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Skrotale Schmerzen

Von

Anuja P. Shah

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Inhalt zuletzt geändert Jun 2019
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Quellen zum Thema

Skrotale Schmerzen können bei Männern jeden Alters auftreten, vom Neugeborenen bis zum älteren Menschen.

Ätiologie

Zu den häufigsten Ursachen für skrotale Schmerzen gehören

Es gibt eine Reihe von weniger häufigen Ursachen (siehe Tabelle Ursachen skrotaler Schmerzen). Alter, Auftreten der Symptome und andere Befunde können helfen, die Ursache zu bestimmen.

Tabelle
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Ursachen skrotaler Schmerzen

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Plötzliches Auftreten schwere, einseitiger, konstanter Schmerzen

Kein Kremasterreflex

Asymmetrische, quer orientierte, hochstehende Hoden auf der betroffenen Seite

Typischerweise bei Neugeborenen und bei Jungen nach der Pubertät, kann aber auch bei Erwachsenen auftreten

Hydatidentorsion ("a vesicular nonpedunculated structure attached to the cephalic pole of the testis")

Subakutes Auftreten von Schmerzen über mehrere Tage

Schmerzen im oberen Pol der Hoden

Kremasterreflex liegt vor

Möglicherweise reaktive Hydrozele, "blue dot sign" (blauer oder schwarzer Fleck unter der Haut auf oberen Teil der Hoden oder Nebenhoden)

Tritt typischerweise bei Jungen im Alter von 7–14 Jahren auf.

Farbdopplersonographie

Epididymitis oder Epididymoorchitis, in der Regel ansteckend, mit gramnegativen Erregern bei präpubertären Jungen und älteren Männern oder bei sexuell aktiven Männer, sexuell übertragbare Krankheit

Kann nichtinfektiös sein, resultierend aus Rückfluss des Urin in den Samenleiter

Akutes oder subakutes Auftreten von Schmerzen in den Nebenhoden und manchmal auch in den Hoden

Möglicherweise häufiger Harndrang,Dysurie, kürzlich zurückliegendes Heben oder Pressen

Kremasterreflex liegt vor

Oft skrotale Verhärtung, Schwellung, Rötung

Manchmal peniler Ausfluss

Tritt typischerweise bei Jungen nach der Pubertät und bei Männern auf

Urinanalyse und Urinkultur

Nukleinsäureamplifikationstests auf Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis

Post-Vasectomie, akute und chronische (Post-Vasectomie-Schmerzsyndrom)

Vorausgegangene Vasektomie

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Ejakulation oder beides

Schmerzen bei körperlicher Anstrengung

Empfindliche oder "full" Nebenhoden

Klinische Beurteilung

Verletzungen

Gewöhnlich Trauma der Genitalien

Oft Schwellungen, eventuell intratestikuläre Hämatome oder Hämatozele

Farbdopplersonographie

Leistenbruch (eingeklemmten)

Lange bestehende schmerzhafte Schwellung (oft bekannte Leistenbruchdiagnose) mit akuten oder subakuten Schmerzen

Skrotale Raumforderung, in der Regel groß, komprimierbar, eventuell mit hörbaren Darmgeräuschen

Nicht reduzierbar

Klinische Bewertung

Immunoglobulin-A-assoziierte Vaskulitis (Hennoch-Schönlein-Purpura)

Tastbare Purpura (in der Regel der unteren Gliedmaßen und Gesäß), Arthralgie, Arthritis, Bauchschmerzen, Nierenerkrankungen

Tritt typischerweise bei Jungen im Alter von 3–15 Jahren auf

Klinische Bewertung

Manchmal Biopsie von Hautläsionen

Fieber, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Bluthochdruck, Ödeme

Hautveränderungen einschließlich tastbare Purpura und subkutane Knoten

Kann akut oder chronisch sein

Kann Ischämie der Hoden und Infarzierung verursachen

Am häufigsten bei Männern im Alter von 40–50 Jahren

Manchmal Biopsie der betroffenen Organe

Ausstrahlende Schmerzen (Bauchaortenaneurysma, Urolithiasis, untere Lendenwirbelsäule oder Sakralnervenwurzel Impingement, retrozökale Blinddarmentzündung, retroperitonealer Tumor, "postherniorrhaphy" Schmerzen)

Normale scrotal Prüfung

Manchmal abdominale Zärtlichkeit je nach Ursache

Regie Untersuchungsbefunde und vermutete Ursache

Orchitis (meist viral zB Mumps, Röteln, coxsackievirus, echovirus oder Parvovirusinfektion)

Skrotale und abdominale Schmerzen, Übelkeit, Fieber

Einseitige oder beidseitige Schwellung, Rötung des Scrotum

Akute und rekonvaleszente virale Titer

Fournier-Gangrän (nekrotisierende Fasziitis des Perineum)

Starke Schmerzen, Fieber, toxische Symptome, Rötung, Blasenbildung oder Nekrosen

Manchmal tastbare subkutane Darmgase

Manchmal kürzlich zurückliegende Bauchoperation

Häufiger bei älteren Männern mit Diabetes, peripherer Gefäßkrankheit oder beidem

Klinische Bewertung

Beurteilung

Rascher Beurteilung, Diagnose und Behandlung sind erforderlich, weil eine unbehandelte Hodentorsion zum Verlust eines Hodens führen kann.

Anamnese

Bei derAnamnese der jetzigen Krankheit sollten Lage (unilateral oder bilateral), Auftreten (akut oder subakut) und Dauer der Schmerzes bestimmt werden. Wichtige Begleitsymptome sind Fieber, Dysurie, peniler Ausfluss und skrotale Raumforderung. Die Patienten sollten über zurückliegende Ereignisse, einschließlich Verletzungen, Pressen oder Heben sowie sexuelle Kontakt befragt werden.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen von ursächlichen Erkrankungen gesucht werden, einschließlich Purpuraexanthem, Bauchschmerzen und Anthralgie (Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis [Hennoch-Schönlein-Purpura]); intermittierenden skrotalen Raumforderungen, Schwellung der Leiste oder beides (Leistenbruch); Fieber und Schwellung der Ohrspeicheldrüse (Mumps Orchitis) und Flankenschmerz oder Hämaturie (Nierensteine).

Bei der Anamnese sollten bekannte Störungen, die ausstrahlende Schmerzen verursachen können, festgestellt werden, einschließlich Hernien, Bauchaortenaneurysma, Nierensteine und Risikofaktoren für schwere Erkrankungen, darunter Diabetes und periphere Gefäßerkrankungen (Fournier Gangrän).

Körperliche Untersuchung

die körperliche Untersuchung beginnt mit einer Überprüfung der Vitalfunktionen und Beurteilung der Schwere der Schmerzen. Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf das Abdomen, die inguinale Region und die Genitalien.

Der Bauch soll auf Empfindlichkeit und Raumforderungen (einschließlich seitliche Ausdehnung der Blase) hin untersucht werden. Flanken werden auf Empfindlichkeit der kostovertebralen Winkel abgeklopft.

Die inguinale und genitale Untersuchung sollte am stehenden Patienten durchgeführt werden. Die Inguinalregion wird auf Adenopathie, Schwellung und Rötung kontrolliert und palpiert. Bei der Untersuchung des Penis sollte auf Ulzerationen, Ausfluss aus der Harnröhre sowie Piercings und Tattoos (Quellen von bakteriellen Infektionen) geachtet werden. Bei der skrotalen Untersuchung sollten Asymmetrie, Schwellung, Rötung oder Verfärbung und die Positionierung der Hoden (horizontal vs. vertikal, hoch vs. niedrig) beachtet werden. Der Kremasterreflex sollte bilateral getestet werden. Die Hoden, Nebenhoden und Samenleiter sollten auf Schwellung und Empfindlichkeit palpiert werden. Bei einer Schwellung sollte der Bereich sonographisch dargestellt werden, um festzustellen, ob die Schwellung zystisch oder solide ist.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Plötzliches Auftreten des Schmerzes; extreme Empfindlichkeit sowie hochgestellte, horizontal versetzte Hoden (Hodentorsion)

  • Inguinale oder skrotale "nonreducible mass" mit starken Schmerzen, Erbrechen und Verstopfung (inkarzerierter Leistenbruch)

  • Skrotale oder perineale Rötung, nekrotische oder blasige Hautläsionen und toxische Symptome (Fournier Gangrän)

  • Plötzliches Auftreten der Schmerzen, Hypotonie, schwacher Puls, Blässe, Schwindel und Verwirrung (rupturiertes Bauchaortenaneurysma)

Interpretation der Befunde

Der Fokus liegt darauf, Ursachen, die eine sofortige Behandlung erfordern, von anderen zu unterscheiden. Klinische Befunde geben wichtige Hinweise (siehe Tabelle Ursachen skrotaler Schmerzen).

Aortenaneurysmen und Fournier Gangrän treten vor allem bei Patienten > 50 Jahre auf, die anderen Ursachen, die eine sofortige Behandlung erfordern, können in jedem Alter auftreten. Allerdings kommt eine Hodentorsion am häufigsten bei Neugeborenen und Jungen nach der Pubertät vor, die Torsion des "testicular appendage" tritt am häufigsten bei präpubertären Jungen (7–14 Jahre) auf und eine Epididymitis ist am verbreitetsten bei Jugendlichen und Erwachsenen.

Schwere und plötzlich auftretende Schmerzen deuten auf eine Hodentorsion oder Nierensteine hin. Schmerzen aufgrund von Epididymitis, inkarzeriertem Leistenbruch oder Blinddarmentzündung beginnen eher schleichend. Bei Patienten mit Torsion der Appendix testis und moderaten Schmerzen, die sich über ein paar Tage entwickeln, treten die Schmerzen am oberen Pol auf. Bilaterale Schmerzen deuten auf eine Infektion hin (z. B. Orchitis, insbesondere wenn mit Fieber und viralen Symptomen begleitet) oder auf eine genannte Ursache. Flankenschmerz der zum Skrotum strahlt gibt Hinweise auf Nierensteine oder, bei Männern > 55 Jahre, Bauchaortenaneurysma.

Normale Befunde aus skrotaler und perinealer Untersuchung sprechen für Schmerzen durch Ausstrahlung. Die Aufmerksamkeit muss dann auf extraskrotale Erkrankungen gerichtet werden, insbesondere Blinddarmentzündung, Nierensteine und, bei Männern > 55 Jahre, Bauchaortenaneurysma.

Annomale skrotale und perineale Untersuchungsbefunde deuten oft auf eine Ursache hin. Manchmal, im frühen Stadium einer Epididymitis können Empfindlichkeit und Verhärtung der Nebenhoden lokalisiert werden. Zu Beginn einer Torsion, können die Hoden eindeutig hochstehen, horizontal liegen und die Nebenhoden sind nicht besonders empfindlich. Jedoch sind die Hoden und Nebenhoden häufig sowohl geschwollen als auch empfindlich, ein Skrotalödem tritt auf, und es ist nicht möglich, eine Epididymitis von einer Torsion durch Abtasten zu unterscheiden. Allerdings existiert bei einer Torsion kein Kremasterreflex, ebenso wenig wie Symptome einer sexuell übertragbaren Krankheiten (STD–z. B. eitriger Ausfluss aus der Harnröhre). Treten diese beiden Befunde auf, so ist eine Epididymitis ziemlich wahrscheinlich.

Manchmal ist es möglich, eine skrotale Raumforderung, die durch einen Leistenbruch verursacht wurde, im Leistenkanal zu ertasten. In anderen Fällen kann ein Leistenbruch schwierig von einer Hodenschwellung zu unterscheiden sein.

Schmerzhafte Rötung des Skrotums ohne Empfindlichkeit der Hoden oder Nebenhoden sollte den Verdacht auf eine Infektion erhöhen, entweder Zellulitis oder das Frühstadium des Fournier Gangräns.

Ein vaskulitischer Hautausschlag, Bauchschmerzen und Anthralgien stehen im Einklang mit einem systemischen Vaskulitissyndrom wie Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis oder Polyarthritis nodosa.

Tests

In der Regel erfolgen Tests.

  • Urinanalyse und Kultur (alle Patienten)

  • Tests auf sexuell übertragbare Krankheiten (alle Patienten mit positiven Urinanalyse, Ausfluss oder Dysurie)

  • Farb-Doppler-Sonographie, um eine Torsion auszuschließen (keine klare alternative Ursache)

  • Andere Tests gemäß der Befunde (siehe Tabelle Ursachen skrotaler Schmerzen)

Urinanalyse und eine Bakterienkultur des Urins sind immer erforderlich. Befunde von Harnwegsinfektion (z. B. Pyurie, Bakteriurie) deuten auf Epididymitis hin. Patienten mit Befunden einer Harnwegsinfektion und Patienten mit urethralem Ausfluss oder Dysurie sollten auf sexuell übertragbare Krankheiten sowie andere bakteriellen Ursachen von HWI getestet werden.

Die rechtzeitige Diagnose einer Hodentorsion ist von großer Wichtigkeit. Wenn Befunde unbedingt auf eine Torsion schließen lassen, hat ein sofortiger chirurgischer Eingriff Vorrang gegenüber Tests. Wenn die Befunde nicht eindeutig sind, und keine anderen eindeutigen Faktoren vorliegen, die die akuten skrotalen Schmerzen verursachen, wird eine Farbdopplersonographie durchgeführt. Ist diese nicht verfügbar, kann eine Radionukliduntersuchung helfen, die aber weniger sensitiv und spezifisch ist. (Anm. d. Red.: In Deutschland ist diese Untersuchung nicht üblich.)

Therapie

Die Behandlung ist auf die Ursache gerichtet und kann von einer von Bettruhe (Torsion der Appendix testis) bis hin zu einer Notoperation (Hodentorsion) reichen. Bei einer Hodentorsion, ist in der Regel ein sofortiger operatifer Eingriff (< 12 Stunden nach der Präsentation) erforderlich. Eine verzögerte Operation kann zu einer testikulären Infarzierung, langfristiger Schädigung der Hoden oder den Verlust eines Hodens führen. Eine chirurgische Detorsion der Hodens lindert die Schmerzen sofort und gleichzeitig verhindert eine bilaterale Orchidopexie ein erneutes Auftreten der Torsion.

Analgetika, wie Morphin oder andere Opioide sind zur Linderung von akutem Schmerz indiziert. Antibiotika sind bei bakterieller Epididymitis oder Orchitis indiziert.

Grundlagen der Geriatrie

Eine Hodentorsion ist bei älteren Männern ungewöhnlich, und wenn sie auftritt, sind die Manifestationen meist atypisch, sodass eine Diagnose verzögert erfolgt. Bei älteren Männern sind Epididymitis, Orchitis sowie Traumata häufiger. Gelegentlich können ein Leistenbruch, eine Kolonperforation oder eine Nierenkolik skrotale Schmerz bei älteren Männern verursachen.

Wichtige Punkte

  • Eine Hodentorsion sollte bei Patienten mit akuten skrotalen Schmerzen immer in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. Eine schnelle und genaue Diagnose ist entscheidend.

  • Zu den anderen häufigen Ursachen von skrotalen Schmerzen gehören Torsion der Appendix testis und Epididymitis.

  • Bei unklarer Diagnose erfolgt in der Regel eine Farbdopplersonographie.

  • Normale Befunde einer skrotalen und perinealen Untersuchung sprechen für Schmerzen durch Ausstrahlung.

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