Gedächtnisverlust

1. 1. Roberts RO, Knopman DS, Mielke MM, et al: Higher risk of progression to dementia in mild cognitive impairment cases who revert to normal. Neurology 82 (4):317–325, 2014. doi: 10.1212/WNL.0000000000000055 Epub 2013 Dec 18.

Die Anamnese sollte möglichst getrennt vom Patienten bzw. von den Familienmitgliedern erhoben werden. Kognitiv beeinträchtigte Patienten können nicht in der Lage sein, eine detaillierte und genaue Krankheitsgeschichte zu liefern, und Familienmitglieder können sich nicht frei fühlen, ehrlich darüber zu berichten, während der Patient zuhört.

Die Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte eine Beschreibung der Art der Gedächtnisstörungen (z. B. Wörter oder Namen werden vergessen, der Patient verirrt sich) sowie deren Beginn, Schweregrad und Verlauf beinhalten. Die Kliniker sollten feststellen, wie stark die Symptome den Alltag am Arbeitsplatz und zu Hause beeinträchtigen. Wichtige damit zusammenhängende Befunde sind Veränderungen im Sprachgebrauch, beim Essen, beim Schlafen und in der Stimmung. Ärzte sollten auch die Fähigkeiten des Patienten zum Bedienen eines Kraftfahrzeugs beurteilen, denn in einigen Ländern sind Ärzte verpflichtet, Patienten mit eingeschränkter Fahrtauglichkeit den örtlichen Zulassungsbehörden zu melden.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollten neurologische Symptome und andere Faktoren ermittelt werden, die auf eine bestimmte Art von Demenz hindeuten, wie z. B. die folgenden:

• Parkinson-Symptome und Halluzinationen bei der Lewy-Körperchen-Demenz

• Fokale neurologische Defizite bei vaskulärer Demenz

• Schädeltrauma (z. B. durch einen kürzlichen Sturz), das auf ein subdurales Hämatom hindeutet

• Unfähigkeit, nach oben oder unten zu schauen und Rückwärtsfallen bei progressiver supranukleärer Blickparese

• Chorea-artige Bewegungen bei Chorea Huntington

• Gangstörungen und Harninkontinenz in Normaldruck-Hydrozephalus

• Geringe Energie, trockene Haut und Gewichtszunahme bei Hypothyreose

• Balance-Probleme und Schwierigkeiten mit feinmotorischen Bewegungen bei Vitamin-B12-Mangel

Die Anamnese sollte bekannte Erkrankungen und eine vollständige Anamnese des Konsums von verschreibungspflichtigen, rezeptfreien Medikamenten und illegalen Drogen enthalten.

Familien- und Sozialanamnese sollten das Ausgangsniveau des Patienten bezüglich Intelligenz, Ausbildung, Berufstätigkeit und sozialer Funktionsfähigkeit ermitteln. Früherer und momentaner Substanzmissbrauch werden festgestellt. Das Auftreten von Demenz oder früher leichter kognitiver Beeinträchtigung in der Familie wird erfragt. Die Sozialanamnese sollte auch ungewöhnliche Ernährungsgewohnheiten umfassen.

Neben einer allgemeinen wird eine vollständige neurologische Untersuchung mit detaillierter Prüfung des mentalen Status durchgeführt.

Bei der Testung des mentalen Status wird der Patient gebeten, bestimmte Aufgaben zu erledigen. Beurteilt werden folgende Bereiche:

• Orientierung (Angabe von Name, Datum und Wohnort)

• Aufmerksamkeit und Konzentration (z. B.: wiederholen Sie eine Wortliste, führen Sie einfache Berechnungen durch, buchstabieren Sie "Abend" rückwärts)

• Kurzzeitgedächtnis (z. B.: wiederholen Sie eine Liste mit 3 oder 4 Gegenständen nach 5, 10 und 30 min)

• Langzeitgedächtnis (z. B. Fragen zur fernen Vergangenheit beantworten)

• Sprache (z. B. Benennen alltäglicher Gegenstände)

• Praxie und Exekutivfunktion (z. B. Befolgen einer mehrstufigen Anweisung)

• Konstruktive Fertigkeiten (z. B. Kopieren einer Form oder Zeichnen eines Zifferblatts)

• Lesen

• Berechnung

Verschiedene Skalen können zum Screening auf Beeinträchtigung in diesen Komponenten verwendet werden. Eine gängige Methode zum Screening ist die Montreal Cognitive Assessment (1) oder die Folstein Mini-Mental-Status-Untersuchung (2). Die Durchführung dieser Tests dauert in der Regel weniger als 10 Minuten.

Bei Patienten mit Gedächtnisverlust sind die folgenden Befunde von besonderer Bedeutung:

• Gestörte Alltagsfunktionen

• Aufmerksamkeitsverlust oder veränderte Bewusstseinsebene

• Symptome einer Depression (z. B. Appetitlosigkeit, psychomotorische Verlangsamung, Suizidideationen)

• Geschwindigkeit des Symptombeginns

Ein sich rasch entwickelnder Gedächtnisverlust kann auf eine Erkrankung wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit oder einen Hirntumor hinweisen

Das Vorliegen von tatsächlichem Gedächtnisverlust und Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten sowie anderer kognitiver Funktionen hilft bei der Differenzierung von altersbedingten Gedächtnisveränderungen, leichter kognitiver Beeinträchtigung und Demenz.

Stimmungsstörungen liegen bei Patienten mit Depression vor und sind auch verbreitet bei Patienten mit Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung. Somit kann die Differenzierung zwischen Depression und Demenz so lange schwierig sein, bis die Gedächtnisstörungen gravierender werden oder andere neurologische Defizite auftreten (z. B. Aphasie, Agnosie, Apraxie).

Aufmerksamkeitsdefizite helfen bei der Differenzierung von Delir und Demenz im Frühstadium. Bei den meisten Delirpatienten sind Gedächtnisstörungen kein Leitsymptom. Dennoch muss ein Delir ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose Demenz gestellt werden kann.

Einen hilfreichen Hinweis liefern dabei die Umstände, unter denen der Patient in ärtzliche Behandlung kam. Hat der Patient die medizinische Abklärung initiiert, weil er besorgt ist, vergesslich zu werden, sind altersbedingte Gedächtnisstörungen als Ursache wahrscheinlich. Hat dies ein Angehöriger für einen Patienten getan, der sich selbst weniger Sorgen um sein Gedächtnis macht als seine Familie, ist eine Demenz sehr viel wahrscheinlicher.

Die Diagnose von Gedächtnisverlust wird primär klinisch gestellt. Jede kurze Untersuchung des mentalen Status wird allerdings von der Intelligenz des Patienten und seinem Bildungsniveau beeinflusst und hat somit nur eine begrenzte Genauigkeit. Patienten mit hohem Bildungsniveau können z. B. fälschlicherweise zu gut, solche mit niedrigem zu schlecht abschneiden.

Bei unklarer Diagnose kann eine exaktere formale neuropsychologische Testung durchgeführt werden, deren Ergebnisse eine höhere diagnostische Genauigkeit aufweisen.

Wenn ein Medikament oder eine Substanz die vermutete Ursache ist, kann es abgesetzt oder durch ein anderes Medikament ersetzt werden, um einen diagnostischen Versuch durchzuführen.

Werden scheinbar depressive Patienten behandelt, so kann dies die Differenzierung zwischen Depression und leichter kognitiver Beeinträchtigung erleichtern.

Wenn Patienten neurologische Auffälligkeiten aufweisen (z. B. Schwäche, veränderter Gang, unwillkürliche Bewegungen), ist eine MRT oder, falls eine MRT nicht verfügbar ist, eine CT erforderlich.

Bei den meisten Patienten sind eine Serum-Vitamin-B12-Bestimmung, ein vollständiges Stoffwechselpanel (einschließlich Serumkreatinin, Leberfunktionstests, Kalzium, Magnesium, und Glukose) und Schilddrüsenfunktionstests erforderlich, um potenziell leicht reversible Ursachen für Gedächtnisstörungen auszuschließen.

1. 1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x

2. 2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6

Folgendes kann für Patienten empfohlen werden, die Angst vor Gedächtnisverlust haben:

• Regelmäßige sportliche Betätigung

• Eine gesunde Ernährung mit viel Obst und Gemüse

• Ausreichend Schlaf

• Nicht rauchen

• Minimierter Konsum von Alkohol oder anderen Substanzen (z. B. Marihuana)

• Teilhabe an sozialen Aktivitäten und solchen die die geistige Wachheit fördern

• Regelmäßige körperliche Untersuchungen

• Stressmanagement

• Prävention von Kopfverletzungen

Diese Maßnahmen, zu denen die Kontrolle des Blutdrucks sowie der Cholesterin- und Plasma-Glukosespiegel gehören, neigen auch dazu das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern. Einige Befunde sprechen dafür, dass diese Maßnahmen das Demenzrisiko senken können, aber diese Effekte wurden nicht nachgewiesen.

Einige Experten empfehlen:

• Neues lernen (z. B. eine neue Sprache, ein neues Musikinstrument)

• Durchführung von Denkübungen (z. B. Listen auswendig lernen, Worträtsel lösen, Schach, Bridge oder andere Spiele, die Strategie verwenden)

• Lesen

• Am Computer arbeiten

• Basteln (z. B. Stricken, Quilten)

Diese Aktivitäten können helfen, die kognitive Funktion aufrechtzuerhalten oder zu verbessern, möglicherweise, weil sie neuronale Verbindungen stärken und neue Verbindungen fördern.

Um Stürzen und anderen Unfällen vorzubeugen, kann die Wohnung des betroffenen Patienten durch Ergo- und Physiotherapeuten auf ihre Sicherheit überprüft werden. Dabei können Schutzmaßnahmen nötig werden (z. B. Messer wegräumen, Strom für den Herd abstellen, Auto entfernen, Autoschlüssel konfiszieren). Wenn Patienten umherwandern bzw. weglaufen, können Monitoringsysteme installiert werden, oder Patienten können im "Safe Return Programm" registriert werden. Informationen bei der Alzheimergesellschaft (Safe Return program) (Anmerkungen der Redaktion: für Deutschland z. B. Deutsche Alzheimer-Gesellschaft; www.deutsche-alzheimer.de).

Ärzte sollten wissen, welche Rolle sie bei der Meldung von Demenzpatienten an die örtlichen Zulassungsbehörden spielen; die Meldepflichten variieren je nach Bundesstaat (in den Vereinigten Staaten) und Land.

Schließlich können Hilfen (z. B. Haushaltshilfe, häusliche Pflege) oder eine Anpassung der Umgebung (z. B. barrierefreie Wohnung, betreutes Wohnen, Pflegestation) angezeigt sein.

Umweltschutzmaßnahmen können Patienten mit Demenz helfen.

Demenzpatienten kommen in der Regel in vertrauter Umgebung am besten zurecht, wobei die Orientierung immer wieder verstärkt werden sollte (inkl. große Kalender und Uhren), sowie in einer hellen, freundlichen Umgebung und mit einem geregelten Tagesablauf. Das Zimmer sollte senorische Stimuli bieten (z. B. Radio, Fernsehen, Nachtlicht).

In Heimen können Mitarbeiter große Namensschilder tragen und sich immer wieder aufs Neue vorstellen. Veränderungen der Umgebung, von Abläufen oder Personen sollten den Patienten präzise und einfach unter Auslassung unwesentlicher Vorgänge erklärt werden.

Häufige Besuche durch das Pflegepersonal und durch vertraute Personen ermutigen den Patienten, an sozialen Kontakten festzuhalten. Aktivitäten können sich positiv auswirken; sie sollten Freude machen und stimulieren, aber nicht zu viele Wahlmöglichkeiten oder Herausforderungen beinhalten. Gleichgewichtsübungen und Herz-Kreislauf-Training können auch dazu beitragen, Unruhe zu vermindern, den Schlaf zu verbessern und das Verhalten zu steuern. Beschäftigungs- und Musiktherapie tragen dazu bei, die feinmotorische Kontrolle aufrechtzuerhalten, und beinhalten nonverbale Stimulation. Gruppentherapien (z. B. Erinnerungstherapie, gemeinschaftliche Aktivitäten) können helfen, die sprachlichen und zwischenmenschlichen Beziehungen beizubehalten.

Das Absetzen oder Reduzieren von Arzneimitteln mit zentralnervöser Wirkung verbessert häufig die Funktion. Sedierende und anticholinerge Arzneimittel, die eine Demenz eher verschlechtern, sollten vermieden werden.

Die Cholinesterasehemmer Donepezil, Rivastigmin und Galantamin sind mäßig wirksam zur Verbesserung der kognitiven Funktion bei Patienten mit mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz oder Demenz mit Lewy-Körperchen und können auch bei anderen Demenzformen nützlich sein. Die Wirksamkeit lässt mit der Zeit nach.

Memantin, ein NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)-Antagonist kann bei mittelschwerer bis schwerer Demenz eingesetzt werden.

Mit Donepezil, Galantamin und Rivastigmin können vorübergehende Verbesserungen des Gedächtnisses bei Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung erzielt werden, der Nutzen scheint jedoch bescheiden (1). Cholinesterasehemmer werden jedoch in der Regel nicht empfohlen, um die kognitiven Fähigkeiten oder das Gedächtnis von Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung zu verbessern, da die Wirksamkeit nicht ausreichend nachgewiesen ist und das Risiko unerwünschter Ereignisse (insbesondere gastrointestinaler [2]) erhöht ist.

Aducanumab ist ein monoklonaler Antikörper, der Beta-Amyloid-Plaques reduziert, die sich bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit im Gehirn ansammeln. Die gesammelten Daten haben jedoch viele Experten nicht davon überzeugt, dass Aducanumab die Symptome der Alzheimer-Krankheit verhindert oder reduziert und/oder das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt. Aducanumab steht zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit zur Verfügung, sollte aber auf Patienten mit leichten Symptomen beschränkt werden. Lecanemab wird zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit eingesetzt, und Donanemab könnte bald zur Verfügung stehen; es handelt sich ebenfalls um Anti-Amyloid-Medikamente.

1. 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N  Engl J Med. 352 (23):2379–2388, 2005. doi: 10.1056/NEJMoa050151 Epub 2005 Apr 13.

2. 2. Russ TC, Morling JR: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012 (9): CD009132, 2012. Online veröffentlicht am 12. September 2012. https://doi.org/10.1002/14651858 CD009132.pub2

1. 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Guideline. Neurology 16;90 (3):126–135, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826 Epub 2017 Dec 27.