso notturno). Il più delle volte viene coinvolta l'articolazione metatarsofalangea dell'alluce (la cosiddetta podagra), ma anche il collo del piede, la caviglia, il ginocchio, il polso e il gomito sono sedi frequenti. Raramente sono coinvolte le articolazioni coxo-femorale, della spalla, sacroiliaca, sternoclavicolare e del rachide cervicale. Il dolore diviene progressivamente più intenso, in genere nel giro di poche ore, e spesso è intollerabile. La tumefazione, il calore, l'arrossamento e la dolorabilità selettiva possono suggerire un'infezione. La cute sovrastante può divenire tesa, calda, lucida e di colore rosso o violaceo. Talvolta compaiono febbre, tachicardia, brividi e malessere.

Evoluzione

I primi attacchi in genere colpiscono soltanto un'articolazione e durano pochi giorni. Gli attacchi successivi possono colpire varie articolazioni contemporaneamente o sequenzialmente e persistere fino a 3 settimane se non trattati. Successivamente gli attacchi si presentano dopo intervalli asintomatici progressivamente sempre più brevi. Possono, infine, verificarsi numerosi attacchi ogni anno.

Tofi

I tofi si sviluppano il più delle volte in pazienti con gotta cronica, ma raramente possono presentarsi in pazienti che non hanno mai avuto un'artrite gottosa acuta. Sono in genere papule o noduli solidi gialli o bianchi, singoli o multipli. Si possono sviluppare in diverse sedi, normalmente dita, mani, piedi e attorno all'olecrano o al tendine di Achille. I tofi possono svilupparsi nei reni, in altri organi e nel sottocute delle orecchie. I pazienti con noduli artrosici di Heberden possono formare tofi all'interno dei noduli stessi. Tale sviluppo si verifica il più delle volte nelle donne più anziane in trattamento con diuretici. Normalmente indolori, i tofi, specie nelle borse olecraniche, possono andare incontro a infiammazione acuta e divenire dolenti, spesso dopo un danno non evidente o lieve. Possono ulcerare la cute, determinando la secrezione di masse gessose di cristalli di urato. I tofi intra- e periarticolari possono successivamente causare deformità e artrosi secondaria.

Gotta cronica

L'artrite gottosa cronica può causare dolore, deformità e limitazione della motilità articolare. L'infiammazione può svilupparsi in alcune articolazioni e placarsi in altre. Circa il 20% dei pazienti con gotta sviluppa una litiasi renale da calcoli di acido urico o di ossalato di calcio.

Le complicanze della gotta cronica comprendono ostruzione e infezione renale, con patologia tubulointerstiziale secondaria. Una disfunzione renale progressiva non trattata, il più delle volte correlata a un'ipertensione coesistente e, meno frequentemente, a un'altra causa di nefropatia, compromette ulteriormente l'escrezione di urato, accelerando la deposizione di cristalli nei tessuti.

Nei pazienti gottosi sono frequenti patologie cardiovascolari e la sindrome metabolica.

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Analisi del liquido sinoviale

La diagnosi di gotta va sospettata nei pazienti con artrite acuta mono-articolare o artrite oligoarticolare, soprattutto negli anziani o in quelli con altri fattori di rischio. La podagra e l'infiammazione ricorrente del collo del piede sono particolarmente indicative. Caratteristici sono anche gli attacchi iniziali con insorgenza improvvisa e che si risolvono spontaneamente. Sintomi simili possono aversi nelle seguenti patologie:

Il reumatismo palindromico è caratterizzato da acuti e ricorrenti attacchi infiammatori, all'interno o nelle vicinanze di una o occasionalmente più articolazioni, con spontanea risoluzione; il dolore e l'eritema possono avere la stessa gravità della gotta. Gli attacchi regrediscono spontaneamente e completamente entro 1-3 giorni. Tali attacchi possono preannunciare l'esordio dell'artrite reumatoide e i test per il fattore reumatoide possono contribuire alla diagnosi differenziale; sono positivi in circa il 50% dei pazienti (questi test risultano positivi anche nel 10% dei pazienti con gotta).

Analisi del liquido sinoviale

Nel sospetto di un'artrite gottosa acuta, deve essere eseguita l'artrocentesi e l'analisi del liquido sinoviale all'esordio dei sintomi. In un paziente con diagnosi di gotta, non è indispensabile l'artrocentesi in caso di una tipica recidiva, ma va eseguita in presenza di diagnosi dubbia o se i fattori di rischio del paziente o altre caratteristiche cliniche suggeriscono un'artrite infettiva.

L'analisi del liquido sinoviale può confermare la diagnosi identificando cristalli aghiformi di urato, fortemente negativi alla birifrangenza, liberi nel liquido o inglobati dai fagociti. Il liquido sinoviale durante gli attacchi presenta caratteristiche infiammatorie (vedi Tabella dell'esame microscopico dei cristalli nelle articolazioni), normalmente 2000-100 000 GB/μL, con > 80% di leucociti polimorfonucleati. Questi reperti si sovrappongono considerevolmente all'artrite infettiva, che può essere esclusa con colorazione di Gram (che è insensibile) ed esame colturale.

Tabella
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Esame microscopico dei cristalli nelle articolazioni

Tipo di cristallo

Birifrangenza

Elongazione*

Forma

Lunghezza (µm)

Urato monosodico

Forte

Negativa

Ad ago o bastoncello

2-15

Debole o non birifrangente

Positiva

A rombo o bastoncello

2-15

Ossalato di Ca (raro)

Debole o forte

Positiva o indeterminata

Bipiramidale

5-30

Non birifrangente con il microscopio a luce polarizzata

Lucente, nummulare o lievemente irregolare

3-65 (aggregati)

*I cristalli con elongazione negativa sono gialli parallelamente all'asse della vibrazione lenta indicata sul compensatore; un'elongazione positiva appare blu nella stessa direzione.

Questi cristalli si presentano prevalentemente in pazienti con insufficienza renale.

Uricemia

Un'uricemia elevata rappresenta un elemento a favore della diagnosi di gotta, ma non è specifica né sensibile; circa il 30% dei pazienti ha un livello normale di uricemia durante un attacco acuto. Tuttavia, la linea guida del livello di acido urico sierico fra gli attacchi riflette le dimensioni del pool solubile di urati extracellulari. Il livello deve essere misurato 2 o 3 volte in pazienti con gotta di recente scoperta, per fornire un dato di riferimento; se risulta elevato (> 7 mg/dL [> 0,41 mmol/L]), talvolta viene misurata l'escrezione urinaria di urati nelle 24 h. La normale escrezione nelle 24 h, nelle persone con una dieta regolare, è di circa 600-900 mg.

La quantificazione dell'acido urico urinario può indicare se l'iperuricemia deriva da una compromessa escrezione renale (con scarso acido urico nelle urine), produzione aumentata (con elevata secrezione urinaria) o ridotte secrezioni gastrointestinali (ancora con elevata secrezione urinaria), ed è utile per contribuire a determinare se sia necessario ricorrere a un farmaco urisurico per ridurre i livelli di uricemia. I pazienti con elevata escrezione urinaria di acido urico hanno un rischio aumentato di urolitiasi ed i farmaci uricosurici sono in genere evitati. Tuttavia, il grado di secrezione di urato non predice la risposta del paziente ad allopurinolo o febuxostat, che riducono la produzione di acido urico.

Diagnostica per immagini

Si possono eseguire RX dell'articolazione colpita per ricercare erosioni ossee o tofi, ma non sono strettamente necessarie se la diagnosi di gotta acuta è stata posta con l'analisi del liquido sinoviale. Nell'artrite da calcio pirofosfato, sono presenti depositi radiopachi nella fibrocartilagine, nella cartilagine ialina articolare (soprattutto nel ginocchio), o in entrambe.

L'ecografia è più sensibile (anche se dipendente dall'operatore) e specifica rispetto alla RX standard (diretta) per la diagnosi di gotta. La deposizione di urati sulla cartilagine articolare (segno a doppio contorno) e tofi clinicamente non evidenti sono cambiamenti caratteristici. Questi reperti possono essere evidenti anche in precedenza al primo attacco di gotta. Gli scanner a doppia energia possono anche rivelare depositi di acido urico.

Diagnosi di artrite gottosa cronica

L'artrite gottosa cronica deve essere sospettata in pazienti con persistenti patologie articolari, o con tofi sottocutanei o ossei. Possono risultare utili RX standard (dirette) della 1a articolazione metatarsofalangea o delle altre articolazioni colpite. Queste RX possono mostrare lesioni a stampo nell'osso subcondrale con margini ossei debordanti, soprattutto a livello della prima articolazione metatarsofalangea; le lesioni devono avere un diametro 5 mm per essere visibili alla RX. Lo spazio articolare è tipicamente conservato fino agli stadi tardivi della malattia. I reperti del liquido sinoviale derivanti da versamenti cronici sono di solito diagnostici.

Le lesioni ossee non sono specifiche o diagnostiche, ma precedono quasi sempre la comparsa di tofi sottocutanei.

L'ecografia diagnostica è sempre più utilizzata per rilevare un segno tipico di doppio contorno che suggerisce la deposizione di cristalli di urato, ma la sensibilità è operatore-dipendente e la differenziazione dal deposito di cristalli di pirofosfato di calcio può essere più difficile da fare in modo conclusivo.

Prognosi

La terapia, con una diagnosi precoce della gotta, consente alla maggior parte dei pazienti di avere una vita normale. Per molti pazienti con malattia avanzata, la drastica riduzione del livello di urato sierico può risolvere i tofi e migliorare la funzionalità articolare. La gotta è generalmente più grave nei pazienti i cui sintomi iniziali si manifestano prima dei 30 anni e il cui livello di acido urico sierica al basale è > 9,0 mg/dL. L'alta prevalenza della sindrome metabolica e le malattie cardiovascolari probabilmente aumentano la mortalità dei pazienti con gotta.

Alcuni pazienti non migliorano in maniera adeguata con il trattamento. Le cause più frequenti sono la non aderenza alla terapia, l'alcolismo e l'inadeguato trattamento da parte dei medici.

Trattamento

  • Risoluzione di un attacco acuto con FANS, colchicina o corticosteroidi

  • Prevenzione degli attacchi acuti ricorrenti con colchicina giornaliera o un FANS

  • Prevenire l'ulteriore deposito di cristalli di urato monosodico, ridurre l'incidenza degli attacchi, e la risoluzione dei tofi esistenti abbassando il livello di urato sierico (diminuendo la produzione di urato con allopurinolo o febuxostat, sciogliendo i depositi con pegloticase, o aumentando l'escrezione di urato con probenecid o lesinurad)

  • Trattamento di ipertensione, iperlipidemia e obesità coesistenti e talvolta l'evitare l'eccesso di purine nella dieta

(Vedi anche the American College of Rheumatology's guidelines for the management of gout [part 1 and part 2].)

Terapia degli attacchi acuti

I FANS sono efficaci nel trattare gli attacchi acuti e sono generalmente ben tollerati. Tuttavia, possono avere effetti avversi, tra cui disturbi gastrointestinali o sanguinamenti, iperkaliemia, aumento della creatinina e ritenzione idrica. I pazienti anziani e disidratati sono particolarmente a rischio, soprattutto se con storia di nefropatia. Praticamente qualsiasi FANS utilizzato a dosi (alte) antinfiammatorie è efficace e può esercitare un effetto analgesico in poche ore. Il trattamento deve essere continuato per diversi giorni dopo la remissione del dolore e dei segni di infiammazione per prevenire le ricadute.

La colchicina orale, una terapia tradizionale, spesso produce una risposta significativa se iniziata subito dopo la comparsa dei sintomi; è più efficace se iniziata entro 12-24 h da un attacco acuto. Una dose di 1,2 mg può essere seguita da 0,6 mg 1 h dopo; il dolore articolare tende a diminuire dopo 12-24 h e a volte cessa entro 3-7 giorni, ma in genere > 3 dosi sono necessarie per ottenere la risoluzione. Se la colchicina è tollerata, si può continuare con una dose di 0,6-1,2 mg 1 volta/die sino alla remissione dell'attacco. L'insufficienza renale e le interazioni farmacologiche, in particolare con la claritromicina, possono giustificare la riduzione del dosaggio o l'uso di altri trattamenti. Disturbi gastrointestinali e diarrea sono effetti avversi comuni.

La colchicina EV non è più disponibile negli Stati Uniti a causa della tossicità maggiore, generalmente per uso improprio o di dosaggio.

I corticosteroidi vengono impiegati per il trattamento degli attacchi acuti. L'aspirazione delle articolazioni colpite, seguita dall'infiltrazione di esteri cortisonici, è molto efficace, particolarmente per le forme monoarticolari; può essere impiegato prednisolone tebutato a 4-40 mg o prednisolone acetato a 5-25 mg, in base alla grandezza dell'articolazione colpita. Prednisone orale (circa 0,5 mg/kg 1 volta/die), corticosteroidi IM o EV, o una singola dose di ormone adrenocorticotropo 80 U IM risultano essere molto efficaci, soprattutto nelle forme che coinvolgono più articolazioni. Come la terapia con FANS, il trattamento con corticosteroidi deve essere protratto fino alla risoluzione completa dell'attacco, per prevenire ricadute.

Se la monoterapia è inefficace o le dosi (p. es., dei FANS) sono limitate dalla tossicità, la colchicina può essere combinata con FANS o corticosteroidi.

In associazione ai FANS o ai corticosteroidi, possono essere utili analgesici di supporto, riposo, applicazione di ghiaccio e immobilizzazione con tutore dell'articolazione infiammata. Poiché l'abbassamento del livello sierico di acido urico, durante un attacco, può prolungare l'attacco o predisporre alla recidiva, i farmaci che abbassano i livelli di uricemia non vanno somministrati fino a quando i sintomi acuti non siano stati completamente controllati o fino a quando il paziente non può essere mantenuto a dosi elevate di terapia antinfiammatoria. Se i pazienti assumono farmaci che abbassano urato quando inizia un attacco acuto, i farmaci devono essere continuati alla stessa dose; aggiustamenti della dose sono differiti fino a quando l'attacco si è placata.

Se corticosteroidi, colchicina, e FANS sono controindicati, può essere utilizzato un antagonista dell'IL-1, come anakinra. L'anakinra può accelerare la risoluzione di un attacco e ridurre la degenza di un paziente con comorbilità multiple che limitano l'uso di altri farmaci. L'anakinra viene in genere somministrato a 100 mg sottocute 1 volta/die fino alla risoluzione dei sintomi.

Prevenzione degli attacchi ricorrenti

La frequenza degli attacchi acuti viene ridotta assumendo quotidianamente una o due compresse da 0,6 mg di colchicina (in base alla tollerabilità e alla gravità della malattia). Ulteriori 2 compresse da 0,6 mg di colchicina, assunte ai primi segni di un attacco, possono bloccarlo. Se il paziente sta assumendo dosi profilattiche di colchicina e ha preso alte dosi di colchicina per trattare un attacco acuto nelle ultime 2 settimane, deve essere utilizzato un FANS per cercare di interrompere l'attacco.

In corso di assunzione cronica di colchicina, possono insorgere una neuropatia (reversibile) e/o una miopatia. Questa condizione può verificarsi in pazienti con insufficienza renale, in pazienti in terapia con una statina o un macrolide, ma anche in assenza di tali fattori di rischio.

La frequenza degli attacchi può anche essere ridotta con basse dosi giornaliere di FANS.

Riduzione dei livelli di uricemia

La colchicina, i FANS o i corticosteroidi non rallentano il progressivo danno articolare causato dai tofi. Tale danno può essere prevenuto e, se presente, fatto regredire con farmaci ipouricemizzanti. I depositi tofacei si riassorbono abbassando l'uricemia. L'abbassamento dell'urato sierico può ridurre anche la frequenza degli attacchi acuti di artrite. Tale riduzione si ottiene

  • Bloccando la produzione di acido urico con inibitori della xantina ossidasi (allopurinolo o febuxostat)

  • Aumentando l'escrezione di acido urico con un farmaco uricosurico (probenecid o lesinurad)

  • Usando entrambe le tipologie di farmaci nella gotta tofacea grave

La terapia ipouricemizzante è indicata nei pazienti con

  • Depositi tofacei

  • Attacchi frequenti o disabilitanti (p. es., > 2 attacchi/anno) di artrite gottosa nonostante la profilassi con colchicina, un FANS, o entrambi

  • Urolitiasi

  • Comorbilità multiple (p. es., ulcere gastroduodenali, malattia renale cronica) che sono controindicazioni relative ai farmaci utilizzati per il trattamento degli attacchi acuti (FANS o corticosteroidi)

L'iperuricemia solitamente non viene trattata in assenza di gotta.

L'obiettivo della terapia ipouricemizzante è di abbassare il livello di urato siero. Se non sono presenti tofi, un livello target accettabile è < 6 mg/dL (0,36 mmol/L), che è al di sotto del livello di saturazione (> 7,0 mg/dL [> 0,41 mmol/L] alla temperatura e al pH corporeo basale). Se i tofi sono presenti, l'obiettivo è quello di scioglierli, e ciò richiede una concentrazione inferiore. Un target accettabile è di 5 mg/dL (0,30 mmol/L), e minore è il livello di urato, più rapidamente si risolve il tofo. Tali livelli devono essere mantenuti indefinitamente. Livelli bassi sono spesso difficili da mantenere.

I farmaci sono efficaci nell'abbassare l'uricemia; la dieta con ridotto introito di purine è meno efficace, ma l'elevato consumo di cibi ricchi di purine, l'alcol (in particolare la birra), e la birra non alcolica vanno comunque evitati. Il ridotto apporto di carboidrati e la perdita di peso possono abbassare l'uricemia in pazienti con insulino-resistenza, poiché alti livelli di insulina sopprimono l'escrezione di urati. L'assunzione di prodotti lattiero-caseari a basso contenuto di grassi deve essere incoraggiata. Poiché gli attacchi acuti tendono a svilupparsi durante i primi mesi di trattamento ipouricemizzante, tale terapia va iniziata in concomitanza con una o due assunzioni giornaliere di colchicina o FANS e durante un periodo asintomatico.

Il riassorbimento dei tofi può richiedere molti mesi anche mantenendo l'uricemia a livelli bassi. L'uricemia va misurata periodicamente, in genere mensilmente quando si determina il dosaggio necessario dei farmaci, e quindi annualmente per confermare l'efficacia della terapia.

L'allopurinolo, che inibisce la sintesi di acido urico, è il farmaco ipouricemizzante maggiormente prescritto. I calcoli o la sabbia di acido urico possono dissolversi durante il trattamento con l'allopurinolo. Il trattamento di solito inizia con 100 mg per via orale 1 volta/die e può essere aumentata lentamente fino a 800 mg per via orale 1 volta/die. La dose può essere suddivisa se un singolo dosaggio giornaliero causa disturbi gastrointestinali. Alcuni medici raccomandano di diminuire la dose iniziale nei pazienti con insufficienza renale (p. es., 50 mg per via orale 1 volta/die se la clearance della creatinina è < circa 60 mL/min/1,73 m2) per ridurre l'incidenza di reazioni di ipersensibilità sistemica rare ma gravi; tuttavia, i dati che confermano l'efficacia di questo intervento sono limitati. La dose finale di allopurinolo deve essere determinata dal livello di urato sierico bersaglio. La dose giornaliera più comunemente usata è di 300 mg, ma questo dosaggio è effettivo nella riduzione dei livelli di acido urico sierico a < 6,0 mg/dL in meno del 40% dei pazienti con gotta.

Gli effetti avversi dell'allopurinolo comprendono lievi disturbi gastrointestinali e rash, che possono precedere una sindrome di Stevens-Johnson, epatite potenzialmente letale, vasculite o leucopenia. Tali effetti sono più frequenti nei pazienti con disfunzione renale. Alcuni gruppi etnici (p. es., i coreani con malattia renale, thailandese, e Han cinesi) sono ad alto rischio di reazioni da allopurinolo; l'HLA B*5801 è un marcatore per il rischio in questi gruppi etnici. L'allopurinolo è controindicato nei pazienti che assumono azatioprina o mercaptopurina perché può diminuire il metabolismo e pertanto potenziare gli effetti citolitici e immunosoppressivi di questi farmaci.

Il febuxostat è molto più costoso (negli Stati Uniti) ma un potente inibitore della sintesi di urato. È particolarmente utile nei pazienti che non tollerano l'allopurinolo, che hanno controindicazioni per l'allopurinolo, o in cui l'allopurinolo non riesce sufficientemente a ridurre i livelli di urato. È somministrato inizialmente a 40 mg per via orale 1 volta/die e va incrementato a 80 mg per via orale 1 volta/die se l'urato non viene ridotto a valori < 6 mg/dL. Il febuxostat (come l'allopurinolo) è controindicato nei pazienti che assumono azatioprina o mercaptopurina perché può diminuire il metabolismo di questi farmaci. Il valore delle transaminasi può diventare elevato e deve essere misurato periodicamente.

La pegloticase è una forma pegilata di uricasi ricombinante. È un enzima che converte l'urato in allantoina, che è più solubile. La pegloticasi è molto costosa e viene utilizzata principalmente in pazienti con gotta cronica in cui altri trattamenti non hanno avuto successo. Viene somministrato EV ogni 2-3 settimane per molti mesi fino a diversi anni per esaurire completamente i depositi di urato in eccesso; spesso abbassa il livello di urato sierico di < 1 mg/dL. La pegloticasi è controindicata nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) perché può causare emolisi e metaemoglobinemia. Una mancata riduzione dei livelli di urato < 6 mg/dL dopo un'infusione di pegloticase predice la presenza di anticorpi di pegloticase e un aumentato rischio di reazioni allergiche future; le infusioni regolari vengono quindi interrotte. Per evitare che altri farmaci ipouricemizzanti mascherino l'inefficacia della pegloticasi, questo gruppo di farmaci non va utilizzato in associazione con essa.

La terapia uricosurica è utile nei pazienti che hanno una ridotta escrezione di acido urico, con funzionalità renale normale, e che non hanno avuto calcoli renali. Il probenecid e il lesinurad sono farmaci uricosurici.

Il probenecid può essere usato come monoterapia se sia l'allopurinolo sia il febuxostat sono controindicati o non tollerati. Probenecid perde efficacia con declino della funzionalità renale e generalmente non è utile con una velocità di filtrazione glomerulare < 50 mL/min/1,73 m2. La terapia con probenecid va iniziata con 250 mg per via orale 2 volte/die, aumentando le dosi secondo necessità, fino a un massimo di 1 g per via orale 3 volte/die.

Il lesinurad è l'altro farmaco uricosurico disponibile per il trattamento della gotta negli Stati Uniti. È usato solo in combinazione con allopurinolo o febuxostat in pazienti nei quali il livello di acido urico sierico rimane ≥ 6,0 mg/dL nonostante il trattamento con allopurinolo o febuxostat da soli. Il trattamento con Lesinurad è di 200 mg per via orale 1 volta/die.

Il farmaco antipertensivo losartan e il farmaco che riduce i trigliceridi fenofibrato hanno entrambi effetti uricosurici e possono essere utilizzati per ridurre l'acido urico in pazienti che hanno altri motivi per assumere questi farmaci. Basse dosi di salicilati possono peggiorare l'iperuricemia, ma solo in maniera marginale.

Altri trattamenti

Per tutti i pazienti è auspicabile l'assunzione di 3 L/die di liquidi, in particolare per quelli che eliminano cronicamente renella o calcoli di urato.

Anche l'alcalinizzazione dell'urina (con citrato di K 20-40 mEq per via orale 2 volte/die o acetazolamide 500 mg per via orale prima di andare a letto) è talvolta efficace nei soggetti con urolitiasi persistente da acido urico, nonostante la terapia ipouricemizzante e un'adeguata idratazione. Tuttavia, l'eccessiva alcalinizzazione dell'urina può causare la deposizione di cristalli di ossalato e di fosfato di calcio.

Per disintegrare i calcoli renali può essere necessaria la litotrissia extracorporea con onde d'urto.

I grandi tofi in aree con cute sana possono essere eliminati chirurgicamente; tutti gli altri devono scomparire lentamente con un'adeguata terapia ipouricemizzante.

Punti chiave

  • Anche se l'aumentata assunzione di purine e l'incremento della produzione sono in grado di contribuire all'iperuricemia, la causa più comune della gotta è la diminuita escrezione di urato secondaria a diuretici, a disturbi renali, o a variazioni ereditarie.

  • La gotta va sospettata in pazienti con improvvisa ed inspiegabile artrite acuta monoarticolare o oligoarticolare, in particolare se è interessato l'alluce, o vi è una precedente storia di artrite acuta improvvisa ed inspiegabile con remissione spontanea.

  • La diagnosi può essere confermata identificando cristalli aghiformi di urato, fortemente negativi alla birifrangenza, nel liquido articolare.

  • Trattare gli attacchi acuti della gotta con colchicina orale, un FANS, un corticosteroide, o una combinazione di colchicina con un FANS o un corticosteroide.

  • Diminuire il rischio di attacchi futuri prescrivendo colchicina, un FANS, o, quando necessario, farmaci per ridurre il livello di urato nel siero.

  • Somministrare farmaci che riducono l'urato sierico se i pazienti presentano tofi, > 2 riacutizzazioni della gotta per anno, urolitiasi, o più comorbilità che controindicano i farmaci utilizzati per alleviare gli attacchi acuti.

  • Ridurre i livelli di urato prescrivendo di norma l'allopurinolo o il febuxostat da soli o in combinazione con un farmaco uricosurico.

Iperuricemia asintomatica

L'iperuricemia asintomatica consiste nell'innalzamento dell'urato sierico > 7 mg/dL (> 0,42 mmol/L) in assenza di sintomatologia tipica della gotta.

Generalmente, l'iperuricemia asintomatica non necessita di trattamento. Tuttavia, nei pazienti con iperescrezione di urato a rischio di urolitiasi, si può somministrare allopurinolo.

I dati suggeriscono che l'accumulo di iperuricemia può contribuire alla progressione della malattia renale cronica, delle malattie cardiovascolari e, negli adolescenti, dell'ipertensione primaria.

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