Multiple myeloma adalah kanker sel plasma di mana sel plasma abnormal berkembang biak secara tidak terkendali di sumsum tulang dan terkadang di bagian tubuh lainnya.
Orang sering mengalami nyeri tulang dan fraktur, dan mereka juga mungkin mengalami masalah ginjal, sistem kekebalan tubuh yang melemah (imunokompromi), kelemahan, dan kebingungan.
Diagnosis dibuat dengan mengukur jumlah berbagai jenis antibodi dalam darah dan urine dan dikonfirmasi dengan biopsi sumsum tulang.
Pengobatan umumnya mencakup beberapa kombinasi zat kemoterapi konvensional, kortikosteroid, dan satu atau lebih dari yang berikut ini: inhibitor proteasom (seperti bortezomib, carfilzomib, atau ixazomib), agen imunomodulatori (seperti lenalidomida, thalidomida, pomalidomida, atau venetoklonaks), selineksor inhibitor ekspor nuklir, atau antibodi monoklonal (termasuk daratumumab, isatuximab, atau elotuzumab).
Sel plasma berkembang dari sel B (limfosit B), suatu jenis sel darah putih yang biasanya menghasilkan antibodi (imunoglobulin). Antibodi adalah protein yang membantu tubuh melawan infeksi. Jika sel plasma tunggal berlipat ganda secara berlebihan, maka gugus sel genetika identik yang dihasilkan (disebut klon) menghasilkan kuantitas besar dari satu jenis antibodi. Karena antibodi ini dibuat dengan satu klon, antibodi ini disebut antibodi monoklonal dan juga dikenal sebagai protein-M. (Lihat juga Gambaran Umum Tentang Gangguan Sel Plasma.)
Usia rata-rata orang dengan multiple myeloma adalah sekitar 70 tahun. Meskipun penyebabnya tidak pasti, peningkatan kejadian multiple myeloma di antara kerabat dekat menunjukkan bahwa faktor keturunan turut berperan. Paparan terhadap radiasi dianggap sebagai kemungkinan penyebab, seperti halnya paparan terhadap benzena dan pelarut lainnya.
Biasanya, sel plasma jumlahnya kurang dari 1% sel dalam sumsum tulang. Pada multiple myeloma, biasanya sebagian besar elemen sumsum tulang adalah sel plasma bersifat kanker. Kelebihan sel plasma kanker ini dalam sumsum tulang menyebabkan meningkatnya produksi protein yang menekan perkembangan elemen sumsum tulang normal lainnya, termasuk sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit (partikel seperti sel yang membantu tubuh membentuk bekuan darah). Selain memproduksi antibodi monoklonal dalam jumlah besar, produksi antibodi normal dan defensif sangat berkurang.
Sering kali, pengumpulan sel plasma kanker berkembang menjadi tumor di dalam tulang. Sel-sel kanker juga mengeluarkan zat yang menyebabkan hilangnya tulang, paling sering di tulang panggul, tulang belakang, tulang rusuk, dan tengkorak. Tidak sering, tumor ini berkembang di area selain tulang, terutama di paru-paru, hati, dan ginjal.
Gejala-gejala Multiple Myeloma
Karena tumor sel plasma sering menyerang tulang, dapat timbul nyeri tulang, sering kali di punggung, tulang rusuk, dan panggul. Gejala-gejala lain akibat komplikasi.
Komplikasi
Fraktur dapat terjadi jika tumor sel plasma menyebabkan hilangnya kepadatan tulang (osteopenia atau osteoporosis) dan melemahnya tulang.
Selain itu, kalsium yang dilepaskan dari tulang dapat menyebabkan kadar kalsium dalam darah yang sangat tinggi, sehingga dapat menyebabkan konstipasi, meningkatnya frekuensi buang air kecil, gangguan ginjal, rasa lemah, dan kebingungan.
Penurunan produksi sel darah merah sering menyebabkan anemia, yang menyebabkan kelelahan, lemah, dan pucat (pallor) dan dapat menyebabkan masalah jantung. Penurunan produksi sel darah putih menyebabkan infeksi berulang, yang dapat menyebabkan demam dan menggigil. Penurunan produksi trombosit mengganggu kemampuan darah untuk menggumpal dan menyebabkan mudah memar atau perdarahan.
Potongan antibodi monoklonal, yang dikenal sebagai rantai ringan, sering kali berakhir di sistem pengumpulan ginjal, kadang-kadang merusaknya secara permanen dengan mengganggu fungsi penyaringannya dan menyebabkan gagal ginjal. Bagian rantai ringan antibodi dalam urine (atau darah) disebut protein Bence Jones. Peningkatan jumlah sel kanker yang tumbuh dapat menyebabkan produksi berlebihan dan ekskresi asam urat dalam urine, yang dapat menyebabkan batu ginjal. Penyimpan jenis potongan antibodi tertentu di ginjal atau organ lain dapat menyebabkan amiloidosis, gangguan serius lain yang ditemukan pada sejumlah kecil orang dengan multiple myeloma.
Dalam kasus yang jarang terjadi, multiple myeloma mengganggu aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki, hidung, ginjal, dan otak karena darah menebal (sindrom hiperviskositas).
Diagnosis Multiple Myeloma
Tes laboratorium
Biopsi sumsum tulang
Sinar-X atau penelitian pencitraan lainnya (pencitraan resonansi magnetik, dan tomografi emisi positron yang dikombinasikan dengan tomografi terkomputasi)
Multiple Myeloma dapat ditemukan bahkan sebelum orang mengalami gejala, ketika tes laboratorium yang dilakukan karena alasan lain menunjukkan peningkatan kadar protein dalam darah atau protein dalam urine, atau sinar-x yang dilakukan karena alasan lain menunjukkan adanya keropos tulang pada area spesifik. Kehilangan tulang dapat meluas atau, lebih sering, muncul sebagai area berlubang (punched-out) pada tulang yang terisolasi.
Multiple myeloma kadang dicurigai terjadi karena beberapa gejala, seperti nyeri punggung atau nyeri tulang di lokasi lain, kelelahan, demam, dan memar. Tes darah yang dilakukan untuk menyelidiki gejala tersebut dapat menunjukkan bahwa seseorang menderita anemia, penurunan jumlah sel darah putih, penurunan jumlah trombosit, atau gagal ginjal.
Tes laboratorium yang paling berguna adalah elektroforesis protein dan imunofiksasi serum dan urine. Tes-tes ini mendeteksi dan mengidentifikasi kelimpahan satu jenis antibodi yang ditemukan pada kebanyakan orang yang memiliki multiple myeloma. Dokter juga mengukur kadar berbagai jenis antibodi, terutama IgG dan IgA. IgM, IgD, dan khususnya multiple myeloma jenis IgE jarang terjadi. Kadar kalsium biasanya juga diukur.
Spesimen urine yang dikumpulkan selama periode 24 jam dianalisis untuk mengetahui jumlah dan jenis protein di dalamnya. Protein Bence Jones, yang mewakili bagian dari antibodi monoklonal, ditemukan dalam urine dari setengah orang yang memiliki multiple myeloma.
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi dilakukan untuk mengonfirmasi diagnosis. Pada orang dengan multiple myeloma, spesimen sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang tersusun abnormal dalam lembaran dan gugus. Sel individu juga bisa tampak abnormal.
Selain itu, tes darah lainnya berguna dalam menentukan seberapa parah stadium multiple myeloma tersebut (penentuan stadium). Perubahan tertentu dalam kadar protein spesifik (misalnya, kadar mikroglobulin beta-2 yang lebih tinggi dan kadar albumin yang lebih rendah) dalam darah seseorang ketika penyakit didiagnosis biasanya menunjukkan kemungkinan harapan hidup yang lebih pendek dan cenderung memengaruhi keputusan pengobatan. Selain itu, abnormalitas kromosom spesifik dan kadar dehidrogenase laktat serum yang lebih tinggi memprediksi kelangsungan hidup yang diperpendek.
Meskipun temuan sinar-x menunjukkan diagnosis, diperlukan pencitraan tambahan untuk menentukan tulang apa saja yang terpengaruh. Sinar-X seluruh tubuh (survei kerangka) biasanya dilakukan. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) atau tomografi emisi positron (PET) yang dikombinasikan dengan tomografi terkomputasi (CT) juga dapat dilakukan untuk memeriksa lokasi tertentu dari nyeri tulang.
Pengobatan Untuk Multiple Myeloma
Beberapa kombinasi dari berbagai jenis obat-obatan (misalnya, kortikosteroid dengan salah satu agen imunomodulatori thalidomide, lenalidomide atau pomalidomide, dan/atau penghambat proteasom bortezomib, carfilzomib, atau ixazomib, atau selinexor penghambat ekspor nuklir). Selain itu, agen kemoterapi tradisional juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan jenis obat ini.
Antibodi monoklonal (misalnya, elotuzumab, isatuximab, dan daratumumab) yang paling umum dikombinasikan dengan kortikosteroid dan agen imunomodulatori atau inhibitor proteasom
Kemungkinan transplantasi sel punca (juga disebut transplantasi sel hematopoietik)
Kemungkinan terapi radiasi untuk mengobati nyeri tulang
Pengobatan untuk komplikasinya
Multiple myeloma tetap tidak dapat disembuhkan meskipun ada kemajuan besar dalam terapi. Pengobatan ditujukan untuk mencegah atau meredakan gejala dan komplikasi, menghancurkan sel plasma abnormal, dan memperlambat perkembangan gangguan.
Pengobatan biasanya tidak dimulai hingga orang tersebut mengalami gejala atau komplikasi, meskipun orang-orang tertentu dengan fitur risiko tinggi yang asimtomatik dan tidak memiliki komplikasi yang jelas juga dapat perlu memulai pengobatan. Fitur-fitur berisiko tinggi ini mencakup tingkat penyakit yang lebih tinggi, kadar protein tertentu dalam darah, dan kelainan genetik spesifik pada sel tumor.
Beberapa obat yang berbeda biasanya digunakan untuk memperlambat perkembangan multiple myeloma dengan membunuh sel plasma abnormal. Dokter menggunakan kombinasi obat yang berbeda tergantung pada karakteristik myeloma dan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk transplantasi sel punca atau tidak. Kombinasi dapat mencakup obat-obatan dari lebih dari satu atau masing-masing hal berikut:
Zat imunomodulator (talida, lenalidomida, atau pomalidomida), dan/atau inhibitor proteasom (bortezomib, carfilzomib, atau ixazomib), ditambah kortikosteroid (seperti deksametason, prednison, atau metilprednisolon)
Agen kemoterapi yang lebih tradisional
Antibodi monoklonal elotuzumab, isatuximab, dan daratumumab
Beberapa obat lain yang digunakan menargetkan sel B atau sel darah putih lainnya. Obat-obatan ini meliputi idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel, elranatamab, talquetamab, dan teclistamab; meskipun bisa efektif, obat-obatan ini dapat meningkatkan risiko infeksi parah. Venetoclax efektif untuk orang-orang yang memiliki abnormalitas gen tertentu.
Agen kemoterapi tradisional mencakup agen alkilasi (melfalan, siklofosfamida, atau bendamustin) dan antrasiklin (doksorubisin atau formulasi liposomal pegilasi). Karena kemoterapi membunuh sel normal serta sel abnormal, jumlah sel darah orang tersebut dipantau dan dosis disesuaikan jika jumlah sel darah putih normal dan trombosit menurun terlalu banyak.
Kadang-kadang dokter merekomendasikan transplantasi sel punca untuk orang-orang yang memiliki kesehatan dasar yang baik dan yang myelomanya telah merespons beberapa siklus pengobatan dengan obat-obatan. Sel punca (sel tidak khusus yang berubah menjadi sel darah belum matang, yang akhirnya matang menjadi sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit) diambil dari darah orang tersebut sebelum diberikan kemoterapi dosis tinggi. Sel punca ini kemudian dikembalikan (ditransplantasikan) kepada orang tersebut setelah pengobatan dosis tinggi. Umumnya, prosedur ini diperuntukkan bagi mereka yang berusia kurang dari 70 tahun. Meskipun demikian, banyak kombinasi obat yang sangat efektif, sehingga transplantasi sel punca jarang digunakan.
Analgesik yang kuat dan terapi radiasi yang diarahkan pada tulang yang terpengaruh dapat membantu meredakan nyeri tulang, yang bisa jadi parah. Terapi radiasi juga dapat mencegah berkembangnya fraktur. Meskipun demikian, terapi radiasi dapat merusak fungsi sumsum tulang, yang dapat membuat pengobatan dengan obat antimieloma terlalu berisiko untuk dilakukan.
Pemberian pamidronat intravena bulanan (bisfosfonat—obat yang memperlambat hilangnya kepadatan tulang) atau asam zoledronat, yang lebih kuat, dapat mengurangi terjadinya komplikasi tulang, dan sebagian besar orang dengan mieloma multipel menerima obat-obatan ini sebagai bagian dari pengobatan mereka selama sisa hidup mereka. Orang yang tidak menoleransi asam zoledronat atau memiliki fungsi ginjal yang buruk dapat meminum dosis denosumab bulanan. Orang didorong untuk meminum suplemen kalsium dan vitamin D untuk membantu mengurangi keropos tulang selama mereka tidak memiliki kadar kalsium yang tinggi dalam darah mereka, dan dokter mendorong mereka untuk tetap aktif karena tindakan ini membantu mencegah keropos tulang. Bed rest (istirahat ranjang) yang berkepanjangan cenderung mempercepat keropos tulang dan membuat tulang lebih rentan terhadap fraktur. Sebagian besar orang dapat menikmati gaya hidup normal yang mencakup sebagian besar aktivitas.
Minum banyak cairan akan mengencerkan urine dan membantu mencegah dehidrasi, yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Orang yang mengalami masalah ginjal dapat memperoleh manfaat dari penggantian plasma untuk menghilangkan protein abnormal (rantai ringan) yang bertanggung jawab atas kerusakan ginjal.
Orang yang memiliki tanda-tanda infeksi—demam, menggigil, batuk sputum produktif, atau area kulit memerah—harus segera mendapatkan penanganan medis karena mereka mungkin membutuhkan antibiotik. Orang juga mungkin berisiko terinfeksi virus herpes zoster, terutama jika diobati dengan obat antimyeloma spesifik, seperti inhibitor proteasom (termasuk bortezomib, carfilzomib, atau ixazomib) atau antibodi monoklonal (termasuk daratumumab atau elotuzumab). Obat antivirus oral yang disebut asiklovir yang diminum dalam jangka panjang dapat membantu mencegah infeksi herpes. Karena orang-orang mengalami peningkatan risiko infeksi, mereka harus menerima vaksin pneumokokus, vaksin influenza, vaksin COVID-19, dan vaksin cacar api (herpes zoster).
Orang yang menderita anemia parah mungkin memerlukan transfusi sel darah merah. Eritropoietin atau darbepoietin, obat-obatan yang menstimulasi pembentukan sel darah merah, dapat mengobati anemia secara memadai pada beberapa orang. Beberapa orang dengan anemia juga dapat memperoleh manfaat dari suplemen zat besi.
Kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat diobati dengan cairan intravena dan sering membutuhkan bisfosfonat intravena. Menghindari vitamin D dan makanan yang mengandung kalsium juga membantu mengurangi peningkatan kadar kalsium.
Orang yang memiliki kadar asam urat tinggi dalam darah atau penyakit yang meluas dapat memperoleh manfaat dari alourinol atau rasburicase, obat-obatan yang menghambat produksi asam urat tubuh, yang dapat merusak ginjal.
Prognosis Multiple Myeloma
Tidak ada penyembuhan untuk multiple myeloma, tetapi kebanyakan orang merespons terhadap pengobatan. Jumlah pengobatan yang efektif telah meningkat, dan akibatnya, banyak orang hidup lebih dari 10 tahun setelah diagnosis. Namun, waktu kelangsungan hidup sangat bervariasi, tergantung pada fitur tertentu pada saat diagnosis, termasuk
Masalah ginjal
Kadar darah protein tertentu, termasuk beta 2-mikroglobulin, albumin serum, dan laktat dehidrogenase (LDH)
Karakteristik genetik pada sel plasma kanker, termasuk abnormalitas kromosom spesifik dan perubahan gen
Obat-obatan yang lebih baru telah memperpanjang kelangsungan hidup pada orang-orang dengan multiple myeloma. Selain itu, bifosfonat yang diberikan melalui infus setiap bulan untuk mengurangi komplikasi tulang, zat-zat yang menstimulasi produksi sel darah (faktor pertumbuhan) untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan putih, dan pereda nyeri yang lebih baik, juga telah meningkatkan kualitas hidup.
Terkadang, orang yang bertahan hidup selama bertahun-tahun setelah pengobatan multiple myeloma yang sukses akan mengalami leukemia atau kehilangan fungsi sumsum tulang yang tidak dapat dipulihkan. Komplikasi yang terlambat ini dapat terjadi akibat kemoterapi dan sering kali menyebabkan anemia berat dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi dan perdarahan.
Karena multiple myeloma pada akhirnya bersifat fatal, orang dengan multiple myeloma sebaiknya berdiskusi tentang perawatan pada akhir hidup yang melibatkan dokter dan keluarga serta teman yang sesuai. Poin-poin untuk diskusi dapat mencakup arahan di muka, penggunaan tabung makan, dan pereda nyeri.
