Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Intrazerebrale Blutung

Von

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Die intrazerebrale Blutung ist eine fokale Blutung aus einem Blutgefäß in das Hirnparenchym. Die häufigste Ursache ist Hypertonie. Typische Symptome umfassen fokale neurologische Defizite, häufig mit plötzlich beginnendem Kopfschmerz, Übelkeit und Bewusstseinsstörungen. Die Diagnose erfolgt durch CT oder MRT. Die Behandlung schließt Blutdruckkontrollen, unterstützende Maßnahmen und bei einigen Patienten die chirurgische Entfernung ein.

Die meisten intrazerebralen Blutungen ereignen sich im Bereich der Basalganglien, der Großhirnlappen, dem Kleinhirn oder der Pons. Hirnblutungen können auch in anderen Teilen des Hirnstamms oder im Mittelhirn auftreten.

Ätiologie

Die intrazerebrale Blutung wird meist verursacht durch die Ruptur einer kleinen arteriosklerotisch veränderten Arterie, die eine Wandschwäche aufweist, v. a. bei einer chronischen arteriellen Hypertonie. Eine solche Blutung ist in der Regel groß, einzelnd und in ihren Auswirkungen katastrophal. Andere veränderbare Risikofaktoren, die zu arteriosklerotischen hypertensiven intrazerebralen Blutungen beitragen, sind Rauchen, Übergewicht und eine Hochrisiko-Diät (z. B. hoher Anteil an gesättigten Fettsäuren, Transfettsäuren, und Kalorien). Kokainkonsum oder fallweise auch der Gebrauch anderer sympathomimetischer Drogen kann vorübergehende schwere hypertensive Entgleisungen verursachen, die zu Blutungen führen.

Seltener beruht eine intrazerebrale Blutung auf einem angeborenen Aneurysma, arteriovenösen oder anderen Gefäßfehlbildungen ( Vaskuläre Läsionen im Gehirn), einem Trauma, einem mykotischen Aneurysma, einem Hirninfarkt (hämorrhagischer Infarkt), primären oder metastatischen Hirntumoren, exzessiver Antikoagulation, gestörter Blutzusammensetzung, intrakranialer arterieller Dissektion, Moyamoya-Krankheit oder einer Blutungsstörung oder Vaskulitis.

Vaskuläre Läsionen im Gehirn

Verbreitete vaskuläre Läsionen im Gehirn sind arteriovenöse Fehlbildungen und Aneurysmen.

Arteriovenöse Malformationen (AVM): AVM sind verflochtene, erweiterte Blutgefäße; die Arterien münden dabei direkt in die Venen. AVM treten am häufigsten an Verzweigungen von Hirnarterien auf, in der Regel im Parenchym der frontoparietalen Region, des Frontallappens, des seitlichen Kleinhirns oder des darüberliegenden Okzipitallappens. AVMs können auch innerhalb der Dura auftreten. AVM können sowohl bluten als auch Hirngewebe direkt komprimieren; dies kann zu Krampfanfällen oder Ischämie führen.

Durch zerebrale Bildgebung können sie zufällig gefunden werden; Kontrast- oder Nativ-CT erkennen in der Regel AVM mit einem Durchmesser > 1 cm, die Bestätigung der Diagnose erfolgt jedoch mittels MRT. Gelegentlich deutet ein kraniales Strömungsgeräusch auf eine AVM hin. Für die definitive Diagnose und die Entscheidung, ob die Läsion operabel ist, wird eine konventionelle Angiographie benötigt.

Oberflächliche AVM mit einem Durchmesser > 3 cm werden üblicherweise mithilfe einer Kombination aus Mikrochirurgie, Radiochirurgie, und endovaskulärer Chirurgie beseitigt. Die Behandlung tief liegender AVM oder von AVM mit einem Durchmesser < 3 cm erfolgt mithilfe von stereotaktischer Radiochirurgie, endovaskulärer Therapie (z. B. präoperative Embolisation oder Thrombosierung über einen intraarteriellen Katheter) oder Koagulation mit gezielter Protonenstrahlung. (Siehe auch Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations des Stroke Council, American Stroke Association.)

Aneurysmen: Aneurysmen sind fokale Aussackungen in Arterien. Sie kommen bei ca. 5% der Menschen vor.

Verbreitete Faktoren, die dazu beitragen, können Arteriosklerose, Hypertonie und erbliche Erkrankungen des Bindegewebes sein (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum, autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung). Gelegentlich verursachen septische Emboli mykotische Aneurysmen.

Gehirn-Aneurysmen haben meist einen Durchmesser < 2,5 cm und sind sackförmig (nicht spindelförmig); manchmal haben sie eine oder mehrere kleine, dünnwandige, Ausstülpungen (Beerenaneurysma).

Die meisten Aneurysmen treten entlang der A. cerebri media oder der A. cerebri anterior oder den kommunizierenden Ästen des Circulus arteriosus Willisii auf, insbesondere an arteriellen Gabelungen. Mykotische Aneurysmen entwickeln sich meist distal der ersten Gabelung der arteriellen Äste des Circulus arteriosus Willisii.

Viele Aneurysmen sind asymptomatisch, nur wenige verursachen Symptome durch Kompression benachbarter Strukturen. Augenmuskellähmungen, Diplopie, Schielen oder Schmerz in den Augenhöhlen können anzeigen, dass Druck auf den III., IV., V., oder VI. Hirnnerven ausgeübt wird. Sehverlust und ein bitemporaler Gesichtsfelddefekt können Zeichen für Druck auf das Chiasma opticum sein.

Aneurysmen können in den Subarachnoidalraum einbluten und eine Subarachnoidalblutung verursachen. Vor der Ruptur, verursachen Aneurysmen gelegentlich "sentinele" (Warnung) Kopfschmerzen aufgrund einer schmerzhaften Ausdehnung des Aneurysmas oder durch Blut, das in den Subarachnoidalraum austritt. Die aktuelle Ruptur selbst führt zu plötzlichem, heftigem Kopfschmerz, der "Donnerschlagkopfschmerz" (Vernichtungskopfschmerz) genannt wird.

Bei der zerebralen Bildgebung können Aneurysmen zufällig erkannt werden.

Die Diagnosestellung von Aneurysmen erfordert Angiographie, CT-Angiographie oder Magnetresonanzangiographie.

Asymptomatische Aneurysmen < 7 mm im vorderen Versorgungsgebiet rupturieren selten und rechtfertigen nicht die Risiken einer sofortigen Behandlung. Sie können mit serieller Bildgebung überwacht werden. Bei größeren Aneurysmen, die im hinteren Versorgungsgebiet liegen oder die durch Blutungen oder Kompression der neuralen Strukturen Symptome verursachen, kann eine endovaskuläre Therapie versucht werden.

Lobäre intrazerebrale Blutungen (Hämatome in den Hirnlappen, außerhalb der Basalganglien) sind meist die Folge einer Angiopathie aufgrund von Amyloidablagerungen in Hirnarterien (zerebrale Amyloidangiopathie) und betreffen vorwiegend ältere Patienten. Lobäre Blutungen können mehrfach auftreten und immer wiederkehren.

Pathophysiologie

Blut aus einer intrazerebralen Blutung sammelt sich als Raumforderung, die durch angrenzendes Hirngewebe sickern und dieses komprimieren kann und damit eine neuronale Funktionsstörung verursacht. Große Hämatome lassen den intrakraniellen Druck ansteigen. Der Druck durch supratentorielle Hämatome und das Begleitödem kann eine transtentorielle Einklemmung des Gehirns ( Einklemmung von Hirngewebe.) verursachen, den Hirnstamm komprimieren und häufig sekundäre Blutungen im Mittelhirn und in der Pons verursachen.

Wenn die Blutung in das Ventrikelsystem einbricht (intraventrikuläre Blutung), kann das Blut einen akuten Hydrozephalus verursachen. Kleinhirnhämatome können sich ausdehnen und zur Blockade des IV. Ventrikels führen und damit ebenfalls einen akuten Hydrozephalus verursachen, oder sie können sich in den Hirnstamm einschneiden. Zerebelläre Hämatome mit einem Durchmesser > 3 cm können eine Verschiebung oder einen Vorfall der Mittellinie verursachen.

Durch Herniation, Mittelhirn- oder Pons-Blutung, intraventrikuläre Blutung, akuten Hydrozephalus oder Dissektion in den Hirnstamm kann das Bewusstsein gestört und Koma und Tod verursacht werden.

Symptome und Beschwerden

Typischerweise beginnen die Symptome einer interzerebralen Blutung mit plötzlichem Kopfschmerz, häufig bei körperlicher Aktivität. Jedoch kann der Kopfschmerz auch leicht sein oder bei Älteren ganz fehlen. Bewusstseinsverlust ist häufig, oft innerhalb von Sekunden oder wenigen Minuten. Übelkeit, Erbrechen, Delir und fokale oder generalisierte Anfälle sind ebenfalls häufig.

Die neurologischen Defizite treten meist plötzlich auf und sind progressiv. Große Blutungen, die in den Hemisphären lokalisiert sind, führen zur Hemiparese; wenn sie in der hinteren Schädelgrube gelegen sind, verursachen sie Kleinhirn- oder Hirnstammdefizite (z. B. konjugierte Blickdeviation oder Ophthalmoplegie, röchelnde Atmung, Stecknadelpupillen, Koma).

Große Blutungen führen bei etwa der Hälfte der Patienten innerhalb weniger Tage zum Tod. Bei Überlebenden kehrt das Bewusstsein zurück, und die neurologischen Defizite vermindern sich nach und nach in unterschiedlichem Umfang, so wie das ausgetretene Blut resorbiert wird. Einige Patienten haben erstaunlich wenige neurologische Defizite, weil eine Blutung das Hirngewebe weniger zerstört als eine Infarzierung.

Kleine Blutungen können fokale Defizite ohne Bewusstseinsstörung verursachen, mit minimalen oder ohne Kopfschmerzen und mit Übelkeit. Kleine Blutungen können klinisch einen ischämischen Insult imitieren.

Diagnose

  • Zerebrale Bildgebung

Die Diagnose einer intrazerebralen Blutung. liegt nahe bei plötzlichem Kopfschmerz, fokalen neurologischen Defiziten und gestörtem Bewusstein, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren.

Intrazerebrale Blutung muss unterschieden werden von

Der Blutzuckerspiegel sollte sofort am Krankenbett gemessen werden.

Sofortige Computertomographie oder MRT sind notwendig. Zerebrale Bildgebung führt in der Regel zur Diagnose. Wenn sich bei der zerebralen Bildgebung keine Blutung zeigt und klinisch eine Subarachnoidalblutung vermutet wird, ist eine Lumbalpunktion notwendig. Eine CT-Angiographie, innerhalb von Stunden nach Ausbruch der Blutung durchgeführt, kann Bereiche zeigen, wo Kontrast in das Gerinnsel (Spot-Zeichen) extravasiert. Diese Feststellung zeigt, dass die Blutung andauert und legt nahe, dass sich das Hämatom erweitern wird und das Ergebnis schlecht ist.

Behandlung

  • Unterstützende Maßnahmen

  • Manchmal chirurgische Ausräumung (z. B. bei vielen Kleinhirnhämatomen > 3 cm)

Die Behandlung umfasst unterstützende Maßnahmen und die Kontrolle der unveränderlichen Risikofaktoren.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer sind kontraindiziert. Wenn die Patienten Antikoagulanzien eingenommen haben, werden die Effekte nach Möglichkeit antagonisiert durch die Gabe von Fresh-Frozen-Plasma, Prothrombinkomplex-Konzentrat, Vitamin K oder die Infusion von Thrombozytenkonzentraten, wenn indiziert. Hämodialyse kann etwa 60% des Dabigatran entfernen.

Wie von den Leitlinien der American Heart Association und der American Stroke Association 2015 empfohlen, kann Hypertonie sicher auf systolische Blutdruckwerte von 140 mm Hg abgesenkt werden, wenn der systolische Blutdruck zwischen 150 mm Hg und 220 mm Hg liegt und eine akute antihypertensive Behandlung nicht kontraindiziert ist (1). Wenn der systolische Blutdruck > 220 mm Hg beträgt, kann Hypertonie mit einer kontinuierlichen intravenösen Infusion aggressiv behandelt werden. In solchen Fällen muss der systolische Blutdruck häufig überwacht werden. Nicardipin 2,5 mg/h i.v. wird initial gegeben; die Dosis wird um 2,5 mg/h alle 5 min nötigenfalls bis zu einem Maximum von 15 mg/h gesteigert, um den Blutdruck systolisch um 10–15% zu senken.

Bei Hämatomen in den Kleinhirnhemisphären, die Durchmesser > 3 cm aufweisen und eine Verlagerung oder Herniation der Mittellinie verursachen können, ist die chirurgische Ausräumung oft lebensrettend. Auch die frühe Evakuierung eines großen zerebralen Hemisphärenhämatoms kann lebensrettend sein, allerdings kommen erneute Blutungen häufig vor, manchmal mit Zunahme der neurologischen Ausfälle. Eine frühe operative Ausräumung tiefliegender zerebraler Hämatome ist selten angezeigt, weil die operative Mortalität hoch ist und die neurologischen Defizite meist schwer sind. Antikonvulsiva werden normalerweise nicht prophylaktisch verwendet; sie werden nur verwendet, wenn Patienten einen Anfall hatten.

Behandlungshinweise

  • 1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

Wichtige Punkte

  • Bei einer Hirnblutung sind plötzliche, schwere Symptome (z. B. plötzliche Kopfschmerzen, Bewusstseinsverlust, Erbrechen) häufig, aber Kopfschmerzen können fehlen (insbesondere bei älteren Menschen) und kleine Blutungen können einen ischämischen Schlaganfall imitieren.

  • Führen sie sofort eine CT oder MRT und einen Nachtglukosetest durch.

  • Wesentliche unterstützende Behandlung kann die Umkehrung der Antikoagulation und die Senkung des Blutdruckes bei einem systolischen Blutdruck > 150 mm Hg umfassen; wenn der systolische Blutdruck > 220 mm Hg ist, sollte eine aggressive Reduzierung des Blutdruckes durch kontinuierliche Infusion von Nikardipin IV in Betracht gezogen werden.

  • Ziehen Sie eine chirurgische Entfernung für große lobare zerebrale Hämatome und Hämatome > 3 cm in einer Kleinhirnhemisphäre in Betracht.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Übersicht der Neurotransmission (Cholinerge Synapse)
Video
Übersicht der Neurotransmission (Cholinerge Synapse)
Ein Neuron leitet Informationen an eine andere Neuronen an einer Synapse. Das Neuron, das...
3D-Modelle
Alle anzeigen
Einklemmung des Nucleus pulposus
3D-Modell
Einklemmung des Nucleus pulposus

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN