La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel que se manifiesta casi siempre con pápulas y placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por una descamación de color plata. Múltiples factores contribuyen, incluyendo la genética. Los traumatismos, las infecciones y algunos fármacos son los factores desencadenantes más comunes. Los síntomas suelen ser leves, aunque puede presentar prurito leve a intenso. Las consecuencias cosméticas pueden ser importantes. Hasta el 30% de los pacientes desarrolla artritis psoriásica. El diagnóstico se basa en el aspecto y la distribución de las lesiones. El tratamiento puede incluir agentes tópicos (p. ej., glucocorticoides, análogos de vitamina D3, inhibidores de calcineurina, tazaroteno, roflumilast, tapinarof), fototerapia y medicamentos sistémicos (p. ej., metotrexato, retinoides orales, ciclosporina y moléculas pequeñas orales o biológicos dirigidos).
La psoriasis causa la hiperproliferación de queratinocitos epidérmicos combinada con la inflamación de la epidermis y la dermis. Es también un trastorno inflamatorio crónico con posible afectación multiorgánica.
Las estimaciones de la prevalencia de la psoriasis varían ampliamente entre las diferentes poblaciones, y es probable que exista un subinforme de la psoriasis entre las personas de piel oscura en comparación con las personas de piel clara (1). En una revisión sistemática de tendencias epidemiológicas mundiales, se encontró que la psoriasis tenía una distribución desigual en las distintas regiones geográficas (2, 3). La incidencia de psoriasis fue más alta en Australasia (1,99%), seguida de Europa Occidental (1,92%), Europa Central (1,83%) y América del Norte (1,50%); fue más baja en el sur de América Latina (1,10%) y más baja en Asia Oriental (0,14%). Se diagnostica con mayor frecuencia en países con mayor disponibilidad de recursos y en regiones con poblaciones más envejecidas. Los adultos generalmente se ven más afectados que los niños, pero el trastorno puede ocurrir a cualquier edad. Algunas evidencias sugieren un aumento en las tasas de incidencia anual, que puede atribuirse en parte a criterios diagnósticos en evolución (4).
Referencias generales
1. Kaufman BP, Alexis AF. Psoriasis in Skin of Color: Insights into the Epidemiology, Clinical Presentation, Genetics, Quality-of-Life Impact, and Treatment of Psoriasis in Non-White Racial/Ethnic Groups. Am J Clin Dermatol 19(3):405-423, 2018. doi: 10.1007/s40257-017-0332-7
2. Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020;369:m1590. doi:10.1136/bmj.m1590
3. Armstrong AW, Blauvelt A, Callis Duffin K, et al. Psoriasis. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):45. Published 2025 Jun 26. doi:10.1038/s41572-025-00630-5
4. Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol. 2009;60(3):394-401. doi:10.1016/j.jaad.2008.10.062
Fisiopatología de la psoriasis
La psoriasis es una enfermedad caracterizada por hiperproliferación de queratinocitos impulsada por cascadas inflamatorias de la inmunidad innata y adaptativa. La maduración y renovación normales de los queratinocitos tardan aproximadamente 28 días. Sin embargo, en la psoriasis este recambio se acelera a 3 a 5 días debido al fracaso de la maduración de los queratinocitos. La patogenia de la psoriasis está mediada por una interacción compleja entre susceptibilidad genética, respuestas inmunitarias desreguladas y desencadenantes ambientales adicionales (1). Los antecedentes familiares de psoriasis son un factor de riesgo importante. Ciertos genes y antígenos leucocitarios humanos (p. ej., HLACw6, HLAB13, HLAB17) se asocian con psoriasis. El análisis de ligamiento genómico ha identificado numerosos loci de susceptibilidad a la psoriasis; el locus PSORS1, dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6p21, juega el papel más importante en la determinación de la susceptibilidad del paciente para desarrollar psoriasis. Los defectos genéticos en el HLA se asocian con una amplia gama de trastornos autoinmunitarios e inmunodeficiencias primarias, incluida la psoriasis.
Las alteraciones tanto en las respuestas inmunitarias innatas como adaptativas también influyen en la patogenia de la enfermedad. El mecanismo central (generalmente impulsado genéticamente) implica la activación de células dendríticas, que secretan interleucinas (IL)-12 y 23, promoviendo la diferenciación y expansión de células T helper (Th)1, Th17 y Th22. Las vías más comúnmente implicadas son las mediadas por Th17, que producen IL-17 e IL-22. Los queratinocitos que producen IL-36 y las células Th1 que producen interferón-γ y factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), también se cree que contribuyen a la patogenia, aunque en menor medida. Se cree que un desencadenante ambiental puede provocar respuestas inflamatorias adicionales y la consiguiente proliferación excesiva de queratinocitos (2).
Los factores desencadenantes bien identificados incluyen:
Heridas (fenómeno de Koebner)
Quemaduras solares
Infecciones (virales, como HIV; bacterianas, como estreptococos beta-hemolíticos asociados con psoriasis en gotas)
Medicamentos (especialmente beta-bloqueantes, cloroquina, litio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, indometacina, terbinafina, interferón-alfa, inhibidores del punto de control inmunitario e inhibidores del factor de necrosis tumoral [3])
Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
Obesidad
Suspensión de los corticosteroides sistémicos (especialmente en subtipos eritrodérmico o pustuloso generalizado)
La experiencia de estrés psicológico (4) se ha asociado con psoriasis pero no se ha establecido de manera concluyente como un factor de riesgo.
Las complicaciones de la psoriasis incluyen artritis psoriásica y cambios ungueales (como puntillado, leuconiquia, friabilidad de las uñas, manchas de "tipo aceite", hiperqueratosis subungueal y onicólisis distal (1). Aproximadamente el 30% de los pacientes desarrollan artritis psoriásica durante su vida, y las lesiones ungueales están presentes en hasta el 90% de los pacientes con artritis psoriásica. Se cree que varios trastornos coexisten con la psoriasis (donde la evidencia es insuficiente para determinar causalidad) (5). Estos incluyen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, diabetes, obesidad), ansiedad y depresión.
Referencias de fisiopatología
1. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020;323(19):1945-1960. doi:10.1001/jama.2020.4006
2. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3
3. Grželj J, Sollner Dolenc M. The role of xenobiotics in triggering psoriasis. Arch Toxicol. 2020;94(12):3959-3982. doi:10.1007/s00204-020-02870-8
4. Snast I, Reiter O, Atzmony L, et al. Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;178(5):1044-1055. doi:10.1111/bjd.16116
5. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/S0140-6736(20)32549-6
Signos y síntomas de la psoriasis
La morfología clásica de la psoriasis son placas bien delimitadas, eritematosas con escama plateada. Las lesiones pueden ser asintomáticas o pruriginosas y a menudo están localizadas en el cuero cabelludo, superficies extensoras de los codos y rodillas, sacro, glúteos (con frecuencia el pliegue glúteo) y genitales. Las uñas y las cejas también pueden estar afectadas.
Las placas pueden verse de color violáceo en pacientes con piel de tonos más oscuros, pero las características clave, como descamación y distribución (p. ej., en las superficies extensoras de los codos, el tronco, las piernas y el área periumbilical) son iguales en todos los tonos de piel.
La psoriasis inversa (también llamada psoriasis de los pliegues) ocurre en áreas intertriginosas, incluidas las regiones axilar, umbilical, submamaria y perianal.
La enfermedad puede extenderse y comprometer amplias áreas de piel.
La psoriasis es una de las dermatosis subyacentes más comunes que conduce a eritrodermia (que es un síndrome clínico caracterizado por eritema generalizado y descamación que generalmente afecta más del 75% de la piel), específicamente en forma de psoriasis eritrodérmica. La psoriasis eritrodérmica es una variante rara y potencialmente letal de la psoriasis que se presenta con eritema generalizado y descamación que afecta casi la totalidad del cuerpo (75 a 90% de la superficie corporal). La inflamación extensa puede desencadenar síntomas como fiebre, escalofríos, malestar general y secuelas de grandes pérdidas insensibles de líquidos a través de la superficie cutánea.
La morfología varía según el subtipo de psoriasis.
La psoriasis en general se manifiesta como placas cubiertas con escamas de piel gruesas y plateadas. Las placas psoriásicas son lesiones palpables sobreelevadas de > 10 mm de diámetro.
La psoriasis en general se manifiesta como placas cubiertas con escamas de piel gruesas y plateadas. Las placas psoriás
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta imagen muestra placas psoriásicas. Las placas pueden impresionar de color violáceo en pacientes con tonos de piel oscuros, pero las características clave, como descamación y distribución (p. ej., en las superficies extensoras de los codos, el tronco, las piernas y el área periumbilical) son iguales en todos los tonos de piel.
Esta imagen muestra placas psoriásicas. Las placas pueden impresionar de color violáceo en pacientes con tonos de piel
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta fotografía muestra placas eritematosas cubiertas por escamas de color blanco plateado en la superficie extensora de los codos. Este aspecto es típico de la psoriasis en placas.
Esta fotografía muestra placas eritematosas cubiertas por escamas de color blanco plateado en la superficie extensora d
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra parches de piel escamosa, eritematosa y gruesa, y uñas descoloridas y descoloridas.
Esta fotografía muestra parches de piel escamosa, eritematosa y gruesa, y uñas descoloridas y descoloridas.
DR. HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra piel roja, escamosa y engrosada en el cuero cabelludo de un paciente con psoriasis.
Esta fotografía muestra piel roja, escamosa y engrosada en el cuero cabelludo de un paciente con psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografia muestra fositas irregulares y áreas de anomalia de coloración amarillo-marrón (manchas de aceite) en una persona con psoriasis.
Esta fotografia muestra fositas irregulares y áreas de anomalia de coloración amarillo-marrón (manchas de aceite) en un
© Springer Science+Business Media
La fotografía de la izquierda muestra engrosamiento y fragmentación que afectan la uña del dedo gordo. Se observa punteado y onicolisis en la mano (derecha), lo que sugiere psoriasis ungueal como diagnóstico.
La fotografía de la izquierda muestra engrosamiento y fragmentación que afectan la uña del dedo gordo. Se observa punte
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Esta imagen muestra pústulas diseminadas en las plantas de un paciente con psoriasis pustulosa eritrodérmica.
Esta imagen muestra pústulas diseminadas en las plantas de un paciente con psoriasis pustulosa eritrodérmica.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta fotografía muestra lesiones pustulosas en el pulpejo de un dedo en un paciente con acrodermatitis continua de Hallopeau (una forma localizada de psoriasis pustulosa).
Esta fotografía muestra lesiones pustulosas en el pulpejo de un dedo en un paciente con acrodermatitis continua de Hall
© Springer Science+Business Media
En la psoriasis inversa, se forman parches rojos brillantes (a veces sin escamas) en las áreas intertriginosas, como el pliegue inframamario.
En la psoriasis inversa, se forman parches rojos brillantes (a veces sin escamas) en las áreas intertriginosas, como el
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Esta fotografía muestra múltiples placas en el tronco de un hombre de 22 años con psoriasis en gotas.
Esta fotografía muestra múltiples placas en el tronco de un hombre de 22 años con psoriasis en gotas.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra un exantema eritematoso difuso en el tórax de un paciente con psoriasis eritrodérmica.
Esta fotografía muestra un exantema eritematoso difuso en el tórax de un paciente con psoriasis eritrodérmica.
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Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la palma de un paciente con psoriasis palmoplantar.
Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la palma de un paciente con psoriasis palmoplantar.
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Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la planta de un paciente con psoriasis palmoplantar.
Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la planta de un paciente con psoriasis palmoplantar.
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Esta fotografía muestra máculas y pústulas eritematosas en el pie de un paciente con psoriasis pustulosa.
Esta fotografía muestra máculas y pústulas eritematosas en el pie de un paciente con psoriasis pustulosa.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
La psoriasis en general se manifiesta como placas cubiertas con escamas de piel gruesas y plateadas. Las placas psoriásicas son lesiones palpables sobreelevadas de > 10 mm de diámetro.
La psoriasis en general se manifiesta como placas cubiertas con escamas de piel gruesas y plateadas. Las placas psoriás
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta imagen muestra placas psoriásicas. Las placas pueden impresionar de color violáceo en pacientes con tonos de piel oscuros, pero las características clave, como descamación y distribución (p. ej., en las superficies extensoras de los codos, el tronco, las piernas y el área periumbilical) son iguales en todos los tonos de piel.
Esta imagen muestra placas psoriásicas. Las placas pueden impresionar de color violáceo en pacientes con tonos de piel
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta fotografía muestra placas eritematosas cubiertas por escamas de color blanco plateado en la superficie extensora de los codos. Este aspecto es típico de la psoriasis en placas.
Esta fotografía muestra placas eritematosas cubiertas por escamas de color blanco plateado en la superficie extensora d
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Esta fotografía muestra parches de piel escamosa, eritematosa y gruesa, y uñas descoloridas y descoloridas.
Esta fotografía muestra parches de piel escamosa, eritematosa y gruesa, y uñas descoloridas y descoloridas.
DR. HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra piel roja, escamosa y engrosada en el cuero cabelludo de un paciente con psoriasis.
Esta fotografía muestra piel roja, escamosa y engrosada en el cuero cabelludo de un paciente con psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografia muestra fositas irregulares y áreas de anomalia de coloración amarillo-marrón (manchas de aceite) en una persona con psoriasis.
Esta fotografia muestra fositas irregulares y áreas de anomalia de coloración amarillo-marrón (manchas de aceite) en un
© Springer Science+Business Media
La fotografía de la izquierda muestra engrosamiento y fragmentación que afectan la uña del dedo gordo. Se observa punteado y onicolisis en la mano (derecha), lo que sugiere psoriasis ungueal como diagnóstico.
La fotografía de la izquierda muestra engrosamiento y fragmentación que afectan la uña del dedo gordo. Se observa punte
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Esta imagen muestra pústulas diseminadas en las plantas de un paciente con psoriasis pustulosa eritrodérmica.
Esta imagen muestra pústulas diseminadas en las plantas de un paciente con psoriasis pustulosa eritrodérmica.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta fotografía muestra lesiones pustulosas en el pulpejo de un dedo en un paciente con acrodermatitis continua de Hallopeau (una forma localizada de psoriasis pustulosa).
Esta fotografía muestra lesiones pustulosas en el pulpejo de un dedo en un paciente con acrodermatitis continua de Hall
© Springer Science+Business Media
En la psoriasis inversa, se forman parches rojos brillantes (a veces sin escamas) en las áreas intertriginosas, como el pliegue inframamario.
En la psoriasis inversa, se forman parches rojos brillantes (a veces sin escamas) en las áreas intertriginosas, como el
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Esta fotografía muestra múltiples placas en el tronco de un hombre de 22 años con psoriasis en gotas.
Esta fotografía muestra múltiples placas en el tronco de un hombre de 22 años con psoriasis en gotas.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra un exantema eritematoso difuso en el tórax de un paciente con psoriasis eritrodérmica.
Esta fotografía muestra un exantema eritematoso difuso en el tórax de un paciente con psoriasis eritrodérmica.
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Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la palma de un paciente con psoriasis palmoplantar.
Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la palma de un paciente con psoriasis palmoplantar.
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Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la planta de un paciente con psoriasis palmoplantar.
Esta fotografía muestra placas hiperqueratósicas aisladas en la planta de un paciente con psoriasis palmoplantar.
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Esta fotografía muestra máculas y pústulas eritematosas en el pie de un paciente con psoriasis pustulosa.
Esta fotografía muestra máculas y pústulas eritematosas en el pie de un paciente con psoriasis pustulosa.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Entre los diversos subtipos de psoriasis (véase tabla ), la psoriasis en placas (psoriasis vulgar o psoriasis crónica en placas) representa alrededor del 90%; las lesiones son aisladas, en forma de pápulas o placas eritematosas cubiertas por escamas gruesas, brillantes, de color plateado. Las lesiones aparecen gradualmente y remiten y recurren de manera espontánea o con la aparición y resolución de los factores desencadenantes.
La artritis psoriásica puede ser incapacitante (artritis psoriásica); la destrucción articular puede ocurrir finalmente.
Raras veces la psoriasis pone en riesgo la vida del paciente, aunque puede afectar mucho su autoimagen. Además de la imagen, la cantidad de tiempo que se necesita para el tratamiento de lesiones cutáneas extensas en la piel y el cuero cabelludo con agentes tópicos, así como en la forma correcta de conservación de la ropa de vestir y la ropa blanca, puede afectar en forma negativa la calidad de vida del paciente.
Subtipos de psoriasis
Subtipo | Descripción | Tratamiento y pronóstico |
|---|---|---|
Acrodermatitis continua de Hallopeau | Psoriasis pustulosa localizada sólo en la parte distal de los dedos de las manos o los pies; en ocasiones, afecta sólo un dedo Cuando cura, descamación y costras | Tratamiento: retinoides sistémicos, análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol), glucocorticoides tópicos, inmunosupresores sistémicos (p. ej., agentes biológicos, moléculas pequeñas) Pronóstico: mejorías y empeoramientos |
Psoriasis eritrodérmica | Aparición gradual o súbita de eritema difuso, en general en pacientes con psoriasis en placas (puede ser la primera manifestación de psoriasis eritrodérmica); las típicas placas de la psoriasis son menos prominentes o están ausentes Casi siempre desencadenada por el uso inadecuado de glucocorticoides tópicos o sistémicos o fototerapia | Tratamiento: inmunosupresores sistémicos (p. ej., metotrexato, ciclosporina, agentes biológicos, moléculas pequeñas) o terapia tópica intensa, a veces como tratamiento hospitalario El alquitrán, la antralina y la fototerapia podrían exacerbar el cuadro Pronóstico: bueno con la eliminación de los factores desencadenantes |
Psoriasis pustulosa generalizada | Aparición explosiva de eritema generalizado y pústulas estériles | Tratamiento: Inmunosupresores sistémicos (p. ej., productos biológicos, ciclosporina) Pronóstico: puede ser fatal si no se trata, debido a insuficiencia cardíaca |
Psoriasis en gotas | Aparición brusca de múltiples placas de 0,5 a 1,5 cm de diámetro, en general en el tronco en niños y en adultos jóvenes luego de una faringitis estreptocócica | Tratamiento: antibióticos para la infección estreptocócica subyacente según sea necesario Posible tratamiento tópico y/o sistémico después de recibir antibióticos Pronóstico: excelente, a menudo con curación definitiva Puede progresar a psoriasis en placas |
Psoriasis inversa | Psoriasis de las áreas intertriginosas (en general los pliegues inguinales, glúteos, axilares, submamarios y retroauricualres y del glande en el pene no circunciso) Se pueden formar grietas o fisuras en el centro o en los bordes de las zonas afectadas Puede no haber descamación | Tratamiento: glucocorticoides tópicos de potencia efectiva mínima, con o sin análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol) Posiblemente tacrolimus al 0,1% en pomada en casos que no responden a otros tratamientos El alquitrán y la antralina pueden ser irritantes Pronóstico: mejorías y empeoramientos |
Psoriasis de las uñas | Aparición de surcos, punteados, fragmentos, anomalia de coloración (signo de la mancha de aceite) y/o engrosamiento de las uñas, con o sin separación de la placa ungueal (onicolisis) Puede ser similar a una onicomicosis Afecta al 30 a 50% de los pacientes con otras formas de psoriasis | Tratamiento: responde mejor a la terapia sistémica con inmunosupresores (p. ej., agentes biológicos, moléculas pequeñas) En pacientes que lo toleren, se pueden administrar inyecciones intralesionales de glucocorticoides en los pliegues ungueales Pronóstico: no suele responder al tratamiento |
Psoriasis palmoplantar | Placas hiperqueratósicas aisladas en palmas o plantas que tienden a confluir | Tratamiento: retinoides sistémicos, glucocorticoides tópicos, análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol), inmunodepresores (p. ej., metotrexato, ciclosporina, agentes biológicos, moléculas pequeñas) Pronóstico: Recrudecimientos y remisiones Rara vez se resuelve por completo, incluso con tratamiento |
Psoriasis en placas | Aparición gradual de pápulas o placas eritematosas cubiertas por escamas gruesas, brillantes, de color plateado Lesiones que remiten y recurren espontáneamente con la resolución o la aparición de los factores desencadenantes | Tratamiento: glucocorticoides tópicos de potencia efectiva mínima, con o sin análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol) Inmunosupresores sistémicos (p. ej., metotrexato, ciclosporina, agentes biológicos, moléculas pequeñas) Pronóstico: mejorías y empeoramientos |
Pustulosis palmoplantar (psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas) | Aparición gradual de pústulas profundas en las palmas y las plantas Brotes que pueden ser dolorosos e incapacitantes Las lesiones psoriásicas típicas pueden estar ausentes | Tratamiento: retinoides sistémicos o psoraleno con luz ultravioleta A (PUVA) Pronóstico: mejorías y empeoramientos |
Diagnóstico de la psoriasis
Principalmente examen físico
En raras ocasiones, biopsia
El diagnóstico de la psoriasis suele realizarse por el aspecto clínico y la distribución de las lesiones.
Los diagnósticos diferenciales incluyen:
Dermatofitosis (se debe efectuar un preparado húmedo de hidróxido de potasio para toda placa escamosa, especialmente si no tiene apariencia clásica de eccema o psoriasis)
Carcinoma epidermoide in situ (enfermedad de Bowen, especialmente en el tronco; este diagnóstico debe considerarse para placas aisladas que no responden a la terapia habitual)
La biopsia rara vez es necesaria y puede no ser diagnóstica; sin embargo, puede considerarse cuando los hallazgos clínicos no son clásicos o el paciente no responde como se espera a las terapias estándar.
La enfermedad se clasifica clásicamente en leve, moderada y grave, según la superficie corporal afectada y cómo las lesiones afectan la calidad de vida del paciente. Más allá de la superficie corporal, la gravedad de la psoriasis también se evalúa mediante la consideración de la afectación de zonas de alto impacto (p. ej., cara, manos) para determinar si el paciente es candidato para la terapia tópica frente a fototerapia o tratamientos sistémicos.
Tratamiento de la psoriasis
Tratamientos tópicos
Fototerapia [Terapia con luz ultravioleta (UV)]
Tratamientos sistémicos
Las opciones de tratamiento son extensas y van desde tratamientos tópicos (p. ej., glucocorticoides, análogos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, tazaroteno, roflumilast, tapinarof, emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla) hasta fototerapia (p. ej., terapia con luz UV) hasta tratamientos sistémicos (p. ej., metotrexato, retinoides por vía oral, ciclosporina, agentes biológicos, moléculas pequeñas).
La consideración principal en la toma de decisiones clínicas que guía la elección inicial del tratamiento es si el paciente con psoriasis presenta artritis psoriásica concomitante, en cuyo caso debería considerarse la terapia sistémica. En ausencia de artritis psoriásica, las decisiones de tratamiento se personalizan en función de factores como la superficie corporal afectada, la afectación de zonas de alto impacto, las preferencias del paciente, consideraciones de calidad de vida, la respuesta anterior a agentes tópicos y la presencia de otras comorbilidades.
Elección del tratamiento
La elección de los agentes específicos y sus combinaciones requiere una colaboración estrecha con el paciente, teniendo siempre en cuenta el perfil de efectos adversos. No existe una combinación única ni tampoco una secuencia de fármacos ideal, pero el tratamiento debería ser lo más sencillo posible. Es preferible usar un solo fármaco.
Tratamiento rotatorio se refiere a la sustitución de un tratamiento por otro luego de 1 o 2 años para así reducir los efectos adversos del empleo crónico y también las posibles resistencias. Tratamiento secuencial hace referencia al uso inicial de agentes potentes (p. ej., la ciclosporina) para lograr un control rápido, seguido del empleo de agentes con un mejor perfil de seguridad. Los agentes inmunosupresores logran la desaparición casi total de las lesiones con mayor frecuencia que el metotrexato o la luz UVB de banda estrecha (NUVB).
La psoriasis en placas leve puede ser tratada con emolientes, queratolíticos, alquitrán, glucocorticoides tópicos, agentes tópicos para evitar los de glucocorticoides (p. ej., inhibidores de la calcineurina, inhibidores de la PDE-4, tapinarof), análogos de la vitamina D3 o antralina sola o combinada. La exposición moderada a la luz solar tiene sus beneficios, aunque las quemaduras solares pueden causar exacerbaciones del cuadro.
La psoriasis en placas moderada a grave debe tratarse con fármacos tópicos y fototerapia o agentes sistémicos. Los fármacos inmunosupresores se utilizan para enfermedad moderada a grave que no responde a otros fármacos.
Las placas del cuero cabelludo son a menudo difíciles de tratar debido al desafío físico de aplicar agentes tópicos y proteger la piel de la luz UV. La afectación del cuero cabelludo puede ser particularmente molesta para los pacientes. Múltiples formulaciones que son más adecuadas para la aplicación en el cuero cabelludo incluyen soluciones y líquidos a base de alcohol o agua, espumas, champús, geles y, en casos más resistentes, aceites (que se aplican durante la noche y se enjuagan por la mañana). Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados encontró que varios inhibidores de IL-17, incluidos brodalumab, secukinumab e ixekizumab (en un subgrupo de pacientes con psoriasis grave), muestran alta eficacia en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave del cuero cabelludo, siendo brodalumab e ixekizumab los que muestran una respuesta rápida (1). Guselkumab (inhibidor de IL-23) es superior a adalimumab (inhibidor de TNF), e ixekizumab es superior a etanercept (inhibidor de TNF). Apremilast ofrece eficacia a largo plazo.
Los casos de psoriasis del cuero cabelludo de moderados a graves pueden beneficiarse del tratamiento con inmunosupresores sistémicos (p. ej., agentes biológicos, moléculas pequeñas).
Los tratamientos especiales para los distintos subtipos de psoriasis se describen más arriba.
Para la artritis psoriásica, el tratamiento con terapia sistémica es importante considerar para prevenir la destrucción articular, disminuir el dolor y mejorar o mantener la función.
(Véase también clinical guideline for psoriasis.)
Tratamientos tópicos
Los glucocorticoides suelen utilizarse tópicamente, pero pueden inyectarse en placas pequeñas o resistentes al tratamiento. (ADVERTENCIA: los glucocorticoides sistémicos pueden desencadenar exacerbaciones o el desarrollo de psoriasis pustulosa y no deben usarse en el tratamiento de la psoriasis). Los corticosteroides tópicos son el pilar principal para el tratamiento de la psoriasis leve a leve-moderada, con potencia y formulación debidamente adaptadas al sitio y extensión de la afectación. Los glucocorticoides tópicos se usan 2 veces al día. Los glucocorticoides son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno o vienen incluidos en la goma del esparadrapo o la tela adhesiva; la crema con glucocorticoides se aplica sin vendaje durante el día. La potencia del glucocorticoide se elige según la extensión de las lesiones. El uso de corticosteroides tópicos puede estar limitado por consideraciones logísticas (p. ej., costo, inconvenientes al tratar áreas extensas) y potencial de efectos adversos. La aplicación tópica de glucocorticoides durante largos períodos sobre zonas corporales extensas puede causar efectos adversos sistémicos y exacerbar la psoriasis.
A medida que las lesiones mejoran, se debe aplicar el glucocorticoide con menos frecuencia o a menor potencia para minimizar la atrofia local, la formación de estrías y las telangiectasias. En forma ideal, después de aproximadamente 2 a 3 semanas, los corticosteroides deben reemplazarse por un agente ahorrador de corticosteroides.
Para la terapia crónica o de mantenimiento, se recomiendan regímenes (p. ej., aplicación dos veces por semana) tanto con corticosteroides tópicos como con alternativas que permiten evitar los corticosteroides como tapinarof o roflumilast por vía tópica para reducir el riesgo de atrofia cutánea y mantener la remisión. Los análogos de la vitamina D son una alternativa. También se debe considerar la fototerapia y los agentes sistémicos. Si las opciones para disminuir el consumo de corticosteroides son eficaces como monoterapia, esta opción puede ser aceptable, especialmente para áreas más susceptibles a los efectos secundarios inducidos por los corticosteroides. Esta sustitución limita la exposición a corticosteroides tópicos y reduce el riesgo de efectos adversos (p. ej., atrofia cutánea, telangiectasias, hematomas que se forman con facilidad, estrías). Para las lesiones pequeñas, engrosadas, localizadas y difíciles de tratar, se emplean glucocorticoides de alta potencia con vendajes oclusivos o en esparadrapos con flurandrenolida durante toda la noche y se cambian por la mañana. La recaída después de interrumpir el tratamiento tópico con glucocorticoides suele ser más rápida que con otros agentes.
Los análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol [calcipotrieno], calcitriol) son medicamentos tópicos que inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos; pueden usarse solos o combinados con glucocorticoides tópicos. Algunos médicos indican a sus pacientes la aplicación de calcipotriol durante los días hábiles y glucocorticoides durante los fines de semana.
Losinhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús, pimecrolimús) están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los glucocorticoides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas. Los datos provenientes de grandes estudios de cohorte y metanálisis que evaluaron el riesgo de linfoma asociado con el uso de inhibidores tópicos de calcineurina son mixtos. Algunos estudios han informado un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en el riesgo de linfoma (2), mientras que otros no han encontrado un mayor riesgo (3). Además, la evidencia general no respalda un aumento en el riesgo de cáncer de piel.
El tazaroteno es un retinoide tópico. Es menos eficaz que la monoterapia con glucocorticoides, pero es un adyuvante muy útil debido a su efecto queratolítico. Por lo general, se utiliza en placas psoriásicas más gruesas que pueden aparecer en el tronco y los miembros, pero también en la cara.
Roflumilast es un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). Ejerce efectos antiinflamatorios y antipruriginosos mediante la regulación negativa de citocinas proinflamatorias y la normalización de la función de los queratinocitos. Está disponible en formulaciones en crema y espuma. La crema de roflumilast es especialmente útil como tratamiento para evitar los glucocorticoides en las áreas faciales e intertriginosas delicadas (p. ej., glúteos, ingle, axilas). La formulación en espuma es útil para penetrar las lesiones en el cuero cabelludo y/u otras áreas hirsutas (cubiertas de pelo). El efecto secundario más común del uso tópico de roflumilast es la cefalea.
Tapinarof es un agonista tópico del receptor de hidrocarburos aromáticos (AhR) utilizado como monoterapia o en combinación con corticosteroides tópicos o fototerapia para el tratamiento de la psoriasis leve a moderada. También es útil como terapia ahorradora de glucocorticoides en las áreas faciales e intertriginosas. Los efectos adversos comunes incluyen eritema por irritación, ardor y prurito en el sitio de aplicación, especialmente cuando se usa en áreas intertriginosas; también se han descrito acné y foliculitis.
Otros tratamientos tópicos coadyuvantes incluyen emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla y antralina:
Los emolientes incluyen cremas suavizantes, pomadas, vaselina, parafina e incluso aceites vegetales hidrogenados (p. ej., de coco). Todos estos productos disminuyen la descamación y son más eficaces cuando son aplicados 2 veces al día e inmediatamente después del baño. A medida que disminuye la descamación, las lesiones pueden volverse más rojas o más transparentes. Los emolientes son seguros y en general deben usarse como complemento en la psoriasis en placas de leve a moderada. Aunque las cremas emolientes y los ungüentos no modifican la enfermedad, mejoran la reparación de la barrera cutánea y reducen la descamación y/o la sequedad, lo que puede mejorar la apariencia y la comodidad. Los emolientes más espesos (como la vaselina) pueden mejorar la penetración de agentes tópicos activos, y el aceite mineral puede mejorar la penetración UV si se coadministra con fototerapia.
El ácido salicílico es un queratolítico que ablanda las escamas, facilita su remoción y aumenta la absorción de otros agentes tópicos. Es especialmente útil como componente del tratamiento en el cuero cabelludo, donde las escamas son especialmente gruesas.
Las preparaciones conalquitrán mineral son antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de queratinocitos por un mecanismo desconocido. Las pomadas y soluciones se aplican por la noche y se lavan a la mañana siguiente. Los productos de alquitrán mineral pueden usarse en combinación con glucocorticoides tópicos o con la exposición a luz UVB de banda ancha (280 a 320 nm) natural o artificial con incrementos lentos (procedimiento de Goeckerman). Los champús deben dejarse por 5 a 10 mins y luego enjuagarse.
Antralina (ditranol) es un agente tópico antiproliferativo y antiinflamatorio que no se considera de primera línea en las regiones geográficas donde hay otros agentes disponibles. Se desconoce su mecanismo de acción. La dosis efectiva es crema o pomada al 0,1% y aumentar hasta el 1% mientras sea tolerado. La antralina puede causar irritación y debe usarse con cuidado en las áreas intertriginosas; también tiñe la piel. Se pueden evitar la irritación y el efecto adverso de la tinción lavando la zona donde se aplicó antralina 20 a 30 min después de su uso. Al utilizar la preparación con liposomas encapsulados, pueden evitarse también algunos de los efectos adversos de la antralina.
Dada la disponibilidad y la conveniencia de otros agentes, el alquitrán de hulla y la antralina se utilizan con menos frecuencia en entornos con abundantes recursos donde están disponibles terapias alternativas.
Fototerapia
La fototerapia con luz UV se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida; sin embargo, su uso está disminuyendo debido a la disponibilidad de terapias sistémicas alternativas eficaces. El mecanismo de acción está poco caracterizado; sin embargo, se sabe que la luz UVB reduce la síntesis de ADN y puede inducir una inmunosupresión sistémica leve. La luz UVB de banda estrecha (311 a 312 nm), que se usa sin psoralenos, tiene una eficacia similar a la del psoraleno más ultravioleta A (PUVA). Sin embargo, en entornos donde está disponible la radiación UVB de banda estrecha, esta se prefiere a la PUVA. Un estudio ha demostrado que la fototerapia domiciliaria con UVB de banda estrecha para la psoriasis en placas o en gotas es tan eficaz como la terapia ambulatoria y menos molesta (4).
En el tratamiento con psoraleno más ultravioleta A (PUVA), se indica metoxipsoraleno por vía oral, un fotosensibilizador, antes de la exposición a la luz UVA de longitud de onda larga (de 330 a 360 nm). PUVA tiene un efecto antiproliferativo y también ayuda a normalizar la diferenciación de los queratinocitos. Se comienza con dosis de luz bajas y se aumenta según la tolerancia del paciente. Sin embargo, efectos adversos limitan su uso. Pueden ocurrir quemaduras graves si la dosis del fármaco o de la radiación UVA son demasiado altas.
Si bien el tratamiento es menos engorroso que el uso de fármacos tópicos, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV. Se requiere menos luz UV cuando se emplea junto con retinoides orales (el denominado protocolo "re-PUVA"). El láser de excímeros es un tipo de fototerapia que utiliza un láser de 308 nm dirigido a placas psoriásicas focales.
Tratamientos sistémicos
La administración oral de metotrexato tiene eficacia leve para la psoriasis moderada a grave con datos de eficacia mixta para la artritis psoriásica. El metotrexato también puede usarse en algunos casos de psoriasis pustulosa y enfermedad palmoplantar que no responden a agentes tópicos o fototerapia con luz UV (UVB de banda estrecha). Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos. Los regímenes son variables, de manera que sólo los médicos con experiencia en su uso para la psoriasis deben indicar tratamiento con metotrexato.
La ciclosporina puede utilizarse para la psoriasis grave. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante hasta un año) y alternarse con otros tratamientos. Sus efectos sobre los riñones y los riesgos potenciales a largo plazo sobre el sistema inmunitario imposibilitan un uso más generalizado.
Losretinoides sistémicos (p. ej., acitretina, isotretinoína) pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual la isotretinoína puede ser o no ser preferida) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar. Debido al potencial teratogénico y la retención a largo plazo de la acitretina en el organismo, no debe utilizarse en pacientes embarazadas o con potencial reproductivo; estas pacientes también deben ser advertidas de no quedar embarazadas durante al menos 3 años después de finalizar el tratamiento. Las precauciones referentes al embarazo también se aplican a la isotretinoína, aunque este fármaco no persiste en el cuerpo más allá de un mes. Los tratamientos prolongados pueden estar asociados con hiperostosis esquelética idiopática difusa.
Varias clases de agentes biológicos (anticuerpos monoclonales terapéuticos) han mostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave (5, 6):
Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF): etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab (solo para artritis psoriásica) y certolizumab pegol (no cruza la placenta)
Inhibidores de la interleucina (IL)-23: tildracizumab, risankizumab, guselkumab y ustekinumab (se dirige tanto a IL-12 como a IL-23)
Inhibidores de la IL-17: secukinumab, ixekizumab, bimekizumab y brodalumab
El apremilast, un inhibidor de la PDE-4, es un medicamento oral de molécula pequeña para la psoriasis en placas; sin embargo, los datos posteriores a la comercialización sugieren que es menos eficaz que los agentes biológicos (7).
Deucravacitinib es un agente oral de molécula pequeña que inhibe a la tirosina cinasa 2 y ha demostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis (8, 9).
Los inhibidores de la quinasa Janus (por ejemplo, tofacitinib, upadacitinib) se utilizan para tratar la artritis psoriásica y también parecen ser efectivos para la psoriasis (10); sin embargo, se necesitan más estudios antes de utilizarlos rutinariamente para esta indicación.
El spesolimab es un inhibidor de la IL-36 que se usa para el tratamiento de la psoriasis pustulosa generalizada.
Existen medicamentos biosimilares para muchas de las clases biológicas anteriores o están en desarrollo (11). Estos medicamentos tienen eficacia y perfiles de efectos secundarios muy similares a los productos de referencia; las diferencias leves en los componentes no parecen ser clínicamente significativas.
Otros inmunosupresores (p. ej., hidroxiurea, 6-tioguanina) tienen márgenes de seguridad muy estrechos y se reservan para las psoriasis resistentes al tratamiento y graves. El efalizumab no está disponible en los Estados Unidos ni en Canadá debido al aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Las terapias emergentes para la psoriasis incluyen péptidos específicos por vía oral. La icotrokinra, que es un inhibidor de IL-23, ha mostrado eficacia y un perfil de seguridad tolerable en ensayos aleatorizados en adultos con psoriasis moderada a grave (12, 13).
Los ésteres del ácido fumárico (p. ej., dimetil fumarato, monoetil fumarato) son compuestos con propiedades inmunomoduladoras que a veces se utilizan para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave, particularmente en Europa, donde son una terapia sistémica de primera línea común (14).
Referencias del tratamiento
1. Alsenaid A, Ezmerli M, Srour J, et al. Biologics and small molecules in patients with scalp psoriasis: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):473-482. doi:10.1080/09546634.2020.1770167
2. Lam M, Zhu JW, Tadrous M, Drucker AM. Association Between Topical Calcineurin Inhibitor Use and Risk of Cancer, Including Lymphoma, Keratinocyte Carcinoma, and Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2021;157(5):549-558. doi:10.1001/jamadermatol.2021.0345
3. Arana A, Pottegård A, Kuiper JG, et al. Long-Term Risk of Skin Cancer and Lymphoma in Users of Topical Tacrolimus and Pimecrolimus: Final Results from the Extension of the Cohort Study Protopic Joint European Longitudinal Lymphoma and Skin Cancer Evaluation (JOELLE). Clin Epidemiol. 2021;13:1141-1153. Published 2021 Dec 29. doi:10.2147/CLEP.S331287
4. Gelfand JM, Armstrong AW, Lim HW, et al. Home- vs Office-Based Narrowband UV-B Phototherapy for Patients With Psoriasis: The LITE Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024;160(12):1320-1328. doi:10.1001/jamadermatol.2024.3897
5. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2
6. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006
7. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029
8. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002
9. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program for Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061
10. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9
11. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR. Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569
12. Bissonnette R, Pinter A, Ferris LK, et al. An Oral Interleukin-23-Receptor Antagonist Peptide for Plaque Psoriasis. N Engl J Med. 2024;390(6):510-521. doi:10.1056/NEJMoa2308713
13. Ferris LK, Bagel J, Huang YH, et al. FRONTIER-2: A phase 2b, long-term extension, dose-ranging study of oral JNJ-77242113 for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(3):495-502. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.076
14. Landeck L, Asadullah K, Amasuno A, et al. Dimethyl fumarate (DMF) vs. monoethyl fumarate (MEF) salts for the treatment of plaque psoriasis: a review of clinical data. Arch Dermatol Res. 2018;310(6):475-483. doi:10.1007/s00403-018-1825-9
Directrices para la psoriasis
Las siguientes son guías de práctica clínica de sociedades médicas profesionales o gubernamentales sobre este problema médico; no es un listado exhaustivo:
American Academy of Dermatology Association: Psoriasis Clinical Guideline; Joint guideline from the American Academy of Dermatology and the National Psoriasis Foundation
National Psoriasis Foundation Treatment Guidelines: National Psoriasis Foundation and the American College of Rheumatology joint treatment guideline for psoriatic arthritis
PsOPsA Hub: Updated Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines for psoriatic arthritis
Conceptos clave
La psoriasis es un trastorno inflamatorio común que afecta a la piel; tiene un componente genético y varios desencadenantes (p. ej., trauma, infección, ciertos fármacos).
Los signos cutáneos más frecuentes son pápulas y placas eritematosas de bordes netos cubiertas por una descamación plateada.
El 5 al 30% de los pacientes desarrolla psoriasis artrítica que puede causar destrucción articular y discapacidad.
El diagnóstico se basa en la apariencia y la distribución de las lesiones.
Se recomiendan los tratamientos tópicos (p. ej., emolientes, ácido salicílico, preparaciones de alquitrán de hulla, antralina, glucocorticoides, análogos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, inhibidores de la PDE-4, tapinarof, tazaroteno) para la enfermedad leve.
Para la psoriasis de moderada a grave, se consideran tratamientos sistémicos como retinoides, metotrexato, ciclosporina, fármacos biológicos (por ejemplo, inhibidores del factor de necrosis tumoral) y moléculas pequeñas (por ejemplo, deucravacitinib, apremilast).
La terapia con luz ultravioleta (UV) puede ser una alternativa para los pacientes que desean evitar una inmunosupresión sistémica.
