Durante le prime 20 settimane di gravidanza, il 20-30% delle donne ha sanguinamenti vaginali; in circa la metà, la gravidanza termina con un aborto spontaneo. Se questo non si verifica immediatamente, sono possibili problemi più gravi con l’avanzare della gravidanza. Ad esempio, il peso del bambino alla nascita può essere basso oppure si può verificare un parto prematuro (parto pretermine), il bambino può morire prima del parto (morte in utero), durante o subito dopo la nascita. In caso di sanguinamento abbondante, la pressione arteriosa può diventare pericolosamente bassa, con conseguente collasso. Tuttavia, molte donne con lieve sanguinamento nelle fasi iniziali della gravidanza hanno una gravidanza e un parto sani.
La quantità di sangue può variare da qualche macchia a una quantità consistente, fatto che desta sempre preoccupazione, in quanto anche le macchie o il leggero sanguinamento possono indicare un disturbo grave.
Cause
Il sanguinamento vaginale nelle prime fasi della gravidanza può dipendere da disturbi legati alla gravidanza stessa (ostetrici) oppure no (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza).
La causa più comune di sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza è
L’aborto spontaneo può essere classificato in vari gradi: può esserci l’eventualità che si verifichi (minaccia di aborto) oppure essere certo (aborto inevitabile); il contenuto dell’utero (feto e placenta) può essere espulso completamente (aborto completo) o in parte (aborto incompleto), può essere stato infettato prima, durante o dopo l’aborto (aborto settico); il feto può morire nell’utero e rimanervi (mancato aborto). Qualunque sia il tipo di aborto all’inizio della gravidanza, causa sanguinamento vaginale.
La causa più pericolosa di sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza è
la rottura di una gravidanza in una posizione anomala (gravidanza ectopica), vale a dire non impiantata nelle sede normale, cioè l’utero, ma in un’altra, ad esempio le tube di Falloppio
Un’altra causa pericolosa ma meno comune è la rottura di una cisti del corpo luteo. Dopo aver rilasciato l’ovulo, la struttura che lo rilascia (il corpo luteo), anziché rompersi e scomparire come dovrebbe, può riempirsi di liquido o sangue.
La rottura di una gravidanza ectopica o di una cisti del corpo luteo causa un sanguinamento abbondante tanto da condurre a un collasso.
Fattori di rischio
I fattori di rischio di aborto spontaneo includono i seguenti:
Età superiore ai 35 anni
uno o più aborti spontanei in gravidanze precedenti
uso di stupefacenti come cocaina, consumo di alcol o di quantità elevate di caffeina
anomalie dell'utero, come fibromi, cicatrizzazione o un utero di forma anomala
Problemi medici scarsamente controllanti come diabete, malattie tiroidee o lupus
I fattori di rischio di gravidanza ectopica comprendono
una precedente gravidanza ectopica (il fattore di rischio più importante)
un precedente intervento chirurgico addominale, in particolare per la sterilizzazione permanente (legatura delle tube)
una pregressa infezione sessualmente trasmessa o malattia infiammatoria pelvica
Fumo di sigaretta
uso di un dispositivo intrauterino (Intrauterine Device, IUD)
Età superiore ai 35 anni
un’anamnesi di infertilità, uso di farmaci per la fertilità o di tecniche di procreazione assistita (fecondazione in vitro)
svariati partner sessuali
lavanda vaginale
Valutazione
I medici stabiliscono innanzitutto se la causa del sanguinamento vaginale sia una gravidanza ectopica.
Segnali d’allarme
Nelle donne in gravidanza che hanno sanguinamento vaginale, i seguenti sintomi sono fonte di preoccupazione:
svenimenti, stordimento o battito cardiaco accelerato, sintomi che indicano una pressione sanguigna molto bassa
perdita di notevoli quantità di sangue o sangue contenente tessuto o grossi coaguli
forte dolore addominale che peggiora con il movimento o il cambiamento di posizione
febbre, brividi e secrezione vaginale che contiene pus misto a sangue
Quando rivolgersi a un medico
È opportuno che le donne che presentano segnali d’allarme consultino immediatamente un medico.
Le donne che non presentano segnali d’allarme devono consultare un medico nell’arco di 48-72 ore.
Come si comporta il medico
Il medico si informa su sintomi e anamnesi medica (compresi precedenti gravidanze, aborti spontanei e volontari, fattori di rischio di gravidanza ectopica e aborto spontaneo). Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi spesso suggeriscono al medico una causa e gli eventuali esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche de sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza).
Il medico si informa sul sanguinamento in termini di:
entità (ad esempio quanti assorbenti vengono usati in un’ora)
eventuale presenza di grumi o tessuto
eventuale compresenza di dolore
In tal caso, il medico chiede quando e come è iniziato, dove si verifica, quanto dura, se è acuto o sordo, e se è costante o intermittente.
Durante l’esame obiettivo, il medico controlla dapprima la febbre e i segni di una perdita considerevole di sangue, come battito cardiaco accelerato e pressione sanguigna bassa. Quindi procede a un esame pelvico, per controllare se la cervice (la parte inferiore dell’utero) ha iniziato ad aprirsi (dilatarsi) per consentire il passaggio del feto. Gli eventuali tessuti presenti (probabilmente dovuti a un aborto) vengono asportati e inviati al laboratorio per le analisi.
Quindi il medico preme delicatamente sull’addome per verificare se è sensibile al tatto.
Esami
Durante la visita, i medici possono utilizzare un dispositivo ecodoppler manuale, collocato sull’addome della donna per controllare il battito cardiaco del feto.
Se il test di gravidanza casalingo indica una gravidanza, ma questa non è stata confermata da un operatore sanitario, si procede con un test di gravidanza sulle urine.
Una volta confermata la gravidanza, si eseguono vari test:
Gruppo sanguigno e fattore Rh (positivo o negativo)
In genere, ecografia
di solito, esami del sangue per misurare i livelli di un ormone (gonadotropina corionica umana, o hCG) prodotto dalla placenta all’inizio della gravidanza
Lo stato Rh viene determinato perché una donna in gravidanza con sangue Rh-negativo deve essere trattata con l’immunoglobulina Rho(D) in caso di sanguinamento vaginale, Tale terapia è necessaria per impedire che produca anticorpi che possono attaccare i globuli rossi del feto in successive gravidanze (vedere Incompatibilità Rh).
Se il sanguinamento è consistente (più di una tazza circa), i medici possono anche prescrivere un emocromo completo (EC) ed esami per individuare anticorpi anomali o per confrontare il sangue (al fine di determinare se il gruppo sanguigno della donna è compatibile con quello di un donatore qualora fosse necessaria una trasfusione). In caso di notevole perdita di sangue o collasso, si eseguono analisi del sangue per verificare se la coagulazione del sangue è normale.
L’ecografia viene solitamente eseguita mediante l’inserimento in vagina di una sonda ecografica. L’ecografia è in grado di individuare una gravidanza in utero e registrare il battito cardiaco dopo circa sei settimane di gestazione. Se dopo questo periodo il battito cardiaco è assente, viene diagnosticato l’aborto spontaneo. Se si avverte il battito, l’aborto è molto meno probabile, ma non impossibile.
L’ecografia può anche aiutare a identificare quanto segue:
un aborto incompleto, infetto o non individuato
eventuali pezzi della placenta o di altri tessuti correlati alla gravidanza rimasti in utero
una cisti del corpo luteo rotta
una mole idatiforme o un’altra forma di malattia trofoblastica gestazionale
Talvolta una gravidanza ectopica, a seconda della sede in cui si è impiantata e delle dimensioni
La misurazione dei livelli di hCG aiutano nell’interpretazione dei risultati dell’ecografia e a distinguere una gravidanza normale da una gravidanza ectopica. Se la probabilità di rottura di una gravidanza ectopica è bassa, vengono misurati spesso i livelli di hCG e l'ecografia viene ripetuta al bisogno. Se la probabilità di una gravidanza ectopica rotta è moderata o alta, i medici praticano una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico e vi inseriscono una sonda di visualizzazione (laparoscopio), per osservare direttamente l’utero e le strutture circostanti (laparoscopia) e verificare quindi la presenza di una gravidanza ectopica.
Trattamento
Se il sanguinamento è abbondante, in caso di collasso o probabilità di gravidanza ectopica, una della prime cose che i medici fanno consiste nell’inserire un grosso catetere venoso in modo da poter rapidamente trasfondere sangue.
Se il sanguinamento origina da un disturbo, è opportuno trattare quest’ultimo, se possibile. Ad esempio, si ricorre immediatamente all’intervento chirurgico in caso di rottura della gravidanza ectopica.
Sebbene i medici generalmente raccomandino il riposo a letto in caso di minaccia di aborto, non vi sono prove che questa soluzione sia efficace. Si consiglia l’astensione dai rapporti sessuali, sebbene non siano chiaramente connessi con l’aborto spontaneo.
Punti principali
La causa più frequente di sanguinamento all’inizio della gravidanza è l’aborto spontaneo,
mentre la causa più grave è la gravidanza ectopica.
Se la gestante avverte battito cardiaco accelerato, ha svenimenti o vertigini, deve rivolgersi immediatamente al medico.
Si eseguono esami del sangue per determinare se il sangue sia Rh-positivo o Rh-negativo, poiché in casi di sanguinamento vaginale di una donna in gravidanza con sangue Rh-negativo è necessario somministrare immediatamente immunoglobulina Rho(D) per impedirle di produrre anticorpi che in gravidanze successive possano attaccare i globuli rossi del feto.