(Vedi anche Valutazione del paziente con problemi dentali.)
Fisiopatologia
L'alitosi, il più delle volte, deriva dalla fermentazione di particelle di cibo a opera di batteri Gram-negativi anaerobi all'interno del cavo orale, che producono composti solforati volatili come solfuro di idrogeno e metilmercaptano. I batteri responsabili possono essere presenti in aree di affezione parodontale, in particolare in presenza di ulcerazione o necrosi. I microrganismi causali risiedono in profondità in tasche parodontali attorno agli elementi dentali. Nei pazienti con tessuto parodontale sano, questi batteri possono proliferare sulla parte dorsale posteriore della lingua.
I fattori che contribuiscono alla crescita eccessiva di batteri responsabili di alitosi comprendono la riduzione del flusso salivare (p. es., dovuta a malattie della parotide, alla sindrome di Sjögren, all'uso di farmaci anticolinergici), ristagno salivare, e l'aumento del pH salivare.
Alcuni alimenti o spezie, dopo la digestione, rilasciano l'odore di tali sostanze ai polmoni; l'odore esalato può risultare sgradevole agli altri. Per esempio, l'odore di aglio è notato nell'alito, da parte di altri, 2 o 3 h dopo il consumo, quindi molto tempo dopo la sua ingestione.
Eziologia
Circa l'85% dei casi deriva da patologie orali. Varie patologie sistemiche ed extraorali sono responsabili dei casi rimanenti (vedi tabella Alcune cause di alitosi).
Le cause più frequenti complessivamente sono le seguenti:
I disturbi gastrointestinali di rado causano alitosi poiché l'esofago normalmente è collassato. È errato ritenere che l'odore dell'alito rispecchi lo stato della digestione e della funzione intestinale.
Altri odori dell'alito
Numerose malattie sistemiche producono sostanze volatili individuabili nell'alito, benché non tutti gli odori particolarmente sgradevoli e pungenti sono tipicamente considerati come alitosi. La chetoacidosi diabetica provoca un alito dolce o fruttato simile all'acetone; l'insufficienza epatica provoca un odore murino o debolmente sulfureo; e l'insufficienza renale provoca un odore di urina o ammoniaca.
Alcune cause di alitosi
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Condizioni del cavo orale |
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Batteri sul dorso della lingua |
Materiale maleodorante prelevato col raschiamento della lingua, tessuto orale sano |
Valutazione clinica |
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Patologia gengivale o parodontale |
Malattia orale, spesso anche con sanguinamento e/o essudato purulento Evidente durante l'esame Spesso anamnesi di scarsa igiene orale |
Valutazione clinica Consulenza odontoiatrica |
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Carcinoma necrotico del cavo orale (raro, solitamente identificato prima che divenga necrotico) |
Lesione generalmente identificabile durante l'esame obiettivo Nei pazienti anziani, che spesso hanno un'anamnesi di uso prolungato di alcol, tabacco o entrambi |
Biopsia, TC o RM |
Patologie extraorali |
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Corpo estraneo nasale* |
Solitamente nei bambini Secrezione nasale purulenta o ematica Visibile all'esame clinico |
Valutazione clinica Talvolta diagnostica per immagini |
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Carcinoma necrotico rinofaringeo* |
Fastidio alla deglutizione |
Valutazione clinica |
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Infezione necrotica polmonare (p. es., ascesso polmonare, bronchiectasie, corpo estraneo) |
Tosse produttiva Febbre |
RX torace Colture dell'escreto Talvolta TC o broncoscopia |
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Alitosi psicogena |
Odore sgradevole non avvertito da altri Spesso anamnesi di altri sintomi ipocondriaci |
Valutazione clinica |
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Infezione sinusale* |
Secrezioni nasali purulente Dolore faciale, cefalea, o entrambi |
Valutazione clinica Talvolta TC |
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Cibo non digerito, rigurgitato in posizione coricata o piegandosi in avanti |
Registrazione video di bolo baritato o endoscopia gastrointestinale superiore |
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Sostanze ingerite† |
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Bevande alcoliche, aglio, cipolle, tabacco |
Uso evidente all'anamnesi |
Valutazione clinica Studi di prevenzione |
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Il *cattivo odore è in genere più pungente dal naso che dalla bocca. |
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†Tipicamente, una diagnosi di esclusione dopo che l'esame obiettivo abbia escluso altre cause. |
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Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve verificare la durata e la gravità dell'alitosi (indicando se altre persone hanno notato o si sono lamentate della stessa), l'adeguatezza dell'igiene orale del paziente, e la relazione dell'alitosi con l'ingestione di alimenti causali (vedi tabella Alcune cause di alitosi).
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui secrezione nasale o cefalee (sinusiti, corpi estranei nasali); tosse grassa e febbre (infezione polmonare), e rigurgiti di cibo non digerito quando sdraiati o chinati (diverticolo di Zenker). Fattori predisponenti come la secchezza della bocca, degli occhi o di entrambi (sindrome di Sjögren) devono essere individuati.
L'anamnesi patologica remota deve indagare circa la durata e l'entità dell'abuso di alcol e tabacco. L'anamnesi farmacologica deve espressamente indagare sull'utilizzo di farmaci che possano causare secchezza delle fauci (p. es., quelli con effetti anticolinergicivedi tabella Alcune cause di xerostomia).
Esame obiettivo
I parametri vitali sono analizzati, in particolare per valutare la presenza di febbre.
Il naso è esaminato alla ricerca di secrezioni e corpi estranei.
La bocca è esaminata alla ricerca di segni di patologia parodontale, infezione dentaria e carcinomi. Si riscontrano segni di visibile secchezza (p. es., se la mucosa è secca, appiccicosa o umida, e se la saliva è schiumosa, filante o di aspetto normale).
La faringe è esaminata alla ricerca di segni di infezione e cancro.
Sniff test
Viene condotto uno sniff test dell'aria espirata. In generale, se la causa di alitosi è orale si evidenzia un odore pungente, di putrefazione, mentre se la causa è dovuta a patologie sistemiche si evidenzia un odore più subdolo anomalo. Idealmente, per 48 h prima dell'esame, il paziente deve evitare di mangiare cipolle o aglio e per 2 h prima deve astenersi dal mangiare, masticare, bere, fare gargarismi, sciacqui o fumare. Durante l'esame, il paziente espira a 10 cm dal naso dell'esaminatore, prima attraverso la bocca e poi con la bocca chiusa. Il cattivo odore che viene percepito come peggiore dalla bocca suggerisce un'eziologia orale; il cattivo odore che viene percepito come peggiore dal naso suggerisce un'eziologia nasale o sinusale. Un cattivo odore analogo attraverso bocca e naso suggerisce una causa sistemica o polmonare.
Se la sede di origine è incerta, si esegue un raschiamento della parte posteriore della lingua con un cucchiaio di plastica. Dopo 5 secondi, il cucchiaio è fiutato a 5 cm dal naso dell'esaminatore; un cattivo odore suggerisce che il cattivo odore è causato dai batteri della lingua.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Poiché le cause orali sono di gran lunga le più frequenti, si deve supporre che qualsiasi patologia orale visibile sia la causa di alitosi in pazienti senza sintomi o segni extraorali e deve essere consultato un dentista. Quando sono coinvolte altre patologie, i dati clinici spesso suggeriscono una diagnosi (vedi tabella Alcune cause di alitosi).
Nei pazienti i cui sintomi sembrano correlati all'assunzione di alcuni cibi e bevande e che non hanno altri reperti, una prova di esclusione (seguita da uno sniff test) può chiarire la diagnosi.
Esami
Non si devono intraprendere complesse valutazioni diagnostiche a meno che anamnesi ed esame obiettivo non suggeriscano una patologia di base (vedi tabella Alcune cause di alitosi). Test portatili per il monitoraggio dei solfuri, gascromatografia ed esami chimici dei prelievi, per raschiamento dalla lingua, sono disponibili, ma preferibilmente è meglio affidarsi ai protocolli di ricerca o a un ambulatorio odontoiatrico specializzato che si occupi in modo particolare della valutazione e del trattamento dell'alitosi.
Trattamento
Le patologie di base devono essere trattate.
Se la causa è orale, il paziente deve essere visitato da un dentista per una pulizia professionale e il trattamento di patologie gengivali e carie. La terapia domiciliare comprende un miglioramento dell'igiene orale, compreso uso di filo interdentale, spazzolino da denti e pulizia della lingua con lo spazzolino o uno strumento apposito. I collutori sono di beneficio limitato, ma alcuni con formulazioni antiossidanti (tipicamente contenenti biossido di cloro) hanno mostrato un maggiore successo a breve termine. Se il paziente ha una storia di abuso di alcol, devono essere usati collutori analcolici. L'alitosi psicogena può richiedere un consulto psichiatrico.
Elementi di geriatria
I pazienti anziani hanno maggiore probabilità di assumere farmaci che causano secchezza delle fauci, il che rende difficoltosa l'igiene orale (come anche una limitata destrezza manuale e condizioni come l'artrite reumatoide e il morbo di Parkinson) e quindi porta ad alitosi, ma, per altri versi, essi non sono più suscettibili di altri soggetti nei confronti della comparsa dell'alitosi stessa. Inoltre, i carcinomi orali sono più frequenti con l'invecchiamento, e rappresentano un motivo di attenzione maggiore nei pazienti anziani rispetto a quelli giovani.
Punti chiave
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La maggior parte delle alitosi deriva dalla fermentazione di particelle di cibo da parte di batteri anaerobi Gram-negativi che risiedono intorno ai denti e sul dorso della lingua.
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Le patologie extraorali possono causare alitosi, ma sono spesso accompagnate da reperti suggestivi.
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È errato ritenere che l'odore dell'alito rispecchi lo stato della digestione e della funzione intestinale.
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I collutori offrono soltanto un breve beneficio.
