El examen del estado mental se utiliza para evaluar el nivel de conciencia del paciente y el contenido de la conciencia. Los pacientes se consideran alertas si perciben activamente el mundo que los rodea y son capaces de anticipar las acciones del examinador y sus propias acciones siguientes. Los pacientes se consideran comatosos si no responden a ningún estímulo.
Para todos los demás niveles intermedios de conciencia, es mejor evitar depender exclusivamente de palabras descriptivas definidas de manera imprecisa (p. ej., somnolencia, letargo, estupor) porque estas palabras son subjetivas y no ayudan a otros examinadores a evaluar si el paciente está mejorando o empeorando. Estos términos descriptivos deben complementarse con descripciones basadas en observaciones más detalladas, como las siguientes:
Si un paciente dormido o aparentemente inconsciente puede despertarse
Si el paciente requiere instrucciones repetidas
Si las anomalías del paciente son continuas o intermitentes.
Si el paciente no está despierto, es mejor documentar lo siguiente:
Qué estímulo se necesita para despertar al paciente (p. ej., voz, estimulación táctil, estimulación dolorosa)
Cómo responde el paciente al estímulo (p. ej., movimientos inespecíficos, apertura de los ojos, verbalización, grado de cooperación)
Cuánto tiempo el paciente continúa funcionando en el nivel posestimulación antes de volver al nivel no estimulado
El contenido de la conciencia no puede caracterizarse con precisión a menos que el paciente esté despierto y alerta. Por lo tanto, primero se evalúa la capacidad de atención del paciente; un paciente desatento no puede cooperar completamente, lo que limita la confiabilidad de la evaluación.
En el paciente consciente, el examen del estado mental está destinado a evaluar partes específicas del cerebro. Por ejemplo, los problemas de lenguaje y cálculo apuntan al hemisferio dominante, la negligencia espacial hacia el hemisferio no dominante y las apraxias a las áreas sensitivas y motoras en el hemisferio cerebral contralateral. Los déficits del lóbulo frontal son a menudo sutiles. El paciente puede tener dificultades con secuencias o para cambiar de tareas. Los déficits del lóbulo frontal son improbables si el paciente muestra un buen sentido del humor.
Cualquier sugerencia de declinación cognitiva requiere un examen del estado mental (véase barra lateral Examen del estado mental), que involucra evaluar múltiples aspectos de la función cognitiva, incluidos los siguientes:
Orientación en tiempo, espacio y persona
Atención y concentración
Memoria
Habilidades verbales y matemáticas
Juicio
Razonamiento
Una persona solo pierde la orientación autopsíquica (es decir, desconoce su propio nombre) en situaciones de obnubilación, delirium o demencia graves; cuando ocurre como síntoma aislado, sugiere una simulación o una alteración psicológica significativa, y rara vez se debe a una lesión cerebral focal.
Se evalúan el estado de ánimo y emocional, así como el reconocimiento de la enfermedad, el transfondo de conocimientos y el vocabulario, teniendo en cuenta el nivel educativo del paciente.
Se le pide al paciente que haga lo siguiente:
Cumplir una orden compleja en la que intervengan 3 partes del cuerpo y que obligue a distinguir entre la derecha y la izquierda (p. ej., "Lleve el pulgar derecho hasta la oreja izquierda y saque la lengua")
Nombre objetos simples y partes de dichos objetos (p. ej., gafas y lentes, el cinturón y hebilla de correa)
Se le pide que nombre partes del cuerpo y que lea, escriba y repita frases simples (en caso de advertir cualquier déficit, se necesitan otras pruebas de afasia)
La percepción espacial puede evaluarse pidiéndole al paciente que imite construcciones simples y complejas con los dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o pentágonos entrelazados; el esfuerzo realizado por el paciente suele ser tan informativo como las construcciones o los propios dibujos. Esta prueba permite identificar aspectos como la falta de persistencia, la perseveración, la micrografía y la negligencia hemiespacial.
La praxias (capacidad cognitiva para realizar movimientos motores complejos) puede evaluarse si se le pide al paciente que utilice un cepillo de dientes o peine imaginario, encienda un cerillo o chasquee los dedos. Las formas sutiles de apraxia se sugieren cuando el paciente emplea como sustituto parte de su mano en lugar de usar la herramienta imaginaria. Por ejemplo, cuando se le pide que se cepille los dientes, puede usar su dedo índice como el cepillo de dientes en lugar de tomar el cepillo de dientes imaginario, o puede usar su puño en lugar de sostener un martillo.
(Véase también Evaluación médica del paciente con síntomas mentales).
Examen del estado mental
El examen del estado mental consiste en la valoración de la capacidad mental actual mediante la evaluación del aspecto general, el comportamiento, cualquier idea inusual o percepción insólita o extraña (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones), el estado de ánimo y todos los aspectos de la cognición (p. ej., atención, orientación, memoria). El examen del estado mental se realiza en cualquiera que presente una alteración del estado mental o un deterioro evolutivo de la cognición, ya sea agudo o crónico. Existen muchas herramientas de evaluación; las siguientes son particularmente útiles:
Se recogen los resultados iniciales y el examen se repite todos los años y siempre que se sospeche un cambio en el estado mental. Debe informarse a los pacientes que el registro de su estado mental es una práctica sistemática y que no deben sentirse avergonzados cuando se realiza. El examen se lleva a cabo en una sala tranquila, y el explorador debe estar seguro de que el paciente puede escuchar claramente las preguntas. Cuando su idioma madre no es el mismo que el del médico, deberían formularse en la lengua que hable con fluidez. El examen del estado mental evalúa las diversas variables del funcionamiento cognitivo. Lo primero que debe comprobar el explorador es si los pacientes le prestan atención–p. ej., mediante la evaluación del nivel de atención solicitándoles que reptan 3 palabras de inmediato. No sirve de nada seguir examinando a un paciente distraído. Los parámetros del funcionamiento cognitivo que deben explorarse y ejemplos de cómo deben evaluarse son los siguientes: | ||
Orientación | Examinar los 3 parámetros correspondientes a la orientación:
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Memoria a corto plazo | Pedirle al paciente que repita 3 objetos tras dejar pasar entre 2 y 5 minutos. | |
Memoria a largo plazo | Formular al paciente una pregunta sobre su pasado, como: "¿De qué color era la ropa que llevó el día de su boda?" o "¿Cuál era la marca de su primer coche?” | |
Matemáticas | Utilizar cualquier prueba matemática sencilla. Normalmente, se recurre a las series del número 7: se pide al paciente que comience en 100 y vaya restando de a 7, luego que reste 7 de 93, etc. Como alternativa, preguntar cuántos centavos hay en $1,35. | |
Búsqueda de palabras | Pedir al paciente que nombre tantos objetos de una única categoría, como artículos de vestimenta o animales, como sea posible en 1 min. | |
Atención y concentración | Pedir al paciente que deletree una palabra de 5 letras hacia adelante y hacia atrás. Se utiliza habitualmente la palabra "Mundo". | |
Denominación de objetos | Levantar un objeto, como un bolígrafo, un libro o una regla, y solicitarle al paciente que diga el nombre del objeto y de una parte de él. | |
Seguimiento de órdenes | Comenzar con 1 orden única, como "Tóquese la nariz con la mano derecha". Luego pruebe una orden de 3 pasos, como "Tome este trozo de papel con su mano derecha. Doblar por la mitad. Apoyar el papel en el piso." | |
Escritura | Pedir al paciente que escriba una frase. Esta frase debería contener un sujeto y, además, tener sentido. No habría que tener en cuenta los errores ortográficos. | |
Orientación espacial | Pedir al paciente que dibuje un reloj y ponga una hora específica. O que dibuje 2 pentágonos que se intersectan. | |
Razonamiento abstracto | Pedir al paciente que identifique un tema unificador entre 3 o 4 objetos (p. ej., todas son frutas, todos son vehículos de transporte, todos son instrumentos musicales). Pedir al paciente que interprete un proverbio moderadamente desafiante, tal como "Las personas que viven en casas de cristal no deberían arrojar piedras". | |
Juicio | Preguntarle al paciente sobre una situación hipotética que requiere buen juicio, como "¿Qué haría si encontrara una carta sellada en la acera?" Colocarla en el buzón es la respuesta correcta; abrir la carta sugiere un trastorno de la personalidad. | |
