La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el cual el corazón no es capaz de satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo debido a una anomalía cardíaca estructural y/o funcional, lo que lleva a gasto cardíaco bajo, presión de llenado ventricular elevada, o ambos. La insuficiencia cardíaca aguda incluye tanto la insuficiencia cardíaca de nuevo inicio como la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (una exacerbación de la insuficiencia cardíaca crónica). En ambas, hay signos o síntomas progresivos de congestión cardíaca, bajo gasto cardíaco, o ambos. La intervención médica oportuna, dirigida a reducir los síntomas y manejar la causa, es necesaria.
(Véase también Generalidades sobre la insuficiencia cardíaca).
La insuficiencia cardíaca aguda se refiere no solo al momento de la presentación clínica dentro del curso general de la enfermedad, sino a la importancia de la intervención médica oportuna (1). Puede incluir insuficiencia cardíaca de nuevo inicio (de novo) o descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca previamente diagnosticada. La insuficiencia cardíaca aguda se clasifica fenotípicamente y se estratifica en forma adicional según la gravedad general de la enfermedad, la alteración de la perfusión ("caliente" frente a "fría"), la presencia de congestión ("seca" frente a "húmeda") y otros detalles de la presentación clínica (2, 3).
Referencias generales
1. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail. 2015;17(6):544-558. doi:10.1002/ejhf.289
2. Arrigo M, Jessup M, Mullens W, et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):16. Published 2020 Mar 5. doi:10.1038/s41572-020-0151-7
3. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020.]. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
Signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca aguda
Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca difieren según la magnitud de afectación inicial del ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho. La insuficiencia ventricular derecha aguda se discute por separado.
Anamnesis
En la insuficiencia ventricular izquierda, los síntomas más frecuentes son disnea y fatiga debido al aumento de las presiones en las venas pulmonares con o sin edema pulmonar, y disminución del gasto cardíaco (en reposo o incapacidad para aumentar el gasto cardíaco durante un esfuerzo). La disnea puede ser de esfuerzo u ocurrir en reposo, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. El choque cardiogénico, si está presente, puede causar anomalías en el estado mental y la función de los sistemas orgánicos.
Examen
En el examen general, pueden detectarse signos de enfermedades sistémicas o cardíacas que causan o agravan la insuficiencia cardíaca (p. ej., anemia, hipertiroidismo, alcoholismo, hemocromatosis, fibrilación auricular de alta frecuencia, insuficiencia mitral).
En la insuficiencia ventricular izquierda, el paciente puede presentar taquicardia y taquipnea. La frecuencia cardíaca generalmente aumenta como mecanismo compensador, pero puede ocurrir bradicardia durante la descompensación o si hay una bradiarritmia subyacente. La tensión arterial puede ser alta, normal o baja, dependiendo de los cambios en el gasto cardíaco, el estado de volumen y la resistencia vascular sistémica como resultado de la enfermedad subyacente, y la respuesta compensadora. Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es grave, el paciente puede manifestar disnea o cianosis francas, hipotensión y confusión o agitación debido a la hipoxia y la hipoperfusión cerebral. Algunos de estos síntomas menos específicos (p. ej., confusión) son más frecuentes en los ancianos.
La cianosis central (que afecta a todo el cuerpo, incluso áreas calientes como la lengua y las mucosas) refleja hipoxemia grave. La cianosis periférica de los labios, los dedos de las manos y de los pies indica una disminución del flujo sanguíneo con aumento de la extracción de oxígeno. Si el masaje vigoroso mejora el color del lecho ungueal, puede sospecharse que la cianosis es periférica; el incremento del flujo sanguíneo local no normaliza el color si la cianosis es central.
Los hallazgos cardíacos en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) aguda incluyen:
Impulso apical difuso, sostenido y desplazado lateralmente
Ruidos cardíacos audibles y a veces palpables en el tercer (S3) y el cuarto (S4) ruidos
Componente pulmonar acentuado (P2) del segundo ruido cardíaco (S2)
Estos ruidos cardíacos anormales también pueden ocurrir en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o levemente reducida. Un soplo pansistólico de regurgitación mitral en el ápex puede ocurrir, particularmente si el ventrículo izquierdo está significativamente dilatado. La ingurgitación venosa yugular indica elevación de la presión en la aurícula derecha. El pulso alterno (un pulso que alterna entre latidos fuertes y débiles) puede acompañar la reducción significativa de la función sistólica del VI e históricamente se ha considerado un signo de mal pronóstico (1, 2).
Los signos pulmonares incluyen estertores basilares al inicio de la inspiración, que no desaparecen con la tos, y, en presencia de derrame pleural, matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular en la(s) base(s) pulmonar(es). Pueden estar presentes sibilancias o estridor debido a la inflamación de las vías aéreas menores como resultado del edema pulmonar, o debido a la compresión de las vías aéreas mayores por estructuras cardíacas agrandadas (es decir, la aurícula izquierda o los grandes vasos).
Referencias de los signos y síntomas
1. Aslanger E, Aggül B, Albayrak DG. Pulsus Alternans: Caught in Action. Catheter Cardiovasc Interv. 2025;105(1):270-271. doi:10.1002/ccd.31295
2. Schaefer S, Malloy CR, Schmitz JM, Dehmer GJ. Clinical and hemodynamic characteristics of patients with inducible pulsus alternans. Am Heart J. 1988;115(6):1251-1257. doi:10.1016/0002-8703(88)90017-8
Diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda
Anamnesis y examen físico
Radiografía de tórax
Ecocardiografía
Evaluación de laboratorio, incluidos biomarcadores neurohormonales como péptido natriurético cerebral (tipo B) (BNP) o niveles de pro-BNP N-terminal (NT-pro-BNP)
A veces, ECG, gammagrafía cardíaca, resonancia magnética cardíaca, cateterismo cardíaco y otras pruebas para diagnosticar la etiología y para evaluar el efecto sobre la función de los órganos terminales.
Los hallazgos en la evaluación clínica (p. ej., disnea o fatiga durante el ejercicio, ortopnea, edema, taquicardia, estertores pulmonares, S3, distensión de la vena yugular) sugieren insuficiencia cardíaca pero habitualmente no se manifiestan en el período inicial de la enfermedad. Algunos síntomas similares pueden ser el resultado de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o neumonía recurrente o puede atribuirse erróneamente a obesidad o a vejez. El médico debe tener un alto grado de sospecha de insuficiencia cardíaca en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, hipertensión, valvulopatías o soplos y un grado de sospecha moderado en todo paciente anciano o con diabetes.
Deben obtenerse radiografías de tórax, electrocardiograma (ECG) y una prueba objetiva de la función cardíaca, realizada típicamente mediante ecocardiografía (véase figura ). Los análisis de sangre no son útiles para el diagnóstico, excepto la concentración de BNP, pero sirven para identificar la causa y los efectos sistémicos (1, 2). De manera similar, los análisis de sangre, incluyendo ácido láctico, electrolitos, función renal y función hepática, pueden identificar sus efectos en la perfusión de los tejidos y los órganos.
Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda
Data from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. ECG = electrocardiografía; FE = fracción de eyección; NT-pro-BNP = N-terminal-pro-BNP; BNP = péptido natriurético cerebral (tipo B); ICFElr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida; ICFEp = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. |
Radiografía de tórax
En la radiografía de tórax, puede sospecharse insuficiencia cardíaca en presencia de agrandamiento de la silueta cardíaca, derrame pleural, líquido en la cisura mayor y líneas horizontales en la periferia de los campos pulmonares posteroinferiores (líneas B de Kerley). Estos signos reflejan la elevación crónica de la presión en la aurícula izquierda y el engrosamiento crónico de los tabiques intralobulillares debido a edema. También puede hallarse congestión venosa del lóbulo superior del pulmón y edema intersticial o alveolar. En el examen minucioso de la silueta cardíaca, en la proyección lateral de la radiografía se puede ver el aumento específico del tamaño de los ventrículos y las aurículas. La radiografía también puede sugerir otros diagnósticos (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, fibrosis pulmonar idiopática, cáncer de pulmón).
ECG
Los hallazgos electrocardiográficos no permiten confirmar el diagnóstico, pero un ECG anormal, en especial si revela infarto de miocardio previo, hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His o taquiarritmia (p. ej., fibrilación auricular rápida), aumenta la sospecha de insuficiencia cardíaca y puede contribuir a identificar la causa. Puede haber agrandamiento auricular izquierdo o derecho. La hipertrofia ventricular izquierda puede reflejar dilatación del ventrículo izquierdo, o los voltajes pueden estar reducidos en caso de disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo.
Otras imágenes cardíacas
La ecocardiografía puede ayudar a evaluar las dimensiones de las cámaras, la función de las válvulas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo e identificar anomalías del movimiento de la pared, hipertrofia del ventrículo izquierdo, la función diastólica, la presión en la arteria pulmonar, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho, la función del ventrículo derecho y derrame pericárdico. También pueden detectarse trombos intracardíacos, tumores y calcificaciones dentro de las válvulas cardíacas, anillo mitral y anomalías de la pared aórtica. Las alteraciones localizadas o segmentarias del movimiento de la pared sugieren una enfermedad coronaria subyacente, pero también pueden identificarse en pacientes con miocarditis en parches.
La ecocardiografía Doppler o color detecta las valvulopatías y los cortocircuitos de manera fiable. La combinación de evaluación Doppler del flujo mitral con Doppler tisular del anillo mitral puede ayudar a identificar y cuantificar la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y las presiones de llenado del ventrículo izquierdo.
La medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede distinguir la ICFEp (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada) predominante (FE ≥ 0,50%) de la ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) (FE ≤ 40%). Resulta importante volver a destacar que los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal.
La ecocardiografía de seguimiento de speckle, una medida de deformación, es útil para detectar disfunción sistólica subclínica y patrones específicos de disfunción miocárdica y puede proporcionar información útil con respecto al patrón de afectación miocárdica de la cardiomiopatía y, por lo tanto, información sobre la causa.
La gammagrafía también puede contribuir a la evaluación de la función sistólica y diastólica, la presencia de infartos de miocardio previos e isquemia inducible o hibernación miocárdica. Se utiliza con mayor frecuencia para evaluar la presencia y/o la gravedad de la cardiopatía isquémica y también para cuantificar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La RM cardíaca con imágenes tardías de realcec on gadolinio (LGE, también llamadas imágenes de fibrosis o de cicatriz) es útil para evaluar la causa de la enfermedad miocárdica y para detectar fibrosis miocárdica focal y difusa. La amiloidosis cardíaca, la sarcoidosis, la hemacromatosis y la miocarditis son causas de insuficiencia cardíaca que pueden detectarse o sospecharse por hallazgos en la resonancia magnética cardíaca. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda deben estabilizarse para poder someterse a una resonancia magnética cardíaca, porque la prueba requiere una duración prolongada en decúbito supino y retención de la respiración coordinada (o, en algunos casos, anestesia general con soporte ventilatorio).
Análisis de sangre
Las concentraciones sanguíneas de BNP suelen aumentar en los pacientes con insuficiencia cardíaca; este hallazgo puede ser útil cuando los signos clínicos no son contundentes o cuando deben excluirse otros diagnósticos (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Estos estudios pueden ofrecer beneficios, en particular en pacientes con antecedentes tanto de enfermedades pulmonares como de cardiopatías. La concentración de NT-pro-BNP, una molécula inactiva que se genera cuando se escinde la pro BNP, puede emplearse con fines similares a BNP. Sin embargo, un nivel normal de BNP no excluye el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, en particular en pacientes con ICFEp (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), obesidad o ambas. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), los niveles de BNP tienden a ser de alrededor del 50% de los asociados con la ICFEr (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) (con un grado similar de síntomas), y hasta el 30% de los pacientes con ICFEp aguda tienen un nivel de BNP por debajo del umbral de 100 pg/mL (100 ng/L). La obesidad, una comorbilidad frecuente en la insuficiencia cardíaca, se asocia con una reducción en la producción de BNP y un aumento en su depuración, lo que resulta en niveles más bajos.
Además del BNP, los análisis de sangre recomendados son hemograma completo, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, electrolitos (incluso magnesio y calcio), glucosa, albúmina, ferritina y hepatograma. Se recomienda la realización de pruebas de la función tiroidea en aquellos con fibrilación auricular y en ciertos pacientes seleccionados, en particular de edad avanzada.
Otras pruebas
La ecografía torácica es un método no invasivo para detectar la congestión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca. El "artefacto de cola de cometa" en la ecografía torácica corresponde al hallazgo radiológico de las líneas B de Kerley.
Debe indicarse la angiografía coronaria o la angiotomografía coronaria cuando se sospecha enfermedad coronaria o cuando la etiología de la insuficiencia cardíaca es incierta.
El cateterismo cardíaco con medición de la presión intracardíaca (evaluación hemodinámica invasiva) puede ser útil para el diagnóstico de las miocardiopatías restrictivas y la pericarditis constrictiva. Las mediciones hemodinámicas invasivas también son muy útiles cuando el diagnóstico de insuficiencia cardíaca no es concluyente, particularmente en pacientes con ICFEp (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada). Además, la evaluación del aparato cardiovascular (p. ej., pruebas de ejercicio, desafío de volumen, desafíos farmacológico [p. ej., nitroglicerina, nitroprusiato]) puede ser muy útil durante las pruebas hemodinámicas invasivas para ayudar a diagnosticar la insuficiencia cardíaca.
En ocasiones, se solicita una biopsia endocárdica cuando se sospecha con intensidad una miocardiopatía infiltrante o una miocarditis aguda de células gigantes que no puede confirmarse con pruebas de diagnóstico por la imagen no invasivas (p. ej., RM cardíaca).
Referencias del diagnóstico
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda
Farmacoterapia
Soporte respiratorio y de otros sistemas orgánicos según sea necesario.
Identificación y tratamiento de la causa
A veces, dispositivos (p. ej., cardiodesfibriblador implantable, terapia de resincronización cardíaca, soporte circulatorio mecánico)
En ocasiones se requiere trasplante cardíaco
Atención multidisciplinaria
Se requiere la internación de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o que empeora debido a ciertos trastornos (p. ej., infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular con frecuencia ventricular muy rápida, hipertensión grave, insuficiencia valvular aguda) y también de aquellos con edema de pulmón, síntomas graves, e insuficiencia cardíaca de comienzo reciente o que no responde al tratamiento ambulatorio. Los pacientes con exacerbaciones leves de cuadros de insuficiencia cardíaca previamente diagnosticada pueden tratarse de manera ambulatoria.
El objetivo primario es diagnosticar y corregir o tratar la enfermedad que produjo la insuficiencia cardíaca.
Los objetivos del tratamiento agudo incluyen aliviar los síntomas y mejorar la hemodinámica (optimizar la precarga, equilibrar la función ventricular con la demanda de oxígeno miocárdico y reducir adecuadamente la poscarga); evitar hipocaliemia, disfunción renal e hipotensión sintomática; y corregir la activación neurohormonal.
El pilar del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca aguda es la terapia descongestiva con diuréticos, es decir, diuréticos del asa (p. ej., furosemida, torsemida, bumetanida) por vía oral o intravenosa. (Véase Edema pulmonar para un análisis más detallado). Los diuréticos del asa pueden potenciarse añadiendo otras clases de diuréticos como las tiazidas (p. ej., metolazona). La reducción de la poscarga mediante vasodilatadores arteriales por vía oral e intravenosa (p. ej., nitroprusiato) también puede usarse para mejorar la insuficiencia cardíaca aguda. Los vasodilatadores pulmonares (p. ej., terapias con nitratos) también pueden usarse para reducir los síntomas de congestión de forma aguda. La insuficiencia cardíaca de bajo gasto, particularmente en el contexto del shock cardiogénico, a menudo requiere tratamiento agudo con agentes inotrópicos intravenosos (p. ej., milrinona, dobutamina). El tratamiento de la causa de la insuficiencia cardíaca también puede estar indicado de forma aguda, particularmente para ciertas causas como la isquemia aguda o la arritmia.
Para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en el contexto agudo, debe iniciarse una terapia médica basada en los protocolos con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), un betabloqueante, un inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina y un antagonista del receptor de mineralocorticoides una vez que el paciente esté estable (1, 2). Las dosis de medicamentos se aumentan rápidamente hasta alcanzar dosis objetivo durante la hospitalización y las primeras 6 semanas de seguimiento para reducir el riesgo de mortalidad y reinternación. Véanse Insuficiencia cardíaca crónica y Medicamentos para la insuficiencia cardíaca para obtener información más detallada sobre estos medicamentos.
Otros medicamentos, como nesiritida (un péptido natriurético cerebral), levosimendan (un inotrópico sensibilizador de calcio), vesnarinona (un inotrópico con múltiples mecanismos) e ibopamina (un agonista de receptores dopaminérgicos y adrenérgicos), pueden proporcionar mejoría sintomática o hemodinámica a corto plazo pero no mejoran, y en algunos casos pueden empeorar, los resultados a largo plazo en comparación con la terapia clásica (en ensayos aleatorizados, la mortalidad fue mayor con vesnarinona e ibopamina y similar con nesiritida (3, 4, 5,6). Se ha estudiado la serelaxina (una forma recombinante de la hormona del embarazo humana relaxina-2), pero no se demostraron beneficios en un estudio internacional aleatorizado de gran envergadura (7). Omecamtiv mecarbil (un activador oral de la miosina cardíaca) redujo la variable compuesta de eventos de insuficiencia cardíaca o muerte pero no redujo la mortalidad cardiovascular general en un ensayo aleatorizado de gran envergadura. (8).
Véase Medicamentos para la insuficiencia cardíaca para obtener información más detallada sobre clases de medicamentos específicas.
La presión positiva en las vías aéreas mediante cánula nasal de alto flujo, la presión positiva continua en las vías aéreas, la presión positiva en las vías aéreas de dos niveles, o la intubación endotraqueal suelen reducir la poscarga ventricular izquierda al aumentar la presión intratorácica y reducir la presión transmural del VI.
Tratamiento de arritmias
Como las arritmias pueden empeorar la insuficiencia cardíaca, resulta importante identificar y tratar la causa de cualquier arritmia.
Normalización de las concentraciones de electrolitos.
Control de las frecuencias auricular y ventricular.
En ocasiones, fármacos antiarrítmicos.
La taquicardia sinusal, que representa un cambio compensador habitual en la insuficiencia cardíaca, suele desaparecer cuando el tratamiento del cuadro es eficaz. De lo contrario, deben buscarse otras causas (p. ej., hipertiroidismo, embolia pulmonar, fiebre, anemia, dolor). En caso de persistir la taquicardia sinusal a pesar de la corrección de las causas, la administración de un beta-bloqueante, con ascenso gradual de las dosis, puede ser útil en pacientes selectos. Sin embargo, reducir la frecuencia cardíaca con un betabloqueante puede ser perjudicial para los pacientes con ICFEp (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada) (p. ej. miocardiopatía restrictiva), en los que el volumen sistólico es fijo debido a la disfunción diastólica grave. En estos pacientes, el gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca y la disminución de la frecuencia cardíaca puede reducir el gasto cardíaco en reposo con el esfuerzo, o ambos.
La fibrilación auricular con frecuencia ventricular descontrolada requiere tratamiento para alcanzar una frecuencia ventricular en reposo típica < 80 latidos/minuto. Los beta-bloqueantes constituyen el tratamiento de elección, aunque pueden utilizarse bloqueantes de los canales de calcio para limitar la frecuencia cardíaca, con precaución si la función sistólica está conservada. El agregado de digoxina, dosis bajas de amiodarona u otros fármacos para control del ritmo o la frecuencia cardíaca puede ser beneficioso en algunos pacientes. En ensayos aleatorizados no se confirmó que la conversión sistemática al ritmo sinusal y su mantenimiento sean superiores a solo el control de la frecuencia cardíaca (9). Sin embargo, es mejor hacer esta determinación caso por caso porque algunos pacientes mejoran significativamente con la restauración del ritmo sinusal normal. Si una fibrilación auricular rápida no responde a la terapia farmacológica, puede considerarse la colocación de un marcapasos permanente con ablación completa o parcial del nodo auriculoventricular, u otros procedimientos de ablación para la fibrilación auricular en pacientes seleccionados, para restaurar un ritmo sinusal o regular.
Las extrasístoles ventriculares aisladas, que son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca, no requieren tratamiento específico, aunque en raras ocasiones se demostró que las extrasístoles ventriculares muy frecuentes (> 15.000/día) desencadenan insuficiencia cardíaca (que se revierte con supresión). No obstante, la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la corrección de los desequilibrios electrolíticos (en especial del potasio y el magnesio) reducen el riesgo de arritmias ventriculares.
La taquicardia ventricular sostenida que persiste a pesar de la corrección de la causa (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia, isquemia) y el tratamiento médico óptimo de la insuficiencia cardíaca pueden requerir un fármaco antiarrítmico. La amiodarona, los beta-bloqueantes y la dofetilida son los fármacos de elección porque otros antiarrítmicos tienen efectos adversos proarrítmicos (arritmógenos) en presencia de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Dado que la amiodarona aumenta las concentraciones de digoxina y warfarina, la dosis de digoxina y warfarina debe reducirse a la mitad o suspenderse. El nivel de digoxina sérica y el nivel de IIN (índice internacional normalizado) deben controlarse en forma sistemática. Sin embargo, la toxicidad del fármaco puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos. Debido a que el uso de la amiodarona a largo plazo puede causar efectos adversos, se usa una dosis baja cuando sea posible; los análisis de sangre para la función hepática y la hormona tiroideoestimulante se realizan cada 6 meses. Si la radiografía de tórax es anormal o la disnea empeora significativamente, se indica radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar anualmente para verificar si hay fibrosis pulmonar. En pacientes con arritmias ventriculares sostenidas, puede ser necesaria la administración de amiodarona; para reducir el riesgo de muerte súbita, se administra una dosis de carga oral 2 veces al día durante 1 a 3 semanas hasta lograr un control adecuado del ritmo, para luego descenderla durante 1 mes hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 1 vez al día.
Terapia de dispositivos y soporte circulatorio mecánico
La terapia con dispositivos, incluyendo el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) y la terapia de resincronización cardiaca (TRC), se utiliza principalmente para la insuficiencia cardiaca crónica. Sin embargo, la TRC puede ser útil en el contexto agudo para pacientes seleccionados, cuando una arritmia refractaria está causando o exacerbando la insuficiencia cardíaca.
La ultrafiltración (filtración venovenosa) puede resultar beneficiosa en algunos pacientes hospitalizados con síndrome cardiorrenal grave y sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos. Sin embargo, la ultrafiltración no debe usarse de forma rutinaria porque la evidencia no muestra claramente un beneficio clínico a largo plazo (10).
Un bomba de balón de contrapulsación intraaórtica es útil en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca aguda que tienen buenas posibilidades de recuperación (p. ej., insuficiencia cardíaca aguda después de un infarto de miocardio) o en aquellos que necesitan derivación o una solución más permanente como cirugía cardíaca (p. ej., para reparar una valvulopatía grave o una enfermedad de la arteria coronaria multivascular), un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo o un trasplante de corazón.
Otras formas de soporte circulatorio mecánico provisorio para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico incluyen dispositivos colocados quirúrgicamente como oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC, típicamente con canulación venoarterial en pacientes con insuficiencia cardíaca) y dispositivos de asistencia ventricular de flujo centrífugo que pueden mantener la función del VI, el VD o ambos y también se pueden combinar con un oxigenador para proporcionar un soporte cardiopulmonar completo. Existen dispositivos que se introducen por vía percutánea, como dispositivos de asistencia ventricular microaxiales intravasculares para mantener la función del VI y el VD. La selección de dispositivos de soporte circulatorio mecánicos temporales se basa principalmente en la disponibilidad y la experiencia del centro médico local.
Véase terapia con dispositivos para la insuficiencia cardíaca crónica para obtener más información.
Pronóstico de la insuficiencia cardíaca aguda
En general, los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda tienen un pronóstico desfavorable salvo que se corrija la causa. La supervivencia combinada general a 5 años se estima en un 34%, y la supervivencia a 10 años en un 17%, para pacientes después de una hospitalización inicial por todos los tipos de insuficiencia cardíaca (1).
Referencia del pronóstico
1. Hariharaputhiran S, Peng Y, Ngo L, et al. Long-term survival and life expectancy following an acute heart failure hospitalization in Australia and New Zealand. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1519-1528. doi:10.1002/ejhf.2595
Conceptos clave
Considerar insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con empeoramiento o nueva aparición de disnea de esfuerzo o fatiga, ortopnea, y/o edema, especialmente en aquellos con antecedente de infarto de miocardio, hipertensión o trastornos o soplos valvulares.
Se debe indicar radiografía de tórax, ECG, niveles de péptido natriurético B (tipo cerebral), ecocardiografía y pruebas adicionales según sea necesario.
Tratar con terapia médica dirigida por protocolos apropiada para el tipo de insuficiencia cardíaca antes del alta hospitalaria.
El tratamiento incluye el control de trastornos subyacentes, medicamentos, a veces dispositivos implantables (terapia de resincronización cardíaca, desfibriladores automáticos implantables), educación y cambios en el estilo de vida.
