El examen físico del adulto mayor debe incluir todos los sistemas principales, pero con especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis (véase también Generalidades sobre la evaluación del adulto mayor y Antecedentes en el adulto mayor).
La observación del paciente y sus movimientos (p. ej., deambulación en el consultorio, sentarse o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la mesa de examen, ponerse o sacarse las medias y los zapatos) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su higiene personal (p. ej., vestimenta, limpieza, olor) puede aportar información sobre el estado mental y la capacidad de cuidar de sí mismo.
Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla; no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder fácilmente; un banquito puede ayudarlo. Los pacientes debilitados no deben dejarse solos en la camilla. Ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.
El médico debe describir el aspecto general del paciente (p. ej., cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, debe tomarse nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.
Signos vitales en un adulto mayor
En cada consulta debe registrarse el peso. Mientras se toma, los pacientes con problemas de equilibrio pueden tener que sostenerse de barras ubicadas cerca o sobre la balanza. La altura se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.
También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.
Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra idealmente durante 30 segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado que numerosos factores pueden alterar la presión arterial, es mejor medirla varias veces tras descansos de > 5 minutos.
La presión arterial puede sobreestimarse en los pacientes ancianos porque sus arterias son más rígidas. Esta rara condición, denominada seudohipertensión arterial, debe sospecharse si el paciente experimenta mareos después de comenzar a recibir antihipertensivos o de aumentar sus dosis para tratar la hipertensión arterial sistólica persistente.
En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática dado que es frecuente (1). La presión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego, tras haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la presión arterial sistólica disminuye ≥ 20 mmHg una vez que el paciente se pone de pie o se detectan síntomas de hipotensión, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se evalúan pacientes hipovolémicos o sintomáticos.
La frecuencia respiratoria de los adultos mayores difiere según la salud y la situación de vida. La frecuencia respiratoria normal de los adultos mayores que viven de forma independiente es de 12 a 18 respiraciones por minuto, mientras que la de aquellos que necesitan atención a largo plazo es mayor (p. ej., 16 a 25 respiraciones por minuto) (2).
Referencias de los signos vitales
1. Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117–122, 2020.
2. McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626–627, 1982. doi: 10.1136/bmj.284.6316.626
Piel y uñas en un adulto mayor
En la inspección inicial puede evaluarse el color (rubor normal, palidez, cianosis). El examen incluye la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y lesiones por presión. En los ancianos, deben considerarse los siguientes elementos:
Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.
El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos con el envejecimiento.
Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de medialuna son hallazgos normales en los ancianos.
Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento asociado con el paso de los años.
Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.
El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis, que es una infección micótica.
Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren una "uña encarnada" (onicocriptosis).
Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie puntiforme, indican psoriasis.
Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.
Cabeza y cuello en un adulto mayor
Cara
Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:
Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior
Descenso del mentón
Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello
Arrugas
Piel seca
Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón
Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un tratamiento inmediatos.
Nariz
El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal relacionado con la edad. Puede hacer que los cartílagos laterales superior e inferior se separen, agrandando y alargando la nariz.
Ojos
Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:
Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos). En consecuencia, el enoftalmos no se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Este signo se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica.
Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)
Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)
Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)
Arco senil (anillo blanco en el limbo)
Adelgazamiento de la retina debido a una disminución del número de neuronas
Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos. La lente (cristalino) se vuelve más densa, lo que dificulta la visión con luz tenue. Además, la lente adquiere un tono amarillo, lo que resulta en pérdida del contraste y cambios en la forma en que se perciben los colores.
El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una cartilla de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante confrontación, es decir que se le debe pedir al paciente que mire al examinador de manera de poder determinar diferencias entre el campo visual del examinador y el del paciente. No obstante, esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos visuales. En ocasiones, se realiza una tonometría en los sitios de atención primaria, aunque esta prueba suele estar a cargo del oftalmólogo o el optometrista como parte del examen ocular habitual o del oftalmólogo cuando recibe al paciente derivado debido a un probable glaucoma sospechado en la evaluación clínica.
La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. Los hallazgos pueden resultar irrelevantes salvo en presencia de una enfermedad, dado que el aspecto de la retina no cambia demasiado con el envejecimiento. En los ancianos, el aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila, porque el envejecimiento a menudo produce atrofia cortical; el edema de papila es más frecuente cuando la presión se eleva en forma excesiva. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular.
En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años dado que este examen puede ser mucho más sensible para detectar ciertas enfermedades oculares frecuentes (p. ej., glaucoma, cataratas, enfermedades retinianas).
Oídos
El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un paciente usa un audífono externo, este debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubulatura plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse, lo que se confirma por la ausencia de silbido (retroalimentación) cuando se eleva el volumen del audífono.
Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil, si es posible, porque los sonidos de prueba están estandarizados; por lo tanto, esta evaluación puede ser útil cuando el paciente es cuidado por varios profesionales de la salud.
Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y familiar, o se le puede hacer el Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE), una herramienta de auto-evaluación diseñada para determinar los efectos de la pérdida de audición sobre la vida emocional y social del anciano. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.
Boca
La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir
Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento
Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía
Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una enfermedad gingival o periodontal
Mal aliento: que es posible que indique trastornos bucales (p. ej., caries, periodontitis), otra infección (p. ej., del seno) o, a veces, un trastorno pulmonar
Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación; sin embargo, el aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.
Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.
Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, en particular en pacientes deshidratados; el pus puede expresarse a través del conducto de Stensen cuando hay parotiditis bacteriana. Los microorganismos causales suelen ser estafilococos.
En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección micótica.
Articulación temporomandibular
La articulación temporomandibular debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.
Cuello
Se examina la glándula tiroides, que se encuentra en la parte frontal del cuello alrededor de la tráquea para detectar agrandamiento y nódulos.
Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la arteria carótida sugieren una ateroesclerosis sistémica y predicen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que de accidente cerebrovascular-(1). No se ha definido con precisión si los pacientes asintomáticos con soplos carotídeos requieren evaluación o tratamiento para enfermedad cerebrovascular.
A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.
Referencias sobre cabeza y cuello
1. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860–865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404
Tórax y espalda en un adulto mayor
Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación. Pueden auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben desaparecer después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la extensión de las excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de expandir el tórax).
La espalda debe examinarse para detectar escoliosis y dolor a la palpación. El dolor intenso en la región lumbar, la cadera y la pierna con marcado dolor sacro a la palpación pueden indicar fracturas osteoporóticas espontáneas del sacro, que pueden encontrarse en ancianos.
Mamas
Si los pezones estrán retraídos, debe aplicarse presión alrededor de ellos para evertirlos; la presión evierte los pezones cuando la retracción se debe al envejecimiento, no así cuando existe una lesión subyacente. Aunque algunos médicos evalúan el cáncer de mama mediante un examen físico, las principales sociedades especializadas no están de acuerdo sobre si el examen de mama debe realizarse para la detección sistemática del cáncer de mama.
Corazón
(Véase también Examen cardiovascular).
El tamaño del corazón puede evaluarse palpando la punta. No obstante, su desplazamiento por cifoescoliosis puede complicar la evaluación.
La auscultación debe realizarse en forma sistemática (frecuencia, regularidad, soplos, chasquidos y frotes). Una bradicardia sinusal asintomática de causa desconocida en una persona mayor aparentemente sana puede no tener importancia clínica. Un ritmo irregularmente irregular sugiere una fibrilación auricular.
En adultos mayores, un soplo sistólico auscultado en la base (entrela punta y el esternón) indica más comúnmente
Esclerosis de la válvula aórtica: típicamente este soplo no tiene importancia hemodinámica, aunque puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. Su intensidad máxima se auculta al comienzo de la sístole y rara vez se ausculta en las arterias carótidas. En raras ocasiones, la esclerosis de la válvula aórtica progresa para adquirir relevancia hemodinámica importancia y se calcifica; si bien la esclerosis válvula aórtica es poco frecuente, ahora es la lesión más común que conduce a la estenosis aórtica sintomática y requiere tratamiento.
No obstante, los soplos sistólicos pueden ser el resultado de otras enfermedades, que deben identificarse:
Estenosis de la válvula aórtica: este soplo, a diferencia del producido por la esclerosis usual de la válvula aórtica, presenta su máxima intensidad característicamente durante una etapa más tardía de la sístole, se transmite a las arterias carótidas y es más intenso (mayor que grado 2), el segundo ruido cardíaco está atenuado, la presión diferencial se estrecha y el ascenso carotídeo es más lento. No obstante, en los ancianos el soplo de la estenosis aórtica puede ser difícil de identificar porque es más suave; en ellos el segundo ruido rara vez es audible y la reducción de las presiones diferenciales es inusual. Asimismo, en muchos ancianos con estenosis de la válvula aórtica, la velocidad del ascenso carotídeo no disminuye debido a la menor distensibilidad vascular.
Insuficiencia mitral: este soplo suele ser más intenso en la punta e irradia a la axila.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: este soplo se encuentra cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva.
Los soplos diastólicos son anormales en personas de cualquier edad.
El cuarto ruido cardíaco es frecuente en ancianos sin signos de enfermedad cardiovascular y suele estar ausente en aquellos con evidencia de enfermedad cardiovascular.
Si un paciente con un marcapasos presenta síntomas cardiovasculares nuevos, debe realizarse una evaluación en busca de alteraciones de los ruidos cardíacos y los pulsos, soplos e identificar la presencia de hipotensión arterial e insuficiencia cardíaca. Estos signos y síntomas pueden deberse a la pérdida de la sincronía auriculoventricular. Pueden ocurrir síntomas neurológicos (p. ej., síncope, deterioro cognitivo, vértigo, mareos, rara vez accidente cerebrovascular), por lo general secundarios a asincronía auriculoventricular o estasis del flujo sanguíneo intracardíaco que provoca embolia.
Aparato digestivo en un adulto mayor
El abdomen se palpa en busca de debilidad de los músculos abdominales, que es frecuente en ancianos y puede predisponer al desarrollo de hernias. La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal se palpan como un tumor pulsátil; no obstante, sólo es posible evaluar su dimensión lateral durante el examen físico. En algunos pacientes (en particular delgados) es posible palpar la aorta normal, pero el vaso y sus pulsaciones no se extienden en dirección lateral. La precisión diagnóstica del examen para detectar un aneurisma de la aorta abdominal no es lo suficientemente alta como para ser aceptable para el cribado. El hígado y el bazo deben palparse para determinar si están aumentados de tamaño. También debe comprobarse la frecuencia y las características de los ruidos intestinales y percutir el área suprapúbica para identificar la presencia de dolor a la palpación, molestias o signos de retención urinaria.
El área anorrectal debe examinarse desde el exterior en busca de fisuras, hemorroides y otras lesiones. También se debe evaluar la sensibilidad y el reflejo de guiño anal. Se realiza un tacto rectal para detectar una masa, una estenosis, dolor a la palpación o impactación fecal en hombres y mujeres. También se realizan pruebas de sangre oculta en materia fecal. Es importante revisar las recomendaciones de detección sistemática para el cáncer colorrectal.
Aparato reproductor masculino en un adulto mayor
Debe palparse la próstata en busca de nódulos y dolor a la palpación y para definir su consistencia. La estimación del tamaño de la próstata por tacto rectal es inexacta, y el tamaño no se correlaciona con la obstrucción uretral; sin embargo, el tacto puede proporcionar una estimación cualitativa del volumen prostático. La mayoría de las organizaciones profesionales no recomiendan el tacto rectal como herramienta de detección para el cáncer de próstata. (Para las recomendaciones de detección sistemática del cáncer de próstata, véase detección del cáncer de próstata.)
Debe examinarse el área genital para detectar signos de infecciones de transmisión sexual (ITS), otras infecciones y anomalías.
Aparato reproductor femenino en un adulto mayor
Para realizar el examen pélvico bimanual, las pacientes que carecen de movilidad en la cadera pueden recostarse en decúbito lateral izquierdo. La reducción posmenopáusica de la concentración de estrógenos produce atrofia de las mucosas vaginal y uretral; la mucosa vaginal se encuentra seca y sin pliegues. Los ovarios no deben poder palparse 10 años después de la menopausia; la presencia de ovarios palpables sugiere un cáncer. Los pacientes deben ser examinados en busca de evidencia de prolapso de la uretra, la vagina, el cuello uterino y el útero. Se les pide que tosa para comprobar si hay pérdida de orina y prolapso intermitente.
Algunos profesionales de la salud recomiendan que los pacientes ≥ 21 años se sometan a exámenes pelvianos de cribado en forma anual. Otros recomiendan un intervalo de 3 años hasta los 65 años. Sin embargo, no hay evidencia que avale o refute la realización de exámenes pelvianos para los pacientes asintomáticos de bajo riesgo. Por lo tanto, para estos pacientes, la decisión sobre la frecuencia con la que deben realizarse estos exámenes debe individualizarse.
Las pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino con una prueba de Papanicolaou (Pap) o una prueba del virus del papiloma humano (VPH) no se recomiendan para las mujeres ≥ 65 años que han obtenido resultados normales durante los últimos 10 años.
Se examina la faringe en busca de signos de infección y cáncer.
Sistema musculoesquelético en un adulto mayor
Deben examinarse las articulaciones para identificar dolor espontáneo o a la movilización, tumefacción, subluxaciones, crepitación, calor, eritema y otras alteraciones. Debe determinarse la amplitud de movimientos articulares activa y pasiva. Debe registrarse la presencia de contracturas. En ocasiones, se evidencia una resistencia variable a la manipulación pasiva de los miembros (paratonía) asociada con el envejecimiento.
Ciertas anomalías, en particular las de las manos, pueden sugerir un trastorno específico:
Nódulos de Heberden (prominencias óseas en las articulaciones interfalángicas distales) o nódulos de Bouchard (prominencias óseas en las articulaciones interfalángicas proximales): artrosis
Subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas con desviación cubital de los dedos: artritis reumatoide crónica
Deformidad de los dedos "en cuello de cisne" (hiperextensión de la articulación interfalángica proximal con flexión de la articulación interfalángica distal) y deformidad en ojal (hiperextensión de la articulación interfalángica distal con flexión de la articulación interfalángica proximal): artritis reumatoide
Estas deformidades pueden interferir con la función o las actividades habituales.
Pies en un adulto mayor
Los hallazgos articulares más frecuentes relacionados con la edad son la deformidad en valgo del primer metatarsiano, la prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano con desviación lateral y rotación del primer ded (juanete) y la desviación lateral de la cabeza del quinto metatarsiano. El "dedo martillo" (hiperflexión de la articulación interfalángica proximal) y el dedo en garra (hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal de los dedos del pie) pueden interferir con la función y las actividades de la vida cotidiana. Las deformidades de los dedos del pie pueden ser el resultado de muchos años de calzado incorrecto o de enfermedades como artritis reumatoide, diabetes o neurológicas (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).
En ocasiones, los problemas en los pies indican otras enfermedades sistémicas (véase tabla Manifestaciones de enfermedades sistémicas en el pie). Por ejemplo, la palpación del dorso del pie y los pulsos tibiales posteriores se considera una parte importante del examen cardiovascular, y el hallazgo de edema puede sugerir insuficiencia venosa o disfunción cardíaca, hepática o renal.
Los pacientes con problemas en los pies deben enviarse a un podólogo para su evaluación y tratamiento regular.
Sistema nervioso en un adulto mayor
El examen neurológico de los pacientes ancianos es similar al de cualquier adulto. No obstante, ciertas enfermedades no neurológicas frecuentes en ancianos pueden complicar este examen. Por ejemplo, las deficiencias visuales y auditivas pueden impedir la evaluación de los nervios craneales, y la periatritis (inflamación de los tejidos que rodean una articulación) en ciertas articulaciones, en especial los hombros y las caderas, pueden interferir sobre la evaluación de la función motora.
Los signos detectados durante el examen deben evaluarse en función de la edad, los antecedentes y otros hallazgos. En pacientes mayores pueden observarse hallazgos simétricos, como disminución de las sacudidas del tobillo y de la sensación de vibración distal, no acompañados con pérdida funcional y otros signos y síntomas neurológicos. El médico debe decidir si estos hallazgos justifican una evaluación minuciosa en busca de una lesión neurológica. Los pacientes deben revaluarse de manera periódica en busca de cambios funcionales, asimetrías y síntomas nuevos.
Nervios craneales
La evaluación de los nervios craneales puede ser compleja.
A menudo, los ancianos tienen pupilas pequeñas, con reflejos pupilares más lentos y reducción de la respuesta pupilar miótica a la visión cercana. La mirada hacia arriba y, en menor medida, la mirada hacia abajo pueden estar algo limitadas. Los movimientos oculares evaluados con el dedo del examinador durante un examen de los campos visuales pueden ser torpes e irregulares. El fenómeno de Bell (movimiento reflejo de los ojos hacia arriba durante su cierre) en ocasiones está ausente. Estos cambios son normales en los ancianos.
En muchas personas ancianas, el sentido del olfato está disminuido debido a la reducción de neuronas olfatorias o el antecedente de numerosas infecciones respiratorias superiores o de rinitis crónica. No obstante, la pérdida asimétrica (pérdida del olfato en una narina) es anormal. El gusto puede alterarse ante la reducción del sentido del olfato o a causa del consumo de fármacos que disminuyen la salivación.
Las deficiencias visuales y auditivas pueden ser secundarias a enfermedades de los ojos y los oídos más que a trastornos en las vías nerviosas correspondientes.
Función motora
Puede evaluarse la presencia de temblores durante el apretón de manos y en otras actividades simples. Si se identifica un temblor, debe establecerse su amplitud, su ritmo, su distribución, su frecuencia y el momento en que se produce (en reposo, con la actividad o intencional).
Fuerza muscular
Los adultos mayores, en particular los que no practican entrenamiento de resistencia en forma regular, pueden presentar debilidad durante una prueba de fuerza muscular. Por ejemplo, durante el examen físico el médico puede extender fácilmente el codo del paciente a pesar de sus esfuerzos por mantener la contracción. Si la debilidad es simétrica, no preocupa al paciente y no modificó la funcionalidad o su nivel de actividad, es probable que se deba a falta de uso más que a una enfermedad neurológica. Tal debilidad es tratable con entrenamiento de resistencia; especialmente para las piernas, se puede mejorar la movilidad y reducir el riesgo de caídas. El fortalecimiento de los miembros superiores también es beneficioso para la función global. El aumento del tono muscular, medido a través de la flexión y la extensión del codo o la rodilla, es un hallazgo normal en los ancianos, aunque los movimientos bruscos durante el examen y la rigidez en rueda dentada se consideran anormales.
La sarcopenia (reducción de la masa muscular) es un hallazgo frecuente asociado con el envejecimiento. No siempre es patológico y puede no causar una disminución o un cambio en la funcionalidad (p. ej., los pacientes ya no pueden levantarse de una silla sin usar los brazos). La sarcopenia afecta sobre todo los músculos de las manos (p. ej., interóseos y tenares). La debilidad de los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar es habitual en los pacientes que se desplazan en silla de ruedas porque la compresión del brazo contra el apoyabrazos lesiona el nervio radial. La función del brazo puede evaluarse pidiéndole al paciente que levante un untensilio para comer o que se toque la nuca con ambas manos.
Coordinación
Se evalúa la coordinación motora. La coordinación disminuye como resultado de cambios en los mecanismos centrales y se puede medir en el examen neurológico; este descenso suele ser sutil y no afecta la función habitual.
Marcha y postura
Deben evaluarse todos los componentes de la marcha, como el inicio de la deambulación, la longitud, la altura, la simetría, la continuidad y la cadencia (ritmo) del paso, la velocidad de la deambulación, el ancho de los pasos y la postura al caminar. También debe determinarse la sensibilidad, el control musculoesquelético y motor y la atención, que son necesarios para lograr una marcha coordinada independiente. La evaluación del riesgo de caídas se recomienda en forma anual en todos los adultos de 65 años o mayores.
Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:
Pasos más cortos, que pueden ser el resultado de la debilidad de los músculos de la pantorrilla o de trastornos del equilibrio
Reducción de la velocidad de la marcha en los pacientes > 70 años, porque los pasos son más cortos
Aumento del tiempo en posición de pie con doble apoyo (con ambos pies en el suelo), lo que puede deberse a un trastorno del equilibrio o al miedo de caer
Reducción del movimiento en algunas articulaciones (p. ej., flexión plantar del tobillo justo antes de que el talón se levante del piso, movimiento pelviano en los planos frontal y transversal)
Cambios leves en la postura al caminar (p. ej., mayor rotación pelviana inferior, lo que puede deberse a una combinación del aumento de la grasa abdominal, la debilidad de los músculos abdominales y la tensión de los músculos flexores de la cadera; rotación externa ligeramente mayor de los dedos de los pies, tal vez como consecuencia de la pérdida de la rotación interna de la cadera o en un intento por aumentar la estabilidad lateral)
En las personas con una velocidad de la marcha de < 1 m/segundo, el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente.
El envejecimiento ejerce muy poco efecto sobre el ritmo de la deambulación o la postura, y en general los ancianos suelen caminar erguidos excepto cuando existe una enfermedad que se los impide (véase tabla).
Algunas causas de disfunción de la marcha
Problema | Posibles causas |
|---|---|
Claudicación neurogénica (dolor, debilidad y entumecimiento durante la marcha que disminuyen al sentarse) | Estenosis vertebral lumbar |
Dificultades para iniciar la marcha | Enfermedades frontales o subcorticales Hidrocefalia con presión normal Enfermedad de Parkinson |
Inestabilidad del tronco (p. ej., balanceo) | Artritis en las caderas o las rodillas Disfunción cerebelosa, subcortical o de los ganglios basales |
Inclinación hacia adelante durante la marcha | Osteoporosis con cifosis |
Asimetría de los pasos (pasos de longitud desigual) | Déficit neurológico focal Dolor o debilidad en una pierna Deficiencia musculoesquelética unilateral |
Discontinuidad de los pasos (parar y comenzar a caminar) | Miedo de caer Enfermedad del lóbulo frontal |
Alteraciones de la longitud o la altura de los pasos | Artritis Problemas en los pies Accidente cerebrovascular |
Alteraciones del ancho de la postura | Enfermedades cerebelosas Enfermedades de la cadera Hidrocefalia con presión normal |
El control general de la postura se evalúa con la prueba de Romberg (el paciente se para con los pies juntos y los ojos cerrados). La seguridad es primordial, y un médico que realiza la prueba de Romberg debe estar en posición para evitar que el paciente se caiga. Con el paso de los años, el control postural suele deteriorarse y el balanceo postural (movimiento en el plano anteroposterior con el paciente en estado estacionario y en posición erguida) puede aumentar.
Reflejos
Deben evaluarse los reflejos osteotendinosos profundos. El envejecimiento suele ejercer muy poco efecto sobre ellos. Sin embargo, la estimulación del reflejo del tendón calcáneo (Aquiles) puede requerir técnicas especiales (p. ej., evaluación con el paciente arrodillado con sus pies en el borde de la cama y sus manos juntas). Un reflejo disminuido o ausente, presente en casi la mitad de los pacientes mayores, puede no indicar una patología, especialmente si los hallazgos son simétricos. Se produce porque disminuye la elasticidad del tendón y la conducción nerviosa en el arco reflejo largo del tendón. Un reflejo calcáneo asimétrico puede indicar una afección (p. ej., ciatalgia).
Los reflejos corticales liberados (denominados reflejos patológicos), que incluyen los reflejos del "hociqueo", succión y palmomentoniano, pueden aparecer en ancianos sin enfermedades encefálicas evidentes (p. ej., demencia). Un reflejo de Babinski (respuesta plantar extensora) es anormal en los adultos mayores e indica una lesión de la neurona motora superior, con frecuencia, una espondilosis cervical con compresión medular parcial.
Sensibilidad
La evaluación de la sensibilidad incluye el tacto (con la prueba del pinchazo), la función sensitiva cortical (p. ej., grafestesia, estereognosia), el registro de la temperatura, la propiocepción (posición de las articulaciones) y la vibración. El envejecimiento provoca efectos limitados sobre la sensibilidad. Muchos pacientes mayores informan entumecimiento, especialmente en los pies. Puede ser el resultado de una disminución del tamaño de las fibras en los nervios periféricos, en particular las fibras grandes. No obstante, los pacientes con entumecimiento deben ser controlados para detectar neuropatías periféricas. En muchos pacientes no se puede identificar una causa del entumecimiento.
Muchas personas mayores pierden la sensibilidad vibratoria por debajo de las rodillas. Se pierde debido a la esclerosis de los pequeños vasos del asta posterior de la médula espinal. Sin embargo, aunque se considera que la propiocepción utiliza una vía similar, esta no se compromete.
Estado mental
El examen del estado mental es importante en las personas ≥ 65 años o para personas más jóvenes en las que se sospecha deterioro cognitivo. Los pacientes que se sienten mal con esta evaluación deben saber que se realiza en forma sistemática. El examinador debe asegurar que el paciente puede oír, ya que las deficiencias auditivas que le impiden escuchar y comprender las preguntas pueden confundirse con una disfunción cognitiva. La evaluación del estado mental de un paciente con un trastorno del habla o el lenguaje (p. ej., disartria, apraxia del habla, afasia) puede ser compleja (véase también Cómo evaluar el estado mental).
La orientación puede ser normal en muchos pacientes con demencia u otros trastornos cognitivos. En consecuencia, la evaluación puede requerir preguntas que identifiquen alteraciones en la consciencia, el juicio, el cálculo, el habla, el lenguaje, la praxia, la función ejecutiva o la memoria, además de la orientación. Los trastornos en estas áreas no pueden atribuirse solo a la edad y, si se identifican alteraciones de esta clase, deben solicitarse otras pruebas para evaluar el estado mental, incluso un examen formal.
El procesamiento de la información y la memoria se enlentecen con el envejecimiento, pero esencialmente no se deterioran. Si se dedica tiempo y estimulación adicional, el paciente realiza estas tareas de manera satisfactoria (salvo en presencia de compromiso neurológico).
Estado nutricional en un adulto mayor
Con el envejecimiento, se modifica la interpretación de muchas mediciones que reflejan el estado nutricional en personas más jóvenes. Por ejemplo, el envejecimiento puede modificar la altura. Los cambios de peso pueden reflejar alteraciones nutricionales o en el balance hídrico. La proporción de masa corporal magra y de grasa corporal cambia. A pesar de estos cambios relacionados con la edad, el índice de masa corporal (IMC) sigue siendo útil en los ancianos, aunque subestima la obesidad. En cambio, se utiliza la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera. Se considera que hay riesgo aumentado cuando la circunferencia de la cintura es > 102 cm (> 40 pulg) en los hombres o > 88 cm (> 35 pulg) en las mujeres, o si la relación cintura-cadera es > 0,9 en los hombres y > 0,85 en las mujeres.
Si se identifican problemas en los antecedentes nutricionales (p. ej., pérdida de peso, probables deficiencias en nutrientes esenciales) o en el IMC, debe realizarse una evaluación nutricional minuciosa, incluso con pruebas de laboratorio.
Conceptos clave
Puede obtenerse información valiosa acerca de la capacidad funcional del paciente mientras se observan sus actividades.
En el examen físico, deben evaluarse todos los aparatos y sistemas, en particular el estado mental, y pueden requerirse 2 consultas.
